Inflammatoriska sår, kompressionsbehandling

(1)

Inflammatoriska

sår, kompressions- behandling

NPWT vid specifika sår

TEMA:

MINITEMA:

(2)

3

nr 4 • 2020 Projektledare & ägare

David L Hammar

Chefredaktör/Editor in chief Malin Munter

Ansvarig Utgivare Susanne Dufva Produktion JLD & Kompani KB Box 86 193 22 Sigtuna Media och bilagor David L Hammar 076 947 82 00 Grafisk Form m-Dsign.com Omslagsfoto

Fotografens namn (Malin kollar) Tryck

Printall

Prenumeration & adressändring prenumeration.sar@gmail.com 5 nr 300 kr

Redaktion

Malin Munter, Nina Åkesson, Elisabeth Lindahl, Christina Monsen, Linda Jervidal, Hanna Andersson, Madeleine Stenius och

Matilda Karlsson.

Hedersledamot: Christina Lindholm Upplaga

3 500 ex i detta nummer ISSN 2001-9920

Citera gärna vår tidning. Ange källa och kontakta alltid respektive artikelförfattare och fotograf för godkännande.

TEMA nästa nummer Trycksår

MINITEMA

Nutrition och sårläkning, kärlkirurgi

Ordförande har ordet 4

Chefredaktören har ordet 6

MINITEMA: NPWT VID SPECIFIKA SÅR

Undertrycksbehandling vid delhudstransplantation 30

Utbildningsportalen Region Skåne 31

Kan en samskapande egenvårdsplanering

förebygga recidiverande venösa bensår? 32 I det småskaliga finns styrkan att införa ett

personcentrerat sammanhållet vårdförlopp 34 Patientfall – diagnos: Sår UNS – utan närmare

specifikation under fem års tid 38

Medlem 40 TEMA: INFLAMMATORISKA SÅR,

KOMPRESSIONSBEHANDLING

Sår hos reumatiker 8

Covid-19: Prevention av hudskador i ansiktet

orsakade av personlig skyddsutrustning 16 Mölndals stad: Inblick i vår arbetssituation

när covid-19 fick fäste 20

Framtiden är ljus för patienter

med venösa bensår 22

Svårläkta venösa bensår – en fallbeskrivning 26

nr 4 • 2020

HÅLLER SÅRET FUKTIGT

FÖREBYGGER OCH BEHANDLAR SÅRINFEKTIONER

DONERAR FUKT TILL SÅRBÄDDEN TVÅ I ETT – LÄTT ATT ANVÄNDA

MINSKAR MÄNGDEN MIKROORGANISMER

NYHET!

STÖRRE

STORLEKAR

– förebygger och behandlar sårinfektion

ABIGO Medical AB · Ekonomivägen 5 · 436 33 Askim · Tel: 031-748 49 50 · sorbact.se

Förebygger och behandlar sårinfektioner

Förhöjda nivåer av mikroorganismer leder till ökad infektionsrisk och fördröjd sårläkning. Sorbact® reducerar mängden mikroorganismer på ett säkert sätt och förbättrar därmed förutsättningarna för såret att läka.

Håller såret fuktigt

Sorbact® Gel Dressing optimerar sårbädden genom att tillföra fukt till torra eller lätt vätskande sår.

Avger fukt till sårbädden

Förmågan att donera fukt till sårbädden varierar mellan olika sårgeler. Hög dona- tions förmåga av fukt är mycket viktig för möjlighet till debridering i fibrinösa och nekrotiska sår samt sår med tjockt sår exudat. Sorbact® Gel Dressing har en hög donationsförmåga, vilket underlättar effektiv autolytisk debridering.

Vill du veta mer?

Maila oss på info@sorbact.se så kontaktar dig och bokar in ett informationsmöte. 2020-09 Sorbact® är ett registrerat varumärke för ABIGO Medical AB

TA KONTROLL ÖVER MIKROORGANISMERNA OCH FRÄMJA FUKTIG SÅRLÄKNING

Förbättrar förutsättningarna

för sårläkning

Art. nr Storlek St/förp.

98136 7,5x7,5 cm 10

98137 7,5x15 cm 10

98139 3x15 cm 10

98180 NYHET! 15x20 cm 5 98181 NYHET! 20x25 cm 5

(3)

4

nr 4 • 2020

Ordförande

Susanne Dufva

Hoppas ni har haft en bra och skön sommar.

Med anledning av covid-19 har fysiska konferenser, föreläsningar, sårnätverksmöten och många andra möten ställts in eller ersatts med digitala. En del organisationer och företag använder sig av webinar, som kan vara ett smidigt sätt att ersätta dessa.

Jag tror att en del av de digitala eventen är här för att stanna, samtidigt som det fysiska mötet med andra människor behövs och är efterlängtat.

Vill åter igen slå ett slag för vår sårkonferens i Gävle som är framflyttad till den 7–8 januari 2021. Ni som inte har anmält er till konferensen, gå in på vår hemsida www.sarsjukskoterskor.se för information och anmälan till konferensen.

Hej SSiS medlemmar!

Debridement Pad

B. Braun Medical AB | 08-634 34 00 | info.sverige@bbraun.com | www.bbraun.se

Kombinera med Prontosan

^®

Sårspollösning

PRONTOSAN® DEBRIDERINGSDYNA

Nu finns det inga ursäkter att inte debridera såren. Nya, supertunna Prontosan^® Debridement Pad är en enkel, effektiv och skonsam rengöring.

Mikrofiberteknologin möjliggör att även de minsta mikroskopiska partiklarna kan bindas till dynan och absorberar överflödigt sår- exudat. Anpassa debrideringen efter dynans droppform som gör det möjligt att komma åt även i mer svårtillgängliga delar av såret.

Maximera rengöringen av såret med Prontosan® Sårspollösning genom att blöta dynan i den medföljande blisterförpackningen.

Komplettera sårrengöringen med Prontosan® Gel/Gel X

Kontakta oss gärna för mer information och prover!

(4)

6

nr 4 • 2020

covid-avdelningar för eftervård upprättades för att kunna ge vård på bästa sätta. Precis

som alla andra hade vi bekymmer med att få fram det för- brukningsmaterial och den skyddsutrustning som behövdes.

Inte bara för att skydda oss mot eventuell covidsmitta utan också för att kunna bedriva vård och omsorg till alla våra patienter. Handskar, desinfektionsmedel och förkläden be- hövs ju även om det inte finns en smitta. Men också detta var svårt att få fram.

Jag fick under en period sätta mitt arbete som såransvarig sjuksköterska åt sidan och ägna mig helt åt upphandlings- frågor. Som väl är har vi aldrig helt stått utan skyddsutrustning, och alla ”nya” produkter vi behövt köpa in har blivit godkända av alla instanser. Ni kan läsa mer om utmaningarna kring covid-19 i hemsjukvården i Mölndal i detta nummer.

Även om det i skrivande stund har ”lugnat” sig i Sverige kring antalet smittade och allvarligt sjuka är det inte på något sätt över.

Håll i, håll ut, håll avstånd!

Malin Munter, chefredaktör Många kollegor har fått byta arbetsplatser för att hjälpa till

att ge specialistvård till patienter som blivit mer drabbade av detta virus. Det har varit många lärdomar på vägen. Exempel- vis att patienter med covid-19 mår bättre av att ligga i magläge.

Vi har i eftervården av dessa patienter sett tryckskador på andra ställen på kroppen än vad vi är vana vid på grund av andra belastningspunkter.

Vi har kollegor som har arbetat med skyddsutrustning hela arbetspass. Man har då också upptäckt att även personal kan få tryckskador. En skyddsmask-90 kan ge tryckskador i ansiktet och andra masker och andningsskydd kan ge tryck och skav bakom öron. När jag träffat kollegor som haft skyddsmask på sig långa perioder har det sett ut som om att de har gått en boxningsmatch, med blåmärken runt näsa och på kinder. En stor eloge till alla våra kollegor som arbetat i frontlinjen!

