Sjuksköterskans erfarenheter av svårläkta sår;
med utgångspunkt från sjuksköterskans sex kärnkompetenser
Rosén Malin Stoltz Marie
Examensarbete
Huvudområde: Omvårdnad Högskolepoäng: 15hp Termin/år: VT/2020
Handledare: Stefan Jansson Examinator: Martin Bäckström
Kurskod/registreringsnummer: OM080G Utbildningsprogram: Sjuksköterskeprogrammet
Abstrakt
Bakgrund: Svårläkta sår är ett komplext problem och påverkar patientens livskvalitet samt medför stora kostnader för vården. Detta kommer att öka i takt med att människan blir allt äldre. De tre vanligaste varianterna av svårläkta sår är bensår, fotsår samt trycksår där sjuksköterskan utgör en central roll i omvårdnaden. Sjuksköterskans kärnkompetenser är framtagna för att utveckla kvalitet- och säkerhetskompetenser för både sjuksköterskestudenter och utbildade sjuksköterskor. Kärnkompetenserna är följande;
personcentrerad vård, samarbete i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säker vård och informatik. Syfte: Syftet var att belysa sjuksköterskans erfarenheter och förhållningssätt kring omvårdnaden av svårläkta sår relaterat till sjuksköterskans sex kärnkompetenser. Metod: Denna litteraturöversikt är utformad med deduktiv ansats där sjuksköterskans kärnkompetenser ligger till grund. 13 vetenskapliga artiklar inkluderades, 10 kvalitativa- samt 3 kvantitativa artiklar. Resultat: Resultatet visar tydligt hur kärnkompetenserna är relaterade till varandra men även hur olika faktorer kan hindra eller utveckla sjuksköterskans omvårdnadsroll. Främjande faktorer till sårläkning var en kompetent sjuksköterska, patientens delaktighet, kontinuitet, tid, multiprofessionella team, kunskapsutveckling, korrekt dokumentation samt riskbedömningsinstrument. Diskussion:
Mer kunskap rörande sårvård var viktigt i flera inkluderade artiklar men även tid framkom som viktig. Tid för patienten, tid för ett multiprofessionellt samarbete, tid till dokumentation samt tid till kunskapsförbättring. Slutsats: Ett fortsatt arbete utifrån kärnkompetenserna bidrar till en ytterligare förbättrad arbetsstruktur gällande svårläkta sår för att i ett tidigt skede möta upp problemet med långdragen sårläkning och dess konsekvenser.
Nyckelord: deduktiv, kunskap, kvalitet, kärnkompetenser, omvårdnad, tid
Innehållsförteckning
Introduktion ... 1
Bakgrund ... 1
Svårläkta sår ... 1
Omvårdnad ... 3
Sjuksköterskans kärnkompetenser ... 4
Problemformulering ... 6
Syfte ... 7
Metod ... 7
Design ... 7
Inklusions- och exklusionskriterier ... 7
Litteratursökning ... 8
Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning ... 8
Analys ... 9
Etiska överväganden ... 10
Resultat ... 10
Personcentrerad vård ... 11
Samverkan i team ... 13
Evidensbaserad vård ... 14
Förbättringskunskap och kvalitetsgranskning ... 15
Säker vård ... 18
Informatik ... 20
Diskussion ... 21
Metoddiskussion ... 21
Resultatdiskussion ... 22
Slutsats ... 25
Referenser ... 277 Bilaga I - Översikt av sökningar
Bilaga II - Kvalitetsgranskning
Bilaga III - Översikt av inkluderade artiklar
1
Introduktion
Svårläkta sår utgör en stor del av sjuksköterskans omvårdnadsarbete och är ett område där sjuksköterskan innehar en central roll (Adderley & Thompson, 2015; Annesley, 2019).
Sjuksköterskans sex kärnkompetenser är framtagna för att förbättra kvalitet och säkerhet inom vården, så även kring omvårdnaden av svårläkta sår (Boris et al., 2019; Sherwood &
Zomorodi, 2014). “FOR us who Nurse, our Nursing is a thing, which, unless in it we are making progress every year, every month, every week, take my word for it we are going back.” (Florence Nightingale, 1914, s. 1).
