Operationssjukssköterskors erfarenheter av
uppkomst och prevention av trycksår inom
dagkirurgi
En kvalitativ intervjustudie
Operating room nurses experiences in the emergence and prevention of
pressure ulcer in day surgery
A qualitative interview study
Kamilla Neandhers
Malin Berg
Fakultet, Hälsa, natur- och teknikvetenskap
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot operationssjukvård Avancerad nivå /15hp
Handledare: Catrine Björn
Examinatorns namn: Gunilla Borgelin 2020-04-17
SAMMANFATTNING
Titel: Operationssjuksköterskors erfarenheter av uppkomst och prevention av trycksår inom dagkirurgi
Fakultet: Hälsa, natur- och teknikvetenskap
Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng Författare: Kamilla Neandhers & Malin Berg
Handledare: Catrine Björn
Examinerande lärare: Kaisa Bjuresäter Examinator: Gunilla Borgelin
Sidor: 18 och bilagor
Datum för examination: 2020-06-17
Svenska nyckelord: Trycksår, prevention, operationssjuksköterska, positionering, dagkirurgi Introduktion: I den perioperativa vården har operationssjuksköterskan ett omvårdnadsansvar för patienten och ska jobba preventivt för att undvika att vårdskador uppstår. När en patient genomgår en operation finns en ökad risk att utveckla trycksår, detta gäller även vid kortare operationer. Syfte: Syftet med studien var att undersöka operationssjuksköterskors erfarenheter av uppkomst och prevention av trycksår inom dagkirurgi. Metod: Metoden var en deskreptiv kvalitativ intervjustudie med semistrukturerade öppna frågor. Intervjuerna analyserades med manifest kvalitativ innehållsanalys. Sammanlagt intervjuades 15 operationssjuksköterskor. Resultat: Det framkom tre kategorier med sex underkategorier. I kategorin ”Vanligt med hudrodnad, men inte trycksår, beskrev operationssjuksköterskorna att det var vanligt att patienter fick en hudrodnad av tryck, men de hade ingen erfarenhet av att patienter utvecklat trycksår under operation. I kategorin ”Trycksårsförebyggande insatser utförs alltid” beskrevs vikten av att identifiera riskfaktorer hos patienten och att jobba preventivt mot trycksår. I kategorin ”Utebliven återkoppling om hudrodnader” beskrevs saknad av återkoppling om hur hudrodnader utvecklades efter operationen. Slutsats: Operationssjuksköterskorna hade erfarenhet av att patienter som opererats dagkirurgiskt fått en hudrodnad men inte trycksår. Hudrodnaderna behöver uppmärksammas, omhändertas och benämnas korrekt.
ABSTRACT
Title: Operating room nurses experiences in the emergence and prevention of pressure ulcer in day surgery
Faculty: Health, Science and Technology Course: Degree project – nursing, 15 ECTS Authors: Kamilla Neandhers & Malin Berg Supervisor: Catrine Björn
Examining teacher: Kaisa Bjuresäter Examinator: Gunilla Borgelin
Pages: 18 and annex
Date for the examination: 2020-06-17
Key words: Pressure ulcer, prevention, operating room nurse, positioning, day surgery
Introduction: In perioperative care the operating room nurse have a nursing responsibility for the patient and should work preventively to avoid any injury damage. When a patient undergoes surgery, there is an increased risk of developing a pressure ulcer, this also applies to shorter surgeries. Aim: The aim of the study was to investigate operating room nurses experiences in the emergence and prevention of pressure ulcer in day surgery Method: The method was a descriptive qualitative interview study with semi-structured open questions. The interviews were analyzed with manifest qualitative content analysis. A total of 15 operating room nurses were interviewed. Result: Three categories emerged with six subcategories. In the category ”Common with skin redness but not pressure ulcer” the operating room nurses described that it was common for the patients to get a skin redness of pressure but they had no experience of patients developing pressure ulcers during surgery. In the category ”Pressure sores preventive efforts are always carried out” described the importance of identifying risk factors in the patient and working preventively against pressure ulcers. In the category ”Lack of feedback on skin redness” was described missing from feedback on how skin redness developed after surgery. Conclusion: The operating room nurses had experience that patients who were operated on day surgery received a skin redness but not pressure ulcer. Skin redness needs to be noticed, cared for and properly labeled.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ………...5
Operationssjuksköterskans profession och ansvarsområde………..…………. …………..5
Trycksår ………...6
1.1 Trycksårs uppkomst ………. 6
1.2 Kategorisering av trycksår enligt European Pressure Ulcer Advisory Panel..………....6
1.3 Riskfatorer för uppkomsten av trycksår under operation………...7
Positionering av patienten perioperativt ………...8
Dagkirurgi ……….9
Problemformulering ………..9
Syfte………..10
METOD………10
Design………10
Urval och undersökningsgrupp………..10
Datainsamlingen……….10
Dataanalys………..11
Forskningsetiska överväganden……….12
RESULTAT………..12
Vanligt med hudrodnad, men inte trycksår………...………13
Trycksårsförebyggande insatser utförs alltid….………14
Utebliven återkoppling om hudrodnader………...15
DISKUSSION………..16
Resultatdiskussion………..16
Metoddiskussion………18
Klinisk betydelse………19
Förslag på vidare forskning………....19
KONKLUSION………20
BILAGOR
Bilaga 1, Informationsbrev till verksamhetschef
Bilaga 2, Informationsbrev och samtycke till deltagaren Bilaga 3, Intervjuguide
5
INTRODUKTION
Operationssjuksköterskan har en arbetsledande roll och ansvarar för en god och patientsäker vård där förebyggande av trycksår ingår (Riksföreningen för operationssjukvård & svensk sjuksköterskeförening, 2011).Inom hälso- och sjukvården är uppkomsten av trycksår ett globalt problem som orsakar patienten ett stort lidande och belastar sjukvårdens resurser och ekonomi (Chen, Chen & Wu, 2012). Sveriges kommuner och landsting (SKL) utför en årlig punktprevelanssmätning, för att undersöka förekomsten av trycksår inom slutenvården. Mätningen består av observationer, riskbedömning och journalgranskning. Resultatet från 2020 års mätning visar att andelen sjukhusförvärvade trycksår har minskat till 7,6 procent, till skillnad från år 2019, då det låg på 9,3 procent (SKL, 2020). En minskning av trycksår är positivt, men det är fortsatt ett stort problem för sjukvården och den som drabbas (Chen, Chen & Wu, 2012). Att genomgå en operation ökar risken för att utveckla ett trycksår och en viktig faktor är operationstiden (Gould m.fl, 2019). Risken för att utveckla trycksår ökar med lång operationstid men studier har visat att trycksår även kan utvecklas under kortare operationer (Oomens, Balder, Loerakker & Baaijens, 2014). Andelen korta operationer är hög inom dagkirurgi (Berg, Årestedt & Kjellgren, 2013). Det finns ingen forskning som undersökt om patienter som opereras dagkirurgiskt utvecklar trycksår eller hur operationssjuksköterskor inom dagkirurgi ser på trycksårsprevention. Därför är det viktigt att undersöka vilken erfarenhet operationssjuksköterskor har av uppkomst och prevention av trycksår inom dagkirurgi. Denna studie genomförs inom ramen för Karlstad universitets forskningsprogram ”Främja hälsa och vårdkvalitet” och går under forskningsområdet ”Modeller och innovationer för säker vård”, då det undersökts operationssjuksköterskors erfarenhet av uppkomsten av trycksår inom dagkirurgi.
Operationssjuksköterskans profession och ansvarsområde
Operationssjuksköterskans ansvarsområde täcker in omvårdnaden av patienten före, under och efter det kirurgiska ingreppet eller undersökningen. Detta benämns perioperativ omvårdnad och kräver specifika kunskaper. För att kunna säkerställa en trygg perioperativ vård, behöver operationssjuksköterskan kunskap om vetenskaplig evidens, beprövad erfarenhet och ansvar och kvalitetssystem (Riksföreningen för operationssjukvård & svensk sjuksköterskeförening, 2011). Det ingår också i operationssköterskans kompetensbeskrivning att ha kunskaper om anatomi, olika operationsmetoder, hanterandet av medicintekniska produkter, sterilseringsprocesser och instrumentvård. Vidare ingår i rollen som operationssköterska att leda teamet på operationsrummet (Bäckström, 2012).