Nu hoppas vi att våra politiker satsar på vård och omsorg så att vi har sjukvårdspersonal som vill arbeta kvar och så att nya vill utbilda sig. Det måste löna sig att arbeta med människor.

Bra arbetsvillkor, arbetsmiljö, arbetstider och lön!

EPUAP genomförde utbildning via webben kring ovan- stående problematik och gav förslag på förebyggande och be- handlande åtgärder. Du kan läsa mer om detta i tidningen.

Titta gärna på denna när du får möjlighet – gå in på EPUAPs hemsida.

Jag arbetar i Jönköpings kommun och även om vi inte till- hör frontlinjen krävdes det mycket omorganisation. Speciella

Det är inte över …

År 2020 kommer att gå till historien som ett väldigt speciellt år.

Covid-19 eller Corona kommer för alltid att finnas med både i våra minnen och i historieböckerna. Det blir intressant att se hur denna Pandemi får sitt slut i historieböckerna. Vi hoppas alla att det kommer att stå att ett bra och säkert vaccin utvecklades år 2021 och man på ett säkert och bra sätt kunde vaccinera först risk- grupperna och sedan den resterande befolkningen.

Debrisoft®

”Endast ett rent sår läker”

Lohmann & Rauscher AB Grönegatan 1C, 222 24 Lund info@se.LRmed.com www.lohmann-rauscher.se

Debrisoft®

”Endast ett rent sår läker”

Lohmann & Rauscher AB Grönegatan 1C, 222 24 Lund info@se.LRmed.com www.lohmann-rauscher.se

Debrisoft®

”Endast ett rent sår läker”

Debrisoft®

”Endast ett rent sår läker”

• Snabb och mycket effektiv mot biofilm

• Enkel att använda

• Skonsam mot ny granulationsvävnad och epitelceller

• Binder effektivt och absorberar debris och keratoser i fiberbädden

• High tech-fibrer som kommer åt överallt i sårbädden, även vid ojämna ytor

Debrisoft® Pad och Lolly - sårrengöring för både ytliga och djupa sår

Debrisoft®

”Endast ett rent sår läker”

• Snabb och mycket effektiv mot biofilm

• Enkel att använda

• Skonsam mot ny granulationsvävnad och epitelceller

• Binder effektivt och absorberar debris och keratoser i fiberbädden

• High tech-fibrer som kommer åt överallt i sårbädden, även vid ojämna ytor

Debrisoft® Pad och Lolly - sårrengöring för både ytliga och djupa sår

Debrisoft®

”Endast ett rent sår läker”

• Snabb och mycket effektiv mot biofilm

• Enkel att använda

• Skonsam mot ny granulationsvävnad och epitelceller

• Binder effektivt och absorberar debris och keratoser i fiberbädden

• High tech-fibrer som kommer åt överallt i sårbädden, även vid ojämna ytor

Debrisoft® Pad och Lolly - sårrengöring för både ytliga och djupa sår

”Endast ett rent sår läker”

Lohmann & Rauscher AB, Grönegatan 1C, 222 24 LUND info@se.LRmed.com www.lohmann-rauscher.se

”Endast ett rent sår läker”

Lohmann & Rauscher AB, Grönegatan 1C, 222 24 LUND info@se.LRmed.com www.lohmann-rauscher.se

Debrisoft

^®

Pad

-sårrengöring för både ytliga och djupa sår

NYHET! - nu med ficka samt ytterligare en storlek

Debrisoft^®Lolly är en vidareutveckling av produkten som gör att du även kommer åt att rengöra djupa sår och svåråtkomliga områden på kroppen.

Debrideringsd Göteborg den 7 ^november?

www.lohmann-rauscher.se

Debrisoft

^®

-endast ett rent sår läker

Debrisoft®

”Endast ett rent sår läker”

Debrisoft®

”Endast ett rent sår läker”

Debrisoft®

”Endast ett rent sår läker”

Debrisoft®

”Endast ett rent sår läker”

Debrisoft®

”Endast ett rent sår läker”

• Snabb och mycket effektiv mot biofilm

• Enkel att använda

• Skonsam mot ny granulationsvävnad och epitelceller

• Binder effektivt och absorberar debris och keratoser i fiberbädden

• High tech-fibrer som kommer åt överallt i sårbädden, även vid ojämna ytor

Debrisoft® Pad och Lolly - sårrengöring för både ytliga och djupa sår

(5)

9

nr 4 • 2020 Personer med RA har visat sig ha en högre prevalens av ben-

sår. Dessa sår kan innebära en utmaning när det kommer till diagnos och behandling då såren många gånger orsakas av flera olika faktorer.

Venös samt arteriell insufficiens kan vara en förklaring då dessa tillstånd är vanligare hos personer med RA. Skör hud är ytterligare en orsak och kan uppkomma till följd av behandling med kortikosteroider.³

I en studie visade det sig att 9 % av patienterna med RA hade bensår vilket kan jämföras med 1 % av den övriga vuxna befolkningen.⁴

Forskning visar att upp till 94 % av personer med RA besväras av fotproblem. Det finns tydligt utarbetade riktlinjer gällande fotsår och hur dessa förebyggs hos personer med diabetes, motsvarande riktlinjer gällande den reumatiska foten finns inte.⁵

Den reumatiska foten samt dess deformiteter Bakfoten Fotled Språngbensleden angrips hos en tredjedel av personer med svår reumatism, symtom på detta ses i form av smärta, inskränkt rörlighet, svullnad och felställningar.

Plattfot Inflammatoriska processer i fotens senor gör att dessa försvagas och kan till och med gå sönder. Fotens struktur faller då samman, fotvalven sjunker och bidrar till felställningar.

Nedre hälsporre Inflammation i muskelfäste på hälbenet är vanligt förekommande. Inflammationen kan ge kraftig smärta vid belastning, tryckömhet och svullnad kan förekomma.

Övre hälsporre I detta fall är det inflammation i hälsenans fäste och inflammation i slemsäcken som kan leda till omfattande svullnad.

Inflammation i slemsäcken under hälen (Calcaneusbursit) leder till en karakteristisk svullnad under hälen.

Sår hos reumatiker

Reumatoid artrit (RA) är en inflammatorisk sjukdom där kroppens immunförsvar är överaktiverat och angriper leder. Inflammationen kan uppstå även i andra organ så som blodkärl och lungor.

¹

Med tiden kan inflammationen resultera i destruktion av leder med rörelseinskränkning och felställningar som följd.

²

Susanna Nyberg

Legitimerad sjuksköterska samt medicinsk fotterapeut fotvårdskliniken Syster Sussie Helsingborg

Sårbildning plantart på DIG I täckt med fibriner och calutitet.

(6)

10

nr 4 • 2020 nr 4 • 2020

11

Hud Reumatiker besväras ofta av fuktig hud som tillsammans med ovannämnda tådeformiteter leder till att det samlas fukt i det trånga utrymmet mellan tårna och ger inte sällan upphov till fotsvamp. Denna svamp visar sig vanligtvis mellan fjärde och femte tån. Huden blir då vit och flagnar. Dessa svampinfektioner är besvärliga för patienterna som många gånger har svårt att hålla rent mellan tårna. För att förebygga tillståndet krävs regelbunden vård.

Naglar Naglarnas struktur förändras hos patienter med RA.

Påverkad gång samt försämrad genomblödning leder till att naglarna deformeras. Vidare leder förändringar i kollagen- processen till att naglarna blir hårda. Detta i sin tur gör att personer med RA oftare drabbas av nageltrång.

Kärl De tunna blodkärlen i nagelbädden kan drabbas av inflammation/ vaskulit vilket leder till sårbildning i nagelfalsen.

Nedsatt cirkulation är inte överrepresenterat hos reumatiker men kan ej uteslutas. Om patienten lider av belastningssmärta och vilosmärta bör cirkulationsmätning göras.

