Faktorer som påverkar patientsäkerheten vid
postoperativ överrapportering
En strukturerad litteraturstudie
Författare: Mia Bülow och Niklas Lundquist
Magisteruppsats
Abstrakt
Bakgrund: Överlämnandet av patientansvaret från en vårdgivare till en annan är ett känt och återkommande riskmoment som påverkar kvaliteten och säkerheten inom vården. Tidigare forskning gällande anestesisjuksköterskans postoperativa
överrapportering är begränsad.
Syfte: Syftet var att identifiera faktorer som påverkar patientsäkerheten vid postoperativ överrapportering.
Metod: En strukturerad litteraturstudie där 16 vetenskapliga artiklar analyserats utifrån Bettany-Saltikov och McSherrys stegmodell (2016).
Resultat: Resultatet beskriver fyra kategorier: tillgång till information, variationer i arbetssätt, det professionella samspelet samt miljöfaktorers påverkan. Tillsammans beskriver de olika faktorer som påverkar patientsäkerheten vid postoperativ
överrapportering.
Slutsats: Studien pekar på ett samband mellan kvaliteten på överrapporteringen och patientsäkerheten. Anestesisjuksköterskan lämnar över patienter i särskilt utsatta situationer och måste därför vara extra uppmärksam på att korrekt och komplett information lämnas över samt att mottagaren har förstått det som sagts.
Anestesisjuksköterskan kan bidra till en ökad patientsäkerhet genom att skapa rätt förutsättningar för säker överrapportering med ett organiserat arbetssätt, god förberedelse och genom att lämna rapport som är relevant för mottagaren.
Nyckelord
Anestesi, faktorer, patientsäkerhet, postoperativ, överrapportering.
Abstract
Background: The transfer of patient responsibility from one healthcare provider to another is a known risk factor that continues to affect the quality and safety of patient care. Previous research on the nurse anesthetist’s postoperative patient handover is limited.
Aim: To identify factors that affect patient safety in postoperative patient handover.
Method: A systematic literature review where 16 articles were analyzed according to Bettany-Saltikov and McSherry’s nine step approach (2016).
Results: The result describes four categories: access to information, variations in work procedures, professional interaction and the impact of environmental factors.
Conclusion: According to this review there is a connection between the quality of the handover and patient safety. The nurse anesthetist takes care of patients in particularly vulnerable situations and must pay extra attention to providing accurate and complete information. The nurse anesthetist can contribute to improved patient safety by creating good conditions for safe handovers by being well organized, well prepared as well as ensuring the information is relevant for the recipient.
Keywords
Anesthesia, factors, patient handover, patient safety, postoperative.
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
2 Bakgrund 1
2.1 Kommunikation 1
2.2 Överrapportering 2
2.3 Strukturerade överrapporteringsmetoder 2
2.4 Patientsäkerhet och överrapportering 3
2.5 Anestesisjuksköterskan och överrapportering 3
2.6 Postoperativ överrapportering 4
3 Teoretisk referensram 4
4 Problemformulering 5
5 Syfte 5
6 Metod 6
6.1 Design 6
6.2 Syftesformulering 6
6.3 Urval 6
6.4 Datainsamling 6
6.5 Granskning 8
6.5.1 Kvalitetsgranskning 8
6.6 Dataanalys 8
7 Forskningsetiska överväganden 9
7.1 Förförståelse 9
8 Resultat 10
8.1 Tillgång till information 10
8.1.1 Informationsbrister 10
8.1.2 Klargörande av information 11
8.2 Variationer i arbetssätt 11
8.2.1 Struktur för överrapportering 12
8.2.2 Förberedelser och beredskap 12
8.3 Det professionella samspelet 12
8.3.1 Interprofessionella relationer 13
8.3.2 Professionell mognad 13
8.3.3 Närvarande medarbetare 14
8.4 Miljöfaktorers påverkan 14
8.4.1 Fysisk arbetsmiljö 14
8.4.2 Tid 15
9 Diskussion 15
9.1 Metoddiskussion 15
9.2 Resultatdiskussion 17
10 Slutsats 21
10.1 Kliniska implikationer 22
10.2 Förslag till fortsatt forskning 22
11 Referenser 23
Bilagor
Bilaga 1 – Sökbegrepp i
Bilaga 2 – Artikelsökning ii
Bilaga 3 – Artikelgranskning iii
Bilaga 4 – Mall för kvalitetsgranskning xii
Bilaga 5 – Analysprocess xiv
1 Inledning
Överlämnandet av patientansvaret från en vårdgivare till en annan är ett känt riskmoment inom vården (Kear, 2016). Effektiva överrapporteringar är avgörande för att undvika misstag som görs på grund av bristande eller felaktig information.
80% av allvarliga misstag inom vården involverar brister i kommunikationen under överrapportering. En korrekt överrapportering innebär överföring och acceptans av information och ansvar för patientens fortsatta vård genom effektiv kommunikation (a.a.).
Genom framtagna riktlinjer och checklistor har Världshälsoorganisationen (WHO) visioner om en internationellt förbättrad och säkerställd kvalitet på vården världen runt (World Health Organization, 2009). Vårdens kontinuerliga förbättringsarbete gör att vårdkulturen inom operation utvecklas. Införande av checklistor och
strukturerade verktyg visar på att förbättringsarbeten pågår för att säkra vården men rapporter rörande kommunikationsbrister visar att patientsäkerheten fortfarande är bristfällig (a.a.). Genom att eftersträva en förbättring så stärks vårdens intention att minska lidandet hos människan (Eriksson, 1994).
Det finns en hel del forskning gjord kring överrapporteringar inom sjukvården som helhet. Bland annat belyses patientsäkerhet, kommunikation, sambandet mellan överrapportering och patientsäkerhet samt vilken effekt strukturerade
kommunikationsverktyg har. När det gäller anestesisjuksköterskans postoperativa överrapportering är däremot tidigare forskning begränsad (Segall et al., 2012).
Författarna vill med denna studie sammanställa rådande kunskapsläge gällande vilka faktorer som har betydelse för att den postoperativa överrapporteringen sker på ett patientsäkert sätt.
2 Bakgrund
2.1 Kommunikation
Bristande kommunikation har sedan länge varit direkt kopplad till en stor del av de misstag som sker inom hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2019; Sveriges Kommuner och Regioner, 2020; Woodhall et al., 2008). Det är ett välkänt och återkommande problem internationellt som fortsatt påverkar kvaliteten och säkerheten inom vården (Joint Commission Center for Transforming Healthcare, 2009). Trots medvetenheten om detta omnämns brister i kommunikationen årligen av Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Ett flertal rapporter visar att bristande kommunikation är återkommande i samband med vårdskador (Inspektionen för vård och omsorg, 2019).
Kommunikation är en tvåvägsprocess där båda parter är ansvariga för att säkerställa att överföringen och mottagandet blir korrekt (Kear et al., 2016). Överföringen av information måste komma vid lämpligt tillfälle. Inom sjukvården ska
kommunikationen säkerställa att alla har en gemensam bild av patientens situation (Sharp, 2012). Sjukvårdspersonal lär sig dock att kommunicera på olika sätt.
Sjuksköterskor lär sig exempelvis att utförligt beskriva symtom och iakttagelser
medan läkare är tränade i en mer kortfattad och direkt kommunikation. Därför är det viktigt att hitta en gemensam struktur som fungerar för all vårdpersonal (Sharp, 2012; Wallin & Thor, 2008).
2.2 Överrapportering
Någon allmän definition av begreppet överrapportering inom vården är svårt att finna. Kear (2016) beskriver det som den process då patientspecifik information och ansvar för patienten överförs från en vårdgivare till en annan där syftet är att
säkerställa patientsäkerheten genom kontinuitet i vården.
Överrapportering kan i princip ske av två olika anledningar: byte av vårdpersonal eller byte av vårdplats (Kear, 2016). Vid byte av vårdpersonal sker överrapportering från en person till nästa, till exempel från en sjuksköterska till en annan vid
skiftbyte. Byte av vårdplats innebär att patienten förflyttas från en vårdenhet till en annan och informationsutbytet kan då ske mellan sjuksköterskor med helt olika specialiteter och erfarenheter från olika avdelningar. Oavsett om det handlar om byte av vårdpersonal eller byte av vårdplats riskerar information att falla bort eller förvanskas vid varje överrapportering vilket kan påverka vårdförloppet negativt (Holly & Poletick, 2014).