I perioperativ omvårdnad sker omvårdnadsåtgärder som operationssköterskan utför tillsammans med det övriga operationsteamet för att säkerställa en god och patientsäker vård. Operationssjuksköterskan ansvarar för att planera och organisera inför det kirurgiska ingreppet. För att undvika vårdrelaterade skador och komplikationer ska operationssjuksköterskan säkerställa patientens identitet, vilket ingrepp som ska utföras och att operatören gjort en operationsmarkering på patienten. Operationssjuksköterskan ansvarar för säker positionering av patienten på operationsbordet, vilket är en viktig del i patientsäkerheten för att undvika att vårdskador uppstår (Riksföreningen för operationssjukvård & svensk sjuksköterskeförening, 2011). I studier har det framkommit att operationssjuksköterskor upplever svårigheter med att säkerställa patientsäkerheten under en del operationer på grund av operationens art och åtkomst till operationsområdet, vilket kan leda till en vårdskada (Kelvered, Öhlen & Åkesdotter Gustafsson, 2012).
6 Trycksår
1.1 Trycksårs uppkomst
Trycksår är en vårdskada som definieras enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659, kap.1 §5) som ett lidande, både kroppsligt och psykiskt som kunnat undvikas om korrekta åtgärder utförts vid patientens kontakt med hälso-sjukvården (SFS, 2010:659). Trycksår ska ses som en vårdskada och alltid registreras som en avvikelse enligt Sveriges kommuner och landsting (SKL, 2019).
Uppkomsten av trycksår orsakas av ihållande eller långvarigt tryck som skadar underliggande vävnad, ofta lokaliserad över utskjutande benpartier (Gaspar, Peralta, Marques, Budri & Gaspar de Matos, 2019; Hariri, Chen, Moore & Jokerst, 2019). Tryck i kombination med skjuvning eller friktion av huden kan också orsaka trycksår (Chen, Chen & Wu, 2012; Faria de Oliveira m.fl.2017; Walton-Geer, 2009). Vävnadstrycket i kapillärerna ligger normalt mellan 25-32 mmHg. När det yttre trycket överstiger 32 mmHg hindras den kapillära genomblödningen och ischemi uppstår. Vävnaden berövas syre och det skapas en ansamling av slaggprodukter i det berörda området. När cirkulationen av lymf- och intracellulärvätskan är försämrad och slaggprodukterna ansamlas förvärras problemet och kan leda till celldöd (Oomens m.fl., 2014; Walton-Geer, 2009). I djurförsök har också celldöd konstaterats på grund av celldeformationen som själva trycket åstadkom snarare än ischemi i cellerna. Vid ischemi kan celldöd uppstå inom två timmar, däremot ett direkt tryck som ger celldeformation kan orsaka celldöd inom tio minuter (Gould m.fl., 2019; Oomens m.fl, 2014).
1.2 Kategorisering av trycksår enligt European Pressure Ulcer Advisory Panel
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) är en organisation som har representanter från hela Europa. Genom ett internationellt sammarbete har EPUAP utvecklat evidensbaserade rekommendationer för prevention och behandling av trycksår. Dessa rekommendationer kan användas som riktlinje och vägledning av hälso- och sjukvårdspersonal, oavsett profession över hela världen. EPUAPS syfte med prevention är att med hjälp av evidensbaserad kunskap förebygga att trycksår inte ska uppstå. EPUAPS syfte med behandlingsrekommendationer för trycksår, är att genom evidensbaserad kunskap ge anvisningar för de mest lämpade behandlingsmetoder som främjar läkning av trycksår.
I riktlinjerna har EPUAP arbetat fram ett klassifikationssystem för hur hälso- och sjukvårdspersonal ska bedöma trycksårs svårighetsgrad, klassifikationssystemet är nedan sammanställt i en tabellform (tabell 1).
7 Tabell 1. Klassifikationssystem för bedömning av trycksår (EPUAP, 2014)
Kategori 1 Hel hud med lokal rodnad som inte bleknar vid tryck. Huden kan vara värmeökad, beröringskänslig och spänd. Området kan också kännas svalare, jämfört med huden runtom
Kategori 2 Delhudsskada som yttrar sig i ett ytligt öppet rödrosa sår utan fibrinbeläggning. Det kan också vara en intakt eller öppen serumfylld blåsa
Kategori 3 Fullhudsskada där subcutant fett kan synas och fibrinbeläggning, underminering och fistlar kan förekomma. Skadan går igenom över- och läderhud, men ben, senor eller muskler är inte synliga. Sårets djup kan variera beroende på var på kroppen såret uppkommit
Kategori 4 Djup fullhudsskada där ben, senor eller muskler är involverade och fibrin eller nekros kan synas. I dessa sår är fistlar vanligt förekommande. Även här varier sårets djup beroende på var på kroppen såret uppkommit. Då trycksår i kategori 4 kan involvera muskler och stödjevävnad kan det leda till osteomylit och osteit
Icke klassificerbart Trycksår där sårdjup är okänt. Det är en fullhudsskada där sårbotten består av död vävnad/nekros. Det går inte att avgöra sårets djup innan den döda vävnaden har avlägsnats
Misstänkt djup hudskada med okänt sårdjup
Ett område som utsatts för tryck eller skjuv och uppvisar missfärgad lila eller rödbrun intakt hud. Kan även yttra sig som en blodfylld blåsa. Huden kan smärta, upplevas hård, mjuk, varm, eller sval i jämförelse med hud runtom. Såret kan vara dolt av en tunn sårskorpa och utvecklas snabbt till att involvera flera vävnadslager
Det har visat sig att kategori 1, hudrodnad, inte alltid uppmärksammas som trycksår. Det är dock viktigt att notera att hudrodnader och sätta in trycksårsförebyggande åtgärder, då en hudrodnad kan utvecklas till tryckssår (Konishi m.fl., 2008).
1.3 Riskfaktorer för uppkomst av trycksår under operation
Under en operation ligger patienten stilla och orörlig på ett relativt hårt underlag. Vid sövning och smärtlindring är patienten inkapabel att röra på sig, tryckavlasta och känna smärta. Cirkulationen och metabolismen påverkas av orörligheten, operationens längd, blodförlust och anestesiläkemedel vilket är problematiskt då det ökar risken för att utveckla ett trycksår (Hansen & Brekken, 2017).
8 Många riskfaktorer finns hos patienter som genomgår en operation (tabell 2).
Tabell 2. Specifika riskfaktorer för uppkomst av trycksår under en operation
Ålder Oavsett ålder kan alla utveckla trycksår under en operation, men med högre ålder ökar dock risken för trycksår och patienter över 70 år, har en tredubblad risk. Att ökad ålder leder till ökad risk för trycksår beror på minskad muskeltonus, långsammare förnyelse av hudceller och mindre elastisk hud ( Hansen & Brekken, 2017; Walton-Geer, 2009)
Sjukdomar Kroniska sjukdomar, till exempel diabetes, hjärt-kärlsjukdomar och anemi ger en tredubblad risk att utveckla trycksår. Läkemedel såsom stereoider och cellgifter kan påverka hudens status negativt och ge en ökad risk för trycksår (Hansen & Brekken, 2017; Walton-Geer, 2009). Näringsstatus Vid undernäring, nedsatt näringsupptag, vitamin-och mineralbrist och
lågt serumalbumin finns en högre förekomst av trycksår (EPUAP, 2014; Gaspar m.fl., 2019).
Kroppstemperatur Vid en försämrad reglering i kroppstemperaturen såsom vid hypotermi ökar risken för att utveckla trycksår (Hansen & Brekken, 2017)
Mikroklimat Kombination mellan fukt och värme som bildas mellan patientens hud och underlag kan vara en riskfaktor. Patientens kropp och underlagen alstrar värme som samlar sig i madrassen och lakan. Den ökade värmen och fuktigheten höjer temperaturen i vävnaden som ger en ökad ämnesomsättning. Det gör att behovet av syre, näring och bortforsling av slaggprodukter ökar (EPUAP,2014).