Nerver Nerverna i foten kan påverkas vid RA och nedsatt känsel som beskrivs som kuddkänsla eller avsaknad av kän- sel i vissa tår förekommer. En trolig förklaring till detta är påverkan i de små blodkärlen i kombination med svullnad som orsakar tryck och inklämningar.⁶

Hudsvamp interdigitalt på grund av tättsittande tår.

Sårbildning på DIG I plantart på grund av inflammatoriska processer sjunker benet mot underlaget.

Mellanfoten I mellanfoten är det oftast båtbenet som drabbas.

När mellanfoten drabbas ökar smärtan vid användning av mjuka skor och fjädrande skoinlägg. Individuellt anpassade ortopediska sulor behövs för att lindra besväret.

Framfoten Problem i framfoten dominerar när det kommer till den reumatiska foten. Dessa problem ger upphov till en ty- pisk hälgång som kan se hos personer med reumatisk sjukdom.

Stortåns och lilltåns leder utgör de lägsta punkterna och till- hör fotens normala belastningspunkter. Inflammation i dessa leder kan göra att de förskjuts från sitt naturliga läge och trycks ner mot underlaget. Därmed förstörs den naturliga harmoni mellan ben, senor, leder samt muskler som ansvarar för fotens avancerade funktioner.

När patienten sedan går belastas nya områden under foten. Receptorer reagerar då med smärtsignaler till hjärnan och kroppens försvarsmekanism blir aktiverad. På hjärnans kommando till huden försvarar sig kroppen med att bygga upp förhårdnader på utsatta område. Dessa förhårdnader blir många gånger mycket tjocka och hårda och orsakar tryck och smärta. Det ökade trycket leder till nedsatt syresättning och bortdomnade nerver.

Hammartå och Klotå En obalans i böj och sträcksenor leder till att tårnas ben förskjuts från sitt naturliga läge. Det vanligaste är att det första tåbenet reser sig (hammartå) medan det andra böjer sig. Om även det tredje benet böjer sig kallas tillståndet för klotå.

Även vid dessa deformiteter byggs förhårdnad upp som skydd med liktornar och eventuella sår som följd. Vid ham- martå ses förhårdnad på den dorsala sidan. Vid klotå ses för- hårdnad på plantara sidan då benet tryck ner mot underlaget.

Tårna som trycks uppåt utsätts för skav och tryck från skor som inte är utformade för detta tillstånd.

Spretfot Muskler ock ligament förlorar sin elasticitet och blir på så vis oförmögna att hålla ihop fotens konstruktion.

Foten flyter ut och förlorar sin stabilitet. Det är otroligt ut- tröttande att gå med dessa fötter och nästan omöjligt att hitta lämpliga skor.

Nageltrång.

Tydliga tå-deformiteter – hammartå, klotå.

(7)

12

nr 4 • 2020 nr 4 • 2020

13

OM SUSANNA NYBERG

Susanna Nyberg är legitimerad sjuksköterska samt medicinsk fotterapeut och har sin fotvårdsklinik Syster Sussie i Helsingborg. Hon har stor kunskap om och erfarenhet av reumatiska fötter. Enligt Susanna har den reumatiska foten efter en långt gången sjukdoms process förlorat sin anatomiska form och funktion och måste omhändertas regelbundet av en medicinsk fotterapeut.

Susanna berättar att foten har en avgörande roll i män- niskans mobiliseringsförmåga och är därmed en livsviktig kroppsdel. Patienter som förlorar sin mobiliseringsförmåga

blir isolerade, beroende av andra människor och kräver stora samhällsinsatser.

Människans är skapt för att gå, slita och bära. När vi blir sittandes eller liggandes bryts muskelmassan ner, cirkula- tionen försämras, andningen blir ytlig, lungornas funktion försämras och vi riskerar att få lunginflammation.

Preventiv arbete är väldigt viktig. Att hjälpa patienterna med att bibehålla sin gångförmåga och kunna leva ett själv- ständigt liv har hög prioritet.

Det krävs många gånger ett flertal olika yrkeskategorier för en framgångsrik vård.

Susannas rekommendation är att ta hjälp av reumatolo- giska mottagningar, ortoped tekniker, sjuksköterskor, om- vårdnadspersonal och medicinska fotterapeuter.

På grund av deformiteter, förhårdnader och felbelast- ningar är patienterna extremt utsatta för sårbildning. Det krävs erfarenhet och kunskap för att kunna ta hand om en reumatisk fot och det är viktigt att välja en välutbildad medicinsk fotterapeut.

I visa län har reumatiker möjlighet att få fotvård på remiss.

Då behöver patienten en remiss från en läkare. Dessvärre är den fotterapeuten som har avtal med regionen är inte alltid den mest kompetenta och tillgången till duktiga fotterapeuter, som är villiga att gå med i regionens avtal, är mycket begrän- sad. Hör gärna med andra reumatiker var de får vård för sina fötter och hur dem upplever den. •

Nedsjunket båtben är oftast en sen komplikation av RA. Orsakar oftast smärtsamma sår som påverkar patientens gångförmåga.

Patienten har själv lagt om benet som avlastning. Observera att det är inget sår i nuläget.

Även här en profylaktisk avlastning.

(8)

14

nr 4 • 2020 nr 4 • 2020

15 R E F E R E N S E R

1 Reumatikerförbundet. (2020) Reumatoid artrit (RA). Hämtad 2020-09-15 från https://reumatiker.se/diagnos/reumatoid-artrit-ra/

2 Praktisk medicin. (2020) Reumatoid artrit. RA. Hämtad 2020-09-15 från https://www.praktiskmedicin.se/sjukdomar/reumatoid-artrit-ra/

3 Lindholm, C. (2018). SÅR. Lund: Studentlitteratur

4 R. F, Öien., A, Håkansson., B. U, Hansen. (2001) Leg ulcers in patients with rheumatoid arthritis-a prospective study of aetiology, wound healing and pain reduction after pinch graft. British Society for Rheumatoklogy.

5 Foot ulceration in patients with rheumatoid arthritis (2020) Hämtad 2020-09-15 från https://lermagazine.com/article/foot-ulceration-in-patients-with-rheumatoid-arthritis

6 Reumatikerförbundet. (2011) Den reumatiska foten. Hämtad 2020-09-15 från http://reumashop.se/shop/28861/art64/33938664-41cad0-den_reu- matiska_foten.pdf

Arbetet vid en medicinsk fotvårdsbehandling

● Vi klipper och slipar naglarna som kan vara vassa och deformerade. Eftersom tårna är deformerade är det ovanligt svåra att räta ut och försvårar på så vis att komma åt naglarna. Naglarna trycks mot varandra och orsakar nageltrång vilket leder till smärta, inflammation som i sin tur försvårar gången ytterligare.

● Vidare rensar och tvättar vi mellan tårna och behand

lar eventuella svampinfektioner. Det trånga utrym

met interdigitalt är ett utmärkt ställe för svampväxt.

Patienten får enkla råd om egenvård, exempel på detta kan vara fårull mellan tårna. Fårull som är rengjord för medicinsk användning är ett utmärkt material för avlast

ning och skapar luft i trånga utrymmen. Den har även en förmåga att dra till sig och samla bakterier och sporer.

● Vi tar även hand om eventuella förhårdnader som byggts upp på foten. Detta moment kräver extra hög kompetens. Det är viktigt att veta hur mycket ska man ta bort av förhårdnaden och vilket instrument som ska användas. Tar man bort för mycket får patienten garan

terat ett sår och man får inte glömma att förhårdnaden fungerar som en avlastning vid ett/en oftast kraftigt utstickande ben eller led.

● Sårbehandling ingår inte i medicinsk fotvård om behandlingen utförs av en grundutbildad fotterapeut.

