SAHLGRENSKA AKADEMIN
INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP OCH HÄLSA
ATT EXISTERA SOM TRANSPERSON I
VÅRDEN
Vikten av bemötande och kunskap hos hälso- och
sjukvårdspersonal
Jo Vikingson
Uppsats/Examensarbete: 15 hp
Program och/eller kurs: Sjuksköterskeprogrammet
Nivå: Grundnivå
Termin/år: Vt17
Handledare: Lars Engen
Examinator: Margareta Warrén Stomberg
Förord
Tack till Lars Engen för handledning, och Timea Carlsson för evigt tålamod och uppmuntran. Tack till alla transpersoner som fortsätter utmana synen på kön och normer.
Titel (svensk)
Att existera som transperson i vården – Vikten av bemötande och kunskap hos hälso- och sjukvårdspersonal
Titel (engelsk)
To exist as a transgender person in health care – The importance of care and knowledge for healthcare professionals
Examensarbete: 15 hp
Program och/eller kurs: Sjuksköterskeprogrammet
Nivå: Grundnivå
Termin/år: Vt/17
Författare Jo Vikingson
Handledare: Lars Engen
Examinator: Margareta Warrén Stomberg
Sammanfattning:
Bakgrund: Transpersoner har alltid existerat, men mer eller mindre öppet. Hur ser tillgången
till vård ut idag? Hur kan sjuksköterskan tillgodogöra patienter med transidentitet en vård på lika villkor, fri från fördomar och diskriminering? Hur kan utbildningen för sjuksköterskor utvecklas och hur kan kunskapsbarriärer övervinnas? Transpersoner riskerar att utsättas för respektlöst bemötande i mötet med vården, och många undviker att söka vård på grund av rädsla för denna respektlöshet. Hälsa innebär en god hälsa och en vård på lika villkor för alla personer, men transpersoner upplever inte dessa likabehandlingsvillkor. Syfte: Att identifiera hälsorelaterade faktorer för transpersoner i samband med hälso- och sjukvård. Metod: En litteraturöversikt över aktuell forskning inom transpersoners hälsa och ohälsa, samt hälso- och sjukvårdens bemötande och kunskap om transpersoner. Resultat: Hälso- och
sjukvårdspersonal har idag svårt att bemöta patienter med transidentitet, på grund av samhällsnormer och strukturer, brist på kunskap och egna förutfattade meningar. Transpersoner riskerar både att drabbas av respektlöst bemötande i mötet med vården, samtidigt som det även finns en risk att personalens okunskap bidrar till transpersoners ohälsa. Slutsats: En bättre kunskapsgrund för hälso- och sjukvårdspersonal när det gäller HBTQIA-grupper i allmänhet och transpersoner i synnerhet, kan underlätta för en god och respektfull vård där personalen kan informera och hjälpa sina patienter, istället för att låta patienterna undervisa dem.
Nyckelord: Transperson, bemötande, sjuksköterskeutbildning, transpersoners hälsa, jämställd vård
Innehållsförteckning
Inledning ... 8
Bakgrund ... 8
Transhistoria ... 8
Begreppet hälsa ... 10
Lagar, författningar och riktlinjer ... 10
Mötet i vården ... 10
Vård på lika villkor och intersektionalitet ... 10
Hälsa och ohälsa hos transpersoner ... 11
Kulturell kompetens och genusperspektiv inom sjukvården - inte bara kvinnor och män ... 11
Strukturer och normer i samhället ... 12
Dagens utbildningsmaterial för vårdpersonal rörande transpersoner ... 12
Problemformulering ... 12 Syfte ... 13 Metod ... 13 Litteratursökning ... 13 Urval ... 14 Analys ... 14 Kvalitetsgranskning ... 14 Etiska aspekter ... 14 Resultat ... 15 Sammanfattning ... 15
Teman och subteman ... 15
Bidragande faktorer för ohälsa hos transpersoner ... 15
Respektlöst bemötande från vårdpersonal ... 15
Vårdpersonalens (o)kunskap och ansvar ... 16
Transpersoners livsvillkor i vården och samhället ... 16
Bidragande faktorer för hälsa och välbefinnande hos transpersoner ... 17
Respektfullt bemötande från vårdpersonal ... 17
Kunskap och information i vården ... 17
Förbättringsarbete och kvalitet i vården ... 18
Metoddiskussion ... 19
Exkludering och inkludering ... 19
Styrkor och svagheter ... 19
Artikelförfattarnas position och etisk diskussion ... 19
Förförståelse och författarens egen position ... 20
Sociala medier som sökmotor ... 20
Begreppsdiskussion ... 20
Transpersoner som grupp ... 20
Transpersoner som begrepp ... 21
Förtydligande av begreppsanvändning ... 21
Resultatdiskussion ... 21
Utmaningar för sjuksköterskan i hälso- och sjukvården ... 21
Hur transpersoner bemöts i samband med hälso- och sjukvård ... 22
Förslag till förbättringsarbete ... 22
Hälso- och sjukvårdspersonalens fördomar ... 23
Kunskapsbidrag ... 23 Fortsatt forskning ... 23 Slutsats ... 24 Referenser ... 25 Bilaga I - Ordlista ... 28 Bilaga II - Söktabell ... 31
Bilaga III - Artikelöversiktsmall ... 32
Inledning
I dagens utbildning inom omvårdnad och vårdvetenskap ingår ingen kunskap om
transpersoner (se bilaga I, Ordlista). Detta är anmärkningsvärt då transpersoner är en grupp som det allt oftare talas om i relation till vården. Antalet personer som söker könsbekräftande behandling (se bilaga I) har ökat de senaste åren. I och med detta ligger adekvat bemötande som grund för att kunna ge rätt vård, oavsett till exempel religion eller annan trosuppfattning, etnisk tillhörighet, kön eller könsöverskridande uttryck.
Personer som bryter mot normen (se bilaga I) har alltid funnits, men på grund av olika lagar och samhällskonstruktioner har sådana grupper inte alltid kunnat träda fram och vara öppna. En av dessa grupper är transpersoner. Fortfarande möter transpersoner idag fördomar och diskriminering på både strukturella och personliga plan.
Arbete inom vården innebär att kunna bemöta alla personer utifrån dess individualitet och visa respekt och förståelse. För att kunna göra detta på ett fördelaktigt sätt krävs kunskap, och i detta fall har författaren till denna studie på grund av brist på information i
undervisningsmaterial och föreläsningar under utbildningen, valt att introducera läsaren till en introduktion i transhistoria, användbara begrepp och konstruktioner kring kön. Författaren kommer även koncentrera sig på vårdmötet mellan sjuksköterskan och den transidentifierade patienten, samt hälsoaspekten hos transpersoner.
Bakgrund
Transhistoria
Det är först på 1900-talet som vi har börjat erkänna transpersoner i svensk historia. Sen 1990-talet började främst HBTQIA-rörelsen använda sig av ordet transperson istället för
transsexuell, transvestit eller dylika benämningar (se bilaga I). Att vara transperson kan innebära att en person känner att den könstillhörighet som den tilldelats vid födseln (man eller kvinna) inte stämmer överens med hur personen själv definierar sig. Det kan också vara att inte definiera sig inom den norm som säger att det enbart finns två kön, kallad tvåkönsnormen (se bilaga I).
Transperson är ett paraplybegrepp och kan innefatta flera olika definitioner av transidentiteter, t.ex. genderqueer, intergender, transsexuell, agender osv.(se bilaga I). I denna uppsats
använder sig författaren av paraplytermen “transperson” för att för enkelhetens skull
inkludera alla som tillhör transspektrat, om inget annat uppges i texten. Att vara transperson har inte med sexuell identitet att göra, utan speglar könsidentitet och könsuttryck. Man kan ha vilken sexuell läggning som helst som transperson (RFSL Ungdom, 2014)
I Sverige har transpersoner inte samma rättigheter som heterosexuella cis-personer (Folkhälsomyndigheten, 2015) (se bilaga I). Rättigheter som för en del människor är självklara, är för transpersoner en kamp att uppnå. De senaste tio åren har dock nya
diskriminering i Diskrimineringslagen (SFS 2008:567) utvidgats till att gälla för
könsöverskridande identitet och/eller uttryck, och det tidigare steriliseringskravet i Lagen om fastställande av könstillhörighet i vissa fall (SFS 1972:119) har avskaffats. Trots dessa visar studier att den självupplevda hälsan för transpersoner inte har förbättrats det senaste
decenniet, enligt regeringens kommittédirektiv (2016:102). Nedan följer en tabell med några viktiga årtal i svensk transhistoria.
Samtliga förklaringar är tagna från RFSL Ungdoms hemsida Transformering (2014). Tabell 1. Viktiga årtal i svensk transhistoria.