Bakgrund
Svårläkta sår
Svårläkta sår definieras som ett sår som inte följer den naturliga sårläkningsprocessen samt inte läker inom sex veckor utan förblir öppet under en längre tid (Eskilsson & Carlsson, 2010;
McDaniel & Browning, 2014; Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2014a, s.
33; Welsh, 2018). Den naturliga sårläkningsprocessen är indelad i tre steg; inflammations fasen, nybildningsfasen och mognadsfasen (Annersley, 2019). De vanligaste varianterna av svårläkta sår är bensår, trycksår och fotsår (Eskilsson & Carlsson, 2010; McDaniel &
Browning, 2014). Det finns även andra typer av svårläkta sår; tumörsår, sår orsakade av reumatisk sjukdom, trauma samt sår uppkomna av läkemedelsreaktioner (SBU, 2014a, s. 37).
Svårläkta sår är ett begrepp som i Sverige har ersatt begreppet kroniska sår. I engelskspråkig litteratur motsvarar begreppet “chronic ulcers”; trycksår, bensår samt fotsår hos diabetiker (SBU, 2014a, s. 33). Det finns flera bakomliggande orsaker till uppkomsten av svårläkta sår såsom ökad ålder, obotliga sjukdomar samt hjärt- och kärlsjukdomar (Chamanga, 2018;
Lagerin, Hylander & Törnkvist, 2017; McDaniel & Browning, 2014). De flesta patienter som vårdas för svårläkta sår är äldre (> 65 år) och många har en lång anamnes med långvariga läkningsperioder och återkommande sår (Flanagan, Rotchell, Fletcher & Schofield, 2001;
Friman, Klang & Ebbeskog, 2011; SBU, 2014a, s. 36). Att leva med smärta är en del av det dagliga livet för patienter med svårläkta sår och medför ett stort lidande (Annesley, 2019;
Haram & Nåden, 2003; Tickle, 2016).
2 Två vanliga former av bensår är venösa- och arteriella sår som uppkommer på grund av kärlsjukdom som orsakar venös- eller arteriell insufficiens. Venös insufficiens beror på de venösa kärlens backflöde och kan orsakas av åderbråck, stigande ålder, operations skada eller djup ventrombos (Chamanga, 2018; Haram & Nåden, 2003; Todd, 2019). Typiska tecken på venös insufficiens kan vara klåda, eksem, ödem, blåmärken samt sår. Venösa bensår utgör den större delen av bensår och är ofta svårläkta och lokaliseras mellan knä och ankel (Chamanga, 2018; McDaniel & Browning, 2014). Arteriell insufficiens är en konsekvens av reducerat blodflöde till de nedre extremiteterna och orsakas av bland annat stigande ålder, rökning, diabetes eller hjärtsjukdom. Tecken på arteriell insufficiens är svårläkta sår, ofta lokaliserade på ankel, fotrygg och tår (Todd, 2019). Både venösa och arteriella sår orsakar mycket smärta för patienten och kan leda till nedsatt livskvalitet (Haram & Nåden, 2003;
Tollow & Ogden, 2019). Cirka 2% av den vuxna populationen kommer att ha ett bensår vid någon tidpunkt i livet och prevalensen ökar med stigande ålder (SBU, 2014a, s. 36).