Kroppskonstitution En patient med högt BMI som klassificeras som överviktig, kan riskera att utveckla trycksår under en operation på områden där fett är ansamlat, t.ex. på skinkorna (EPUAP, 2014). En patient med lågt BMI, som klassificeras som underviktig har en högre risk att utveckla ett trycksår under en operation (Ramirez Johansson & von Vogelsang, 2018)
Positionering av patienten perioperativt
I sin vårdplanering behöver operationssjuksköterskan beakta patientens positionering i relation till många aspeketer, däribland trygga patientsäkerheten så trycksår inte uppstår. I detta behöver operationssjuksköterskan ta ställning till vad patienten skall opereras för och vilka positioner som krävs för ingreppet. Det är också av vikt hur länge operationen förväntas ta, patientens individuella behov samt vilken medicinteknisk utrustning som kommer att användas under operationen (Hansen & Brekken, 2017). Även anestesiologiska aspekter såsom fria luftsvägar och att anestesipersonalen skall kunna arbeta obehindrat behöver beaktas (Rothrock, 2019), vilket kan försvåra operationssjuksköterskans strävan att positionera patienten säkert (Kelvered m.fl, 2012). Målet är att patientens kroppsvikt skall vara jämnt fördelad för att utjämna tryck mot huden och att inga nerver kommer i kläm (Rothrock, 2019).
Att se till att patienten är rätt positionerad inför och under en operation ligger under operationssjuksköterskans ansvarsområde, detta gör att operationssjuksköterskan behöver en bred kunskap och förståelse om vikten av rätt positionering vid olika operationer tillsammans med operationsteamet (Bulatovic, 2018; Takmaz, Resit Asoglu & Gungor, 2018; Treszezamsky, Fenske, Moshier & Ascher-Walsh, 2017).
9 Kroppsdelar som är speciellt utsatta för tryck vid ryggläge är sakrum, sittbensknölar och hälar eftersom en stor del av kroppstyngden vilar på dessa. Vid sidoläge är det främst höfter, knänas insidor och fotknölar som är utsatta för tryck. Vid sittande position utsätts sittknölarna för tryck. Vid positionering är det även viktigt att beakta medicinteknisk utrustning som slangar och intubering som kan belasta vävnad för tryck (EPUAP, 2014; Vårdhandboken, 2019). För att bevara och ta hänsyn till patientens autonomi och integritet är det viktigt att patienten är delaktig i positioneringen (Hansen & Brekken, 2017), vilket kan vara ett problem för operationssjuksköterskan, då organisatoriska faktorer gör att tiden med patienten innan en operation är begränsad (Blomberg, Bisholt & Lindwall, 2018). Patienten behöver information för att kunna förbereda sig på förfarandet vid positionering och ges möjlighet att själv medverka för att kunna positioneras optimalt (Hansen & Brekken, 2017).
Dagkirurgi
Socialstyrelsen definierar dagkirurgi som ett kirurgiskt ingrepp med någon form av anestesi där patienten blir inskriven och utskriven samma dag som operationen sker (Socialstyrelsen, 2016).
Dagkirurgi är etablerat i många länder och i Sverige står den för en stor del av de elektiva operationerna. I takt med att bättre metoder har utvecklats inom anestesi och kirurgi, så kan idag de flesta patienter opereras dagkirurgiskt (Berg, Årestedt & Kjellgren, 2013; Nesse, 2011). Dagkirurgi är kostnadseffektivt, då patienterna vårdas under en kort tid och verksamheten belastar inte slutenvården med inläggningar. Det är samtidigt ett produktivt användande av resurser som gör att väntelistorna minskar då många patienter kan behandlas på kort tid (Nesse, 2011).
Postoperativt övervakas patienten mellan en till tio timmar tills utskrivningskriterierna är tillfredsställda och patienten kan gå hem. Den tidiga hemgången gör att patienten mobiliseras snabbare vilket motverkar komplikationer som lunginflammation och blodpropp. Den korta sjukhusvistelsen minskar även risken för att drabbas av vårdrelaterade infektioner (Nesse, 2011). Dagkirurgiska ingrepp är korta och ställer höga krav ur ett omvårdnadsperspektiv då tiden med patienten är komprimerad. Den korta vårdtiden på operationsavdelningen gör att goda rutiner behövs då patienten och anhöriga tar eget ansvar för eftervården redan några timmar efter ingreppet (Berg, Årestedt & Kjellgren, 2013; Nesse, 2011). Att genomgå en operation ökar risken för att utveckla ett trycksår och den tidiga hemgången efter en dagkirurgisk operation kan innebära att trycksår inte alltid upptäcks postoperativt eftersom det ibland kan ta flera dagar innan trycksåret uppträder (Hayes, Spear & Lee, 2014).
Problemformulering
Trycksår som uppkommit inom sjukvården är ett världsomfattande problem och innebär ett stort lidande för patienten som drabbas. Att genomgå en operation ökar risken för att utveckla ett trycksår och operationssjuksköterskans ansvar är att utföra vårdhandlingar som ska förhindra att trycksår uppstår. Det har dock visat sig att trycksår kan uppstå på mycket kort tid när vävnaden utsätts för ett hårt yttre tryck, vilket gör att även patienter som genomgår en operation inom dagkirurgi riskerar att utveckla ett trycksår. En försvårande omständighet är att trycksår kan visa sig först dagar efter skadans uppkomst och detta kan leda till att återkoppling om trycksårsförekomst till operationssjuksköterskan uteblir.
10 För att kunna förbättra trycksårsprevention inom dagkirurgi är det viktigt att först ta reda på operationssjuksköterskors erfarenhet av uppkomst och prevention av trycksår inom dagkirurgi. Idag saknas det forskning på hur vanligt förekommande det är med utveckling av trycksår inom dagkirurgi samt hur operationssjuksköterskan ser på det trycksårsförebyggande arbetet vid kortare operationer.
Syfte
Syftet med denna studie var att undersöka operationssjuksköterskors erfarenheter av uppkomst och prevention av trycksår inom dagkirurgi
METOD
Design
Studien är en deskriptiv kvalitativ intervjustudie. Den kvalitativa metoden innebär att studera ett fenomen som ofta är outforskat (Polit & Beck, 2017). Deskriptiv intervjustudie syftar till att i ord beskriva en nyanserad bild av intervjudeltagarens livsvärld, där erfarenheter, upplevelser och känslor återges så noggrant som möjligt i förhållande till ämnet som utforskas (Kvale & Brinkman, 2015).
Urval och undersökningsgrupp
Deltagarna i studien var 15 operationssjuksköterskor vid två dagkirurgiska avdelningar i Mellansverige. Urvalet av deltagare gjordes genom bekvämlighetsurval, där de operationssjuksköterskor som ville delta och var tillgängliga inom tidsramen för datainsamlingen intervjuades (Polit & Beck, 2017). Av 16 tillfrågade operationssjuksköterskor, tackade 15 ja till att delta i studien. Deltagarna bestod av 14 kvinnor och en man. Åldern på deltagarna varierade mellan 42 och 58 år och medelvärdet på åldern låg på 49 år. Verksamma år som operationssjuksköterska på deltagarna varierade mellan sju och 38 år och medelvärdet låg på 17 år som verksam operationssjuksköterska. På de berörda avdelningarna utfördes operationer inom kirurgi, ortopedi, gynekologi och urologi. Inklusionskriterier för att delta i studien var att vara yrkesverksam som operationssjuksköterka på de dagkirurgiska avdelningar som valts ut för studien. Inga exklusionskriterier har tillämpats.
Datainsamling
För att genomföra studien inhämtades skriftligt tillstånd (bilaga 1) av verksamhetscheferna på berörda avdelningar. Efter godkännande av verksamhetscheferna skickades informationsbrev (bilaga 2) till enhetscheferna på de dagkirurgiska avdelningar som ingick i studien. Enhetscheferna informerade berörd personal muntligt om kommande studie. Intervjuerna pågick under vecka 52 (2019) -2 (2020). Inför varje intervju fick deltagarna åter muntlig information om studien samt läsa igenom informationsbrevet (bilaga 2) och skriva på informerat samtycke. Samtliga intervjuer genomfördes av båda författarna.