1972 Sverige blir det första landet i världen som erbjuder möjligheten att byta juridiskt kön efter utredning. Samma år började även behandling med hormonterapi och operationer att erbjudas i Sverige.
2007 Transgender Day of Remembrance uppmärksammas för första gången den 20 november. Syftet är att
genom exempelvis manifestationer påminna om att transpersoner i hela världen utsätts för hatbrott och mördas just för att de är transpersoner.
2009 - Könsöverskridande identitet eller uttryck läggs till som diskrimineringsgrund. Transpersoner inkluderas från och med nu i svensk diskrimineringslagstiftning.
- Socialstyrelsen avskaffar diagnosen transvestism – transvestiter anses inte längre ha en psykisk störning.
- I och med att äktenskapslagen blir könsneutral 2009 måste olikkönade gifta par där den ena vill byta juridiskt kön inte längre skilja sig. Fram tills nu hade det varit ett krav att den som ville byta juridiskt kön skulle vara ogift. Om ett samkönat par där den ena vill byta juridiskt kön har ett registrerat partnerskap måste det registreras om som äktenskap innan man byter det juridiska könet.
2012 Kammarrätten slår fast att kravet på att den som vill byta juridiskt kön måste vara steril och inte får ha sparade könsceller strider mot Europakonventionen och svensk grundlag. Från och med januari 2013 tvångssteriliseras inte längre transsexuella, även om kravet fortfarande står kvar i lagen.
2013 - Från och med den 1 januari måste den som vill byta juridiskt kön i Sverige inte längre vara svensk medborgare. Däremot måste man vara folkbokförd i Sverige.
- Den 1 juli stryks kravet på sterilisering ur könstillhörighetslagen.
Det senaste aktuella i transhistoria är att WHO (Världshälsoorganisationen) i oktober 2016 reviderade sin klassifikation av diagnosen “transsexualism” och att det nu inte längre klassas som en psykisk sjukdom. Socialstyrelsen meddelade i januari 2017 att de planerar en översyn av den svenska varianten.
ICD är en internationell standard för klassificering av sjukdomar, och ICD-10 är de diagnoser som fram till oktober 2016 existerade som “Gender identity disorders” (Drescher, Cohen-Kettenis, Winter 2012). I den svenska varianten DSM-5 beskrivs klassificeringen som
”Könsdysfori” och innehållet beskrivs bland annat som en persons önskan att tillhöra motsatta könet eller annat alternativs könstillhörighet än den tilldelade (American Psychiatric
Association, 2013). Man kan få flera olika diagnoser inom ”Gender identity disorders”-spektrat, och de olika diagnoserna kan underlätta för olika typer av könsbekräftande behandling.
Begreppet hälsa
Lagar, författningar och riktlinjer
Enligt WHO är definitionen av hälsa “(...)ett tillstånd av fullkomligt fysiskt, psykiskt och
socialt välbefinnande, inte bara frånvaro av sjukdom.” (s.1). Detta är en definition som
transpersoner i samhället idag inte tycks uppleva. Folkhälsomyndigheten gjorde 2015 en studie rörande hälsan och hälsans bestämningsfaktorer för transpersoner, som visar att över hälften av svaranden på enkäten har under de senaste tre månaderna blivit utsatta för kränkande behandling och/eller bemötande minst en gång. Nästan hälften av svaranden uppgav också att de ofta eller alltid avstår att gå ut ensamma av rädsla för att bli överfallna eller ofredade på något sätt. Vidare visar samma studie att en tredjedel av svaranden någon gång under de senaste tolv månaderna allvarligt har övervägt och/eller har försökt att ta sitt liv. Och enbart en tiondel av de svarande upplevde att de kan leva helt enligt med sin könsidentitet (Folkhälsomyndigheten, 2015).
De bestämningsfaktorer som rör hälsan består av ett samspel mellan strukturella och socioekonomiska variabler. De påverkas även av individens levnadsvanor, inflytande och delaktighet i samhället, samt individens övriga livsvillkor (Whitehead & Dahlgren, 1992). Målet för hälso- och sjukvården beskrivs även i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763), som “(...)en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.”(s.1)
Mötet i vården
I FN:s konvention om mänskliga rättigheter, ingår rätten till hälsa (FN, 1948) och i ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2014) kan det läsas att “I vårdarbetet främjar sjuksköterskan
en miljö där mänskliga rättigheter, värderingar, sedvänjor och trosuppfattningar hos enskilda personer, familjer och allmänheten respekteras.”(s.4) Det står även att sjuksköterskan ska
arbeta för att patienten får korrekt information, och även arbeta för att främja att insatser som tillgodoser allmänhetens (och då särskilt sårbara gruppers) behov. Sjuksköterskan ska även verka för jämlikhet och social rättvisa, samt visa professionalitet såsom respektfullhet, lyhördhet, medkänsla och trovärdighet. Ändå bemöts transpersoner av förtryck,
missuppfattningar och diskriminering dagligen i vårdsammanhang (Peate, 2008). Vissa vårdgivare väljer att inte ta emot patienter som är öppna med sin transidentitet, alternativt fokuserar enbart på patientens könsidentitet istället för den åkomma patienten söker vård för (Faught, 2016).
Vård på lika villkor och intersektionalitet
Det går även att tala om hälsa ur ett intersektionellt perspektiv. Intersektionalitet innebär att man tittar på hur olika institutionella maktstrukturer (till exempel kön, klass och etnicitet) överlappar varandra och påverkar en individs möjligheter och handlingsutrymme. Enligt de los Reyes & Mulinari (2010) används begreppet intersektionalitet som förklaring till att beskriva hur olika maktordningar påverkar varandra och vad som sker i skärningspunkten mellan exempelvis kön, etnicitet och klasstillhörighet. När ett intersektionellt synsätt används, behandlas flera olika aspekter som kan påverka en individs tillgång till till exempel inflytande och privilegier i samhället, däribland tillgången till vård.
I intersektionalitet relaterat till transpersoners hälsa så menas det att man inte enbart ska studera till exempel hatbrott eller andra former av diskriminering och/eller kränkning isolerat
i samband med homofobi eller heteronormativitet, utan att det istället bör tas hänsyn till hur andra maktstrukturer kan bidra till problemet (Folkhälsomyndigheten, 2015). Då
transpersoner är en heterogen grupp, kan det ses som troligt att olika individer upplever olika typer av bemötande, möjligheter och ojämlikheter. Transpersoner som är POC (People of Color) och rasifieras upplever exempelvis ett dubbelt förtryck, det vill säga att de lever som både minoritetsgrupperna transperson och rasifierad (Sutter & Perron, 2016) (se bilaga I).
Hälsa och ohälsa hos transpersoner
Tidigare studier, både svenska och internationella, visar att transpersoner är utsatta för både allmänna och specifika hälsorisker på grund av trakasserier, diskriminering och våld
(Folkhälsomyndigheten, 2015). Transpersoner upplever dessa diskriminerande handlingar och/eller kränkningar i skola, vid jobbsökande och i kontakt med sjukvården.
Självmordstankar eller självmordsförsök är ett stort problem hos transpersoner, och enlig Regeringskansliet via FN:s samlade program mot Hiv och aids – UNAIDS (1996), är transpersoner en viktig preventionsgrupp när det kommer till hiv och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Att det finns begränsade insatser om sexuell hälsa riktade till transpersoner, tillsammans med att transpersoner upplever sig diskriminerade av vårdpersonalen, gör så att transpersoners tillgång till sjukvård och hälsa påverkas. I
Folkhälsomyndighetens undersökning av transpersoners hälsa (2015), har enbart hälften av respondenterna definierat sitt allmänna hälsotillstånd som bra, och över hälften uppger att deras arbetsförmåga och/eller vardag är nedsatt på grund av fysisk eller psykisk sjukdom. I samma rapport presenteras att majoriteten av deltagarna har lågt förtroende för hälso- och sjukvården och andra samhällsinsatser med trygghetsskapande roll i samhället. Detta då flera uppger att de upplever dåligt bemötande i kontakt med hälso- och sjukvården.
Kulturell kompetens och genusperspektiv inom sjukvården - inte bara
kvinnor och män
Hittills har det inte reflekterats så mycket över genus inom vårdvetenskapen. Flera studier visar att detta kan bero på att sjuksköterskor inte visat något större intresse för
genusperspektivet i vården. När det talas om genus och jämställdhet är det ofta uttalat att alla ska behandlas lika, oavsett t.ex. könstillhörighet (Määttä & Öresland, 2014). Det finns dock implikationer på att gruppen transpersoner inte behandlas eller bemöts på lika villkor som cis-personer (Folkhälsomyndigheten, 2015). Många skjuter på att söka vård på grund av tidigare erfarenheter av dåligt bemötande, samt oro över eventuellt dåligt bemötande. Många
transpersoner uppger att vårdpersonal ofta vill hjälpa till, men inte har kunskapen, vilket kan leda till att patienten själv känner ett behov av att undervisa sin vårdare (Regeringens
kommittédirektiv ”Stärkt ställning och bättre levnadsvillkor för transpersoner” 2016:102). Enligt en annan av Folkhälsomyndighetens rapporter rörande transpersoners hälsa (2016) uppger även många transpersoner att mötet med vården upplevs bristande i bemötandet, och att vårdpersonalen uppvisar normativa förväntningar på både en binär könsidentitet (se bilaga I) och heterosexualitet.