2.3 Strukturerade överrapporteringsmetoder
Sjukvård är en komplex process där många personer och professioner samverkar och kommunikationen mellan vårdpersonal är därför en viktig del av säker vård.
Kear (2016) skriver att högrisk-verksamheter som exempelvis flyg-, kärnkraft- och rymdindustrin har utvecklat säkra metoder för informationsutbyte. Dessa bygger på kunskap om mänskligt beteende och är utvecklade för att bidra till att misstag eller missförstånd undviks. Verbal överrapportering med hjälp av strukturerade
kommunikationsverktyg har visats vara den säkraste formen av överrapportering inom vården (Kear et al., 2016). Ett flertal verktyg kan användas för att bidra till ett effektivt informationsutbyte. Akronymen SBAR används ofta inom svensk sjukvård och är en minnesregel för situation, bakgrund, aktuellt och rekommendation (Wood
& Garner, 2013). Internationellt finns flera andra liknande minnesregler.
Gemensamt för dessa strukturerade kommunikationsverktyg är att de är utformade för att få med relevant information om patientens bakgrund, aktuella situation och fortsatta vård (Kear, 2016).
Canale (2018) studerade hur standardiserade överrapporteringar inom sjukvården påverkar kvaliteten på informationsöverföring mellan vårdpersonal och hur det i sin tur påverkar patientsäkerheten. Studien hittade starka samband mellan användandet av standardiserade rutiner för överrapportering och kvaliteten på den information som överförs. Studien fann vidare att bättre kvalitet på informationsöverföring har ett positivt samband med ökad patientsäkerhet (Canale, 2018).
Eftersom anestesisjuksköterskan ofta arbetar med andra i ett team är
kommunikationen viktigt för att vården ska fungera på ett effektivt och säkert sätt (Hovind, 2013). Kvalitetsutvecklingen som inom vården baseras på evidens och erfarenhet sker kontinuerligt för att förbättra vården. Informatiken är en viktig del av förbättringsarbetet för att utveckla ett informations- och kommunikationssystem i
syfte att stärka patientsäkerheten (Riksföreningen för anestesi och intensivvård &
svensk sjuksköterskeförening, 2012a).
2.4 Patientsäkerhet och överrapportering
WHO definierar patientsäkerhet som att förebygga vårdrelaterade fel och negativa effekter för patienter (World Health Organization, 2020). Samtidigt som sjukvården effektiviseras har den i samband med ökad användning av ny teknik, mediciner och behandlingar blivit mer komplex. Sjukvården behandlar dessutom allt äldre och sjukare patienter vilket kräver att fler och svårare beslut ska fattas. Därför är det viktigt att kontinuerligt sträva efter att utveckla kvaliteten på vården.
Patientsäkerhet är inte i första hand ett organisatoriskt ansvar utan vilar snarare på vårdpersonalen. Då ett flertal personer samverkar till att en patient får vård krävs ett fungerande samarbete mellan flera professioner för arbetsflöde,
kommunikationsvägar och informationsutbyte (Brodin & Erlandsson, 2016). God organisation och planering är en viktig grund för att kunna bibehålla god
patientsäkerhet men ansvaret för patientsäkerheten vilar i händerna på personalen (Tran & Johnson, 2010).
Vårdskada definieras i Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) som psykisk eller kroppslig sjukdom, lidande eller skada som hade kunnat förhindrats om arbetet varit patientsäkert. Med en allvarlig vårdskada innebär en bestående skada där patienten fått ett kraftigt ökat vårdbehov eller avlidit (a.a.). En vårdskada kan uppstå till följd av bristande kommunikation vilket i sin tur kan leda till ofullständig informationen eller missuppfattningar av mottagaren (Inspektionen för vård och omsorg, 2014).
Pothier et al. (2005) studerade hur information om en patient påverkas vid överrapportering från en sjuksköterska till en annan. De deltagande
sjuksköterskorna fick läsa in sig på simulerade patientfall och rapporterade därefter vidare till nästa person. Studien visade att vid muntlig rapportering hade all
ursprunglig information gått förlorad efter tredje överlämningen. Vid
överrapportering där mottagaren skriver egna anteckningar, såsom sker på många vårdavdelningar, överfördes endast 31% av den ursprungliga informationen korrekt efter fem överlämningar (a.a.).
2.5 Anestesisjuksköterskan och överrapportering
Anestesisjuksköterskan ska i sitt arbete tillgodose patientens behov av omsorg och vård vid anestesi vid kirurgiska ingrepp, undersökningar och behandlingar. Arbetet kan ibland utföras självständigt men vanligast är att arbeta i ett team och i nära samarbete med andra yrkeskategorier och att delta i akutmedicinska beslut (Hovind, 2013). Omständigheterna avgör komplexiteten i anestesisjuksköterskans arbete. Det är stora skillnader i att ta hand om en patient som är väsentligen frisk vid ett planerat ingrepp jämfört med en multisjuk patient som ska opereras akut på grund av skada eller sjukdom (a.a.).
Var än anestesisjuksköterskan arbetar är patientmötena ofta relativt korta och överrapportering förekommer frekvent i yrket. Utöver skriftlig dokumentation av vården lämnas även en muntlig rapport av händelseförloppet.
Anestesisjuksköterskans överrapportering ska omfatta händelseförloppet före och under anestesin och kan innefatta anamnes, ingrepp, effekt av premedicinering och
givna läkemedel, beskrivning av eventuella drän, katetrar, blödningar och
registrerad vätska in eller ut. Informationen är viktig för den fortsatta omvårdnaden och behandlingen av patienten (Hovind, 2013; Kear, 2016).
2.6 Postoperativ överrapportering
Segall et al. (2012) betonar att överrapporteringar från operation till postoperativ avdelning eller intensivvårdsavdelning (IVA) är speciellt komplexa, både för den som lämnar och för den som tar emot rapport. Till stor del beror detta på att flera professioner samverkar både under operationen och vid eftervården.
Operationsteamet är ofta fokuserade på ingreppet medan teamet på postoperativa avdelningen eller IVA är mest koncentrerade på eftervården.
Anestesisjuksköterskans rapport utgör ofta länken mellan dessa och ska på ett korrekt sätt överföra medicinsk, teknisk och patientspecifik information (a.a.).
Den postoperativa överrapporteringen är unik i många avseenden och innebär flera unika utmaningar för anestesisjuksköterskan (Segall et al., 2012). Patienten kan ha en hotad luftväg som ett resultat av att vara eller nyligen ha varit sövd. Dessutom är det vanligt med mycket medicinteknisk utrustning i samband med operation och IVA-vård vilken ska flyttas och kopplas upp igen i samband med att patienten lämnas över. Vidare kan det förekomma skillnader i kompetens mellan den som lämnar och den som tar emot i de fall då överrapporteringen sker från ett
specialistområde till ett annat, exempelvis från anestesi till IVA (Canale, 2018).
Tidigare studier pekar på att överrapporteringar från operation till postoperativ avdelning ofta är ofullständiga och inkonsekventa när det gäller vad som rapporteras (Segall et al., 2012). Sådana brister i kvalitet gällande kommunikation i nära
anslutning till kirurgiska ingrepp kan leda till allvarliga vårdskador såsom förlängd vårdtid, organpåverkan, funktionshinder eller död (Lambert & Adams, 2018). Trots det saknas såväl nationella som internationella riktlinjer för den postoperativa överrapporteringen (Joint Commission Center for Transforming Healthcare, 2009;
Sveriges kommuner och landsting, 2019).
3 Teoretisk referensram
Katie Erikssons omvårdnadsteori grundas på omsorg och visionära tankar om hur vården skulle kunna vara. Omvårdnadsteorin inriktar sig på förhållandet mellan hur vi tänker om vård och den vård som vi faktiskt utför (Eriksson, 1987).
Vårdlidande är det lidande som orsakas av vården. Detta lidande bör ses som onödigt vare sig det är medvetet eller omedvetet. Vårdlidandet kan ha sin grund i bristande kunskap, förståelse eller reflektion hos personalen (Eriksson, 1987).