Patienten hänvisas då i vanliga fall till sin vårdcentral för behandling. Fotterapeuter som har erfarenhet av sår och/eller är sjuksköterskor i botten kan utföra även detta moment. Vi rensar då såret från fibrin samt tar hand om omkringliggande förhårdnad och lägger om såret enligt hänvisning från exempelvis ansvarig vårdcen

tral. Vi jobbar även med att avlasta sårområdet för att möjliggöra läkning. Grundregel är dock att patienten ska hänvisas till sjukvården för bedömning av sår.

● Behandlingarna avslutas alltid med massage som är mycket skönt för patienten. Massagen har även medi

cinsk effekt. Massagen löser upp spänningar i fotmusku

laturen och i inskränkta leder.

● Rådgivning är en viktig del av behandlingen. Pati

enterna får enkla råd för egenvård men även hjälp med kontakt med andra professioner. En fotterapeut ska tidigt kunna se varningssignaler och områden med stor risk för uppkomst av sår som kräver specialvård.

Vi medicinska fotterapeuter är även specia lister på avlastningar som underlättar patientens vardag.

annons halvsida 1

En av Susannas kunder berättar

Efter att jag fött mitt tredje barn, fick jag reumatoid artrit. Då var jag 34 år och idag är jag 73. För att klara av dessa 39 år med RA, har jag hela tiden försökt leva, som om jag inte hade denna sjukdom. Ett exempel är, att jag flera år efter RAdebuten, lärde jag mig att åka utförsåkning på skidor. Ett annat är, att jag under många år deltog i cykellopp på 5–7 mil. Dessutom slutade jag arbeta först efter 68 år.

De senaste 20 åren har jag tagit medicinen Enbrel och kompletterat med Diklofenak. Dagligt intag av vitaminer och mineraler kompletterar jag maten med. Jag väger 57 kg, vilket jag även gjorde som 18åring.

Jag tränar hos en fysioterapeut två gånger i veckan. Varje dag cyklar jag till olika aktiviteter. Även korta sträckor tar jag cykeln, eftersom jag har svårare för att gå. Cyklandet ger mig en frihet, som jag vill ha kvar så länge som möjligt.

De senaste 6 åren har jag gått till en fotterapeut för att få fotvård. Det är svårt att klippa naglarna på tårna själv. Dessutom har jag periodvis något sår på fötterna, som jag också får hjälp med.

Under de senaste 25 åren har ortopeder gjort mindre operationer på fötterna. Något större ingrepp har inte gjorts, eftersom det kan vara osäkert, hur stillasittande efter en operation skulle påverka min rörlighet.

Jag är fullt medveten om, att sjukdomen reumatoid artrit deformerar mina fötter. För mig är det därför viktigt att vårda fötterna, för att jag ska kunna gå och röra mig så länge som möjligt.

(9)

17

nr 4 • 2020 Tidigt under pandemin kom indikationer på att personalen

fick ansiktsskador av de andningsskydd och visir som använ- des under många och långa timmar. På initiativ av forskare i Portugal tog man snabbt fram klinisk riktlinje¹ för hur sådana skador ska kunna undvikas utan att den personliga skyddsut- rustningen (på engelska kallat Personal Preventive Equipment, PPE) förlorar sitt syfte – att skydda individen från smitta.

Dokumentet, som finns fritt tillgängligt på internet, sam- manfattar vi här tillsammans med en rutin framtagen vid Södra Älvsborgs sjukhus / Västra Götalandsregionen.² Ta hand om huden i ansiktet

Ju bättre huden mår, desto mer motståndskraftigt blir den mot långvarig och intensiv användning av denna utrustning.

En rekommendation är därför att smörja ansiktet efter tvätt med en mjukgörande kräm. Se till att göra det minst en timme innan du ska bära skyddsutrustningen så att krämen hin-

ner sjunka in. Skäggväxt sänker skyddsgraden markant och därför behöver huden vara nyrakad. Efter arbetspasset, tvätta och smörj huden igen.

Välj rätt skyddsutrustning för den säkerhet som situationen kräver

Undersök möjligheten att välja olika masker och visir med samma nivå av skydd, men med olika utformning så att de mekaniska krafterna inte blir över samma områden. Vi har dock olika ansiktsform och alla masker passar kanske inte alla. Det är därför viktigt att göra tillpassningstest för att säkerställa att det håller tätt.

Använda gränssnittsmaterial?

Grundregeln, för att uppnå säker förslutning av ett andningsskydd, är att inte polstra med något inunder skyddet. Leveran- tören går inte i god för säkerheten om vi som personal börjar polstra med tejper och förband som riskerar göra att skyddet inte håller tätt. Samtidigt behöver huden skyddas, eftersom hudskador under masken kan bli en port för coronavirus, liksom för andra bakterie-, virus- eller svampinfektioner som kan förvärvas i sjukhusmiljö. Om en produkt behöver använ- das för att skydda huden behöver den produkten vara tunn, elastisk, vidhäftande men samtidigt icke-traumatisk när den ska tas bort, den behöver kunna absorbera fukt och kunna anpassa sig till ansiktsstrukturen för att garantera korrekt tätning av masken, utan risker för användaren.

De föreslagna materialen är tunn silikontejp eller tunt

COVID-19 : Prevention av hudskador i ansiktet orsakade av personlig skyddsutrustning

Ulrika Källman

Forsknings- och utvecklingsledare FoU-enheten, Södra Älvsborgs Sjukhus

Carina Bååth

Professor i Omvårdnad, Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap, Institutionen för hälsovetenskaper, Karlstad Universitet

(10)

18

nr 4 • 2020 nr 4 • 2020

19

förband med silikonyta. Om inte det finns till hands kan fil- mer eller hydrokolloider vara alternativ, men de ska användas med vetskap att de inte har den bästa hanteringen av fukt eller temperatur, eftersom de är ocklusiva. Observera att produkten endast får appliceras i ett lager!

För att både skyddsutrustningen och gränssnittsproduk- ten ska sitta tätt mot huden behöver huden vara fri från smink och vara nyrakad.

Gör alltid ett tillpassningstest för att se till att andnings- skyddet sluter tätt! På andningsskydd.nu finns information om hur det ska gå till.³

Tryckavlastning

Så långt det är möjligt behöver ansiktet få vila från trycket/

spänningen av skyddsutrustningen med jämna intervall. En rekommendation är att inte bära skyddsutrustningen mer än fyra timmar i sträck. Det är viktigt att ta av skyddsutrustningen på ett vårdhygieniskt säkert sätt och sprita sina händer innan gränssnittsmaterialet tas bort. Det är också viktigt att byta gränssnittsmaterial omedelbart om det blir fuktigt eller skadat (inte sitter som det ska).

Läs mer om personlig skyddsutrustning

Det är viktigt med bra personlig skyddsutrustning i vården under en pandemi som covid-19. Den ska vara CE-märkt.

Skyddsutrustning för användning i vården kan räknas som både medicintekniska produkt och personlig skyddsutrustning.

För mer information om vad som gäller för skyddsutrustning, se socialstyrelsens, arbetsmiljöverkets och läkemedels verkets hemsida.^3,4,5

Tips – använd en sökmotor på nätet (exempelvis Google) för att lättare hitta refererade dokument.