Sjuksköterskans attityd gentemot den transidentifierade patienten kan ha stor påverkan på vårdens kvalitet. Medvetenhet och kunskap om de behov som transpersoner kan tänkas ha
inom sjukvården, underlättar vårdrelationen och minskar risken för diskriminering och ojämställdhet (Peate, 2016).
Strukturer och normer i samhället
Normer är oskrivna regler, idéer och ideal som kontrollerar hur man förväntas vara, leva och se ut. Exempel på sådana normer är heteronormen och tvåkönsnormen. Dessa förklaras som att enligt heteronormen förväntas man vara heterosexuell och enligt tvåkönsnormen förväntas man anse och tillhöra ett av två kön (man eller kvinna). För att förstå tvåkönsnormen närmre, används begreppet cisnorm (se bilaga I) - alltså att man förväntar sig att könsidentitet och könsuttryck hänger ihop på ett linjärt sätt (RFSL, 2014). Vid avvikande från dessa normer på något vis kan det vara svårt att passera utan konsekvenser i samhället. Som transperson utmanar man flertalet normer och riskerar därför att vara en nagel i ögat på personer eller strukturer som anser att transpersoner inte har samma grundläggande rättigheter som dem. Denna syn på transpersoner kallas transfobi (se bilaga I). Enligt diskrimineringslagen (2008:567) omfattas ett förbud mot diskriminering av könsuttryck och könsidentitet. Trots detta utsätts transpersoner för utbredd diskriminering i hela världen, och är i större
utsträckning än cispersoner utsatta för hatbrott, mobbning och fysiskt och psykiskt våld (Council of Europe, ”Discrimination against transgender people in Europe”, 2015).
Dagens utbildningsmaterial för vårdpersonal rörande transpersoner
Ett antal studier och litteratur (Kellet & Fitton, 2016; Vårdhandboken, 2017; Röndahl, 2011) påvisar på att kunskap kring transpersoner inte tillgodoses i sjuksköterskors kurslitteratur eller läroplan. Det finns inga klara siffror på hur många timmar under sjuksköterskeprogram i olika länder som läggs på att utbilda framtida sjuksköterskor om transpersoner. Dock visar studier att den tid som läggs ofta fokuserar på hela HBTQIA-gruppen. Det är vidare oklart om det i denna undervisning gjorts skillnad på könsidentitet och sexuell läggning, och hur mycket av den aktuella tiden som har lagts på att undervisa om just transpersoner. Ett vanligt hinder uppges vara svårigheter att få in undervisning om minoritets-grupper i en redan överfull läroplan. Utan kunskap om ämnen som rör minoritets-grupper, såsom transpersoner, kan det vara problematiskt att bemöta och hjälpa sina patienter med olika könsidentiteter, på rätt sätt (Kellet & Fitton, 2016).
Problemformulering
Det förekommer diskriminering och exkludering mot transpersoner i dagens samhälle, i alla länder, världen över. Att vara öppen transperson ökar dessutom risken för att drabbas av våld, hot, ohälsa, och ojämn fördelning av samhällets resurser. Risken finns att det även påverkar vårdens kvalitet, främst på grund av fördomar och okunskap hos vårdpersonal. Det är därför av relevans att som vårdpersonal ha tillgång till information och kunskap kring dessa
patienter, och vara medveten om sin egen roll i mötet med patienter som på något sätt identifierar sig som transperson.
Syfte
Att identifiera hälsorelaterade faktorer för transpersoner i samband med hälso- och sjukvård.
Metod
Litteratursökning
Det genomförda arbetet är en litteraturstudie. Denna metod har använts för att få en aktuell översikt av befintlig forskning inom det valda området. En sammanställning av existerande litteratur ger en bra överblick och insikt i problematiken och kan gynna kunskap, och därmed det praktiska vårdarbetet (Segesten, 2012).
En forskningsöversikt gjordes i databaserna Cinahl och PubMed. Att använda sig av mer än en databas anses stärka studiernas trovärdighet (Henricson & Billhult, 2012). Utifrån denna sökning uppkom material till både bakgrunden och resultatet. Sökningen
specificerades/begränsades inte vidare efter den initiala sökningen, eftersom ämnet är smalt. Av träffarna som uppkom ansågs samtliga som relevanta att gå igenom. Sökorden som användes var “Transgender*”, “Nurse*”, och “Care*”, med trunkering i Cinahl och utan trunkering i PubMed. Sökningen gjordes även med tillägget av ordet “Qualitative” i PubMed, för att få ett passande forskningsunderlag.
I en av sökningarna lades även sökordet “Sweden” till, för att kontrollera studier utförda i Sverige. Samtliga sökningar begränsades också till tio år (2006-2016) och Peer Reviewed. Sökningarna har sedan gjorts om med jämna mellanrum för att vara säker på att eventuella artiklar av relevans inte har missats. Författaren har gjort en litteraturöversikt på valda artiklar, då problemet ansetts vara intressant för forskare från både kvantitativ och kvalitativ utgångspunkt (Friberg, 2011).
Sekundärsökningar har gjorts på författares namn utifrån referenslistorna på några av artiklarna. Detta då forskningsfältet inom ämnet är smalt, och många av artiklarna använder sig av samma referenser. Författaren har enbart valt att använda de artiklar som också kunde hittas på Cinahl och/eller PubMed med relevanta sökord. För att hitta en av artiklarna som användes i resultatet gjordes först en sekundärsökning på författarens namn, och sedan en kompletterande sökning med sökorden ”Transgender” ”Primary Care” och ”Nurse” på databasen PubMed för att säkerställa att artikeln var användbar för syftet.
Till slut valdes 11 artiklar som ansågs relevanta, både kvantitativa och kvalitativa sådana. Användandet av både kvalitativa och kvantitativa artiklar ses inte som ett problem i en litteraturöversikt, utan används med fördel (Friberg, 2012).
Författaren till denna studie har även använt sig av sociala medier för att få tips på relevant litteratur, då ämnet för många är ett specialintresse som inte bara rör vårdvetenskap, utan även psykologi, etnologi och socialt arbete. Artiklar, lagar, författningar och övriga skrifter som författaren fått via tips har enbart använts i bakgrund och diskussion, för att resultatet inte ska anses vara vinklat åt något håll. Detta diskuteras vidare i metoddiskussionen.
Urval
För att få så många relevanta träffar som möjligt gjordes sökningen med begränsningen 10 år. Detta för att eventuell forskning innan dess inte längre anses aktuell. Då det valda området är aktuellt inom forskning så valdes främst artiklar med nyare publiceringsdatum. Faktorer som gjorde att artiklar exkluderades var om de koncentrerade sig på hela HBTQIA-spektrat och inte bara transpersoner, om de koncentrerade sig på specifika sjukdomar och om de
fokuserade på transpersoner i familjesammanhang. Inkluderade artiklar koncentrerade sig på sjuksköterskors kunskap om patienter med transerfarenhet och/eller identitet, och
sjuksköterskors bemötande gentemot patienter med transerfarenhet. För att inkluderas i studiematerialet användes enbart artiklar tillgängliga i fulltext. Urvalet består av både kvantitativa och kvalitativa artiklar och samtliga artiklar har västerländskt ursprung.
Eftersom sökningen inte specificerades närmare på grund av mängden tillgängligt material, granskades samtliga artiklar utifrån sin titel och abstract, och om de ej ansågs uppfylla studiens syfte sorterades de bort (Rosén, 2012).
Artiklarna har sökts på PubMed och Cinahl och alltså fått en vårdvetenskaplig inriktning, men en del av artiklarna behandlar inte bara sjuksköterskans yrkesgrupp utan även läkare och övrig hälso- och sjukvårdspersonal. Huvudinriktningen har dock varit sjuksköterskeyrkets kontakt med transidentifierade patienter.
Analys
De valda artiklarna lästes igenom flertalet gånger för att förstå sammanhang och innehåll. Under granskningen färgkodades gemensamma nämnare i artiklarna för att lättare hitta likheter och skillnader. Färgkodningen bestod av fem olika koder: Vård & utbildning,
Bemötande & kunskap hos vårdpersonal, Historia, författningar & lagar samt Övrigt. Utifrån
detta krävdes en tydligare strukturering för att presentera resultatet, och dessa blev 2 teman med 3 respektive 2 subteman (Friberg, 2014).