Vårdlidandet kan uppstå genom att kränka patientens värdighet. Detta kan ske när patientens integritet inte värnas om (Eriksson, 1994). Den postoperativa
överrapporteringen sker ofta så att andra patienter och annan vårdpersonal kan höra vad som sägs. Överrapporteringen kan påverkas om den som rapporterar håller inne med känslig men viktig information av hänsyn till detta. Dessutom innebär det ett integritetsintrång när det pratas öppet om patienten. Oavsett om det handlar om att information delas inför andra patienter eller om den fortsatta vården brister till följd av luckor i informationen leder det till ökat vårdlidande. Vid överrapportering bör
patientens kropp inspekteras visuellt för exempelvis omläggningar, drän och katetrar varvid patientens kropp kan blottas utan eftertanke. I detta moment riskerar
patienten att objektifieras och fråntas sin värdighet vilket leder till ökat vårdlidande (a.a.).
Eriksson (1987) menar att för att få en helhetssyn av patienten så måste olika yrkeskategorier arbeta gränsöverskridande genom tvärvård. Tvärvården reflekteras i denna studie genom det professionella samspelet som sker vid överrapportering. Vid överrapporteringen har professionerna ett gemensamt ansvar för patienten. Där överförs ansvaret från anestesisjuksköterskan till den postoperativa avdelningen.
Eriksson (1987) menar att inom vård och kommunikation riktas fokus på sjukdomsdiagnoser och teknologi där människan inte längre står i fokus. Då bör istället vården återvända till ett vårdande där hela människan och livssituationen står i fokus (a.a.). Denna teori appliceras på överrapporteringarna och de faktorer som kan påverka patientsäkerheten och därmed i förlängningen även vårdlidandet.
4 Problemformulering
Brister i informationsutbytet mellan personal i samband med överrapporteringar utgör en stor del av de vårdavvikelser som årligen utreds. Bristerna påverkar kvaliteten på vården och kan leda till allvarliga vårdskador med ökat lidande för patienterna som följd. Det är dock möjligt att främja patientsäkerheten genom att minska risken för att information glöms bort eller blir felaktig, bland annat genom användande av strukturerade kommunikationsverktyg.
Anestesisjuksköterskans överrapportering från operation till den postoperativa avdelningen eller IVA ställer i många avseenden unika krav. Anestesisjuksköterskan lämnar över patienter i särskilt utsatta situationer och måste därför vara extra
uppmärksam på de faktorer som påverkar informationsöverföringen. Dessutom ska anestesisjuksköterskan, förutom att transportera patienten från operationssalen till postoperativa avdelningen eller IVA, även övervaka patienten. Den postoperativa överrapporteringen innehåller dessutom ofta mycket teknisk information samt flera professioner med olika intresseområden.
Mot bakgrund av detta är det av intresse att undersöka vilka faktorer som påverkar patientsäkerheten vid postoperativa överrapporteringar. Studien avser att lyfta fram vad aktuell forskning säger om ett välkänt problem som kvarstår världen över och som påverkar patientsäkerheten vid varje postoperativ överrapportering.
5 Syfte
Syftet var att identifiera faktorer som påverkar patientsäkerheten vid postoperativ överrapportering.
6 Metod
6.1 Design
För att besvara studiens syfte gjordes en strukturerad litteraturstudie med granskning av primära studier med kvalitativ eller mixad ansats. I artiklar med mixad metod har endast den kvalitativa delen använts. Enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) utgår litteraturstudier från en formulerad frågeställning där tidigare publicerade studiers resultat identifieras, väljs ut, värderas och syntetiseras. Sökt litteratur kvalitetsgranskas och analyseras för att sedan skrivas samman till en beskrivande översikt av kunskapsläget. Metoden valdes då den är lämplig att använda för att på ett strukturerat sätt skapa en överblick över kunskapsläget inom valt området (a.a.).
Det primära syftet med en litteraturstudie är att granska forskning och lyfta fram fakta och eventuella brister i det valda ämnet. I metoden ska sökningens
tillvägagångssätt dokumenteras (Polit & Beck, 2017).
För att få en god följd och struktur på arbetsprocessen användes Bettany-Saltikov och McSherry (2016) som huvudsaklig metodlitteratur. För att få en överblick av befintlig forskning sammanställdes vetenskapliga artiklar om postoperativ överrapportering (a.a.).
6.2 Syftesformulering
Syftet har arbetats fram enlig PIO-modellen (Flemming, 1998). Detta för att identifiera viktiga begrepp och relevanta sökord och för att göra frågeställningen mer specifik. Genom PIO-modellen bryts frågan ner i olika delar. Population, intervention och outcome det vill säga resultatet (a.a.). Populationen i studien är anestesisjuksköterskan, interaktionen är postoperativ överrapportering och outcome är de faktorer som påverkar patientsäkerheten.
6.3 Urval
Inklusionskriterier som tillämpades var studier publicerade 2008 eller senare som handlar om postoperativ överrapportering mellan anestesisjuksköterskan och postoperativ vårdpersonal inom slutenvården. Artiklarna skulle vara peer-reviewed och etiskt godkända. Primära källor där forskaren själv skrivit studien har tagits med. Exklusionskriterier som tillämpades var överrapportering direkt till vårdavdelning.
6.4 Datainsamling
Syftet och problemformuleringen har varit styrande för vilka artiklar som har inkluderats i studien (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Sökorden har tagits fram utifrån syftesformuleringen i PIO där studiens syfte brutits ned i bärande ord.
Eventuella synonymer och alternativa stavningar till orden togs sedan fram och översattes. Utifrån detta togs sökord, avgränsningar och sökvägar fram (a.a.).
Systematiska sökningar har genomförts i databaserna CINAHL och PubMed då dessa har tillgång till ett flertal artiklar och tidskrifter inom ämnet vårdvetenskap och anses bäst kunna svara på det framtagna syftet (Polit & Beck, 2017).
För att se om det fanns tillräckligt med information testades sökningar i båda databaserna först. Söktermerna togs fram och olika variationer testades separat för
att få fram så många resultat som möjligt (Polit & Beck 2017). Sökningarna och sökorden jämfördes och de slutgiltiga sökningarna togs sedan fram gemensamt med hjälp av Bettany-Saltikov och McSherrys (2016) steg för en omfattande
litteratursökning. För att verifiera relevanta sökord och sökvägar konsulterades även en bibliotekarie på Högskolan i Skövde. Sökträffarna ansågs relevanta till det framtagna syftet.
Sökorden som användes till sökningarna var “postoperative, “anesthesi*, “patient handoff” och ”patient safet*” som Heading eller MeSH-term. Heading eller MeSH är benämningen på indexorden som de olika studierna får tilldelade (Polit & Beck 2017). Sökning med indexord används för att få en mer specifik sökning i de olika databaserna (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Genom att lägga till en asterisk (*) i slutet av ordet “trunkeras” det. Detta för att få med så många möjliga böjningar som möjligt på ordet i sökningen (a.a.). OR lades till mellan orden i sökningen som boolesk-operatör. Detta för att expandera sökningen och få med resultat till alla sökord (Polit & Beck, 2017). Orden “postoperative”, “post operative”,” anesthesi*”,
” anaesthesi*”, “ICU”, “intensive care”, “intensive care unit”, “critical care” och
“operating room” användes i fritext sökning som en “sträng” baserad på
populationen i det framtagna syftet. Även sökorden “handover”, “hand over”,
“handoff”, “hand off”, “patient handover”, “patient hand over”, “patient handoff”,
“patient hand off”och “patient transfer” användes i en fritext sökning baserad på
interaktionen. Sedan användes “patient safet*”, “communicat*” och “quality” som sökning i fritext som “strängen” för resultat eller outcome. Även i dessa
sökningarna lades boolesk-operatören OR emellan till mellan varje sökord. Mellan dessa fyra söksträngar lades AND till som boolesk-operatör för att få en så specifik sökning som möjligt (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Sökningen resulterade i 233 artiklar på CINAHL och 399 artiklar på PubMed. Sökningarna begränsades till studier gjorda under de senaste 12 åren, med abstrakt och skrivna på engelska och svenska för att göra sökresultatet så relevant som möjligt (a.a.). Sökord och sökningar redovisas i bilaga 1 och 2.
För att försöka utöka antalet artiklar och för att undvika bias relaterat till valda sökord har även manuella fritextsökningar gjorts. Även genom att granska referenslistorna i de artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna har manuella sökningar genomförts (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Detta resulterade i en artikel till resultatet.