11 Datainsamlingen genomfördes med hjälp av en intervjuguide med semistrukturerade öppna frågor (bilaga 3). För att fördjupa svaren användes följdfrågor såsom ”kan du beskriva en sådan händelse”, ”hur menar du”, ”är det något mer du vill tillägga”. När deltagarna hade svårigheter att besvara intervjufrågorna, gavs ytterligare förklarning om frågans mening. För att testa intervjuguiden gjordes en provintervju med en undersköterska som var verksam på en av de dagkirurgiska avdelningarna där studien genomfördes. Provintervjun resulterade i att två av frågorna omformulerades för att förtydliga frågans innehåll. Provintervjun togs inte med i studien då deltagaren inte uppfyllde inklusionskriterierna. Intervjuerna ägde rum på operationssjuksköterskornas arbetsplats, i ett avskilt rum under arbetstid, när arbetet tillät. Intervjuerna spelades in på författarnas lösenordsskyddade mobiltelefoner och längden varierade mellan tre till nio minuter, där medelvärdet låg på sju minuter. Därefter transkriberades intervjuerna ordagrant.
Dataanalys
Intervjuerna i studien analyserades med manifest kvalitativ innehållsanalys för att beskriva deltagarnas berättelser och erfarenhet av det som studerats. Kvalitativ innehållsanalys används inom omvårdnadsforskning för att beskriva texter såsom transkriberade intervjuer. Meningen med kvalitativ innehållsanalys är att redogöra för variationer genom att urskilja skillnader och likheter i texten och sedan organisera och strukturer den insamlade datan (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2008).
Intervjuerna transkriberades ordagrant där även pauser och deltagarnas eventuella känslouttryck dokumenterades. Som första steg i analysen bearbetades materialet genom att läsa igenom de transkriberande intervjuerna flera gånger för att få en samlad bild av materialet. Ur texten lyftes meningsbärande enheter ut där innehållet hade ett sammanhang och var relevant för syftet. De meningsbärande enheterna kondenserades till kondenserade meningsenheter för att beskriva det väsentliga budskapet. Ur de kondenserade meningsenheterna framkom koder som med några ord beskriver innehållet i kondenseringen. Koder med liknande innehåll mynnade ut i kategorier. All data som svarade till syftet inkluderades under lämpliga kategorier. Kategorierna kan omfatta olika underkategorier på olika abstraktionsnivåer (Graneheim & Lundman, 2004; Polit & Beck, 2017). Ett exempel på hur analysarbetet genomfördes visas nedan i tabell 3.
Tabell 3. Exempel på dataanalysen med innehållsanalys Meningbärande
enhet
Kondenserad meningsenhet
Kod Underkategori Kategori Vi försöker
fråga patienten att den ligger så bekvämt som möjligt, att den känner att det inte är något tryck nånstans från början Fråga patienten om man ligger bekvämt och inte känner av tryck Positionering i samspel med patienten Säker positionering Trycksårsförebyggande insatser utförs alltid
12 Då kan det ju bli
rodnat det kan man ju se, det är ju faktiskt ganska vanligt Fått rodnad Ganska vanligt Hudrodnad är vanligt Hudrodnader förekommer ofta
Vanligt med hudrodnad, men inte trycksår
Forskningsetiska överväganden
Studien genomförs enligt de fyra forskningsetiska principerna informationskrav, samtyckekrav, konfidentialitetskrav och nyttjandekrav (codex, 2019). Informationskrav innebär att de som deltog i studien fick ta del av ett informationsbrev där studien presenterades innan intervjun påbörjades. Samtyckeskrav bygger på att deltagandet i studien ska vara frivilligt. Som deltagare har man rätt att när som helst avbryta sin medverkan utan att behöva ange orsak. Det ska heller inte innebära några negativa påföljder eller konsekvenser vid ett eventuellt utträde. I informationsbrevet framgick detta. Konfidentialitetskravet uppfylldes genom att deltagarna behandlades på ett sådant sätt att deras konfidentialitet bevarades. Känslig information såsom namn, arbetsplats och sjukhus nämns inte i studien. Inspelat och transkriberat material förvaras ej tillgänligt för utomstående och förstörs efter att studien är godkänd. Nyttjandekravet innebär att materialet som samlas in endast kommer att användas till studien och inte spridas vidare (codex, 2019).
RESULTAT
Analysen av intervjuerna resulterade i tre kategorier med sex underkategorier som presenteras i figur (figur 1) och i löpande text. För att stärka resultatet används citat i den löpande texten.
Figur 1. Resultatets indelning i kategorier och underkategorier • Hudrodnar förekommer ofta
• Hudrodnader vid oundvikligt tryck • Trycksår ses aldrig
VANLIGT MED HUDRODNAD, MEN INTE TRYCKSÅR
• Identifiera riskfaktorer • Säker positionering
• Vana att använda hjälpmedel
TRYCKSÅRSFÖREBYGGANDE INSATSER UTFÖRS ALLTID
13
Vanligt med hudrodnad, men inte trycksår
Kategorin ”Vanligt med hudrodnader, men inte trycksår” består av tre underkategorier, ”Hudrodnader förekommer ofta”, ”Hudrodnader vid oundvikligt tryck” och ”Trycksår ses aldrig”.
Hudrodnar förekommer ofta
Operationssjuksköterskorna beskrev det som ganska vanligt förekommande att patienter fick en rodnad på huden intraoperativt. De beskrev att det nästan var en självklarhet att patienter som genomgått en operation fick en hudrodnad. Om en patient fick en hudrodnad beskrev operationssjuksköterskorna att det väckte tankar hos dem att hudrodnaden skulle orsaka smärta hos patienten. Vidare beskrev operationssjuksköterskorna att hudrodnaden för det mesta var övergående och de trodde att den försvann efter några timmar. De uttryckte att eftersom patienten oftast gick hem samma dag som operationen ägt rum, så hade patienten en snabb mobilisering, och eventuellt tryck på huden upphörde.
”Då kan det ju bli rodnat av höftstödet, det kan man ju se, det är ju faktiskt ganska vanligt” ”De hade fått, blivit röda i ryggslutet och hade säkert ont också”
Hudrodnader vid oundvikligt tryck
Operationssjuksköterskorna berättade om sina erfarenheter och tankar kring orsaker till hudrodnader. De hade erfarenhet av att hudrodnader uppkom efter tryck mot huden av olika slag. Operationssjuksköterskorna beskrev att de upptäckte hudrodnaderna på patienterna både under och efter operationen. De hade erfarenhet av att hudrodnaderna i de flesta fallen hade förekommit på kroppsdelar med utskjutande benpartier såsom hälar, knän, ryggslut och skinkor. Exempel som gavs var hudrodnad efter tryck av höftstöd eller benlindor, vilket var utrustning som krävdes för genomförande av operationen. Operationssjuksköterskorna hade också erfarenhet av att medicinteknisk utrustning och operations- och assistansbord ibland hade varit placerade på ett sätt som gett patienterna hudrodnader på grund av tryck. Operationssjuksköterskorna beskrev att ouppmärksamhet av patientens positionering under operationen kunde vara en av anledningarna till att hudrodnader kunde uppkomma.
”Det hade blivit tryck...på fingret och patienten hade legat med armen efter sidan…det var ganska rejält rött där och intryckt”
”Det kan ju bli som lite rodnat, om man inte varit uppmärksam sen innan”
Trycksår ses aldrig
Operationssjuksköterskorna beskrev att de inte hade någon erfarenhet av att patienter som opererats dagkirurgiskt utvecklat något trycksår. Enligt operationssjuksköterskorna var en av anledningarna till detta att ingreppen inom dagkirurgi oftast är korta och patienterna i och med det inte blir lika utsatta som på en operationsavdelning med längre ingrepp.
14 Operationssjuksköterskorna beskrev att det höga flödet inom dagkirurgi, kanske gjorde att de missade att upptäcka en patient som fått trycksår. Vidare beskrev operationssjuksköterskorna att patienter som opererats dagkirurgiskt för det mesta var friska människor. Enligt operationssjuksköterskorna hade friska patienter bättre cirkulation vilket gjorde att de var mindre benägna att utveckla trycksår än patienter som hade sjukdomar.
”Det är ju mer friska människor här än på C-op, dom är ju mer försörjda än sjuka och gamla människor”
”Det har pågått ett tryck under en tid, men inte att det uppstått ett sår…utan en stark rodnad”
Trycksårsförebyggande insatser utförs alltid
Kategorin ”Trycksårsförebyggande insatser utförs alltid” består av tre underkategorier som är ”Identifiera riskfaktorer”, ”Säker positionering” och ”Vana att använda hjälpmedel”.