Kvalitetsgranskning
Artiklarnas innehåll har granskats enligt SBU:s “Mall för kvalitetsgranskning av studier med
kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser” (SBU 2014) (se bilaga III). De kvantitativa
artiklarna har även synats med hjälp av Willman, Stoltz & Bahtsevanis mall för
kvalitetsgranskning (2011). I de valda artiklarna specificeras sällan huruvida de är etiskt granskade eller inte, vilket kan påverka trovärdigheten. Författaren har ändå valt att använda sig av artiklarna då alla utom en uppfyllde hög eller medelhög studiekvalitet enligt de använda granskningsmallarna.
Etiska aspekter
I de valda artiklarna specificeras det inte huruvida de är etiskt godkända eller inte. Detta anses minska artiklarnas trovärdighet, men då man inte kan ta för givet att artiklarna inte är etiskt godkända bara för att det inte nämns i artiklarna, kan trovärdigheten diskuteras. Däremot publiceras inga artiklar på varken PubMed eller Cinahl utan att vara peer-reviewed, vilket innebär att flera sakkunniga experter har granskat artikeln och gjort en vetenskaplig
bedömning av den (Östlundh, 2012). Detta höjer artiklarnas trovärdighet då de gått igenom detta och blivit publicerade. Vidare diskussion om etiska aspekter sker i metoddiskussionen.
Resultat
Sammanfattning
Samtliga artiklar presenterar resultat som påverkar transpersoners hälsa. De mest
återkommande är bemötandet från hälso- och sjukvårdspersonal, okunskap hos hälso- och sjukvårdspersonal och svårigheter hos hälso- och sjukvårdspersonal att fokusera på det aktuella hälsoproblemet som patienten söker för, istället för patientens könsidentitet. Artiklarna visar på förvirring, okunskap och bristande respekt hos den berörda personalen, samt rädsla, osäkerhet, och känslan av att behöva undervisa vårdgivaren, hos patienterna. Samtliga artiklar påpekar bristen på utbildningsmaterial för hälso- och sjukvårdspersonal under utbildning, vilket kan bidra till det bristande bemötandet i vårdsituationer. Samtliga artiklar tar dessutom upp hälso- och sjukvårdspersonalens fördomar och stereotypa antaganden som tydliga hinder för en respektfull sjukvård för transpersoner.
Teman och subteman
Teman Subteman
Bidragande faktorer för ohälsa hos transpersoner
Respektlöst bemötande från vårdpersonal Vårdpersonalens (o)kunskap och ansvar Transpersoners livsvillkor i vården och samhället
Bidragande faktorer för hälsa och välbefinnande hos transpersoner
Respektfullt bemötande från vårdpersonal
Kunskap och information i vården Förbättringsarbete och kvalitet i vården
Bidragande faktorer för ohälsa hos transpersoner
Respektlöst bemötande från vårdpersonal“You would think that a nurse being an educated individual, taking an oath to care, would care for the patient regardless, but [discrimination] is still prevalent in our field.” (Carbarez, Eliason & Martinson, 2016, s.
263).
Att sjuksköterskor kände sig obekväma i patientrelaterade möten med transpersoner visade sig vara en vanligt förekommande faktor. Detta tolkas bero på frustration och förvirring gällande patienternas transidentitet, som i sin tur kan relateras till sjuksköterskornas okunskap om transpersoner. De flesta av sjuksköterskorna uppgav i en studie av Carbarez et al., 2016, att de sällan eller aldrig mött transpersoner i sitt nuvarande arbete, och en del visste inte vad
termen “transgender” (transperson) betydde. Flera av deltagarna förstod inte skillnaden på sexualitet och könsidentitet, och verkade generade och svarade undvikande på frågor gällande transidentifierade patienter. Vidare visar studien att flera sjuksköterskors bemötande inte uppfattades som stöttande, utan istället objektifierade patienten. Flera sjuksköterskor uppgav också förvirring relaterat till patienternas pronomen (se bilaga I), och några av
sjuksköterskorna vägrade till och med att vårda patienter som definierade sig som
transpersoner. Sjuksköterskorna i studien uppgav även att de trodde att information om vart i sin (eventuellt) könsbekräftande behandling patienten befann sig, var aktuellt att veta. De utgick från att patientens eventuella hormonella eller kirurgiska behandling gällande sin könsidentitet var det som definierade dem som patienter, oavsett vad patienten sökte för, och att de som sjuksköterskor var tvungna att veta detta för att kunna ge bra vård eller ens någon vård överhuvudtaget (Carbarez et al., 2016).
Patienter upplevde att de behövde komma ut som transpersoner upprepade gånger för sina vårdgivare, och att dessa vårdgivare ibland frågade om de kunde få se kroppsdelar som inte var relevanta för de symtom patienten söker för. Patienterna upplevde även dessa hinder på mottagningar som utgav sig för att vara HBTQ-certifierade (se bilaga I) (Lindroth, 2016). Vårdpersonalens (o)kunskap och ansvar
Sjuksköterskor uppger i flera studier att de känner sig obekväma i mötet med transpersoner eftersom de inte har tillräckligt med kunskap för att kunna hjälpa patienten och/eller svara på frågor som patienten har. För att kunna bemöta transpersoner på ett säkert och korrekt sätt bör personalen utbildas i de svårigheter som finns för transpersoner som söker vård. Personalen bör också kunna identifiera och eliminera de aktuella hindren som finns för att ge en bra vård (till exempel bemötande på grund av kunskapsbrist, egna fördomar, osäkerhet och förvirring) (Williamson, 2010; Sedlak, Veney & Doheny, 2016).
Enligt Bauer, Hammond, Travers, Kaay, Hohenadel & Boyce (2009) uppger flertalet patienter med transidentitet att många bland hälso- och sjukvårdspersonalen ofta försöker förstå
eventuell psykisk ohälsa som en effekt av att patienten är transperson. Patienterna uppger att ett av de största problemen när de söker hjälp för psykisk ohälsa är att behöva förklara för den vårdgivare de möter, vad det innebär att vara transperson. Deltagarna i studien uppgav också problematiken med att personal blandar ihop sexualitet och könsidentitet, och att det blir patientens ansvar att undervisa personalen, vilket uppfattas som psykiskt påfrestande. En stor del av problemen påverkas av sjuksköterskornas förutfattade meningar om hur transpersoner är, ser ut, och vad deras problem är. Det kan bli så påfrestande för patienterna att förklara och undervisa varje gång, att en del väljer att inte komma ut för sin vårdgivare och därmed inte har någon tillit till vården, eller att hen byter vårdgivare eller slutar söka vård överhuvudtaget (Lindroth, 2016).
Transpersoners livsvillkor i vården och samhället
Transpersoner har ökad risk och utsatthet för att drabbas av svårigheter att tillgodoses respektfull vård (transrelaterad sådan), svårigheter att få relevant och tillgänglig information av hälso- och sjukvård och andra statliga myndigheter, svårigheter att med psykisk hälsa och självförtroende, sexuell hälsa och relationer, och svårigheter att få hjälp med att hitta korrekt information och stödjande insatser inom dessa områden (Bauer et al., 2009). Transpersoner upplever dessutom rädsla för att bli diskriminerade och hånade när de söker sjukvård, och vidare upplever de transpersoner som faktiskt kommer ut för sin vårdgivare, att vårdgivaren
saknar information och kunskap om transpersoner och därför inte vet hur det aktuella problemet ska tas omhand (Alegria Aramburu, 2011).
Att som transperson “komma ut” är något som upplevs behövas göras ofta. Det kan börja redan med familj och/eller nära vänner och sedan vidare. Olika personer väljer att vara öppna för olika typer av människor. En bidragande faktor till ohälsa hos transpersoner kan vara omgivningens reaktioner på ens könsidentitet och att känna att man inte passar in i den heteronormativa och/eller tvåkönsnormen. Att möta motstånd hos både den valda familjen och hälso- och sjukvården uppfattas som mycket påfrestande (McCann, 2014).