Trycksår definieras som ett område med lokal skada på huden och/eller underliggande vävnad som ett resultat av tryck eller tryck och skjuvning och är vanligtvis lokaliserade till sacrum, hälar och malleoler (Lavallée, Gray, Dumville & Cullum, 2018; LeBlanc, Woo, Bassett & Botros, 2019). Trycksår är en av de vanligaste varianterna av en vårdskada men kan även uppstå utan påverkan från vården (Socialstyrelsen, 2019, s. 68). Risken för trycksår är högre hos personer över 65 år, som lider av försämrad mobilitet, otillräckligt näringsintag eller har en allvarlig sjukdom (Blenman & Marks-Maran, 2017; LeBlanc et al., 2019; Levallée et al., 2018; McDaniel & Browning, 2014). Det är viktigt att leta efter tidiga tecken på trycksår som rodnad eller hudskada då detta påverkar patientens liv negativt samt utgör en
belastning för sjukvården (LeBlanc et al., 2019; SBU, 2014a, s. 47). En mätning som utfördes i 26 av Sveriges kommuner visade att ett medeltal på 12% av vårdtagarna inom kommunal omsorg hade trycksår (SBU, 2014a, s. 47).
Fotsår drabbar personer med nedsatt perifer cirkulation och diabetes då risken för fotsår ökar till följd av kärlpåverkan och neuropati. Fotsår är så allvarligt att det kan leda till amputation (McDaniel & Browning, 2014; SBU, 2014a, s. 33; Socialstyrelsen, 2018, s. 45).
Fotsår kan även uppkomma till följd av fotdeformiteter samt yttre våld. Av de som är drabbade av diabetes lider 70-100% av perifer neuropati vilket ofta kommer smygande.
3 Diabetikern hinner inte alltid reagera på nedsatt sensitivitet vilket ökar risken för fotsår (SBU, 2014a, s. 42). Diabetes har ökat bland patienter som är beroende av hemsjukvård och kommer öka ytterligare med tiden vilket leder till fler patienter med fotsår (Annersten Gershater, Pilhammar & Roijer, 2013; McDaniel & Browning, 2014). Det är viktigt att
sjuksköterskan känner till att fotsår innebära en risk för patienten samt att detta kan leda till upplevd smärta och en försämrad livskvalitet. En snabbare sårläkning minskar patientens lidande (SBU, 2014a, s. 46; Socialstyrelsen, 2018, s. 45). Diabetiker utgör 10 - 20% av
vårdtagarna inom hemsjukvården (Annersten Gershater et al., 2013).
Omvårdnad
I Sverige vårdas de flesta med svårläkta sår inom primärvården men svårläkta sår
förekommer även inom slutenvården (Fouche, Kenealy, Mace & Shaw, 2014; Friman et al., 2011). Sjuksköterskan utgör en central del i omvårdnaden av svårläkta sår som är en tidskrävande sjuksköterskeuppgift (Adderley & Thompson, 2015; Tollow & Ogden, 2019;
Welsh, 2018). Detta kräver att sjuksköterskan har omvårdnadskunskaper såväl som kunskap i de underliggande fysiologiska orsaker till uppkomsten av sår (Friman et al., 2011; Welsh, 2018) men även kännedom om olika typer av sår, olika behov av omvårdnad samt
medvetenhet om olika sårförband och deras egenskaper (Todd, 2019; Welsh, 2018).
Sjuksköterskan ska främja personcentrerad omvårdnad och som en del av den personcentrerade bedömningen bör hänsyn tas till effekterna av att leva med ett sår (Annesley, 2019; Todd, 2019). Tidigare studier visar att faktorer som påverkar patientens livskvalitet är bland annat smärta, lukt och läckage från såret samt reducerad mobilitet (Haram & Nåden, 2003). Svårläkta sår är inte bara ett problem för patienten utan även för hälso- och sjukvården. Omvårdnadskostnaderna för sårvård är höga även globalt och uppskattas i den industrialiserade världen ligga på 2 - 4% av hälso- och sjukvårdens budget (SBU, 2014a, s. 31). Detta är kostnader som kommer att stiga i takt med ökat antal äldre samt ett ökat antal som insjuknar i diabetes vilket leder till ökat behov av sårvård (McDaniel &
Browning, 2014; SBU, 2014a, s. 128).