P - population I - interaktion O - outcome/resultat postoperative
post operative anesthesi*
anaesthesi*
ICU
intensive care intensive care unit critical care operating room
handoff hand off handover hand over patient handoff patient hand off patient handover patient hand over patient transfer
patient safet*
communicat*
quality
Tabell 1, Sökord uppdelade enligt PIO.
6.5 Granskning
Av de 632 titlar som sökningarna genererade bedömdes 51 titlar i CINAHL
respektive 45 i PubMed vara relevanta för studien. Abstrakten i dessa artiklar lästes igenom för att bedöma lämplighet och relevans utifrån studiens inklusions och exklusionskriterier (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Granskningen av abstrakt gjordes först av författarna enskilt för att sedan kontrolleras gemensamt. Detta dels för att inte missa någon relevant artikel och dels för att öka tillförlitligheten i utvalda artiklar (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Efter det att abstrakt lästs kvarstod 26 artiklar från CINAHL och 27 i PubMed som eventuellt fyllde studiens kriterier.
De kvarvarande artiklarna lästes igenom för att bedöma deras relevans och se att de uppfyllde inklusionskriterierna. De artiklar som uteslöts svarade inte på syftet, uppfyllde inte alla kriterier ställda på artiklarna eller saknade den överförbarhet som eftertraktades (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). 20 artiklar bedömdes vara relevanta för studien och gick vidare till kvalitetsgranskning (se bilaga 3).
6.5.1 Kvalitetsgranskning
Artiklarna kvalitetsgranskades enligt mall från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, (2014), se bilaga 4, samt kontrollerades för etiskt
godkännande. Kvalitetmallens frågor lyfter olika aspekter av kvalitet som påverkar tillförlitligheten i studien (SBU, 2017). Kvalitetsgranskningarna gjordes först av författarna var för sig och jämfördes sedan för att få en korrekt bedömning av kvaliteten (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Av de 20 artiklar som kvalitetgranskades återstod 16 artiklar med medel och hög kvalitet.
Kvalitetsbedömningarna för respektive artikel framgår av artikelgranskningarna (se bilaga 3). De fyra artiklar som uteslöts var på grund av att de antingen saknade etiskt godkännande eller bedömdes vara av låg kvalitet.
Slutligen återstod nio respektive sex artiklar från vardera databas. En artikel tillkom via manuell sökning. Tio artiklar var baserade på kvalitativa studier och sex
baserade på mixad metod där den kvalitativa delen granskades. Tre av de mixade studierna tittade på implementering av förbättringsåtgärder rörande överrapportering av patienter. De slutgiltiga artiklarna markeras med * i referenslistan.
6.6 Dataanalys
De valda artiklarna analyserades enligt stegmodellen såsom beskriven av Bettany- Saltikov och McSherry (2016). Dataextraktionen gjordes stegvis där första steget var att läsa samtliga utvalda artiklar. Hela datamaterialet lästes i sin helhet
upprepade gånger för att få en god överblick. I steg två lästes varje artikel igen och innehåll som svarade på syftet markerades för att sedan i steg tre klippas ut och samlas i ett dokument. I samband med detta översattes den ursprungliga texten från engelska till svenska. Vid osäkerhet i översättningen användes lexikon. Här
noterades även sidnummer, kolumn och rad för varje extraherad meningsenhet för god spårbarhet av data. I steg fyra kondenserades dessa meningsenheter så att texten kortades ned men ändå behöll sitt innehåll. Varje meningsbärande enhet gavs en kod som sedan i steg fem grupperades i kategorier. Så här långt i processen arbetade författarna var för sig. I steg sex granskades kategorierna gemensamt och likartade kategorier slogs samman. I steg sju hade data extraherats ur samtliga artiklar och det fanns färdiga förslag på huvudkategorier och underkategorier som sedan
diskuterades med handledare. Avslutningsvis i steg åtta lästes resultatdelen i
samtliga artiklar igenom ännu en gång för att säkerställa att alla ursprungliga meningsenheter passade in i någon av de formulerade kategorierna. Steg nio i processen innebar att arbetet upprepades för varje artikel.
7 Forskningsetiska överväganden
Inför vetenskapliga studier ska etiska överväganden göras. Enligt Vetenskapsrådet (2019) ska forskning alltid vara sann vilket innebär att den inte får förvrängas, förfalskas, vilseleda eller plagieras. Vetenskapsrådet (2019) skriver vidare att oredlighet i forskning kan skada och utsätta människor för risker. Utifrån detta har ärlighet och noggrannhet varit ledstjärnor under arbetet. Det innebär att sökmetoder har redovisats tydligt, att artiklarnas innehåll inte förvrängts och att den egna förförståelsen har beaktats för att inte påverka resultatet (a.a.). Endast publicerade och granskade artiklar där etiskt godkännande erhållits har tagits med i studiens resultat.
En etisk egengranskning har gjorts med hjälp av mall från Etikkommittén Sydost (2019). Studien behandlar inte några personuppgifter och en litteraturstudie innebär att inga deltagare påverkas fysiskt eller psykiskt. Efter genomförd egengranskning konstaterades att någon ytterligare etisk prövning inte behövdes.
Nyttan med studien är att sammanställa kunskap som kan komma både patienter och vårdpersonal till nytta. Riskerna bedöms som små då studiens resultat kommer att baseras på redan existerande forskning. Således bedöms studiens nytta överväga eventuella risker.
7.1 Förförståelse
Båda författarna har tidigare klinisk erfarenhet från vårdmiljöer där
överrapportering mellan personal är vanligt förekommande. Författarna menar sig ha sett såväl goda som mindre lyckade exempel på överrapporteringar. Dessa tidigare erfarenheter ska främst ses som en inspiration till att lära sig mer om fenomenet snarare än som en källa till kunskap (Friberg, 2012).
8 Resultat
Ur analysen av datamaterialet framträdde fyra huvudkategorier och nio underkategorier vilka presenteras i tabell 2.
Huvudkategori Underkategori
Tillgång till information Informationsbrister
Klargörande av information Variationer i arbetssätt Struktur för överrapportering
Förberedelser och beredskap Det professionella samspelet Interprofessionella relationer
Professionell mognad Närvarande medarbetare Miljöfaktorers påverkan Fysisk arbetsmiljö
Tid
Tabell 2, Huvudkategorier och underkategorier i resultatet
8.1 Tillgång till information
Denna kategori innefattar flera faktorer relaterade till tillgången till pålitlig, uppdaterad och användbar information. Både de som lämnade rapport och de som tog emot rapport lyfte olika aspekter på detta. Kategorin har två underkategorier:
informationsbrister och klargörande av information.
8.1.1 Informationsbrister
Variationer i innehållet vid överrapporteringar lyftes som en faktor som kan påverka patientsäkerheten. Inom den postoperativa vården ansågs det vanligt att viktig information saknades. Vårdpersonalen upplevde att de ofta fick ofullständig eller felaktig information vid överrapporteringen. De trodde även att de själva ibland eller ofta inte gav helt korrekt eller fullständig information. Det var stora variationer i vad som uteblev då till exempel annan information eller arbetsuppgifter prioriterades (Gibney et al., 2017; Krimminger et al., 2018; Segall et al., 2016; Streeter et al., 2017).
Vårdpersonalen lyfte även att det nog alltid kommer att finnas gråzoner vid
informationsöverföring inom vården, där individuella aspekter eller åsikter kan göra avtryck på informationen som överförs. Mer subtil kunskap om patienten, såsom
aningar och tankar är svår att rapportera över. Den syns inte heller i journaler och dokumentation (Reine et al., 2019).
Anestesisjuksköterskor blir ofta avlösta för rast och ibland sker skiftbyte under pågående operation. Den avlösande anestesisjuksköterskan kan ha löst av flera andra under pågående operationer och har eventuellt inte haft tid att sätta sig in i patientfallen. Under avlösningen kan det även bli aktuellt att lämna över patienten till den postoperativa avdelningen. Detta lyftes som en faktor som kunde påverka rapporten och det postoperativa förloppet då informationsluckor kunde uppstå. Viss information kunde gå förlorad genom avlösningarna och vid frågor kanske den nya anestesisjuksköterskan inte kunde ge svar (Reine et al., 2019). Ofta framgick det inte om en korrekt sign-out hade gjorts med operatören vilket då utgjorde en risk att information om operationen gått förlorad (Randmaa et al., 2017).