Bidragande faktorer för hälsa och välbefinnande hos transpersoner
Respektfullt bemötande från vårdpersonal”Competent persons who can treat you with competence, as simple as that.” (Lindroth, M., 2016, s. 3511) I Lindroths studie från 2016 kan man läsa att sjuksköterskor har en viktig roll i att få
patienterna de möter att känna sig korrekt och rättvist behandlade, samt att vikten av att kunna bemöta patienter med respekt (Lindroth, 2016). För att inkludera gruppen transpersoner i vården kan man som sjuksköterska reflektera över sin egen position och sina privilegier, och man bör vara noga med att alla som möter patienter med transidentitet använder sig av rätt pronomen och namn. Det är också av relevans att inte ta någons identitet eller sexualitet för givet, och genom detta kan man skapa en säkrare och mer trygg vård (Bauer et al., 2009; Carabez et al., 2016). Som sjuksköterska bör man också kunna bemöta patienter med kulturell kompetens och känsla, för att förstå den enskilda patientens situation och behov. Man bör också veta vilka olika instanser man kan vända sig för olika typer av transrelaterad vård (McCann, 2014). För att öka kunskapen och bidra till ett respektfullt möte mellan den
transidentifierade patienten och sjuksköterskan, är utbildning av vårdpersonal en viktig nyckel för att utveckla trygghet och säker vård (Alegria Aramburu, 2011; Williamson, 2010;
McCann, 2014; Carabez et al, 2016). Kunskap och information i vården
I en studie där sjuksköterskors läroplan och kurslitteratur har studerats, kommer författarna fram till att det finns ett stort behov av att sjuksköterskor under utbildning ska förstå
jämställdhet i allmänhet och transpersoner i synnerhet. Genom undervisning och granskning av transpersoners liv och historia, tros förståelse och medvetenhet kunna hjälpa
sjuksköterskor att minska den osynliggörning transpersoner utsätts för i sjukvården idag. En eventuell utveckling av läroplan och kurslitteratur bör ske i samråd med transpersoner och dess allierade, och med granskning av den valda litteraturen av personer som identifierar sig som transpersoner och/eller dess allierade. Det bör även uppmärksammas och uppmuntras att transpersoner är en heterogen grupp, och på så vis representerar vida skillnader och inte kan dras över en kant (Carabez, 2016).
Det finns mycket att vinna på att sjuksköterskor lär sig om, och hur man på ett respektfullt sätt bemöter och vårdar transpersoner. Det påminner sjuksköterskorna om patientens rätt till självbestämmande och sjuksköterskornas etiska ansvar att upprätthålla denna rätt
(Merryfeather & Bruce, 2014). Om sjuksköterskor hade utbildats i transfrågor i sin utbildning, hade det i bästa fall kunnat öka förståelsen i den regionala sjukvården om transpersoner. Detta skulle kunna göra vården bättre och säkrare för både transpatienterna-, som känner sig trygga,
och sjuksköterskorna-, som känner sig utbildade och har en kunskapsgrund att stå på (Klein & Thornhill, 2010). I en studie på sjuksköterskeprogrammet i Baltimore, USA, har författarna inkluderat undervisning om transfrågor och transpersoner under tre terminer med
övervägande positiv feedback från deltagarna i klasserna (McDowell & Bower, 2016). Flera skolor i Texas, USA, som deltog i en studie om hur mycket undervisning som ges i HBTQIA-frågor på sjuksköterskeprogrammet uppgav att det inte gavs tillräckligt med tid och utrymme för att undervisa om dessa frågor (Walsh & Hendrickson, 2016).
Det finns idag både en bristande kunskap om transpersoner och transfrågor hos hälso- och sjukvårdspersonal, och även antagande om att kunskap och information kring detta ämne inte finns, även fast det gör det. Forskning inom vårdvetenskap innefattar oftast inte transpersoner och använder sig inte av frågor som berör trans-communitys. De transpersoner som ändå har deltagit i forskningsunderlag inom vårdvetenskap har systematiskt blivit utsuddade och detta leder i förlängningen till att transpersoners erfarenheter och subjektivitet har blivit
osynliggjord (Bauer et al., 2009).
“Participant 1: I’m just tired of feeling like the fucking Elephant Man. Either they ignore you or they treat you like a bloody…
Participant 2:...Research animal.
Participant 3:...Guinea pig.” (Bauer et al., 2009, s. 353)
Många patienter uppger att de i mötet med vården känner sig som levande uppslagsverk, och att det är utmattande att vara den som undervisar sina vårdgivare om sin könsidentitet. De uttrycker också en känsla av att känna sig som en apa i en bur i dessa situationer (Lindroth, 2016).
Förbättringsarbete och kvalitet i vården
Om vårdgivare blir medvetna om svårigheterna för transpersoner, både i samhället i stort och inom sjukvården, finns det en större chans att kunna bemöta vårdbehovet hos dessa patienter med hjälp av kunskapsunderlag (Sedlak et al., 2016). Genom att hälso- och sjukvården kan erbjuda en trans-vänlig vårdmiljö där personalen vet effekterna och eventuella konsekvenser av till exempel hormonterapi, kirurgi och sexuell hälsa relaterat till transpersoner kan
förtroende och trygghet skapas. Att stödja vidare forskning för att förbättra transpersoners hälsa, och involvera patienterna i varje nivå av planering, anses leda till bättre kunskap och förbättrad vård för transpatienter (Williamson, 2010). Sjuksköterskor måste bli bättre på att möta sina patienter som identifierar sig utanför den traditionella bilden av kön och genus (Merryfeather & Bruce, 2014). Att använda sig av ett lämpligt språk gällande till exempel pronomen, för att bidra till en stöttande miljö för den transidentifierade patienten är en viktig grund i skapandet av sjuksköterska - patientrelationen (Alegria Aramburu, 2011). Detta diskuteras vidare i resultatdiskussionen.
Det anses även viktigt att kunna bemöta eventuell familj till patienten, och erbjuda dem stöd och rådgivning om hur de ska kunna stötta sin familjemedlem. Utan relevant kunskap om transpersoner blir det svårt att uppfylla dessa kriterier i sitt arbete. Det är därför av stor vikt att kulturell kompetens rörande transfrågor existerar hos personalen, samt en ödmjukhet och förståelse för patienten. Som hälso- och sjukvårdspersonal bör man även vara beläst när det kommer till eventuella diagnoskriterier och behandlingsmetoder om patienten önskar könsbekräftande vård (McCann, 2014).
Diskussion
Metoddiskussion
Exkludering och inkludering
De valda artiklarna är enbart artiklar som är peer reviewed för att öka trovärdigheten.
Detsamma gällande begränsningen på 10 år, detta för att få så aktuell och trovärdig forskning som möjligt, men kan även anses utesluta relevant forskning från tidigare årtal.
Artiklarna söktes i PubMed och Cinahl som är två stora databaser relaterade till omvårdnad, vilket förstärker relevansen och kan underlätta för syftet. Av de valda artiklarna är samtliga västerländska, vilket kan påverka överförbarheten i jämförelse mot andra länder. Då samtliga artiklar är västerländska påverkas även representationen av rasifierade (se bilaga I)
transpersoner. Endast i en av artiklarna uppmärksammades det faktum att transpersoner som är POC (se bilaga I) inte representerades tillräckligt i studien. Detta kan diskuteras i relevans till representation och intersektionalitet, och att POC med transidentitet i större utsträckning utsätts för hatbrott världen över (Sutter & Perrin, 2016). Amerikanska studier har visat att POC generellt har större risk att drabbas av psykisk ohälsa, än vita personer. Detta relateras till rasism och diskriminering. Att utsättas för rasism kan bidra till stress, ångest, låg
självkänsla. (Almeica-Filo, Cooper, Roberts & Santana, 2007). Att existera som både POC och transperson kan därmed innebära att personen utsätts för dubbelt förtryck.
Styrkor och svagheter
Artiklarna som hittat och använts i denna litteraturstudie kan ha påverkats av att det är första gången som författaren genomför en sådan här granskning, samt den avsatta tiden för arbetet kan ha orsakat att relevant litteratur har missats och därmed påverkat resultatet (Henricson, 2012). Andra faktorer som kan ha påverkat studien är tillgången till material med relevant forskningsunderlag. En av de använda artiklarna (Walsh et al., 2010) har enligt
artikelgranskningen bedömts att inneha låg kvalitet. Författaren valde att ändå använda sig av studien då den anses kunna representera frånvaron av intresse för transfrågor från olika fakulteter som utbildar blivande sjuksköterskor (se bilaga III).