4
Sjuksköterskans kärnkompetenser
Sjuksköterskans sex kärnkompetenser är framtagna av The Quality and Safety Education for Nurses (QSEN) för att utveckla kvalitets- och säkerhetskompetenser för både
sjuksköterskestudenter och utbildade sjuksköterskor (Boris et al., 2019). QSEN’s uppdrag var att förse alla sjuksköterskor med kunskap, färdigheter och en nödvändig inställning att förbättra kvaliteten och säkerheten av de hälsovårdssystem som finns inom vården. QSEN ansåg att kompetenserna behövdes för att säkerställa att sjuksköterskorna levererade högkvalitativ och säker vård. De sex kärnkompetenserna som fastställdes var följande:
patientcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säker vård samt informatik. Samtliga kompetenser inkluderar kunskap, färdigheter och attityder för att uppnå realiserbara inlärningsresultat (ibid.). Svensk
sjuksköterskeförening (SSF, 2017, s. 3-4) har tagit fram en kompetensbeskrivning av sjuksköterskans sex kärnkompetenser utifrån QSEN’s kärnkompetenser men valt att benämna patientcentrerad vård som personcentrerad vård (Se figur 1).
Figur 1 - Översikt av kärnkompetenserna
Personcentrerad vård exemplifieras genom respekt, svar och en tydlig kommunikation samt att ta hänsyn till patientens egen vilja (Sherwood & Zomorodi, 2014). Det är viktigt att sjuksköterskan inkluderar patienten i sin egen vård samt främjar delaktighet och även inkludera patientens närstående (Fouche et al., 2014; Persson & Carlson, 2019; SSF, 2017, s.
7). När patienten och dennes närstående inkluderas i vården så sker omvårdnaden
Informatik Säker vård
Förbättringskunskap och kvalitetsgranskning Evidensbaserad vård
Samarbete i team
Patientcentrerad vård Personcentrerad vård
QSEN Svensksjuksköterskeförening
Sjuksköterskans sex kärnkompetenser
5 tillsammans med patienten och de närstående och ett samarbete uppstår. Detta kan skapa en säkerhets allians som kan hindra att felaktigheter uppstår (Sherwood & Zomorodi, 2014).
Kommunikation och samarbete är grunden för teamarbete (ibid.). Sjuksköterskan är i en unik position för att leda både multiprofessionella team såväl som att vara delaktiga i teamet för att förbättra vårdprocessen (Hickey & Giardino, 2019). Vårdprocessen är komplicerad och kräver ett multidisciplinärt teamarbete och att sjuksköterskan samarbetar med andra professioner för att ta itu med säkerhets- och kvalitetsfrågor (Hickey & Giardino, 2019;
Sherwood & Zomorodi, 2014). Det är viktigt att i teamet skapa en samverkan och
komplettera varandra för att åstadkomma god vård (Persson & Carlson, 2019; Sherwood &
Zomorodi, 2014). Det är även viktigt att samordna vården kring patienten i teamet och ta hjälp av varandra utifrån patientens individuella behov (Nilsson, Edvardsson & Rushton, 2019; Persson & Carlson, 2019; SSF, 2017, s. 7).
Sjuksköterskan ska kunna använda sig av beprövad vård samt använda sig av den senaste tillgängliga vetenskapliga evidensbaserade forskningen utifrån patientens behov och
prioriteringar (SSF, 2017, s. 8). Detta innebär att omvårdnadsarbetet ska innefatta den senaste evidensbaserade kunskapen kring omvårdnad samt förbättra resultatet av omvårdnaden (Hickey & Giardino, 2019; Sherwood & Zomorodi, 2014). Sjuksköterskan bör använda sina kunskaper i informatik för att söka efter senaste evidens för att fastställa bästa praxis och förtydliga omvårdnadsbesluten. Att utöva evidensbaserad omvårdnad innebär att
sjuksköterskan reflekterar och söker nya bevis så att omvårdnadsarbetet ständigt förbättras och utvecklas (Sherwood & Zomorodi, 2014).