Beroende på om patienten eller ingreppet ansågs vara “lätt” eller “svårt” varierade informationen. Det gavs mer information vid en komplex patient än vad det gjordes vid vad som ansågs vara rutin. Vid mindre ingrepp var luckorna ofta större för då ansågs inte patienten vara en riskpatient och behovet av detaljerad information upplevdes därför som mindre. Detta ansågs i sig vara en risk då även friska patienter kan få postoperativa komplikationer. Vid komplikationer saknade personalen då relevant patientinformation vilket äventyrade omhändertagandet. Om det var en mer komplex patient eller ett komplicerat ingrepp kunde det istället bli för mycket information som gjorde att informationen var svår att ta in eller komma ihåg. Då riskerna för att glömma information ökar med mängden information som överförs ansågs att mängden information, om möjlig, borde avgränsas. Detta lyftes som en faktor som kunde påverka överrapporteringen och dess innehåll (Nagpal et al., 2012; Randmaa et al., 2017; Reine et al., 2019).
8.1.2 Klargörande av information
Flera studier lyfte möjligheten för mottagande vårdpersonal att ställa förtydligande frågor som en faktor som påverkade kvaliteten på överrapporteringen. Bland annat för möjligheten att upptäcka eventuella fel i utvärderingar och vårdplaner eller för att kunna få klarhet i postoperativa ordinationer (Streeter et al., 2017). Vid en mer strukturerad överlämning ställdes fler frågor från mottagaren för att förtydliga att informationen uppfattats rätt (Marshall et al., 2019).
När mottagande personal inte vågade, kunde eller hade möjlighet att ställa frågor till rapporten de fått skapades det merjobb (Coleman et al., 2015; Halterman et al., 2019). Då fick de istället leta i journaler, efter personal eller dokument som fattades eller inte var korrekt ifyllda. Detta var kostsamt i tid och kunde leda till avsaknad av viktig patientinformation vilket kunde påverka det fortsatta vårdförloppet (Coleman et al., 2015). En annan aspekt av att klargöra information som framkommer i resultatet var en önskan om är att tydliggöra sådant som avviker från det förväntade (McElroy et al., 2015a; Randmaa et al., 2017).
8.2 Variationer i arbetssätt
Kategorin handlar om processrelaterade frågor såsom rutiner och standardiserade arbetssätt. Följsamheten till fastställda rutiner är en faktor som tas upp i denna kategori som har två underkategorier: struktur för överrapportering samt förberedelser och beredskap.
8.2.1 Struktur för överrapportering
Det var vanligt förekommande att det inte användes någon struktur eller ett
strukturerat verktyg för överrapportering. Överrapporteringarna upplevdes ofta vara informella och inkonsekventa. Det var vanligt att information då uteblev på grund av avsaknaden av struktur. Därför önskades dokument och rutiner att följa för att få en logisk följd i rapporten (Coleman et al., 2015; Gibney et al., 2017; Nagpal et al., 2012; Randmaa et al., 2017; Siddiqui et al., 2012).
Överlämningar där anestesisjuksköterskan rapporterade direkt ur minnet var vanligt förekommande och upplevdes som informella och ostrukturerade snarare än
baserade på dokumenterade fakta (Coleman et al., 2015). I de studier där en struktur implementerats eller där kommunikativa verktyg användes fick den nya strukturen personalen att förstå vilka brister deras tidigare rapporter haft. Användningen av ett kommunikativt verktyg lyftes som en faktor som hjälpte minnet så att
informationsluckorna i rapporterna minskade (Coleman et al., 2015; Halterman et al., 2019; Randmaa et al., 2017).
Vid de tillfällen då överrapporteringarna upplevdes sakna en logisk följd ansågs dokumentation och journaler vara en hjälp som gav en viss struktur till rapporten.
Både överlämnande och mottagande personal uppskattade att kunna gå igenom dokumentationen tillsammans under överrapporteringen (Randmaa et al., 2015;
Redley et al., 2016; Streeter et al., 2017).
8.2.2 Förberedelser och beredskap
En faktor som ansågs påverka patientsäkerheten var möjligheten att förbereda sig.
Vårdpersonalen på postoperativa vårdavdelningar och IVA framförde önskemål om att få förberedande information om vad det är för patient som kommer och när.
Detta för att kunna förbereda en plats, utrustning, läkemedel och hinna samla teamet. Möjligheten att förbereda sig själv, rummet och utrustningen sågs som en faktor som förbättrade mottagandet av patienten (Krimminger et al., 2018; McElroy et al., 2015a; McElroy et al., 2015b; Segall et al., 2016).
Om ingen förberedande information kom kände sig mottagarna av patienten stressade och oförberedda vilket ofta ledde till onödiga diskussioner under
överrapporteringen. Vårdpersonalen hade upplevt tillfällen då dålig förberedelse lett till förseningar i överrapportering och därmed i omhändertagandet av patienten (McElroy et al., 2015b; Reine et al., 2019; Segall et al., 2016). Den postoperativa avdelningen rapporterade vidare att det var viktigt att få en överblick över patientens tillstånd och utrustning innan man fick den muntliga rapporten (Reine et al., 2019).
Ofta glömdes det bort att se över patienten tillsammans vilket gjorde att relevant information kunde förbigås (Randmaa et al., 2015).
8.3 Det professionella samspelet
Kategorin handlar om beteenden och mänskliga relationer i arbetslivet. Här lyfts faktorer rörande de professionella relationerna och förmågan till samarbete i tre underkategorier: interprofessionella relationer, professionell mognad och närvarande medarbetare.
8.3.1 Interprofessionella relationer
Det kollegiala bemötandet sågs som en faktor som kunde påverka hela
överrapporteringen. En enda persons beteende kunde räcka för att skapa rädsla och osäkerhet hos övrig personal. En sämre attityd eller ett sämre bemötande upplevdes ha stor påverkan på samarbetet (Coleman et al., 2015; McElroy et al., 2015a; Redley et al., 2016; Streeter et al., 2017). Om personalen var otrevlig påskyndades mötet och möjligheten att ställa frågor uteblev eller nyttjades inte (McElroy et al., 2015a;
Streeter et al., 2017). Vidare kunde gnäll, småprat och irrelevanta detaljer också störa vid överrapporteringen (Randmaa et al., 2015; Streeter et al., 2017).
Upplevelsen av bemötandet kunde påverkas av vardagliga saker såsom att hälsa på varandra, tacka och ge feedback. Sådana faktorer betydde mycket för samarbetet och möjliggjorde återkoppling och ett bra flöde av information mellan de båda parterna (McElroy et al., 2015a; Redley et al., 2016; Smith et al., 2008; Streeter et al., 2017). Vårdpersonalen önskade vidare att bemötas med ett gott humör och på ett lugnt, fokuserat och professionellt sätt med respekt för varandra och varandras professioner (Streeter et al., 2017). Bemötandet ansågs vara en faktor som kunde påverka informationsöverföringen mellan vårdpersonal (McElroy et al., 2015a;
Redley et al., 2016; Smith et al., 2008; Streeter et al., 2017).
Personalens erfarenheter och egenskaper togs i beaktande när det kom till
överrapportering till andra professioner. När olika professioner stod på sig angående sina specifika synpunkter eller åsikter var en faktor som kunde bidra till sämre samarbete. De olika professionerna hade exempelvis olika åsikter om vilken information som var relevant och vad som enligt deras profession var av vikt (Redley et al., 2016; Reine et al., 2019; Segall et al., 2016). Den postoperativa vårdpersonalen ansåg att anestesipersonalens fokus låg på vad de gjort och vad som hänt men att det saknades information om den preoperativa eller postoperativa vården och att detta påverkade överlämningarna (Randmaa et al., 2017).
Information om händelseförloppet under operationen ansågs av
anestesisjuksköterskorna vara viktig att överrapportera. Detta för att den direkt kunde påverka det postoperativa förloppet och på så sätt patientsäkerheten (Siddiqui et al., 2012). Personalen på postoperativa avdelningar och IVA ansåg att annan information kunde vara av större relevans för den kommande vården och glömde ofta bort information de inte tyckte var relevant (Randmaa et al., 2015; Siddiqui et al., 2012).