De positiva faktorerna för denna översikt innefattar författarens eget intresse för ämnet, samt tillgången till relativt nytt och aktuellt material. Att fem av de använda artiklarna inte är mer än tre år gamla kan visa på att det sker en ökning av forskningsunderlag på det aktuella området. Reabiliteten i arbetet anses också god, då 10 av 11 artiklar bedömts ha medelhög- eller hög kvalitet och därmed anses öka reproducerbarheten av arbetet (Henricson, 2012). Artikelförfattarnas position och etisk diskussion
I enbart en av de granskade artiklarna definierar sig en författare som “trans ally” (trans-allierad) (se bilaga I). Detta kan tolkas som om de övriga granskade artiklarna är skrivna av cis-personer. Dock kan vi inte veta något om hur författarna till de olika studierna identifierar sig. Om författarna till någon eller några av studierna själva identifierar sig som
transpersoner, bidrar dessa till att höja transpersoners egen röst genom att göra sin egen forskning. Om författarna till någon eller några av studierna är cis-personer, bidrar dessa både till att låta transpersoner ta plats i studiesammanhang och låta transpersoner höras, till
diskuteras huruvida de tar över transpersoners egen röst med sin forskning, och enbart låter transpersonerna i de olika studierna existera som objekt samt har makten och företrädet att välja ut vad som deltagarna sagt/gjort/känt etc. som kommer att redovisas (Bauer et al., 2009). I samtliga artiklar fattas beskrivning av eventuella etiska aspekter, dock anses artiklarna
relevanta då de hittats på etablerade databaser med omvårdnadsinriktning. Artiklarna har dessutom kvalitetsgranskats med hjälp av SBU:s mall för kvalitativ artikelgranskning. Förförståelse och författarens egen position
Författaren har förförståelse angående HBTQIA och specifikt transrelaterade frågor tack vare egna erfarenheter och ett stort engagemang i frågan. Denna förförståelse kan anses bidra till att HBTQIA-personer själva får presentera och representera något som rör den aktuella gruppen, samtidigt som det kan vara problematiskt då författaren tack vare sin kunskap besitter vissa förförståelser som för andra personer kanske inte är självklara. Författaren har därför valt att lägga granskningen på en överskådlig nivå med kompletterande ordlista av begrepp, som för personer utanför HBTQIA-gruppen kan vara okända. Författarens förförståelse skulle också kunna anses vilja vinkla de presenterade artiklarna mot ett visst resultat, men då arbetet är en litteraturöversikt av studier som författaren inte själv varit involverad i, anses eventuell intressekonflikt inte existera. Författarens intention med detta arbete är enbart att bidra till uppmärksammandet av transpersoner i mötet med vården. Sociala medier som sökmotor
Författaren till denna översikt valde i tidigt skede att göra en intresseanmälan efter relevant litteratur på det sociala mediet Facebook. Detta för att författaren har ett nätverk av
transkompetenta personer som bland annat jobbar inom hälso- och sjukvården,
sexualmedicinskt centrum samt RFSL (Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas, transpersoners och queeras rättigheter). Författaren mottog ett antal tips, främst rörande Folkhälsomyndighetens rapporter angående transpersoner hälsa, och de senaste revisionerna av bland annat Diskrimineringslagen (2008:567) och Lagen om fastställande av
könstillhörighet i vissa fall (1972:119). Författaren mottog även ett tips på en artikel rörande diagnostiseringen av ICD-10, d.v.s. “gender identity disorders”, vilket var relevant för att kunna sammanfatta en korrekt beskrivning av diagnosen innan den ändrades i oktober 2016 (se inledning), samt tips på en artikel rörande POC och dessa personers utsatthet i samhället. Då dessa texter enbart använts i inledningen och diskussionen, och inte i resultatet, anses dessa texter fylla ett relevant syfte för att kunna förklara vissa använda begrepp närmare i denna översikt.
Begreppsdiskussion
Transpersoner som gruppDet är viktigt att påminna om att alla transpersoner inte väljer att gå igenom könsbekräftande vård. Detta innebär att det finns transpersoner med alla typer av reproduktionsorgan, och det finns transpersoner utan några reproduktionsorgan. Det finns transpersoner som definierar sig som man en dag, kvinna nästa, och genderqueer därefter. Könsidentitet är flytande, och den kan ändras över tid. Vissa personer är säkra på sin identitet hela livet, och för vissa personer ändras det över olika perioder i livet. Alla som definierar sig som transpersoner på något vis, är transpersoner. Ingen annan människa har rätten att definiera en persons könsidentitet eller uttryck (Lindroth, 2016). Som sjuksköterska kommer man att möta personer med olika
könsidentiteter och uttryck under hela sin yrkesverksamma tid, och det är av stor relevans att komma ihåg att vara öppen och flexibel och inte ta något eller någon för givet.
Transpersoner som begrepp
Författaren har valt att använda sig av paraplybegreppet transperson genom hela arbetet, vilket kan exkludera personer inom transspektrat som inte identifierar sig under detta begrepp. Det finns också en viss risk med att inte gå djupare in på huruvida personerna som ingår i studierna är binära alternativt icke-binära (se bilaga I) transpersoner, och hur olika
könsuttryck och identiteter diskrimineras på olika sätt. Till exempel löper transkvinnor en större risk än andra transpersoner att utsättas för hatbrott och diskriminering. Att bortse från att dela upp transpersoner i fler undergrupper kan därför bidra till osynliggörning av extra utsatta grupper i paraplybegreppet transpersoner. Författaren har också valt att enbart nämna det dubbla förtryck som transpersoner som också POC utsätts för (Sutter & Perrin, 2016). Detta då ämnet faller utanför syftet. Däremot anser författaren att detta ämne är av hög relevans och behöver uppmärksammas vidare när det forskas om transpersoner och olika förtryck.
Förtydligande av begreppsanvändning
Författaren använder sig genomgående av begreppet HBTQIA när det diskuteras om hela gruppen som innefattas under detta paraplybegrepp. I vissa av texterna förekommer andra varianter av detta begrepp (till exempel HBT, HBTQ), men författaren har valt att använda sig av HBTQIA för att vara så tydlig som möjligt med vilken grupp som det syftas på.
Resultatdiskussion
Denna litteraturstudie visar att bemötande och kunskap hos vårdpersonal har betydelse för individens upplevelse av hälsa och ohälsa. Det är därför av relevans att i fortsatt forskning studera bemötande och orsaker till bristande kunskap hos vårdpersonal, och hur dessa direkt eller indirekt påverkar patienter med transidentitet som söker vård. Denna studie diskuterar även förslag till förbättringsarbete, samt vikten av vårdpersonalens förförståelse och fördomar relaterat till transidentifierade patienter.
Utmaningar för sjuksköterskan i hälso- och sjukvården
Då det inte ens har börjat diskuteras om genus och jämställdhet mellan (cis)män och
(cis)kvinnor i vårdvetenskapen (Määttä och Öresland, 2014), hur ska då vårdpersonal kunna besitta transkompetens (Walsh et al., 2015)?
I rollen som sjuksköterska förväntas det ofta av en person att agera som spindeln i nätet, det vill säga att sjuksköterskans yrkesroll innebär en stor del kommunikation mellan olika
yrkesgrupper, utöver den kommunikation som hen dagligen har med patienter. Sjuksköterskor har en roll som förmedlare åt båda håll, och kan därför lättare än andra yrkesgrupper hamna i situationer som är etiskt svåra, till exempel när sjuksköterskan känner stor empati och
förståelse för en patient och dess historia, men samtidigt har en läkares ordination att följa (Eldh, 2014). Detta kan bero på en så kallad ”etisk stress” som kan uppstå i maktstrukturerna mellan till exempel sjuksköterska – patient eller sjuksköterska – läkare. För att tillgodose sina patienters behov och samtidigt se till sin egen situation som sjuksköterska bör en kunna skilja på vad som är sjuksköterskans plikt och vad som istället är en dygd (Öresland & Lützén, 2014). En ordination från en läkare kanske inte kan upphävas, men sjuksköterskan bör kunna föra en diskussion med läkaren om den aktuella patienten och på så vis hjälpa patienten att föra sin talan för att uppnå en bättre vårdsituation. Enligt Thornhill et al (2010)., kan kunskap
om transpersoner och ett gott bemötande hjälpa sjuksköterskan att förbättra vårdsituationen för den transidentifierade patienten.
Enligt Bauer et al., (2009) har många sjuksköterskor problem med att förstå hur de ska bemöta transpersoner då de inte har någon kunskap om gruppen och uppger dessutom att de även känner sig obekväma i dessa situationer. Som sjuksköterska ska man vara lyhörd, kunna bekräfta och bemöta den patient man träffar. Detta kan vara svårt att uppnå om man inte förstår patienten eller hens situation.
För en god och vårdande relation mellan patient och sjuksköterska är det önskvärt att sjuksköterskan har möjlighet att både acceptera och bekräfta patienten, och därmed stötta denne (Snellman, 2014). För att kunna tillämpa sig denna kunskap bör sjuksköterskor vara medvetna om de följder som kan uppstå av ignorans och den okunskap som sjuksköterskor har om transpersoner. Sjuksköterskor bör också lära sig att själva reflektera över sin egen obekvämhet och osäkerhet i mötet med patienter med transidentitet (Carabez, et al., 2016). Genom att tillämpa återkommande självreflektion kan sjuksköterskan tänka igenom sina egna värderingar och förhoppningsvis inse att det som är viktigt eller sant för en själv inte
nödvändigtvis är det för någon annan (Snellman, 2014).