Kvalitetsutvecklingen inom vården är ett systematiskt tillvägagångssätt för att få till förbättringar av hälsan hos patienterna samt relaterade vårdtjänster (Hickey & Giardino, 2019). Sjuksköterskan ska förbättra omvårdnaden utifrån patientens behov och möjligheter för en god och säker vård. Sjuksköterskan ska ha en förståelse för hur vårdorganisationen är uppbyggd, hur organisationens system är utformade samt att se förändringar över tid och att mäta och följa upp vårdens kvalitet (SSF, 2017, s. 9). Kvalitetsutvecklingen drivs av den evidens som framkommer genom forskning (Hickey & Giardino, 2019).
6 Patientsäkerhet är ett grundläggande mål för hälsa och hälsovård och den enkla definitionen på patientsäkerhet är “förebyggande av patientskada” (ibid.). Patientsäkerhetslagen (SFS, 2010:659) avser skydd mot vårdskada och är till för att skydda patienten. Det är
sjuksköterskans uppgift att arbeta patientsäkert samt att förebygga att patienter drabbas eller riskerar att drabbas av vårdskada (Persson & Carlson, 2019; Sherwood & Zomorodi, 2014;
SSF, 2017, s. 9). Det är även en sjuksköterskeuppgift att identifiera risker och rapportera negativa händelser (ibid.). Kvaliteten på vården som levereras och patientsäkerheten kan inte skiljas från varandra; kvalitativ vård kan inte förekomma utan säker vård (Hickey &
Giardino, 2019).
Informatik är en avgörande färdighet för att uppnå alla kompetenser som behövs vid
hantering av omvårdnad (Sherwood & Zomorodi, 2014). Sjuksköterskans uppgift är att se till att patienten och dennes närstående får korrekt information och får förståelse för vad som sker gällande patientens vård (Persson & Carlson, 2019; SSF, 2017, s. 9). Tekniska hjälpmedel såsom elektroniska hälsoregister hjälper till att kommunicera vården kring en patient genom att information registreras och delas med övrig personal som finns runt patienten.
Information och teknik används för att kommunicera, hantera kunskap, minska misstag och stödja beslutsfattande (Sherwood & Zomorodi, 2014). Sjuksköterskan ska skapa korrekta vårdplaner med stöd av patientens situation, behov och mål samt genomföra säker kommunikation genom patientens vårdprocess. Det är även sjuksköterskans uppgift att utbilda patienten och motivera denne till korrekt egenvård med hjälp av aktuell teknologi (SSF, 2017, s. 9).
Problemformulering
Sjuksköterskans sex kärnkompetenser är framtagna för att utveckla kvalitativ och säker vård. Sjuksköterskan utgör en central roll i omvårdnaden av svårläkta sår som är ett komplext problem samt utgör ett stort lidande för patienten. Svårläkta sår är oftast förekommande hos den äldre befolkningen och då människan förväntas att bli äldre kommer också problemet att öka vilket då medför ökade kostnader för hälso- och sjukvården. Denna litteraturöversikt är skapad för att belysa hur sjuksköterskans
kärnkompetenser används vid omvårdnadsarbetet kring svårläkta sår. Genom att ta del av
7 sjuksköterskans erfarenheter och förhållningssätt vid omvårdnaden av svårläkta sår ges möjligheten till ytterligare kunskap och förståelse i ämnet.
Syfte
Syftet var att belysa sjuksköterskans erfarenheter och förhållningssätt kring omvårdnaden av svårläkta sår relaterat till sjuksköterskans sex kärnkompetenser.
Metod
Design
En litteraturöversikt kännetecknas av att på ett systematiskt sätt utforska ett område, i detta fall ett omvårdnadsrelaterat område (Polit & Beck, 2017, s. 733). Genom att ta del av redan befintlig forskning skapas en översikt över det område som svarar på litteraturöversiktens problemformulering och syfte (Friberg, 2017a, s. 108). Denna litteraturöversikt är utformad med deduktiv ansats och utgår från sjuksköterskans sex kärnkompetenser. En deduktiv ansats innebär att översikten har en utgångspunkt från en teori och ett visst utfall kan förväntas utifrån denna teori (Polit & Beck, 2017, s. 81).