Identifiera riskfaktorer
Operationssjuksköterskorna beskrev att det var bra att göra patienten delaktig i det trycksårsförebyggande arbetet. Detta gjordes genom samtal i det intraoperativa skedet när patienten kom in på operationssalen, innan bedövning och sövning. I samtalet kunde patienten själv berätta om det fanns något problemområde som operationssjuksköterskan behövde ta extra hänsyn till. Det kunde handla om att patienten hade skör hud men också till exempel smärta i kroppsdelar och leder eller någon överkänslighet. Detta kunde ha lett till att operationssjuksköterskan behövde ändra på sin planering och förberedning av patienten inför operationen. Samtalet med patienten beskrevs som ett bra komplement till informationen som fanns i patientjournalen då patienten kunde berätta sådant som inte fanns dokumenterat.
”Sen brukar vi ibland fråga om de har några bekymmer, som ibland kan det ju endel vara väldigt känsliga, dom är kanske känsliga redan när dom kommer om dom har problem” För att identifiera riskfaktorer lästes också patientens journal inför varje enskild operation, det beskrevs som en rutin. Utifrån information i journalen kunde operationssjuksköterskorna förbereda sig och få kunskap om patienten hade några tidigare sjukdomar eller andra faktorer som ökade risken för att utveckla trycksår. Operationssjuksköterskan identifierade också riskfaktorer när patienten kom in på operationssalen. Då skapade sig operationssjuksköterskan en överblick över patienten för att identifiera riskfaktorer beroende på patientens kroppsbyggnad. De beskrev det som ett viktigt moment, genom att ta hänsyn till patientens kroppskonstitution identifiera specifika områden på kroppen som kunde bli extra utsatta för tryck. Operationssjuksköterskorna beskrev också att ingreppets art var en riskfaktor för att det skulle uppstå ett trycksår lättare. Det kunde till exempel handla om sidostöd som är nödvändiga för operationen, men som gav tryck mot utskjutande benpartier. En annan riskfaktor som beskrevs var att underlaget som patienten skulle ligga på behövde vara slätt, utan knölar och veck.
”Rutinen är ju att man läser på varje enskild patient och ser om riskfaktorer föreligger, så man kan vara lite extra noggrann och så”
15 Säker positionering
Operationssjuksköterskorna hade erfarenhet av att rätt och säker positionering av patienten var en viktig del i att förebygga trycksår. Operationsteamet samarbetade oftast vid positionering av patienten. Operationssjuksköterskorna beskrev att det ofta var anestesipersonalen och undersköterskan som hade passfuktionen på operationssalen, som positionerade patienten under tiden som operationssjuksköterskan dukade upp instrumenten. Vid behov kunde operationssjuksköterskan justera patientens positionering efter uppdukningen. Vid svårare positioneringar gjordes alltid uppläggningen tillsammans av anestesipersonalen, undersköterskan och operationssjuksköterskan. Det kunde till exempel ha handlat om patienter som skulle placeras i litotomiläge, vilket innebar att patienten positionerades med benen i gynstöd, och där det var av stor vikt att benen placerades rätt för att undvika tryck på vaden och i knävecken. Operationssjuksköterskorna hade erfarenhet av att axeloperationer var utmanande då det gällde att positionera för att undvika att trycksår skulle uppstå och det var extra viktigt att alla i operationsteamet hjälptes åt vid uppläggningen. Operationssjuksköterskorna beskrev att vid behov kunde operatören också kallas in för att vara med vid positioneringen så den blev rätt ur ett kirurgiskt perspektiv. För att undvika långvarigt tryck på huden beskrev operationssjuksköterskorna att det var viktigt med repositionering under operationen. De beskrev att även små rörelser under operationen för att avlasta kroppsdelar från tryck var av betydelse, till exempel att lyfta på fötterna.
”Man ser till att punkter som hälar, händer inte ligger och trycker mot någonting…Att försöka lägga upp så bra som möjligt, välpositionerad, det är jätteviktigt för att förebygga
trycskada och trycksår”
Vana att använda hjälpmedel
Operationssjuksköterskorna beskrev att det fanns många olika hjälpmedel att tillgå för att avlasta och förhindra att trycksår skulle uppstå. De hade erfarenhet av att hjälpmedel användes i stor utsträckning inom dagkirurgin och att operationssjuksköterskorna tyckte det var bra. Ett specifikt hjälpmedel som operationssjuksköterskorna hade erfarenhet av var tempurmadrassen, den hade en stor roll i tryckavlastande syfte. Enligt operationssjuksköterskornas erfarenhet hade förekomsten av trycksår minskat sedan tempurmadrassen infördes som standard under alla operationer. Olika kuddar som hade till syfte att avlasta ryggslut, ben och hälar var också hjälpmedel som operationssjuksköterskorna ofta använde sig av. Operationssjuksköterskorna beskrev att de använde antiglidmattor som ett bra hjälpmedel för att förhindra skjuvning av huden på patienten.
”…antiglidmattor i förebyggande syfte och så dom inte ska glida på madrasserna” ”Det här med kudde under knäna lägger vi för att det ska minska att patienten inte ska få ont
i ryggen”
Utebliven återkoppling om hudrodnader
Kategorin beskriver operationssjuksköterskornas erfarenhet av utebliven återkoppling relaterat till uppkomsten av hudrodnader hos patienter som opereras dagkirurgiskt. Operationssjuksköterskorna beskrev att det var svårt att följa upp en patient som fått en hudrodnad dagkirurgiskt.
16 Till stor del berodde det på att patienten åkte hem samma dag efter ingreppet och att operationssjuksköterskorna inte hade möjlighet att träffa patienten på uppvakningsenheten efter operationen. Det innebar att patienter som fått hudrodnad var svåra att följa upp. Om patienten inte meddelade dagkirurgiska avdelningen utan besökte annan vårdinrättning vid problem med trycksår uteblev återkopplingen enligt operationssjuksköterskorna. Vidare beskrev operationssjuksköterskorna att det kunde vara svårt med återkoppling då ett trycksår inte behövde uppstå direkt, utan att det kunde dröja flera dagar.
”Följer man liksom aldrig upp det, så vet man inte om det blir något av det” ”Nä, sällan återkoppling just med trycksår”
”Vi får hemskt dåligt med återkoppling eftersom dom går hem här”
DISKUSSION
Studiens syfte var att undersöka operationssjuksköterskans erfarenhet kring uppkomsten och prevention av trycksår hos patienter som opererats dagkirurgiskt. Genom en kvalitativ manifest innehållsanalys framkom tre kategorier och sex underkategorier. Kategorierna var ”Vanligt med hudrodnader, men inte trycksår”, ”Trycksårsförebyggande insatser utförs alltid” och ”Utebliven återkoppling om hudrodnader”.
Resultatdiskussion
Resultatet i denna studie visade på att operationssjuksköterskorna inte hade någon erfarenhet av att patienter som opererats dagkirurgiskt hade utvecklat trycksår. Några av anledningarna till detta menade operationssjuksköterskorna berodde på korta ingrepp och friskare patienter. Det stämmer inte helt överens med tidigare forskning som beskriver att patienter som opereras, generellt har en ökad risk att utveckla trycksår (Chen, Chen & Wu, 2012; Walton-Geer, 2009). Däremot beskrev operationssjuksköterskorna i denna studie att det var relativt vanligt, nästan en självklarhet, att patienter utvecklade hudrodnader under eller efter en operation inom dagkirurgin. Operationssjuksköterskorna i denna studie benämnde inte hudrodnaden som ett trycksår, och det framgick inte från resultatet om det blev kontrollerat ifall hudrodnaden bleknade vid tryck eller inte. När en hudrodnad inte bleknar vid tryck, borde det benämnas trycksår för att stämma överens med EPUAPS kategorisering av trycksår (EPUAP, 2014). Oavsett om hudrodnaden bleknar vid tryck eller inte är det viktigt att notera och sätta in preventiva åtgärder, då det visat sig att alla hudrodnader kan utvecklas till ett trycksår (Konishi m.fl, 2008). Eventuellt kan det vara så att operationssjuksköterskorna i denna studie inte benämnde hudrodnaden som ett trycksår för att trycksår kanske mer förknippas med ett öppet sår. För att ge en bättre beskrivning av främst trycksår i kategori I, har National Pressure Ulcer Advisory Panel ändrat på terminologin från trycksår till tryckskada (Gould m.fl., 2019). När termen tryckskada blir mer etablerad, ökar möjligheten att hudrodnader börjar benämnas tryckskador.