R E F E R E N S E R

1 Alves, P.; Gefen, A.; Moura, A.; Vaz, A.; Ferreira, A.; Beeckman, D.;

Malcato, E.; Sousa, F.; Afonso, G.; Kottner, J.; Cabete, J.; Ramos, P.; Dias, V.; Homem-Silva, P. PRPPE | COVID 19 - UPDATE. Prevention of skin lesions caused by Personal Protective Equipment (Face masks, respirators, visors and protection glasses). Associação Portuguesa de Tratamento de Feridas 2020. ISBN 978-989-54770-4-3

2 Västra Götalandsregionen, Södra Älvsborg Sjukhus, SÄS - Åtgärder för att motverka hudskador vid behov* relaterat till användning av andningsskydd för personal. Hämtat 2020-09-06 från https://alfresco.vgregion.se/

alfresco/service/vgr/storage/node/content/workspace/

SpacesStore/7f0c8f2b-beb8-4cc3-a85b-bef0abf04044/Guide%20 skydd%20mot%20tryck%20skyddsutrustning_ver2.

pdf?a=false&guest=true

3 Svenska miljöinstitutet 2013, Kunskap och information om andningsskydd – Passningstest. Hämtat 2020-09-06 från http://www.andningsskydd.nu/content/passningstest

4 https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/

dokument-webb/ovrigt/kompletteringsutbildning-vard-omsorg-covid19.

pdf 2020-09-05

5 https://www.av.se/halsa-och-sakerhet/sjukdomar-smitta-och- mikrobiologiska-risker/smittrisker-i-arbetsmiljon/coronaviruset/

personlig-skyddsutrustning-som-skydd-mot-covid-19/ 2020-09-05

6 https://www.läkemedelsverket.se/sv/medicinteknik/salja/

skyddsutrustning, 2020-09-05

Skillnaden med Hydrofiber ^®

POWERED BY

Negative Pressure Wound Therapy System

™

*Battery change may be required during pump lifetime 1. Assessment of the in-vitro properties Avelle™ Negative Pressure Wound Therapy Dressing. WHRI4520 MS128. Data on file. 2015.

ConvaTec. 2. HFM-2015-017. Data on file. 2015. ConvaTec Inc 3. Bishop SM, Walker M, Rogers AA, Chen WYJ. Moisture balance: optimising the wound-dressing interface. J Wound Care.

Hydrofiber

^®

-teknologin som du litar på, kombinerad med den läkande kraften av sårbehandling med negativ tryck (NPWT) i upp till 30 dagar.

• Det interaktiva förbandet med Hydrofiber^®-teknologi ombildas till en gel i kontakt med sårvätska för att skapa en fuktig sårläkningsmiljö³, samtidigt som det låser in bakterier i förbandet^1,2.

• Engångspump med en livslängd på 30 dagar* som ger ett kontinuerligt negativt tryck i sårbädden på 80mmHg (±20 mmHg).

Upplev fördelarna med negativt tryck i kombination med Hydrofiber^®-teknologin och hur Avelle™ NPWT systemet kan underlätta den kliniska behandlingen och förbättra patientvården.

Kontakta gärna vår kundservice vid frågor eller om du är nyfiken på att testa Avelle!

Kundservice: 020-21 22 22 • www.convatec.se

(11)

20

nr 4 • 2020 nr 4 • 2020

21

Men vi får nej, ”vi ska inte jobba så, följ riktlinjen från Folk- hälsomyndigheten! Använd ingen skyddsutrustning i onö- dan, bara om patienten är sjuk i covid.” Hur ska vi veta det?

tänker jag.

De första misstänkta fallen kommer i den södra delen av kommunen, både hemtjänsten och vår personal blir sjuka.

Vi får inte bli provtagna från jobbet utan ska vara hemma vid minsta symtom.

Vilken patient är sjuk? Det visar sig vara en anhörig till en patient. Symtomen är så lika vanlig förkylning så man vet inte vad det är förrän prov tagits. Mina kollegor jobbar på utan att veta.

Ingen vet vad som gäller

Innan vi vet har ingen använt skyddsutrustningen. Provtag- ning har inte kommit igång på vårdcentralerna. Ingen vet vad som gäller. Vem ska ta prov på patienterna i hemsjukvården?

Vårdcentralerna drar ner sin verksamhet och först vill de inte åka ut och bedöma patienterna, vem ska då komma? frå- gar vi. Ambulansen tar inte in alla patienter. Alla ska inte in, en del vill inte in till sjukhus, de är redan sjuka och har gjort ett val att de inte vill till sjukhus med de sjukdomar de redan har. Men det ska bedömas av läkare som tidigare.

Hemtjänsten har ingen skyddsutrustning

Vi blir färre som jobbar när alla ska vara hemma för minsta symtom men alla hjälps åt på ett fantastiskt bra sätt. En del av oss sjuksköterskor är oroliga så klart och vi får stötta varandra under dagarna. Hemtjänsten är oroliga, de har vissa dagar ingen utrustning så de får komma och låna av oss, vi får fördela det vi har men inte bli utan själva.

Allt arbete som inte är akut skjuts på framtiden.

Efter ett tag kommer covid till nästa område i kommunen.

Det går att se för patienterna i mitt område har inte blivit

sjuka än, men nu ökar antalet. Mer skyddsutrustning finns nu tillgänglig för oss sjuksköterskor. Fortfarande ska vi inte dela upp oss när vi kör jour utan man kör till sjuka och friska om vart annat och utrustning på och av.

Tanken kommer igen, är jag ren för att gå in till nästa patient när jag varit hos en som varit sjuk?

Spara på munskydden

När det lugnat ner sig i de två första områdena kommer det till mitt eget område.

Då har man hunnit jobba upp nya riktlinjer inom kommunen och på folkhälsomyndigheten. Man ska ha skyddsmask eller munskydd och visir, när man går till sjuka patienter.

Jag har aldrig använt skyddsmask förut, men vi får ingen utbildning om den. Upptäcker att jag inte kan ha glasögon under den. Då får jag ha visir och ett bättre munskydd. Men spara på munskydden, ha det bara om det är misstänkt covid får jag till mig.

Lagom till påsk ska jag en helg till en sårpatient som inte är inskriven än utan ska tas hand om från primärvården. Hen meddelar när jag ringer om att jag ska komma, att hen inte mår bra, har en hel del symtom på covid. Det är helg, ingen kan ordinera test på patienten. Ska jag gå in eller inte? Vi avvaktar en dag.

Dagen efter måste vi lägga om patientens båda ben. När jag ska bära skyddsutrustningen på väg från bilen in till patienten med visir och allt vill jag inte synas på gatan. Men vad gör man, jag måste jobba. Ska man byta om innan man går in eller innanför dörren. Inget är klart om den riktlinjen det mesta som är skrivet är skrivet för sjukhus.

Efter en och en halv timma är jag klar med omläggningarna.

Svettig men nöjd med mitt jobb. Har patienten hela helgen och hen blir piggare, skrivs in efter helgerna och provtas. Hade inte covid men det visste vi inte på över en vecka.

Fler patienter med symtom

Fler patienter dyker upp med olika symtom oftast magpro- blem, trötthet, feber som är väldigt hög. Provtagningen har kommit igång och min vårdcentral där jag har de flesta patienterna är riktigt bra att samarbeta med hembesök och provtag- ning. En del är positiva och vi får snabba svar inom regionen.

Vi måste uppdatera patienten, anhöriga och hemtjänsten så alla vet hur vi ska jobba. Det svåra är sen när patienten ska friskförklaras och vem gör det?

En del vårdcentraler vill att vi sjuksköterskor ska göra det, men vi anser att det är en läkare. Det fick bli läkarens ansvar men det tog lång tid och många förhandlingar för chefen att lösa det i samverkans forum.

En positiv sak är att när vi köper mat ute på drive in ser de att vi jobbar i sjukvården och vi får gratis kaffe!

Förband restnoterade hos grossisten

Mitt i pandemin börjar vi få ont om förband till patienterna, det kommer restnotering på restnotering. Jag får många frågor och vi får gå igenom förrådet och allas små reservmaterial för att ge rätt behandling. Så fort det kom nytt tog det slut igen.

Men vi löste problemet och ingen patient blev utan behandling.

I början av somma- ren kom det återigen nya riktlinjer. Nu skulle vi ha visir hos alla patienter, det som vi hade frågat efter från början.

Äntligen.

Innan har man näs- tan hållit andan hos dem som vi gått till, de som inte var sjuka.

Efter semestern var det färre positiva fall.