Inklusions- och exklusionskriterier
Samtliga inkluderade artiklarna till denna litteraturöversikt är alla vetenskapligt granskade originalartiklar samt innehar ett etiskt ställningstagande. Artiklar av både kvalitativ och kvantitativ ansats har inkluderats. Svårläkta sår som innefattar bensår, fotsår eller trycksår inkluderades. De inkluderade artiklarna är samtliga publicerade mellan januari 2015 och januari 2020, Peer-reviewed och som återger sjuksköterskans perspektiv gällande svårläkta sår med anknytning till sjuksköterskans sex kärnkompetenser. Artiklar från Sverige, Norge, Danmark och Finland har använts i resultatet för att studera hur omvårdnaden kring svårläkta sår uppfattas i denna specifika region. Inkluderade artiklar ska innehålla medel- eller hög kvalitet i den kvalitetsgranskning som utförts. Ingen exklusion gjordes utifrån typ av vårdinrättning.
8
Litteratursökning
Sökning av vetenskapliga artiklar som svarade mot litteraturöversiktens
problemformulering samt syfte genomfördes via databasen Cinahl och Pubmed (Friberg, 2017b, s. 46). Flest artiklar som var relaterade till syftet återfanns i databasen Cinahl. De två inkluderade sökningarna genomfördes under januari 2020 med booleska sökoperatörer AND och OR samt trunkering (*) med fritextsökning i Cinahl.
Den första sökningen innehöll sökorden; nurs* AND ulcer or wound or pressure injury or ulcers AND sweden or swedish or norway or norweigan or denmark or danish or finland or finnish. Sökningen innehöll begränsningarna; Published Date; 20150101-20200131; English Language; Peer Reviewed. Denna sökning resulterade i 76 träffar varav 12 artiklar
inkluderades i översikten.
I den andra sökningen användes sökorden; nurses experience or perspective or view or attitude AND wound or ulcer or sore or pressure AND sweden or swedish or norway or norweigan or denmark or danish or finland or finnish. Denna sökning innehöll
begränsningarna; Published Date: 20150101-20200131; English Language; Peer Reviewed och resulterade i 163 träffar varav 1 inkluderades i översikten. Se Tabell 1 (Bilaga I).
Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning
Utifrån de sökträffar som framkom vid litteratursökningen påbörjades en urvalsprocess där samtliga artiklars titlar lästes för att gallra ut de artiklar som inte motsvarade
litteraturöversiktens syfte. Från dessa artiklar lästes sedan abstraktet för att få en bredare bild av artikelns innehåll. De artiklar som återstod i urvalsprocessen lästes sedan i sin helhet.
Artiklar som valdes ut till litteraturöversiktens resultat har samtliga genomgått en
kvalitetsgranskning för att utesluta de artiklar som inte upprätthöll tillräckligt hög kvalitet.
Inkluderade kvalitativa artiklar har granskats med hjälp av SBU’s mall för
kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (SBU, 2014b) medan artiklar av kvantitativ metod granskats med hjälp av Fribergs granskningsfrågor för kvantitativa studier (2017c, s. 187). Samtliga uppvisar en medel- eller hög nivå i den kvalitetsgranskning som har utförts. Av totalt 21 granskningsfrågor för kvalitativa studier skulle minst 15 uppfyllas för att uppvisa medelnivå och minst 18 för högnivå. Av de 13
9 kvantitativa granskningsfrågorna skulle minst 6 av frågorna uppfyllas för medelnivå samt 8 av frågorna för högnivå. I samtliga artiklar som inkluderades i litteraturöversikten skulle 5 av granskningsfrågorna finnas tydligt beskrivna för att inkluderas. Dessa frågor var;
beskriven problemformulering/syfte, etiskt resonemang, metodbeskrivning, hur resultatet framförts samt om det fanns en metoddiskussion. Dessa frågor var viktiga för artiklarnas trovärdighet (Polit & Beck, 2017, s. 161). Se Bilaga II. Denna kvalitetsgranskning resulterade i 13 relevanta artiklar som inkluderades i litteraturöversiktens resultat, 10 med kvalitativ ansats samt 3 med kvantitativ. Se tabell 2 (Bilaga III).