17 Operationssjuksköterskorna i denna studie hade erfarenhet av att patienter fått en hudrodnad som orsakats av tryck på huden framförallt på utsatta områden där huden bedömdes vara extra känslig, till exempel på hälar och i sakrum. Operationssjuksköterskornas erfarenhet stämmer väl överens med tidigare forskning som visar att trycksår generellt uppkommer på kroppen där det finns utstickande benpartier (Oomens, Bader, Loerakker & Baaijens, 2014).
Operationssjuksköterskorna i denna studie beskrev flera sätt att identifiera patienters riskfaktorer. Att detta är viktigt styrks av forskning som pekar på betydelsen av att hitta riskfaktorer hos patienter i det preventiva arbetet (Hariri, Chen, Moore & Jokerst, 2019). Att läsa igenom patientens journal inför operation var ett sätt, att identifiera eventuella riskfaktorer för att utveckla trycksår. Det framkom inte från resultatet i denna studie om operationssjuksköterskorna fick tillräckligt med tid i det preoperativa skedet att läsa patientens journal. Operationssjuksköterskorna bör få utrymme till journalläsning då även forskning visar att patientens hälsostatus och historia är av stor vikt, för att identifiera riskfaktorer (Ramirez-Johansson & von Vogelsang, 2018). Vidare beskrev operationssjuksköterskorna i denna studie vikten av att göra patienten delaktig i det trycksårsförebyggande arbetet genom samtal. Detta personcentrerade arbetssätt har visat sig vara värdefullt för att få fram information om patientens behov och önskemål (Arakelian, Swenne, Lindberg, Rudolfsson & von Vogelsang, 2016). I linje med tidigare forskning (Ramirez Johansson & von Vogelsang, 2018) beskrev operationssjuksköterskorna att riskbedömning genom observation av patientens kroppsbyggnad låg till grund för deras riskbedömning.
Det är viktigt för operationssjuksköterskan att ha kunskap om olika positioneringar och hur de kan påverka patientens kropp (Bulatovic, 2018). Även operationssjuksköterskorna i denna studie beskrev vikten av rätt positionering av patienten som en preventiv åtgärd så inte trycksår skulle uppstå under operationen.
Operationssjuksköterskorna lyfte dock fram att vissa positioneringar var svårare och vid dessa uppläggningar var det betydelsefullt med ett bra teamarbete. Svårigheter med positionering kan vara beroende av flera faktorer, till exempel vilken typ av operation som ska genomföras (Bulatovic, 2018). För att underlätta vid en svårare positionering beskrev operationssjuksköterskorna att det var viktigt att alla i operationsteamet hjälptes åt. Detta står också i kompetensbeskrivingen för operationssjuksköterskor, den beskriver att operationsteamet tillsammans ansvarar för en säker positionering av patienten (Riksföreningen för operationssjukvård & svensk sjuksköterskeförening, 2011). Studier visar att patienter som har riskfaktorer för att utveckla trycksår bör repositioneras under en operation (Walton-Geer, 2009). Från resultatet i denna studie framkom det inte om operationssjuksköterskorna ansåg riskfaktorer som ett skäl att repositionera en patient. Däremot beskrev operationssjuksköterskorna att när det fanns möjlighet var det bra att utföra repositioneringar.
Operationssjuksköterskorna i denna studie beskrev att de använde sig av olika hjälpmedel och uttryckte en uppskattning av att det fanns att tillgå. Det finns olika hjälpmedel som ska förebygga så att patienten inte utvecklar ett trycksår och forskning har visat att tempurmadrassen är ett sådant hjälpmedel. Tempurmadrassen formar sig efter patientens kropp vilket gör att trycket på huden bli jämnt fördelat (Mcinnes, Jammali-Blasi, Bell-Syer, Dumville & Cullum, 2012). När tempurmadrassen började användas under operationer erfor operationssjuksköterskorna i denna studie att trycksåren tycktes minska.
18 I en systematisk litteraturstudie och meta analys bekräftas det att tempurmadrassen är mer effektiv på att förebygga att trycksår uppstår än en standard sjukhusmadrass (Mcinnes, Jammali-Blasi, Bell-Syer, Dumville & Cullum, 2012). Operationssjuksköterskorna i denna studie beskrev att de använde sig av olika hjälpmedel för att förebygga trycksår, till exempel kuddar för att avlasta utsatta kroppsdelar och antiglidmattor för att förhindra skjuv. Det är bra att operationssjuksköterskorna hade den kunskapen om antiglidmattor, eftersom det har visat sig i forskning att det är ett effektivt hjälpmedel för att förhindra skjuvning av huden som kan orsaka trycksår (Walton-Geer, 2009).
Att patienter fick hudrodnader under operationen beskrevs vara vanligt. Operationssjuksköterskorna saknade återkoppling om hur det gick med dessa patienters hudrodnader efter operationen. Strukturerad återkoppling på hur hudrodnader utvecklas efter patientens operation skulle kunna öka operationssjuksköterskornas kunskap om trycksårsförebyggande åtgärder då vävnadsskada kan framträda allt från några timmar efter en operation upp till tre dagar (Hayes, Spear & Lee, 2014; Walton-Geer, 2009).
Metoddiskussion
För att besvara studiens syfte valdes deskriptiv kvalitativ intervjustudie. En kvalitativ metod är att föredra när ändamålet är att få fram en djupare förståelse för fenomen (Polit & Beck, 2017), i detta fall operationssjuksköterskors erfarenhet av uppkomsten av trycksår hos patienter som opereras dagkirurgiskt.
Totalt intervjuades 15 operationssjuksköterskor och eftersom intervjuerna byggde på frivillighet och endast kunde genomföras under arbetstid när verksamheten tillät valdes bekvämlighetsurval som urvalsmetod. Bekvämlighetsurval kan vara lätt och effektivt, men kan ses som en svaghet då deltagarna kanske inte ger det mest informationsrika resultatet (Polit & Beck, 2017). Deltagarnas ålder och arbetslivserfarenhet varierade, vilket kan ses som en styrka då det fångade fler perspektiv. Variationen på deltagare kan stärka studiens trovärdighet och överförbarhet till liknande sammanhang (Polit & Beck, 2017). Avdelningarna är representativa för dagkirurgisk verksamhet vilket beskrivs. Detta gör att resultatet förmodligen ökar möjligheten till överförbarhet till andra dagkirurgiska avdelningar. Datainsamlingen genomfördes utifrån en intervjuguide med semistrukturerade öppna frågor, där det fanns möjlighet att utveckla svaren med hjälp av följdfrågor. För att stärka trovärdigheten i studien var det viktigt att alla deltagare fick samma frågor samt möjlighet att fördjupa och förklara sina svar (Polit & Beck, 2017). En provintervju genomfördes för att kontrollera intervjuguiden, vilket resulterade i att två frågor omformulerades. Genom att genomföra en provintervju försäkrades att frågorna svarade mot studiens syfte samt att det gav ett tillfälle att förbereda sig för kommande intervjuer (Polit & Beck, 2017). Intervjuerna genomfördes på deltagarnas arbetsplats i en lugn avskild miljö, vilket gav upplevelsen av att deltagarna kunde prata fritt utan störning. Då deltagarna fick information om att intervjusvaren behandlades konfidentiellt, uppfattades det som att deltagarna kände sig trygga med att lämna ärliga svar, vilket styrker studiens tillförlitlighet (Polit & Beck, 2017).
Operationssjuksköterskorna som intervjuades blev inspelade med ljudupptagning vilket ses som en styrka då det inte tog fokus från intervjuaren för att genomföra anteckningar. Anteckningar kan också ha en förmåga att bli ofullständiga, men när materialet spelas in, så utelämnas ingenting (Polit & Beck, 2017).