Vi ska fortsätta skydda de gamla, en del av visiren vi fått var inte godkända av arbetsmiljöverket, som flergångs, så alla byts ut och nu finns det som tur är fler av de stora som ska vara godkända.

Vi jobbar på med våra patienter och min patient som jag fick i påskas har nu läkta sår. Genom samarbete mellan vård- central och oss i hemsjukvården samt patienten, slapp hen en transplantation som hen inte ville göra. Känns skönt att vi mitt i pandemin kan bedriva en bra sårbehandling.

Riktlinjerna passade inte in i hemsjukvården

Utan bra kollegor och att vi hjälps åt för att våra patienter ska få det bra, hade detta arbete inte varit möjligt. Rikt linjer i all ära men de är svåra att applicera i hemsjukvården. De som skrivit riktlinjerna har många gånger inte jobbat inom hemsjukvården. •

Inblick i vår arbetssituation när covid-19 fick fäste

Lena Karlsson

Leg sjuksköterska

Hemsjukvården Mölndals Stad lena.karlsson@molndal.se

Lena Karlsson och Linda Ek. Här hade vi varit inne hos covid patient hela dagen. När vi sedan stannade för en fikapaus fick vi gratis kaffe.

Sarah Vyckemans

Hur ska vi veta? Corona kommer till oss, vi får meddelande om att det finns begränsat med

skyddsutrustning och att vi ska hämta den vid behov på ett äldreboende. Jag och en kollega

mailar ledningen att vi vill ha vår skyddsutrustning hos oss i hemsjukvården och att vi vill dela

upp oss mellan hemsjukvård och äldreboende.

(12)

22

nr 4 • 2020 nr 4 • 2020

23 Framtiden är ljus för patienter med venösa bensår

Abstrakt

Venösa bensår har varit den vanligaste orsaken till svårläkta bensår men på senare år har epidemiologisk forskning visat att förändrad organisation och behandlingsprinciper radikalt kan förbättra prognosen för dessa patienter. I tillägg till tidig diagnostik av venös insufficiens med ultraljudsundersökning med färgduplex, skapande av vårdkedjor och optimal kompressionsbehandling har tidig kirurgisk intervention mot varicer visat såväl snabbare sårläkning som framförallt färre sårrecidiv.

I Skaraborg har vi studerat detta i populationen och på- visat en minskning av antalet venösa sårpatienter med drygt 70 % under en 25-årsperiod. I Skaraborg är inte längre venösa bensår en starkt dominerande sårsorsak och liknande resultat borde vara fullt möjliga att uppnå i övriga delar av Sverige.

I färska internationella riktlinjer för venösa sår räknar man med en ökning av antalet patienter på grund av åldrande be- folkningar. Det senare har vi i Skaraborg visat inte förhindrar en förbättrad prognos trots en ökande medianålder.

Vad är ett venöst bensår?

Vad ett bensår är kan vara uppenbart för vissa men är inte helt självklart för andra, även inom läkarkåren. Det är ännu svårare för patienter eller släktingar som inte sällan misstolkar erosioner orsakade av ett venöst eksem som sår.¹

I många prevalensstudier saknas en klar definition av ben- sår eller specifikt venösa sår.² Ett venöst sår har vanligtvis ansetts vara en ”kronisk” sjukdom, även om vi nu vet att det inte behöver vara det. Det står idag klart att klaffinsufficiens i såväl det ytliga vensystemet som det djupa kan leda till bensår oavsett om insufficiensen klassas som primär eller sekundär (till exempel posttrombotisk).

Obstruktion i det djupa vensystemet kan också leda till mycket svårbehandlade bensår, men är oftast då kombinerat med en samtidig djup insufficiens. Den gemensamma nämnaren är att allt leder till ett förhöjt ventryck och en inflammation som tycks vara en förutsättning för att venösa sår överhu- vudtaget uppstår.

Att säkerställa en tillförlitlig diagnos är obligatoriskt för att skilja ut venösa sår från andra typer av bensår. Vi har tidigare visat att om man diagnostiserar venösa sår genom att förlita sig på klinisk undersökning, utan stöd av icke- invasiv diagnostik (duplex), kommer du att feldiagnostisera vart fjärde sår.³

Idag bör man kräva objektiva undersökningar som bevisar venös dysfunktion och exkluderar annan sårgenes, innan man fastställer diagnosen venöst bensår. Det mest använda diag- nostiska verktyget idag är färgduplex, det vill säga ultraljud som är den gyllene standarden för att diagnostisera venös dysfunktion; obstruktion (tidigare ventrombos) eller reflux (insufficienta klaffar) i ytliga eller djupa vener.

Inte minst är det viktigt att inse att blandade arteriella och venösa sår och multifaktoriella sår blir allt vanligare, mest sannolikt på grund av åldrande populationer. Att diagnostisera ett venöst sår baserat på tecken och symtom, utan hjälp av icke-invasiv diagnostik, är idag inte längre medicinskt ac- ceptabelt.

Mer än hälften av alla venösa sår är orsakade av enbart varicer och ytterligare en stor del har varicer i kombination med djup venös insufficiens. (Bild.)

Skaraborgsmodellen

I Skaraborg använde vi data från våra första epidemiologiska studier (1988–1992)^1,3–7 för att förbättra bensårhanteringen i allmänhet och behandling av venösa sår i synnerhet. Sam- manfattningsvis baserades vår behandlingsstrategi, på tvär- vetenskapligt samarbete, utbildning av sjukvårdspersonal, optimering av kompressionsbehandling och, kanske viktigast, ökad användning av åderbråckskirurgi (faktaruta).

Genom en upprepad studie under 2002 fann vi att före- komsten av venösa sår hade minskat med 46 % inom hälso- och sjukvården, vilket gav en stark indikation på att vår för- ändrade behandlingsstrategi var framgångsrik.^8,9

Ytterligare en validerande tvärsnittsstudie gjordes sedan 2014 då vi fann att de venösa såren minskat ytterligare, totalt en reduktion med 71 %.¹⁰

Utan de återkommande studierna 2002 och 2014 skulle det ha varit mycket svårare att värdera resultatet av denna förändrade behandlingsstrategi.

Prevalens av venösa bensår

Trots de många studier som skattat bensårsförekomst oavsett sårorsak, så finns det mycket få studier som faktiskt kan ge dig detaljer om prevalensen av venösa sår, eftersom endast ett fåtal studier validerat diagnoserna.^2,7

En av de mest enhetliga prevalensskattningarna är när det gäller den totala prevalensen av venösa sår. Du har förmodli- gen lärt dig att cirka 1 % av den vuxna befolkningen har haft eller har öppna venösa bensår och den skattningen verkar faktiskt förvånansvärt stabil genom åren och i många olika länder.¹¹ Baserat på data från Skaraborg i fann vi dessutom att ungefär en lika stor andel hade sår av andra orsaker än venös.^4,7

Det verkar rimligt att förvänta sig att punktprevalensen, öppna venösa sår vid varje tidpunkt, i den totala befolkningen, ligger någonstans inom intervallet 0,1 till 0,3 % i de flesta västerländska populationer.¹¹

Saknas epidemiologiska data kan man inte avgöra storle- ken av problemet venösa sår i sitt eget område. Det sker ingen slumpmässig större minskning av antalet venösa sår utan för att uppnå detta krävs omfattande förändringar av behand- lingsstrategin, både organisatoriskt och behandlingsmässigt.

Kan venös sårprevalens minskas?

Förutsättningarna och bevisen för att kunna minska före- komsten av venösa sår har aldrig varit bättre än idag för- utsatt att rätt åtgärder vidtas. Jag har redan avslöjat att vi i Skaraborg har kunnat minska punktprevalensen av venösa sår från 0,16 %³ ner till 0,09 %⁶ och vidare till 0,05 %¹⁰ inom hälso- och sjukvården, vilket motsvarar en minskning med sammanlagt med 71 % 26 år senare (2014).