Analys
De kvalitativa artiklarna i denna litteraturöversikt har samtliga analyserats med hjälp av Elo och Kyngäs (2008) innehållsanalys med deduktiv ansats. En deduktiv innehållsanalys utförs då en redan befintlig teori eller modell utforskas och innehåller enligt Elo och Kyngäs tre faser. Dessa faser är; förberedelsefasen, organisations fasen samt rapporteringsfasen. I den första fasen skapades en kategorisk översikt med följande kategorier; personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säker vård samt informatik. Dessa sex kategorier blev alla tilldelade en färg inför den kommande delen i analysen där meningsbärande enheter skulle plockas ut. Samtliga artiklar som är inkluderade i litteraturöversikten lästes i sin helhet ett flertal gånger för att få en uppfattning av helheten samt att hitta faktorer som svarade mot studiens syfte. Meningsenheter som svarade mot studiens syfte markerades med den färg som representerade någon av de sex kategorierna och placerades in i översikten utan att översättas. I nästa steg kondenserades meningarna ner utan att ändra dess innebörd. I det sista steget jämfördes sedan de likheter och skillnader som framkom i det analyserade material (Elo & Kyngäs, 2008).
De kvantitativa artiklarna analyserades genom en tolkning av Friberg (2017d, s. 148-150). I det första steget lästes artiklarna igenom flera gånger för att skapa en förståelse för
innehållet. Utifrån sjuksköterskans sex kärnkompetenser identifierades sedan nyckelfynd som färgmarkeras utifrån kärnkompetenserna där varje kategori var tilldelad en färg. Det material som var relaterat till litteraturöversiktens syfte dokumenterades därefter i en översiktstabell för att få en struktur och översikt över det analyserade materialet. Sedan jämfördes de likheter och skillnader som återfanns i det analyserade materialet och slutligen
10 kontrollerades det analyserade materialets helhet för att upptäcka eventuella feltolkningar och motsägelser i texten samt att texten var kommunicerbar.
Efter att de inkluderade artiklarna analyserats upprepades processen för att säkerställa att ingen viktig information förbisetts samt att de fynd som hittats i artiklarnas resultat stämde överens med sjuksköterskans sex kärnkompetenser. Både den första och den andra analysen utfördes av författarna till denna översikt var för sig och uppvisade inga skillnader.
Slutligen skapades en översikt där alla inkluderade artiklarnas innehåll presenterades.
Denna var avsedd att användas vid utformningen av resultatet (Se figur 2).
Etiska överväganden
I de artiklar som inte visade ett tydligt etiskt övervägande kontrollerades den publicerade tidskriftens krav på etiska och vetenskapliga förhållningssätt. Om tidskriften hade ett tydligt etiskt ställningstagande kunde dessa artiklar komma att användas. Då valda artiklar till denna litteraturöversikt var skrivna på engelska kan vissa språkbegränsningar förekomma.
Engelsk-svensk ordbok (Petti, 2000) användes som stöd för att undvika misstolkningar.
Eventuell förförståelse i ämnet har beaktats och artiklarna har kvalitetsgranskats och analyserats enskilt för att slutligen komma fram till ett likartat och trovärdigt resultat. Inget resultat har undanhållits med avsikt utan både positiva och negativa aspekter har
synliggjorts i resultatet. Då detta är en litteraturöversikt har även det material som behandlats i översikten tagits om hand på ett respektfullt sätt och noggrant refererats till ursprungsartikeln.
Resultat
Resultatet i denna litteraturöversikt belyser sjuksköterskans erfarenheter och förhållningssätt med utgångspunkt från sjuksköterskans sex kärnkompetenser. Resultatet presenteras i underrubrikerna; personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säker vård samt informatik (Se figur 2).