19 Något som däremot kunde ses som en svaghet var att några av deltagarna kände sig något obekväma med att bli inspelade, vilket noterades på deltagarnas kroppsspråk och tonläge. Längden på intervjuerna blev något korta, vilket kan bero på oerfarenheten att kunna fånga upp och fördjupa svaren med följdfrågor. En av orsakerna till längden på intervjuerna kunde bero på studiens syfte då operationssjuksköterskornas erfarenhet av trycksår hos dagkirurgiska patienter inte var så stor. Även om intervjuerna var korta, upplevdes en datamättnad när merparten av intervjuerna genomförts, då ingen ny information framkom, något som kan stärka trovärdigheten av studiens syfte. (Polit & Beck, 2017).
Kvalitativ innehållsanalys valdes för att analysera intervjuerna vilket var en lämplig analys för att få fram operationssjuksköterskornas erfarenhet. Intervjuerna lästes igenom flera gånger för att skapa sig en helhetsbild. För att bevara trovärdigheten i materialet när de meningsbärande enheterna analyserades fram, valdes relevant data som svarade mot studiens syfte. En del av de meningsbärande enheterna blev tagna ur sitt sammanhang, vilket gjorde det nödvändigt att gå tillbaka till transkriberingarna för att säkerställa de ursprungliga intervjusvaren. Ytterligare en aspekt som kunde stärka trovärdigheten i studien är analysprocessen då kategorier och underkategorier togs fram. Kategorierna har omarbetats flera gånger då de tenderade att gå in i varandra och det var svårt att skilja på likheter och olikheter. Kategorierna har avgränsats så tydligt som möjligt och för att öka trovärdigheten presenteras resultatet med citat som känns relevanta. I denna studie presenteras forskningsprocessens alla steg, vilket ökar trovärdigheten (Graneheim & Lundman, 2004).
Klinisk betydelse
Resultatet visade att operationssjuksköterskorna hade ett helhetstänk i arbetet med att förebygga trycksår i det kliniska arbetet och de beskrev att hudrodnader hos patienter i samband med en dagkirurgisk operation är vanligt förekommande. Det skulle vara av klinisk betydelse att ge hudrodnaderna större uppmärksamhet, då det faktiskt är en vävnadsskada som kan utvecklas till ett trycksår. En diskussion i verksamheten om att benämna hudrodnader som trycksår kategori I enligt EPUAP (EPUAP, 2014) skulle kunna ge större tyngd till trycksårsprevention inom dagkirurgi. Bristen på återkoppling är också problematisk och en sytematisk återkoppling skulle vara av vikt så att operationssjuksköterskorna kan utvärdera och utveckla sina trycksårsförebyggande insatser. Studiens resultat kan bidra med ökad kunskap och förbättringsmöjligheter.
Förslag på vidare forskning
Vidare forskning om operationssjuksköterskornas tidsaspekter kring möjligheter att arbeta trycksårsförebyggande inom dagkirurgi skulle bidra till ytterligare kunskap. Vidare forskning om operationssjuksköterskans definition på trycksår och dess överensstämmelse med EPUAPS definition skulle också kunna bidra till ökad insikt.
20
KONKLUSION
Ur resultatet framkom tre kategorier med sex underkategorier. I kategorin ”Vanligt med hudrodnader, men inte trycksår ” visade resultatet på att operationssjuksköterskorna hade erfarenhet av att patienter fått hudrodnader i samband med en dagkirurgisk operation och detta sattes i samband med att huden utsatts för tryck. Däremot hade operationssjuksköterskorna ingen erfarenhet av att patienter utvecklat ett trycksår under operationer inom dagkirurgin. I kategorin ”Trycksårsförebyggande insatser utförs alltid” beskrev operationssjuksköterskorna att de arbetade preventivt mot trycksårsuppkomst. De beskrev att de riskbedömde varje enskild patient utifrån flera aspekter på trycksår. Patientens positionering beskrevs som viktig ur trycksårspreventiv aspekt, kunskap i kombination med att ett väl fungerande teamarbete behövdes. Vid positioneringen användes också olika hjälpmedel för att förebygga trycksår. Det framkom i kategorin ”Utebliven återkoppling om hudrodnader” att operationssjuksköterskorna saknade återkoppling om hur patienters hudrodnader utvecklades efter operationen.
21
REFERENSER
Berg, K., & Årestedt, K., Kjellgren, K. (2013). Postoperative recovery from the perspective of day surgery patients: A phenomenographic study. International Journal of Nursing
Studies, 50(12), 1630-1638. doi:org/10.1016/j.ijnurstu.2013.05.002
Blomberg, A-C., Bisholt, B., & Lindwall, L. (2018). Value conflicts in perioperative practice. Nursing Ethics, 26(7-8), 2213-2224. doi:10.1177/0969733018798169
Bulatovic, A. (2018). Postioning patients undergoing orthopedic procedures. AORN Journal, 108(1), 52-58. doi:10.1002/aorn.12278
Bäckström, G. (2012). Operationssjuksköterskans profession. I. Hansen (Red.),
Operationssjukvård: operationssjuksköterskans perioperativa omvårdnad (3
uppl.,ss.29-42). Lund: Studentlitteratur.
Chen, H-L., Chen, X-Y., & Wu, J. (2012). The incidence of pressure ulcers in surgical patients of the last 5 years: A systematic review. Wounds, 24(9), 234-241.
Codex, 2019. Regler och riktlinjer för forskning. Hämtad 2019-11-09 från http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf
Erebouni, A., Swenne, C.L., Lindberg, S., Rudolfsson, G., & von Vogelsang, A-C. (2016). The meaning of person-centred care in the perioperative nursing context from the patient´s perspective-an integrative review. Journal of Clinical Nursing, 26(17), 2527-2544. doi:10.1111/jocn.13639
European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP. (2014). Prevention och behandling av trycksår: Kortversion av riktlinje. Hämtad 2019-12-30, från http://www.epuap.org/wp-content/uploads/2018/06/swedish-quick-reference-guide-final-june2018.pdf
Faira de Oliveira, K., Goncalves Nascimento, K., Nicolussi, A.C., Ribeiro Chavaglia, S.R., Amaral de Araujo, C., Barbosa, M.H. (2017). Support surfaces in the prevention of pressure ulcers in surgical patients: An integrative review. International Journal of Nursing Practice, 23(4), 1-12. doi:10.1111/ijn.12553
Fawcett, D.L., (2019). Positioning the patient for surgery. J. Rothrock (Red.), Alexander´s care of the patient in surgery (16 uppl., ss.142-175). Missouri:Elsevier.
Gaspar, S., Peralta, M., Marques, A., Budri, A., & Gaspar de Matos, M. (2019). Effectiveness on hospital-acquired pressure ulcers prevention: A systematic review. International Wound Journal, 16(5), 1087-1102. doi:10.1111/iwj.13147
Gould, L.J., Bohn, G., Bryant, R., Paine, T., Couch, K., Cowan, L., … Simman, R. (2019). Pressure ulcer summit 2018: An interdisciplinary approach to improve our understanding of the risk of pressure-induced tissue damage. Wound Repair and Regeneration, 27, 497-508. doi:10.1111/wrr.12730
Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112. doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001
22 Hansen, I. & Brekken, R.S. (2017). Positionering av patienten på operationsbädden. I. Hansen (Red.), Operationssjukvård: operationssjuksköterskans perioperativa omvårdnad (3 uppl., ss.201-230). Lund: Studentlitteratur.
Hariri, A., Chen, F., Moore, C., & Jokerst, J. (2019). Noninvasive staging of pressure ulcers using photoacoustic imaging. Wound Repair and Regeneration 27, 488-496. doi:101111/wrr.12751
Hayes, R., Spear, M., & Lee, S. (2014). Relationship between time in the operating room and incident pressure ulcer: A matched case-control study. American Journal of Medical Quality 30(6), 591-597. doi:org.bibproxy.kau.se/10.1177/1062860614545125
Kelvered, M., Öhlen, J., & Åkesdotter Gustafsson, B. (2012). Operating theatre nurses´experience of patient-related, intraoperative nursing care. Scandinavian Journal of Caring Sciences 26, 449-457. doi:10.1111/j.1471-6712.2011.00947.x
Konishi, C., Sugama, J., Sanada, H., Okuwa, M., Konya, C., Nishizawa, T., Shimamura, K. (2008). A prospective study of blanchable erythema among university hospital patients. International Wound Journal 5(3), 470-475.