Detta är de första, men säkert inte de sista, studierna som kommer att visa att förändring av organisationen och behandlingen kommer att resultera i en påtaglig minskning av punkt prevalensen för venösa bensår.

Vi upprepade också under 2005 en stor randomiserad populationsstudie (10 000 personer 30–89 år) som pekade i samma positiva riktning.¹²

Varför kunde vi nå detta resultat?

Jag har redan nämnt det tvärvetenskapliga samarbetet och lag arbetet kring dessa patienter, som vi anser har varit viktigt för att skapa organiserade behandlingsvägar, långt före dagens person centrerade sammanhållna vårdförlopp. Ett mycket viktigt steg har varit att påpeka värdet av en korrekt tidig diagnos genom att erbjuda patienter med för modade venösa sår en objektiv diagnostisk med venös ultra ljuds under sökning (färg duplex). På så sätt upptäcker vi patien ter med potentiellt kirur giskt behandlingsbar ytlig venös insufficiens tidigt.

Vår policy har varit att erbjuda patienter denna typ av kirurgi snabbt och att följa upp sårläkningen genom korrekt kompressionsbehandling. Att det varit en klok politik har fått stöd av resultat från ESCHAR-studien i England, där kirurgi avsevärt minskade risken för sårrecidiv jämfört med konser- vativ kompressionsbehandling.^13,14

Man har nu också kunnat visa att tidig kirurgisk intervention mot åderbråck faktiskt också påskyndar sårläkningen i en selekterad kohort med venösa sår med kort duration, EVRA-studien.¹⁵

Det är därför mycket troligt att det tidiga kirurgiska in- greppet var en av de viktigaste komponenterna för att minska antalet patienter med öppna venösa sår i Skara borg.

Olle Nelzén

Docent, Överläkare Sårcentrrum, FoU & Kärlkirurgiska enheten, Skaraborgs sjukhus

olle.nelzen@vgregion.se

Ett klassiskt venöst bensår.

Strategiska huvudpunkter för förbättring i Skaraborg.

Strategi för förbättring

✔ Multidisciplinärt samarbete

✔ Skapande av nätverk – vårdkedjor

✔ Utbildning

✔ Tidig diagnostik

✔ Tillgång till avancerad diagnostik (duplex)

✔ Tidig kärlkirurgisk intervention

✔ Specialistresurser (Sårcentrum)

foto: Göran Segeholm

Skaraborgs sjukhus.

(13)

JOBST ^® FarrowWrap ^® 4000

Justerbar kompression för behandling av venösa bensår

www.jobst.com

kompressionsbehandling enkel

Effektiv &

24

nr 4 • 2020

För samhället visade resultatet tidigt årliga kostnadsbesparingar på cirka 1,7 till 2,3 miljoner euro enbart i Skara- borg.⁸ Nya beräkningar baserat på dagens kostnader för kon servativ behandling av venösa bensår talar för årliga kostnadsbesparingar i Skaraborg på cirka 25 miljoner kronor årligen, extrapolerat till hela Sverige motsvarande en möjlig årlig kostnadsbesparing på 1 miljard kronor.

Detta understryker de enorma kostnader som årligen spenderas främst för att tillhandahålla omläggningar för venösa sårpatienter. Idag görs många av varicer-interven- tionerna med laser eller radiofrekvensbehandling som alternativ till öppen kirurgisk behandling vilket kan underlätta tillgängligheten och följsamheten till operativ behandling.

Slutsats

Behandlar ni patienter med misstänkta venösa sår rekom- menderas starkt en tidig diagnostik med färgduplex alterna- tivt remiss till kärlkirurg om varicer påvisats eller misstänks.

Korrekt kompressionsbehandling läker visserligen de flesta venösa sår men fungerar betydligt sämre än kirurgisk intervention för att motverka återfall.

Viktigt att veta är också att kirurgisk intervention aldrig förhindras av ett öppet bensår! •

R E F E R E N S E R

1 Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. The prevalence of chronic lower-limb ulceration has been underestimated: Results of a validated population questionnaire. Br J Surg 1996; 83: 255–258.

2 Graham ID, Harrison MB, Nelson EA, Lorimer K, Fisher A. Prevalence of lower-limb ulceration:a systematic review of prevalence studies. Advances in Skin & Wound Care 2003;16:305–316.

3 Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. Venous and non-venous leg ulcers: Clinical history and appearance in a population study. Br J Surg 1994; 81: 182–187.

4 Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. Leg ulcer etiology -- a cross-sectional population study. J Vasc Surg 1991; 14: 557–564.

5 Nelzén O, Bergqvist D, Hallböök T, Lindhagen A. Chronic leg ulcers:

An underestimated problem in primary health care among elderly patients.

J Epidemiol Community Health 1991; 45: 184–187.

6 Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. Long term prognosis for patients with chronic leg ulcers: a prospective cohort study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:500–508.

7 Nelzén O. Patients with chronic leg ulcers: Aspects of epidemiology, aetiology, clinical history, prognosis and choice of treatment. Comprehensive Summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine 664. Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis, 1997:1; 1–88.

8 Forssgren A, Fransson I, Nelzén O. Leg ulcer point prevalence can be de- creased by broa-scale intervention: a follow-up cross-sectional study of a defined geographical population. Acta Derm Venereol 2008; 88: 252–256.

9 Forssgren A, Nelzén O. Changes in the Aetiological Spectrum of Leg Ul- cers after a Broad scale Intervention in a defined Geographical Population in Sweden. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44: 498–503.

10 Nelzén O, Forssgren A. Venous leg ulcers can be markedly reduced in a population by establishing care pathways and early performed venous surgery. Abstract XVIII UIP World Congress-Melbourne February 3–8, 2018.

Int Angiol 2018;37(Suppl 1):15.

11 Nelzén O. Prevalence of venous leg ulcer: the importance of the data collection method. Phlebolymphology 2008;15(4):143–150.

12 Forssgren A, Nelzén O. A Repeat Validated Population Questionnaire of a Defined Swedish Population Verifies Reduction in Leg Ulcer Prevalence Over Time. Acta Derm Venereol. 2015 Jul;95(6):725–9.

13 Barwell JR, Davies CE, Deacon J, Harvey K, Minor J, Sassano A et al.

Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1854–1859.

14 Gohel MS, Barwell JR, Taylor M, Chant T, Foy C, Earnshaw JJ, Heather BP, et al. Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. BMJ 2007;335:83–88.

15 Gohel MS, Heatley F, Liu X, Bradbury A, Bulbulia R, Cullum N, Epstein DM, Nyamekye I, Poskitt KR, Renton S, Warwick J, Davies AH; EVRA Trial Investigators. A Randomized Trial of Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration. N Engl J Med. 2018;378(22):2105–2114.

Vidareläsning

https://www.vgregion.se/s/

skaraborgssjukhus/vardgivare/

sarwebben/

(14)

26

nr 4 • 2020 nr 4 • 2020

27 Svårläkta venösa bensår

– en fallbeskrivning

Matilda Karlsson

Leg. Sjuksköterska, Med.Dr. Bränn skade centrum, Linköpings Universitetssjukhus, Region Östergötland matilda.karlsson@regionostergotland.se

Anamnes

En 74-årig man som tidigare haft ett fysiskt arbete, men som nu är sjukpensionär sedan länge relaterat till bensår. Aldrig rökt, kostbehandlad diabetes mellitus typ 2 (normalt hbA1c (IFCC) på 34), tablett behandlad hypertoni, Eliquisbehandlat förmaksflimmer, benign prostata hyperplasi, tablettbehandlad järnbrist, höftartros.

Normalvärden på elektrolyter och Albumin, Hemoglobin- värde kring 130. Mycket stillasittande relaterat till höftartros.

Äter regelbunden och hälsosam kost, även tillskott av nypon- pulver och glukosamin. ABI index 1.07. Vikt 118 kg.