8.3.2 Professionell mognad
Erfarenheten hos personalen påverkade överrapporteringen. Erfarenheten påverkade vad som ansågs vara av vikt och informationen kunde ofta anpassas efter den mottagande partens kompetens. Om rapport lämnades till en ny och okänd kollega kunde överrapporteringen anpassas efter detta (Randmaa et al., 2017). Tidigare klinisk erfarenhet var den dominerande faktorn för att styra hur och vad som rapporterades. Erfarenheten styrde vad anestesisjuksköterskan ansåg vara viktigt och som därför rapporterades. Erfarna anestesisjuksköterskor rapporterade oftare informationen ur minnet än mindre erfarna anestesisjuksköterskor (Coleman et al., 2015; Reine et al., 2019).
Vid överrapporteringarna kunde en osäkerhet om mottagarens kompetens och kunskap väcka oro hos anestesisjuksköterskorna. Anestesisjuksköterskorna blev
oroliga om mottagaren av rapporten upplevdes ofokuserad, inte tog anteckningar eller inte gav ögonkontakt under rapporten (Streeter et al., 2017; Randmaa et al., 2015).
8.3.3 Närvarande medarbetare
Det förekom stora variationer rörande vilken personal som deltog eller var på plats vid överrapporteringen (Marshall et al., 2019; Krimminger et al., 2018). Operatörer eller operationssköterskor var sällan närvarade vid överrapporteringen. Detta lyftes som en faktor som påverkade informationsöverföringen genom att viktig
information angående det operativa ingreppet gick förlorad då dessa uppgifter ej formellt överlämnades (Krimminger et al., 2018; McElroy et al., 2015b; Nagpal et al., 2012; Reine et al., 2019).
Vid överrapporteringen deltog ofta flera personer, delvis för att hjälpa till eller för att delta i mottagandet av patienten. Detta kunde skapa förvirring och osäkerhet i vem ansvaret skulle föras över till och vem överrapporteringen skulle riktas till (Randmaa et al., 2015; Segall et al., 2016; Streeter et al., 2017). De som ingår i den mottagande sidan av överrapporteringen måste aktivt delta i processen (McElroy et al., 2015a).
8.4 Miljöfaktorers påverkan
Dessa faktorer belyser hur den fysiska arbetsmiljön kan påverka patientsäkerheten vid överrapporteringen. Här samlas frågor rörande flöden av patienter och personal samt förekomsten av avbrott i arbetet i två underkategorier: fysisk arbetsmiljö och tid.
8.4.1 Fysisk arbetsmiljö
Miljön inne på en postoperativ avdelning eller en intensivvårdsavdelning kunde ofta upplevas som stökig med mycket aktivitet, larm och ljud (Marshall et al., 2019;
McElroy et al., 2015b). Överrapportering i stökiga miljöer med många avbrott var en faktor som gjorde det svårt att koncentrera sig och ta till sig information (Streeter et al., 2017). I majoriteten av överrapporteringarna förekom det någon typ av avbrott. Avbrotten kunde bestå av telefonsamtal, larm från apparater, utrustning som saknades eller att rummet inte var redo för mottagandet av patienten (Krimminger et al., 2018). Fragmenterad information gick ofta förlorad, därför ansågs det bäst att minimera avbrott och distraktioner vid överrapportering (Krimminger et al., 2018;
Nagpal et al., 2012; Streeter et al., 2017).
På postoperativa avdelningar eller intensivvårdsavdelningar är det ofta ett högt in- och utflöde av patienter och vårdpersonal. Detta sågs som en faktor som påverkade överrapporteringen. Både avsändare och mottagare upplevde att höga flöden begränsade möjligheterna att ställa frågor innan avlämnande anestesisjuksköterska gick från den postoperativa avdelningen. Det kunde finnas mycket personal på plats och ibland kunde även de övriga patienterna upplevas som distraktioner i
överrapporteringen (McElroy et al., 2015b; Nagpal et al., 2012; Randmaa et al., 2015; Redley et al., 2016).
8.4.2 Tid
Vid överrapporteringen utfördes vanligtvis flera uppgifter samtidigt. Patienten transporterades, kopplades upp och kablar lades i ordning. Detta påverkade möjligheten att aktivt lyssna, höra eller upplevelsen av att mottagande part uppfattade och tog in vad som sas (Coleman et al., 2015; Krimminger et al., 2018;
Smith et al., 2008). Personalen tyckte att det var viktigt att avsätta tid för rapport, exempelvis genom att först koppla upp patienten för att sedan kunna fokusera på att ge eller ta emot rapport (Marshall et al., 2019; McElroy et al., 2015b; Randmaa et al., 2015; Redley et al., 2016; Segall et al., 2016). Det mest effektiva sättet ansågs vara att pausa allt arbete och bara fokusera på rapporten (Redley et al., 2016; Smith et al., 2008). Samtidigt noterades att såväl anestesisjuksköterskor som mottagande sjuksköterskor sällan pausade sina praktiska sysslor för att lyssna på rapporten (Coleman et al., 2015; Krimminger et al., 2018; McElroy et al., 2015b; Randmaa et al., 2015; Redley et al., 2016; Segall et al., 2016).
Initialt när patienten transporterats till den postoperativa avdelningen är det mycket som händer. Utöver att kopplas upp till monitorering kan patienten vara påverkad av diverse läkemedel, vara motoriskt orolig eller smärtpåverkad. Tid måste avsättas till patienten för att en säker överrapportering ska kunna ges. Detta prioriterades inte alltid då det kunde vara ett tidskrävande moment (Marshall et al., 2019: McElroy et al., 2015a). Då överrapportering sker simultant som omhändertagandet påverkas kvaliteten och innehållet i rapporten. För anestesisjuksköterskorna ansågs smärta och patientens mående vara något som skulle behandlas innan överrapporteringen för att möjliggöra en god kontinuitet i informationsöverföringen (Reine et al., 2019;
Smith et al., 2008).
Kollegorna ansågs med fördel kunna hjälpa till att genomföra vissa arbetsuppgifter vid patienten så att ansvarig personal fick tid och möjlighet att i lugn och ro ta emot rapporten från anestesisjuksköterskan. Detta var dock ingen rutin och på grund av resurser inte heller alltid möjligt (Coleman et al., 2015; McElroy et al., 2015b;
Redley et al., 2016).
9 Diskussion
9.1 Metoddiskussion
Litteraturöversikter är ett bra sätt att hålla sig uppdaterad till aktuell forskning angående ett visst ämne och för att hitta svar till formulerade problem eller frågor där kategorier eftersöks (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Efter att syftet tagits fram valdes därför en strukturerad litteraturöversikt som metod där vetenskapliga artiklar granskades. Författarparet valde att använda sig av kvalitativa studier då dessa eftersträvar en helhetsbeskrivning av den studerade frågeställningen och kan ge svar på orsakssamband (Polit & Beck, 2017). Även studier med mixad metod användes till studien men då togs endast den kvalitativa delen med. För att besvara syftet hade även en empirisk studie kunnat genomföras. Fördelen med empiriska studier är att de baseras på egna observationer och intervjuer men samtidigt begränsas resultatet till en mindre population. Detta hade minskat chanserna att skapa ett överförbart resultat (Friberg, 2012). Ytterligare ett alternativ hade varit att genomföra en metasyntes, men med tanke på tidsaspekten var detta inte aktuellt.
De studier som inkluderades skulle handla om anestesisjuksköterskans överrapportering till postoperativa vårdavdelningar inom slutenvården. Detta bedömdes som relevant för att besvara studiens syfte då anestesipersonal inte är så vanligt förekommande utanför slutenvården.
Sökorden togs fram genom det framtagna syftet och PIO-modellen som lämpar sig för kvalitativa studier (Flemming, 1998). Sökningar testades först av författarna var för sig i databaserna för att resultera i så många sökord, variationer och sökresultat som möjligt. De enskilda sökningarna gav en större bredd på sökningen och minimerade bias till olika sökord då sökningarna inte påverkades av varandra (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Sökningar gjordes även på alla enskilda sökord i fritext för att se hur vanligt förekommande begreppen var i vetenskapliga artiklar. Genom denna lista kunde relevanta begrepp ringas in. Vidare konsulterades en bibliotekarie för att säkerställa att relevanta sökord tagits fram.