Hur transpersoner bemöts i samband med hälso- och sjukvård
I studier framkom upplevelsen av bristande kunskap och omsorg hos hälso- och sjukvården, samt rädsla för respektlöst bemötande och okunskap hos patienterna (Carbarez et al, 2016; Bauer et al, 2009; Lindroth, 2016). Att lära sig att arbeta med omvårdnad och bemötande är ett av de grundläggande kriterierna i sjuksköterskeutbildningen. Sjuksköterskeyrket handlar om att arbeta med etiska aspekter, i enlighet med lagar och riktlinjer, och med helhetssyn på patienten. I omvårdnadskompetens ingår även att kunna tillämpa kunskaper inom samhälls- och beteendevetenskaper (Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska, 2005).
Patienter behöver en vårdgivare som är villig att lyssna och visa medkänsla. Enbart genom detta kan en person som söker vård få förnyad kraft och börja våga leva i enlighet med sig själv och sin egen individualitet (Koskinen & Lindström, 2014).
Studien visar att transpersoner uppger att de i mötet med vården upplever begränsad tillgång till sjukvård på grund av rädsla för diskriminering, missförstånd och andra förtryck, och upplever även att deras transidentitet har påverkan på sjukvårdspersonalens bemötande (Folkhälsomyndigheten, 2015). Detta visar på relevansen av individuellt anpassad vård och omsorg från sjuksköterskor (Koskinen et al, 2014).
Förslag till förbättringsarbete
Inom hälso- och sjukvården är det viktigt att sjuksköterskan i kontakt med patienten är medveten om de sociala ojämlikheter likväl som maktstrukturen som uppstår i mötet mellan sjuksköterska-patient. För att sjuksköterskor ska bli medvetna om de slutsatser de drar, baserade på till exempel samhällets normer, bör sjuksköterskeundervisningen inkludera dessa frågeställningar i sin utbildning. Detta för att öka känslan av trygghet hos de transpersoner som söker vård (Kellet & Fitton, 2016). Ansvariga lärare för sjuksköterskeutbildningen bör också ta kontakt med normkritiska utbildare som representerar HBTQIA-frågor och bjuda in dessa för att föreläsa för studenterna. Att ha en dialog med HBTQIA-representanter kan öka förståelsen och minska den förvirring och de fördomar som en del av sjuksköterskorna och annan hälso- och sjukvårdspersonal upplever (Merryfeather et al, 2014).
För att skapa tryggare vårdmiljö för transpersoner kan det vara relevant att överväga
könsneutrala offentliga toaletter, och som tillägg till klassiskt könade drop-in tider såsom “tjej drop-in” skapa mötesplatser och drop-in mottagningstider för transpersoner. På så vis bidrar hälso- och sjukvården till att öka tillgången till vård för transpersoner (Bauer et al, 2009). Genom att olika institutioner som bedriver vård och omsorg öppet tar ställning till att skapa trygga platser för transpersoner, kan tilliten för sjukvården öka.
Hälso- och sjukvårdspersonalens fördomar
Enligt Bauer et al (2009) bär sjuksköterskor i mötet med transidentifierade patienter på både samhällets och sina egna fördomar. Dessa fördomar kan handla om hur en transperson ser ut, för sig eller har för namn. Det kan röra sexuell läggning och huruvida personen genomgått könsbekräftande behandling eller ej. Detta leder till att vissa transpersoner undviker att söka icke-transrelaterad vård, vilket kan leda till försämrad hälsa hos dessa personer (ILGA-Europe Transgender Eurostudy, 2008). Att använda sig av det könsneutrala orden patient eller
informant är populärt i forskning, men anses även vara problematiskt när det till exempel diskuteras om sjukdomar som främst drabbar “kvinnor” (Määttä & Öresland, 2014). Man bör dock fundera över vikten av ett könsneutralt språk och hur en kan förändra det- till exempel använda sig av “personer med livmoder” eller “personer med penis” istället för de snäva begreppen man och kvinna.
Kunskapsbidrag
Enligt Folkhälsomyndighetens (2015) rapport om hälsan och hälsans bestämningsfaktorer för transpersoner, ska kunskap om effektiva metoder och insatser för HBTQIA-personer spridas. De anser att det är av stor vikt att arbeta med inkludering och likabehandling i till exempel skolmiljö och i undervisning, och de förespråkar stöd och rådgivningsinsatser för unga HBTQIA-personer, för att minska barriärer till hälso- och sjukvården samt att förbättra bemötandet från densamma.
Denna översikt bidrar till en lättöverskådlig sammanfattning av den senast publicerade forskningen angående transpersoner och hälso- och sjukvård. Översikten visar att
respektlöshet och brist på kunskap fortfarande är ett stort problem i mötet mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patienter med transidentitet. Översikten diskuterar ett antal bidragande åtgärder för att underlätta för hälso- och sjukvårdspersonal i allmänhet och sjuksköterskor i synnerhet, för att kunna bemöta sina patienter med transidentitet på ett korrekt och
respektfullt sätt.
Fortsatt forskning
Då lagar rörande bland annat diskriminering, jämställdhet och fastställande av kön under det senaste decenniet ändrats och transpersoner börjat uppmärksammas mer och mer, förväntas även forskningsunderlaget att öka framöver. Transpersoner är en minoritetsgrupp, men med ett stort behov av stöd och jämlikhet i vårdsituationer. Författaren har under sin granskning upptäckt många faktorer som implicerar för fortsatt forskning inom området- bland annat att all hälso- och sjukvårdpersonal behöver en grundutbildning i både HBTQIA-frågor och specifikt transrelaterade frågor, för att öka sin kunskap, utmana sina fördomar och förbättra framtida bemötande.
Önskvärt för eventuell framtida forskning hade varit att fokusera på vilka olika sorters förtryck transpersoner stöter på relaterat till till exempel etnicitet, könsidentitet, könsuttryck
och sexuell läggning, då diskriminering tar olika skepnader beroende på vilken person som utsätts och på vilka grunder.
Slutsats
Många patienter med transidentitet upplever svårigheter i kontakt med vården. Svårigheterna består av problem hos personalen gällande bemötande, okunskap hos personalen kring transpersoner, kommunikationssvårigheter gällande patientens identitet och pronomen och okunskap hos personalen om transpersoners livsvillkor i samhället. Vid granskning av artiklarna så framstår problem med respektlöshet och missförstånd att kvarstå trots att olika lagstiftningar det senaste decenniet har arbetat på att inkludera transpersoner. Dagens bemötande av transpersoner, i vården likväl som andra myndigheter, står i klar kontrast till HSL:s definition av hälsa på lika villkor och WHO:s definition av hälsa som “(...)ett tillstånd
av fullkomligt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande(...)” (s.1). Denna studie kan
användas vid framtida förbättringsarbete rörande transpersoners villkor i hälso- och sjukvården likväl som i samhället.
Referenser
Alegria Aramburu, C. (2011). Transgender identity and health care: Implications for psychosocial and physical evaluation. Journal of the American Academy of Nurse
Practitioners, 23(2011), 175-182. doi: 10.1111/j.1745-7599.2010.00595.x
American Psychiatric Association. (2013). MINI-D 5 Diagnostiska kriterier enligt DSM-5. Pilgrim Press AB, Stockholm.
Bauer, G., Hammond, R., Travers, R., Kaay, M., Hohenadel, K., Boyce, M. (2009). “I Don’t Think This Is Theoretical; This Is Our Lives”: How Erasure Impacts Health Care for
Transgender People. Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, 20(5), 348-361.
DOI: 10.1016/j.jana.2009.07.004
Carabez, R., Eliason, M., & Martinson, M. (2016). Nurses’ Knowledge About Transgender Patient Care - A Qualitative Study. Advances in Nursing Science, 39(3), 257-271. doi: 10.1097/ANS.0000000000000128
Council of Europe. (2015). Resolution 2048. Discrimination against transgender people in
Europe. Tillgänglig:
http://semantic-pace.net/tools/pdf.aspx?doc=aHR0cDovL2Fzc2VtYmx5LmNvZS5pbnQvbncveG1sL1hSZW YvWDJILURXLWV4dHIuYXNwP2ZpbGVpZD0yMTczNiZsYW5nPUVO&xsl=aHR0cDov L3NlbWFudGljcGFjZS5uZXQvWHNsdC9QZGYvWFJlZi1XRC1BVC1YTUwyUERGLnhz bA==&xsltparams=ZmlsZWlkPTIxNzM2
Dahlgren, G., & Whitehead, M. (1992). Policies and strategies to promote social equality in
health: Background document to WHO - Strategy paper for Europe. Copenhagen: World
Health Organization.
de los Reyes, P., & Mulinari, D. (2010). Intersektionalitet. Malmö: Liber.