Patienten har behandlats för bilaterala venösa bensår sedan 1988. Benen har endast varit helt läkta under en 7-måna- ders period åren 2011–2012. Duplex från 2000 och 2014 visar på venös insufficiens bilateralt (vena saphena magna insufficiens med kraftig reflux). År 2015 genomgått RF-behandling / abladering av höger ben polikliniskt.

Patienten har varit kompressionslindad under hela perioden, sedan 2013 med Profore. Han får regelbundet erysipelas, framförallt i vänster ben, vilka i regel kräver inläggning med intravenös antibiotika.

Klinisk läkemedesprövning

Inkommer till Hand- och Plastikkirurgiska kliniken i mars 2019 för deltagande i klinisk läkemedelsprövning för venösa bensår där ett läkningsstimulerande ämne appliceras lokalt.

Rekrytering via tidningsannons. Har då skötts av samma personal på vårdcentral de senaste 4 åren, dessa har rekommen- derat deltagande i studien. Har innan dess gått flera år på Hud - klinik och andra vårdcentraler.

Patienten har fyra sår, lokaliserade bilateralt insida malle- oler samt på vänster utsida malleol och framsida vänster under -

ben. Såren är i storleksordning 1–2 cm² och alla i god läkning förutom såret på vänster underben som mäter 5,9 cm². Detta sår inkluderas i studien.

Patienten deltar i studien under totalt 29 veckor och under studieperioden får inga förband innehållandes aktiva ämnen användas. Vi lägger därför om med sorbact kompress och superabsorbent som patienten haft tidigare. Vid avslutning av studien i oktober 2019 är såret 8,1 cm², alltså betydligt större än vid inkludering i studien. Patienten fortsätter gå hos oss och i juli 2020 är studiesåret 4,8 cm².

Upprepade infektioner

Under hela studieperioden har patienten endast skötts av två personer. Under studietiden får patienten erysipelas vid tre tillfällen (med inläggning på infektionsavdelning och intrave- nös antibiotika), lokal sårinfektion vid ett tillfälle och larver i ett av såren vid ett tillfälle. Två sår som vid inkludering varit läkta slår upp på höger utsida malleol samt bredvid studiesår på vänster underben under studietiden.

Som en trolig följd av övergången till oss försämras samtliga sår under den första perioden trots att vi använder samma behandling som vårdcentral, frånsett veckovis behandling med pumpstövel 25 minuter 50–60 Hg som vi ej haft att tillgå.

När patienten inkommer behandlas såren med filavlastning, Exufiber och Mextra efter prontosanlösnings-omslag. Benen smörjs med Canoderm och Betnovat på irriterade eksematösa områden.

Vid samtliga omläggningar mars 2019 till jan 2020 tvättas såren med Lactacyd och duschas med ljummet vatten, debridering i huvudsak med curette efter att Xylocaingel och / eller Granudacyn lagts i såren. Trots detta får patienten fortsatt erysipelas och positiva sårodlingar som framför allt visar stafylocker aureus och pseudomonas aureginosa. Vi beslutar därför skifta från Lactacyd till Descutan och efter detta har patienten inte haft erysipelas på 8 månader och för första gången på 4 år uppmäts CRP-värden under 10.

Vissa sårodlingar är nu helt fria från patogener och odlingar som är positiva visar framför allt växt av andra bakterietyper, i huvudsak tarm-urinvägsbakterier vilka enligt infektionsläkare inte kräver antibiotikabehandling då patienten i övrigt inte

Fall 1:1) Det så kallade studiesåret vid inskrivning på kliniken. Fall 1:3) Cirka 2,5 månad efter PICO-behandling startats, fin epitalisering ses på det nyare såret.

Fall 1:2) Cirka 7 månader efter inskrivning, studiesåret ökat i storlek och

nytt sår uppkommit till höger om studiesåret. PICO-behandling startad. Fall 1:4) Augusti 2020. Såret är helt läkt. Trots att såret läkt effektivt står det så kallade studiesåret (behandlat på samma vis) i stort helt still.

(15)

28

nr 4 • 2020 nr 4 • 2020

29 Invia

^®

NPWT-system

Medela minskar det kliniska och administrativa arbetet vid sårbehandling med negativt tryck, NPWT.

Vi gör det enklare för dig att hjälpa dina patienter att läka - på sjukhuset och i hemmet.

Läs mer på medela.se/NPWT

Du gör allt för att

hjälpa dina patienter att läka.

Vi gör det enklare.

www.medela.se/healthcare/university

Fall 2:5) November 2019. Sår på högra laterala malleolen som varit läkt under längre tid men som efter inskrivning gått upp. På vänster ben ses kraftig hudirritation efter tidigare PICO-behandling.

Fall 2:4) Augusti 2020. Klar försämring trots bibehållen omläggnings- strategi, Iodosorb-behandling har veckovis pausats (enligt företagets rekommendation) och ersatts med Acticoat Flex. Såret mäter (som bredast) 3,9 cm x 2 cm.

Fall 2:2) I januari 2020 Kraftig fibrinbelagt, illaluktande och smärtsamt. Såret mäter (som bredast) 5 cm x 2.5 cm. Descutantvätt och Iodosorb-behandling påbörjas.

Fall 2) Höger ben, mediala malleolen

Vid inskrivning på mottagningen i mars 2019 är såret litet och rent och mäter 1,2 x 2,2 cm (bild 2:1). Efter cirka 10 månader hos oss (januari 2020) mäter såret 5 x 2,5 cm, det vill säga en avsevärd försämring (bild 2:2).

Efter införandet av Descutantvätt och Iodosorb ses en snabb förbättring (bild 2:3). Dessvärre, trots att strate

gin bibehålls, vänder såret och återgår i augusti 2020 till det vi såg i januari 2020 (bild 2:4).

visat några tecken till sårinfektion. Vi beslutar att patienten endast ska använda våra strumpor då vi misstänker att bakterier kommer in den vägen.

Olika material och behandlingar

I samband med övergång till Descutan går vi också över till Iodosorb-kompresser på såren, ovan Iodosorb läggs super- absorbenten Mextra. Innan detta har följande förband testats i minst 14 dagar: Sorbact gel/torr kompress, Aquacel, Suprasorb C, Biopad, Epiprotect, PICO, PolyMem, Activon honungs- salva, Flamazine, Mepilex XT, Mepilex Ag, Woulgan gel och Zipsoc salvstrumpa. Av dessa har endast PICO-behandling haft tydlig positiv effekt.

Dessvärre har patienten trots noggrant hudskydd haft mycket svårt att tolerera behandlingen och endast kunnat behandlas i maximalt 2 veckor per sår innan huden varit så irriterad att nya sår uppkommit. Denna tid tycks dock har räckt för att stimulera stillastående sår att börja epitalisera sig.

På bilderna 1:1–1:4 på föregående uppslag ses det sår som åter blossat upp bredvid det så kallad studiesåret och som efter PICO-behandling snabbt börjat epitalisera (ses tydligt på bild 1:3) och nu varit helt läkt sedan februari 2020.

På bilderna 2:1–2:4 ses sår på höger insida malleol som till en början ökat kraftigt i storlek för att därefter läka fint och sedan ånyo öppnas upp. På bilderna 2:5 och 2:6 kan vi se hur två av såren visar snabb läkning efter införandet av descutan-tvätt och Iodosob-behandling. •

Fall 2:3) I juni 2020 ses en ren såryta med tydlig epitalisering från

sårkanter. Såret mäter (som bredast) 3 cm x 0,7 cm. Fall 2:6) I mars 2020, fyra månader senare, är såren i god läkning och huden oretad.

Fall 2:1) Torrt oretat sår i god läkning, vid ankomst till kliniken i mars 2019. Senaste mätning visar 1 cm x 2 cm.

Inflammatoriska sår, kompressionsbehandling