Ordet ”pacu” som står för ”post-anesthesia care unit” hade med fördel kunnat användas i sökningarna. Författarna var dock inte medvetna om begreppet “pacu”
förrän efter artiklarna granskats. I slutändan tror författarna inte att det haft någon betydlig påverkan på urvalet och därmed inte heller på resultatet eftersom olika stavningar på anestesi och postoperativ användes i sökningen både som fritext, med trunkeringar och som ämnesord. Detta kan ändå enligt författarparet anses vara en svaghet.
Sökningarna begränsades först till artiklar publicerade mellan 2010 - 2020 för att hitta så aktuella data som möjligt. Då hälso- och sjukvården konstant utvecklas och förändras kan artiklar äldre än tio år anses vara av mindre relevans (Polit & Beck, 2017). Efter sökningarna gjorts breddades begränsningen till studier gjorda 2008 - 2020 för att öka antalet relevanta studier. Antalet sökträffar ökade med 48. Detta resulterade bara i en extra artikel som var användbar i resultatet. Begränsningen hade kunnat undvikas för att behålla en aktuell tidsram men den expanderade sökningen anses inte ha påverkat studiens trovärdighet.
Brister i information och misskommunikation inom vården är något som
förekommer i rapporter världen över. Det sattes därför inga begränsningar gällande länder när sökningar gjordes. De slutgiltiga artiklarna var från sex olika länder:
Australien (3), Kanada (1), Norge (1), Storbritannien (2), Sverige (2) och USA (7).
Antalet sökträffar blev fler till följd av att inga länder exkluderades.
Överförbarheten i studiens resultat kan dock påverkas då sjukvården fungerar olika i olika delar av världen och anestesisjuksköterskans ansvarsområden kan variera.
Begränsningarna till abstrakt gjordes då det inte fanns tid att till fullo läsa igenom ett så högt antal artiklar. Detta kan ha påverkat resultatet och hade kunnat göras efter titlar granskats för att eftersöka om någon titel utesluts som verkar svara direkt till syftet. Ingen begränsning till ”full text” gjordes i databaserna då risken att missa material förekommer. En svaghet är möjligheten att viss forskning kan ha missats som visat på andra resultat. Då sökningen enbart gjorts i två databaser och vissa artiklar inte funnits tillgängliga i fulltext kan relevant forskning som visar på annat inom ämnet ha missats. Dock menar SBU att två databaser är tillräckligt för att få ett pålitligt resultat (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2017).
Engelska och svenska användes i databaserna som språkbegränsning. Då en av
författarna har engelska som ett av sina modersmål och den andra författarens familj engelska som modersmål ansågs inte språket ha påverkat uppfattningen eller
bearbetningen av texten på ett negativt sätt. Engelska är det vanligast
förekommande vetenskapliga språket och därför valdes det utöver det huvudsakliga modersmålet svenska (Polit & Beck, 2017). Genom att utesluta andra språk kan artiklar ha uteslutits vilket kan ses som en svaghet (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
Vissa av författarna var återkommande i resultatet och i studien överlag. Detta kan visa på att forskarna har skapat sig en förförståelse och skapat egna tolkningar för kommande studier inom det valda ämnet (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2014). Detta kan ha påverkat resultatet. Återkommande författare eller forskare inom ämnet stärker dock även deras tillförlitlighet och kan visa på en brist på forskning inom ämnet (a.a.).
Bettany-Saltikov och McSherrys (2016) metod användes för analysen av den insamlade datan. Den underlättade genom att skapa en struktur av processen och för syntetiseringen av resultatet. Likheter och skillnader tydliggjordes och på så sätt kunde kategorier bildas. Artiklarna till resultatet granskades enskilt för att sedan sammanställas tillsammans. Detta för att stärka trovärdigheten, för att minska bias, minska förförståelse och för att minska risken för misstolkning eller missar av relevant data (a.a.).
Inom kvalitativ forskning används ofta begreppen tillförlitlighet, pålitlighet och överförbarhet. De frågeställningar, intervjuer och observationer som framförts i artiklarna har svarat till syftet att identifiera faktorer som påverkar patientsäkerheten vid postoperativ överrapportering. Tillförlitligheten i artiklarna ansågs därför vara hög. Pålitligheten stärktes när liknande resultat kunde ses som en röd tråd genom artiklarna för de delar som var relevanta för litteraturöversikten. En av nackdelarna med att en litteraturöversikt har genomförts är att det är mer eller mindre omöjligt att granska allt material inom ämnet (Polit & Beck, 2017).
En svaghet gällande den aktuella studiens pålitlighet, liksom med andra litteraturöversikter, kan anses vara att det ursprungliga datamaterialet inte är
insamlad baserat på denna studies syfte. Datamaterialet i en litteraturstudie utgörs av material och resultat från tidigare studier och har då redan bearbetats och analyserats en gång av dess ursprungliga författare (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
Överförbarheten kan ses som både stark och svag. Det fanns liknande erfarenheter om de postoperativa överrapporteringarna som lyftes i studierna. Detta var
oberoende av ålder, kön eller land. Resultatet skulle då kunna anses vara överförbart till andra liknande platser. Dock påverkas överförbarheten av att olika länder har olika sjukvårdssystem. Överförbarheten kan då ses som svag eftersom artiklarna inte tydliggör detta.
9.2 Resultatdiskussion
Studien syftade till att identifiera faktorer som påverkar patientsäkerheten vid postoperativ överrapportering. Resultatet identifierade fyra kategorier som var och en på olika sätt beskriver hur patientsäkerheten kan påverkas vid överrapportering.
En kategori lyfte vikten av att ha tillgång till komplett och relevant information som en faktor och pekade också på att det fanns olika åsikter och önskemål angående informationsinnehållet i rapporten. Den postoperativa patienten är en sårbar
patientgrupp som ofta kan ha svårt att föra sin egen talan i samband med att nyligen ha varit sövda (Segall et al., 2012). Bristande information kan leda till brister i omhändertagandet och omvårdnaden av en patient vilket i sin tur innebär onödigt lidande för patienten (Eriksson, 1987). Om informationen om patienten, såsom anamnes, information om ingreppet eller postoperativa ordinationer går förlorad kan konsekvenserna bli stora (Segall et al., 2012). För patienten kan det innebära allt ifrån ett tillfälligt vårdlidande till en bestående vårdskada och fortsatt lidande.
Vårdlidandet kan orsakas av att inte bli sedd eller hörd som patient, vilket kan påverka självbilden (Eriksson, 1987). Författarna menar att om informationen brister i överrapporteringen så påverkar det informationen som ges till patienten och vidare i det fortsatta vårdförloppet. Upplevelsen kan då skapa ett vårdlidande som kan orsaka ett tvivel hos patienten gentemot vården även för framtida vårdmöten.
Det är därför extra viktigt att anestesisjuksköterskan är noggrann med att få med all relevant information vid överrapporteringen eftersom det inte finns någon annan som kan fylla på med sådant som inte tas upp. För anestesisjuksköterskan kan det här uppstå ett etiskt dilemma om omständigheterna är sådana att en omfattande och detaljerad rapport inte kan lämnas. Radzvin (2011) skriver att anestesisjuksköterskor ofta vet vad de borde göra och vad som ska rapporteras över men att de upplever stress och vanmakt när rätt förutsättningar inte finns. Författarna ser också en koppling till vikten av avvikelserapportering för att tydliggöra vilka brister personalen upplever.
Både i Sverige och internationellt är patientsäkerhet och förebyggandet av
vårdskador ett uppmärksammat ämne. Kopplingen mellan informationsluckor och misstag eller fel inom vården är väldokumenterad (Inspektionen för vård och omsorg, 2014; Joint Commission Center for Transforming Healthcare, 2009; Holly
& Poletick, 2014). Genom att sträva efter förbättrad patientsäkerhet och ett minskat antal vårdskador, så strävar vi också efter att minska patienternas lidande och efter att minska kostnader som samhället hade kunnat undvika (Eriksson, 1987; Sveriges kommuner och landsting, 2019). Det uppskattas inträffa runt 110 000 vårdskador per år i Sverige och för varje vårdskada beräknas patientens vårdtid förlängas med i genomsnitt åtta vårddygn. Utöver det lidande som vårdskadorna orsakar kostar det samhället uppskattningsvis nio miljarder kronor per år (Sveriges kommuner och landsting, 2019).