Drescher, J., Cohen-Kettenis, P., & Winter, S. (2012). Minding the body: Situating gender identity diagnoses in the ICD-11. International Review of Psychiatry, 24(6), 568-577. Eldh, A-C. (2014). Delaktighet i rollen som patient. Friberg, F & Öhlén, J (red).
Omvårdnadens grunder. Perspektiv och förhållningssätt. (s. 485-501). Lund:
Studentlitteratur.
Faught, D. (2016). Coming Full Circle: The Old Become New Again - Cultural Competence and the Transgender Client. Medsurg Nursing, 25(4), 285-286.
Folkhälsomyndigheten. (2015). Hälsan och hälsans bestämningsfaktorer för transpersoner. Tillgänglig:
https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20250/halsan-halsans-bestamningsfaktorer-transpersoner-15038-webb.pdf
Folkhälsomyndigheten. (2016). Rätten till hälsa - hur normer och strukturer inverkar på
transpersoners upplevelser av sexuell hälsa. Tillgänglig:
https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/24232/ratten-halsa-16045-webb.pdf
Friberg, F. (2012). Att göra en litteraturöversikt. I Friberg (Red.). Dags för uppsats -
vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 133-145). Lund: Studentlitteratur.
Henricson, M & Billhult, A. (2012). Kvalitativ design. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig
teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 129-137). Lund:
Studentlitteratur.
Henricson, M. (2012). Diskussion. M, Henricson (red.) Vetenskaplig teori och metod- från idé
till examination inom omvårdnad. (s.471-478). Lund: Studentlitteratur.
ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. (2014) Stockholm: Svensk Sjuksköterskeförening. ILGA-Europe. (2008). Transgender EuroStudy: Legal Survey and Focus on the Transgender
Kellet, P., & Fitton, C. (2016). Supporting transvisibility and gender diversity in nursing practice and education: embracing cultural safety. Nursing Inquiry. DOI: 10.1111/nin.12146 Koskinen, C., & Lindström, U. (2014). An envisioning about the caring in listening.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 29(3), 548-554. DOI: 10.1111/scs.12149
Lindroth, M. (2016). ‘Competent persons who can treat you with competence, as simple as that’ - an interview study with transgender people on their experiences of meeting health care professionals. Journal of Clinical Nursing, 25, 3511-3521.
http://dx.doi.org.ezproxy.ub.gu.se/10.1111/jocn.13384
McCann, E. (2014). People who are transgender: mental health concerns. Journal of
Psychiatric and Mental Health Nursing, 2015, 22, 76-81.
http://dx.doi.org.ezproxy.ub.gu.se/10.1111/jpm.12190
McDowell, A., & Bower, K. (2016). Transgender Health Care for Nurses: An Innovative Approach to Diversifying Nursing Curricula to Adress Health Inequities. Journal of Nursing
Education, 55(8) 476-479. http://dx.doi.org.ezproxy.ub.gu.se/10.3928/01484834-20160715-11
Merryfeather, L., & Bruce, A. (2014). The Invisibility of Gender Diversity: Understanding Transgender and Transsexuality in Nursing Literature. Nursing Forum, 49(2), 110-123.
http://dx.doi.org.ezproxy.ub.gu.se/10.1111/nuf.12061
Määttä, S., & Öresland, S. (2014). Genusperspektiv i omvårdnad. Friberg, F., & Öhlén, J (Red). Omvårdnadens grunder. Perspektiv och förhållningssätt. (s. 323-337). Lund: Studentlitteratur.
Peate, I. (2008). Caring for transgendered people: opportunities and challenges. British
Journal of Nursing, 17(8), 540-543. DOI: 10.3109/09540261.2012.741575
Prop. 2012/13:107. Upphävande av kravet på sterilisering för ändrad könstillhörighet. Tillgänglig: https://data.riksdagen.se/fil/DCD57DA3-744A-408C-A481-864394E1E9C5 Regeringens kommittédirektiv (2016:102) Stärkt ställning och bättre levnadsvillkor för
transpersoner. Tillgänglig:
http://www.regeringen.se/4ad6ee/contentassets/b6b748e3563a45c98896c2ba563e5051/starkt-stallning-och-battre-levnadsvillkor-for-transpersoner-dir.-2016102
Regeringskansliet. (1948). FN:s konventioner om mänskliga rättigheter. Tillgänglig:
http://www.regeringen.se/49baf9/contentassets/d6d5653029e14e338a4b86f5f4b34c6b/fns-konventioner-om-manskliga-rattigheter
Regeringskansliet. (2008). FN:s samlade program mot HIV/AIDS. Tillgänglig:
http://www.regeringen.se/contentassets/044bda04542e42a985fdc4e64b1e3ca4/fns-samlade-program-mot-hivaids
RFSL Ungdom (2014). Bra bemött? Unga HBTQ-personers erfarenheter av att besöka
ungdomsmottagningen. Due, A., & Gäredal, M.
Hämtad 2017-03-20 från file:///C:/Users/username/Desktop/brabemott_rapport_rfsl-ungdom_2015%20(1).pdf
RFSL Ungdom. Transformering. Hämtad 2017-03-20 från http://www.transformering.se/ Rosén, M. (2012). Systematisk litteraturöversikt. Henricson, M (red.), Vetenskaplig teori och
metod – från idé till examination inom omvårdnad. (s. 429-443). Lund: Studentlitteratur.
Röndahl, G. (2011). Heteronormativity in health care education programs. Nurse Education
Today, 31(4), 345-348. doi: 10.1016/j.nedt.2010.07.003
Santana, V., Almeida-Filho, N., Roberts, R. & Cooper, S. (2007). Skin colour, Perception of Racism and Depression among Adolescents in Urban Brazil. Child and Adolescent Mental
SBU Bilaga 5. Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser.
SBU. (2016). Granskningsmallar. Hämtad 2017-03-20, från http://www.sbu.se/sv/var- metod Sedlak, C., Veney, A., & O’Bryan Doheny. (2016). Caring for the Transgender Individual.
National Association of Orthopaedic Nurses, 35(5), 301-306.
http://dx.doi.org.ezproxy.ub.gu.se/10.1097/NOR.0000000000000275
Segesten, K. (2012). Att välja ämne och modell för sitt examensarbete. I F. Friberg (red.),
Dags för uppsats- vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 97-100). Lund:
Studentlitteratur.
SFS 1972:119. Lag om faställande av könsidentitet i vissa fall. Stockholm: Socialdepartementet.
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. SFS 2008:567. Diskrimineringslag. Stockholm: Kulturdepartementet.
Snellman, I. (2014). Vårdrelationer – en filosofisk belysning. Friberg, F., & Öhlén, J (red.)
Omvårdnadens grunder – perspektiv och förhållningssätt (s. 440-463). Lund:
Studentlitteratur.
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
Sutter, M., & Perrin, P. B. (2016). Discrimination, mental health, and suicidal ideation among LGBTQ people of color. Journal of Counseling Psychology, 63(1), 98-105.
doi:http://dx.doi.org.ezproxy.ub.gu.se/10.1037/cou0000126
Thornhill, L., & Klein, P. (2010). Creating Environments of Care With Transgender Communities. Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, 21(3), 230-239.
http://dx.doi.org.ezproxy.ub.gu.se/10.1016/j.jana.2009.11.007
Vårdhandboken (2017). Vårdrelaterade möten. Bemötande i vård och omsorg, HBTQ-perspektiv. Hämtad 2017-05-01, från http://www.vardhandboken.se/Texter/Bemotande-i-vard-och-omsorg-HBTQ-perspektiv/Vardrelaterade-moten/
Walsh, D., & Garrett Hendrickson, S. (2015). Focusing on the “T” in LGBT: An Online Survey of Related Content in Texas Nursing Programs. Journal of Nursing Education, 54(6), 347-351. http://dx.doi.org.ezproxy.ub.gu.se/10.3928/01484834-20150515-07
Williamson, C. (2010). Providing Care to Transgender Persons: A Clinical Approach to Primary Care, Hormones, and HIV Management. Journal of the Association of Nurses in
AIDS Care, 21(3), 221-229. http://dx.doi.org.ezproxy.ub.gu.se/10.1016/j.jana.2010.02.004
Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsvani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad – En bro mellan
forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
World Health Organization. Definition av hälsa. (1946). Tillgänglig:
http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/EN/constitution-en.pdf?ua=1
Öresland, S & Lützén, K. (2014). Etiska stigar och moraliska vandringar. Friberg, F., & Öhlén, J (red.) Omvårdnadens grunder – perspektiv och förhållningssätt (s. 420- 436). Lund: Studentlitteratur.
Östlundh, L. (2012). Informationssökning. I F. Friberg (red.), Dags för uppsats – vägledning