Kvale, S., & Brinkmann, S. (2015). Den kvalitativa forskningsintervjun (3 uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Lindwall, L., & Post, I.V. (2008). Perioperativ vård: att förena teori och praxis (2 uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Lundman, B. & Hällgren-Graneheim, U. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. B. Höglund-Nielsen (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (2 uppl., ss. 159-172). Lund: Studentlitteratur.
McInnes, E., Jammali-Blasi, A., Bell-Syer, S., Dumville, J., & Cullum, N. (2012). Preventing pressure ulcers- Are pressure-redistributing support surfaces effective? A cochrane systematic review and meta-analysis. International Journal of Nursing Studies, 49(3), 345-359. doi:10.1016/j.ijnurstu.2011.10.014
Nesse, S. (2011). Omvårdnad vid dagkirurgi. R. Grönseth (Red.), Klinisk omvårdnad 1 (2 uppl., ss. 335-349). Stockholm: Liber.
Oomens, C.W.J., Balder, D.L., Loerakker, S., & Baaijens, F. (2014). Pressure induces deep tissue injury explained. Animals of Biomedical Engineering, 43(2), 297-305. doi:10.1007/s10439-014-1202-6
Polit, D.F., & Beck, C.T. (2017). Nursing research: Generating and assesing evidence for nuring practice (10 uppl.). Philadephia: Walters Kluwer.
Ramirez Johansson, V. & von Vogelsang, A-C. (2018). Patient-reported extremity symptoms after robot-assisted laparoscopic cystectomy. Journal of Clinical Nursing 28, 1708-1718. doi:10.1111/jocn.14781
Riksföreningen för operationssjukvård & svensk sjuksköterskeförening. (2011). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen
inriktning mot operationssjukvård. Hämtad 2019-12-20, från
23 SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen.
Socialstyrelsen. (2016). Vägledning till NordGDR, svensk version 2016. Hämtad 2019-11-22, från https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2015-1
Sveriges kommuner och landsting. (2020). Resultat av mätning av trycksår. Hämtad
2020-05-07, från
https//skr.se/halsaochsjukvard/patientsakerhet/matningvardskadorivarden/matningtrycks ar/resultatmatningtrycksar.2125.html
Takmaz, O., Rasit Asoglu, M., & Gungor, M. (2018). Patient positioning for robot-assisted laparascopic benign gynecologic surgery: A review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 223, 8-13. doi:org/10.1016/j.ejogrb.2018.02.002 Treszezamsky, A., Fenske, S., Moshier, E., & Ascher-Walsh, C. (2017). Neurologic injury and patient displacement in gynecologic laparoscopic surgery using a beanbag and shoulder supports. International Journal Gynecology Obstetrics, 140, 26-30. doi:10.1002/ijgo.12325
Vårdhandboken. (2019). Trycksår. Hämtad 2019-12-27, från http://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/hud/och/sar/trycksar/
Walton-Geer, P.S. (2009). Prevention of pressure ulcers in the surgical patient. AORN Journal, 89(3), 538-552. doi:org/10.1016/j.aorn.2008.12.022
Bilaga 1, Informationsbrev till verksamhetschef
Vi är två studenter vid operationssjuksköterskeutbildningen på Karlstads universitet. I utbildningen ingår genomförande av en studie på avancerad nivå. Vår studie kommer att undersöka operationssköteskor erfarenhet kring uppkomsten av trycksår. Vi vill speciellt undersöka detta på dagkirurgiska avdelningar.
Studien riktar sig till operationssköterskor på två olika dagkirurgiska avdelningar, och kommer genomföras som enskilda intervjuer. Intervjuerna beräknas ta 30 minuter när arbetet tillåter. Intervjun består av semistrukturerade frågor, som spelas in för att sedan transkriberas. Allt material kommer att behandlas konfidentiellt, vilket innebär att endast författarna och handledaren kommer att ha tillgång till det inspelade materialet och transkriberingen. När författarna har analyserat materialet kommer ljudinspelningarna att raderas och transkriberingen makuleras. Inget i materialet kommer att kunna kopplas till den som deltar. Deltagandet bygger på frivillighet.
Studien kommer att presenteras som ett examensarbete på Karlstads Universitet.
Information om personuppgiftslagen: ”Karlstads universitet är personuppgiftsansvarig. Enligt personuppgiftslagen (dataskyddsförordningen från och med den 25 maj 2018) har du rätt att gratis på ta del av samtliga uppgifter om dig som hanteras och vid behov få eventuella fel rättade. Du har även rätt att begära radering, begränsning eller att invända mot behandling av personuppgifter, och det finns möjlighet att inge klagomål till Datainspektionen. Kontaktuppgifter till dataskyddsombudet på Karlstads universitet är dpo@kau.se.”
Övriga upplysningar kan lämnas av nedanstående ansvariga: Kamilla Neandhers Malin Berg
Leg. Sjuksköterska Leg. Sjuksköterska
Operationssjuksköterskestudent Operationssjuksköterskestudent Telefon: 070 -63 69 424 Telefon: 070-61 94 764
E-post: kammen66@hotmail.com E-post: malinjylha@gmail.com
Handledare: Catrine Björn, operationssjuksköterska, medicine doktor, lektor på Karlstads universitet e-post: catrine.bjorn@regiongavleborg.se tel: 073-06 89 928
Bilaga 2, Informationsbrev
Till deltagarna i studien: Operationssjuksköterskans erfarenhet av trycksår hos dagkirurgiska patienter
Vi är två studenter vid operationssjuksköterskeutbildningen på Karlstads universitet. I utbildningen ingår genomförande av en studie på avancerad nivå. Vår studie kommer att undersöka operationssköterskors erfarenhet kring uppkomsten av trycksår. Vi vill speciellt undersöka detta på dagkirurgiska avdelningar.
Studien riktar sig till operationssköterskor på två olika dagkirurgiska avdelningar, och kommer att genomföras som enskilda intervjuer. Intervjun består av semistrukturerade frågor, som spelas in för att sedan transkriberas. Allt material kommer att behandlas konfidentiellt, vilket innebär att endast författarna och handledaren kommer att ha tillgång till det inspelade materialet och transkriberingen. När författarna har analyserat materialet kommer ljudinspelningarna att raderas och transkriberingen makuleras. Inget i det färdiga resultatet kommer att kunna kopplas till Dig som person. Ditt deltagande bygger på frivillighet.
Studien kommer att presenteras som ett examensarbete på Karlstads Universitet.
Härmed tillfrågas du att delta i studien. Intervjun beräknas ta 30 minuter och kommer att genomföras på arbetstid, i avskilt rum, när arbetet så tillåter.
Namnteckning:
Information om personuppgiftslagen: ”Karlstads universitet är personuppgiftsansvarig. Enligt personuppgiftslagen (dataskyddsförordningen från och med den 25 maj 2018) har du rätt att gratis på ta del av samtliga uppgifter om dig som hanteras och vid behov få eventuella fel rättade. Du har även rätt att begära radering, begränsning eller att invända mot behandling av personuppgifter, och det finns möjlighet att inge klagomål till Datainspektionen. Kontaktuppgifter till dataskyddsombudet på Karlstads universitet är dpo@kau.se.”
Övriga upplysningar kan lämnas av nedanstående ansvariga: Kamilla Neandhers Malin Berg
Leg. Sjuksköterska Leg. Sjuksköterska
Operationssjuksköterskestudent Operationssjuksköterskestudent Telefon: 070 -63 69 424 Telefon: 070-61 94 764
E-post: kammen66@hotmail.com E-post: malinjylha@gmail.com
Handledare: Catrine Björn, operationssjuksköterska, medicine doktor och lektor vid Karlstads universitet. E-post catrine.bjorn@regiongavleborg.se tel: 073-06 89 928
Bilaga 3, intervjuguide
Ålder:
Verksamma år som operationssjuksköterska: 1. Vad har du för erfarenhet av trycksår?
2. Vad har du för erfarenhet av uppkomsten av tryckskada eller trycksår hos patienter som opererats dagkirurgiskt?
3. Hur ser din rutin ut kring att tänka på riskfaktorer för att undvika att trycksår uppstår? 4. Vilka erfarenheter har du kring att förebygga trycksår?
Eventuella följdfrågor:
Kan du beskriva en sådan händelse? Hur menar du?