Gällande informationen i överrapporteringen pekar resultatet på att mottagande vårdpersonal gärna vill erbjudas möjlighet att ställa frågor för att kontrollera att de förstått informationen rätt och för att kunna få kompletteringar. Detta är viktigt dels för att undvika missförstånd men också för att säkerställa att alla har samma bild av patientens status. Det kan även spara tid då mottagande enheter inte behöver ägna sig åt att leta efter information (Sharp, 2012). Författarna till föreliggande studie menar att pressade tidsscheman och en vilja att följa uppsatt operationsschema kan påverka rapporteringarna. Detta kan i sin tur påverka möjligheten att ställa frågor för att komplettera eller kontrollera information. Denna misstanke får stöd i en studie där införandet av tidseffektiva överrapporteringar granskades (Bradley &
Mott, 2012). De fann att vid tidspressade överrapporteringar ökade antalet tillfällen
då information missades (a.a.). Eftersom varje överrapportering utgör en risk för att information glöms bort eller förvanskas kan anestesisjuksköterskan i sitt kliniska arbete verka för att raster och byten förläggs så att byten under pågående operation i möjligaste mån kan undvikas (Holly & Poletick, 2014; Pothier et al., 2005).
En annan huvudkategori, variationer i arbetssätt, pekar på vikten av standardisering då olika arbetssätt vid överrapportering kan utsätta patienten för onödiga risker.
Detta får stöd i tidigare forskning som funnit att dokumentationen ansågs vara till stor hjälp vid överrapporteringen, men att den oftast inte var standardiserad eller enhetlig (Canale et al., 2018; Kear et al., 2016). Segall et al. (2012) gjorde liknande fynd där de även såg ett tydligt samband mellan standardiserade postoperativa överrapporteringar och ökad patientsäkerhet. Dokumentationen var även en viktig faktor för det fortsatta vårdförloppet och kommande vårdtillfällen. Det angavs i resultatet att checklistor inte alltid fylldes i eller ansågs vara av vikt (a.a.). Inom vården används många olika system för dokumentation: journalsystem,
operationssystem, för hand i anestesijournal och i övriga dokument. De fyller alla en funktion men kan enligt resultatet göra informationen otydlig eller svår att finna.
Författarna menar att ett gemensamt system för all dokumentation hade kunnat säkra informationen som överförs och dokumenteras.
I de studerade artiklarna nämns flera olika strukturerade verktyg. Noterbart är att inget av verktygen konstaterades vara bättre eller av mer relevans än något annat och därför omnämns inga av dessa verktyg med namn i resultatet. I flera länder är det dock vanligt att SBAR används som en minnesregel vid överrapportering (Kohn et al., 2000). Båda författarna har lärt sig minnesregeln under sin grundutbildning och använder den själva på respektive sjukhus de arbetar. När granskningen av artiklarna genomfördes noterade författarparet flertalet studier som gjorts på SBAR och andra verktyg. Detta för att utvärdera dem och för att se om de kan utvecklas och eventuellt anpassas till respektive specialistinriktning. Trots verktygen så rapporteras det fortfarande årligen in brister inom kommunikationen i vården (Inspektionen för vård och omsorg, 2019; World Health Organization, 2020).
Författarna anser att det alltid måste lämnas utrymme för utveckling som kan göras och eventuella förbättringar för att fortsätta sträva efter en kvalitetsutveckling inom vården. Allteftersom vården effektiviseras ställs det nya krav på personalen. De hjälpmedel som finns måste följa med i förändringarna och de nya krav som ställs på en verksamhet som är i ständig utveckling. Detta resonemang får stöd av tidigare forskning där respektive studie funnit stöd för att fungerande rutiner för
förbättringsarbete gällande rutiner på sjukhuset bidrar till bättre patientsäkerhet (Gunawan & Hariyati, 2019; Spooner et al., 2018).
Vissa vårdskador rapporteras oftare än andra, exempelvis infektioner, fallskador, trycksår, blåsöverfyllnad och avvikelser angående läkemedelsordinationer (Sveriges kommuner och landsting, 2019). Alla dessa kan förekomma under det postoperativa förloppet och höjer vikten av att vi tillsammans ansvarar för patienten och vikten av att vi kommunicerar angående vad som gjorts och vad som borde göras (Eriksson, 1987). Detta är även en etisk fråga om anestesisjuksköterskan eller annan
vårdpersonal vet vad som ska göras för patienten men av olika anledningar inte utför det (Radzvin, 2011). Ofta är orsaken till vårdskadorna direkt relaterad till brister i organisationen såsom brister i rutiner, teknik, kommunikation och information (Sveriges kommuner och landsting, 2019).
Resultatet visar att patientsäkerheten påverkas positivt av att överrapportering sker enligt en fastställd struktur. Samtidigt kan det vara svårt för den enskilda
anestesisjuksköterskan att i sitt dagliga arbete påverka strukturella variationer på organisatorisk nivå. Däremot kan var och en ta ansvar för att följa de rutiner som finns inom den verksamhet där man arbetar. Vem som har eller borde ha det övergripande ansvaret för att rutiner efterlevs upplevs ibland som oklart enligt resultatet. Med det sagt kan det finnas stora vinster att göra gällande vårdkvaliteten om man arbetar gränsöverskridande (Eriksson, 1987). I tvärprofessionella grupper kan bästa möjliga metodik arbetas fram och i det sammanhanget kan
anestesisjuksköterskan bidra med sina unika kunskaper om den postoperativa patientens behov. Vikten av detta understryks även i tidigare studier som funnit starka samband mellan användandet av standardiserade rutiner för överrapportering och kvaliteten på den information som överförs (Jangland et al., 2017; Segall et al., 2012). Bättre kvalitet på informationen gynnar i sin tur patientsäkerheten (Canale et al., 2018; Socialstyrelsen, 2018).
En del av variationerna i arbetssätt handlar om möjligheten för den mottagande enheten att förbereda sig för patientens ankomst. Denna faktor anges som speciellt viktig för de riktigt sjuka patienterna som lämnas på IVA. Det ingår i
kompetensbeskrivningen för intensivvårdssjuksköterskor att arbeta proaktivt och
“ligga steget före”. De ska ha en handlingsberedskap för oväntade situationer vilket anses som en nödvändig egenskap hos intensivvårdssjuksköterskan (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012b). Det är förståeligt att mottagande enhet vill ha så mycket förhandsinformationen som möjligt. Samtidigt menar författarna att en intensivvårdsavdelning bör ha beredskap att med kort varsel kunna ta emot svårt sjuka patienter utan att riskera att
vårdkvaliteten blir lidande.
Många av de brister i överrapporteringen som uppstår till följd av variationer i arbetssätt orsakar onödigt vårdlidande. Detta är den värsta sortens lidande enligt Eriksson (1987) eftersom den går att förebygga. Förutom det vårdlidande patienten riskerar att utsättas för ställs anestesisjuksköterskan, eller annan vårdpersonal, även inför svåra etiska dilemman när de av olika anledningar inte kan ge den vård de vet patienten skulle må bäst av (Jangland, 2017). Om det finns rutiner eller
arbetsmetoder som i praktiken inte fungerar ska det enligt Hälso- och
sjukvårdslagen (SFS 2017:30) finnas system för förbättringsarbete där enskilda kan lämna förslag på hur arbetet skulle kunna vidareutvecklas.
Ytterligare en kategori som definieras av resultatet är det professionella samspelet.
Av bakgrunden framgår att patientsäkerheten är beroende av fungerande
tvärprofessionellt samarbete som en faktor (Brodin & Erlandsson, 2016; Tran &
Johnson, 2010). Även Eriksson (1987) skriver om vikten av fungerande tvärvård för att bibehålla en helhetssyn på patientens situation och att därigenom kunna minska lidandet. Resultatet lyfter på olika sätt vikten av detta samarbete. Det handlar dels om att dela med sig av sina specifika kunskaper men också om att bygga fungerande relationer mellan professioner eller avdelningar. Radzvin (2011) påpekar dock att många anestesisjuksköterskor upplever att det är svårt att vinna respekt hos läkare.
Som en följd av det upplever anestesisjuksköterskor etiska konflikter när de vet att de skulle kunna och borde göra mer för patientens men begränsas av bristande respons från läkare. Här kan anestesisjuksköterskan, som i sin yrkesroll ofta har