11 Sjuksköterskans sex kärnkompetenser
Personcentrerad vård
Samverkan i team
Evidensbaserad vård
Förbättrings- kunskap och kvalitetsutveckling
Säker vård
Informatik
Aune & Struksnes (2019) X X X X X
Gunningberg et al., (2018) X
Gunningberg et al., (2015) X X
Hommel et al., (2017) X X X X X
Hope Kolltveit et al., (2017) X
Kielo et al., (2019) X X X X X
Lannering et al., (2017) X X X X
Schaarup et al., (2017) X X X
Seppänen (2019) X X X X X
Skytt et al., (2016) X X X
Sving et al., (2017) X X
Ylönen et al., (2017) X X
Ylönen et al., (2019) X
Figur 2 - Innehåll relaterat till kärnkompetenserna
Personcentrerad vård
Sjuksköterskan bör skapa en lugn, trygg stressfri miljö vid sårvård samt förklara för patienten vad som händer och varför (Kielo, Suhonen, Salminen & Stolt, 2019; Seppänen, 2019). Kielo et al. (2019) menar att sårvård bör vara en del av varje legitimerad
sjuksköterskans kompetens och för att hantera patienter och deras svårläkta sår är det viktigt att inneha mod och uthållighet samt goda attityder till sårvård. Sjuksköterskan bör se
patientens behov och önskemål samt skapa en tillförlitlig relation med öppen
kommunikation och främja ett gott samarbete (Hommel, Gunningberg, Idvall & Bååth, 2017;
Kielo et al., 2019; Seppänen, 2019). Patientens åsikter måste höras och respekteras av
sjuksköterskan (Seppänen, 2019). Att inneha en holistisk syn är av stor vikt för patienten och en grundlig bedömning av patienten beskrevs som en främjande faktor för framgångsrik sårläkning (Aune & Struksnes, 2019; Seppänen, 2019). "Holistic care means that care is tailored according to the client’s need. The client’s situation needs to be assessed in different views, not only focusing on the wound, but taking into consideration the client’s whole life situation” (Seppänen, 2019, s. 15).
För att främja personcentrerad sårvård framkom förutom holistisk bedömning; individuella vårdplaner, personbundna sjuksköterskor, en flexibel konsultationsmodell,
tvärvetenskapliga team och samarbete mellan primär och specialistvård. Patientens intresse för ändrade levnadsvanor samt förmågan till egenvård betonades som främjande faktorer relaterat till sårläkning (Seppänen, 2019). I studien av Skytt, Engström, Mårtensson &
Mamhidir (2016) betonade sjuksköterskorna att riskbedömningar var viktiga att basera
12 individualiserade vårdplaner på. Negativa faktorer var samsjuklighet, smärta, bristande socialt nätverk och låg inkomst samt känslan av att inte ha någon roll i beslutsfattandet kring sårvård (Seppänen, 2019). “We cannot always provide services that meet all the client’s expectations, but we can provide client-centred care if we plan care individually based on the client’s living habits, issues related to wound healing, and financial resources.”
(Seppänen, 2019, s. 15).
Tidsaspekten var grundläggande för personcentrerad vård för att skapa en god relation och sjuksköterskorna i studien menade att den tid som var avsatt för omvårdnaden av såret inte gav utrymme till samtal med patienten utan bara till sårvård (Aune & Struksnes, 2019;
Seppänen, 2019). Vid planering av sårbehandling var det viktigt att förstå patientens tillgång till tid samt behov av hjälp (Seppänen, 2019). “While planning the local treatment of the wound, we need to be sure the client has time for treatment and that it is possible for the client to have helping hands if needed.” (Seppänen, 2019, s. 14).
Sjuksköterskan misslyckades ibland med att följa upp patientens behov i patientens egna hem och upplevde att det var svårt att vara motiverad när patienten inte efterföljde upprättad behandling. När patienten och dennes närstående inte litade på att den bästa behandlingen erbjöds var det viktigt att de inkluderades i behandlingen samt
beslutsfattande processen (Aune & Struksnes, 2019). En annan viktig aspekt var att ta del av patientens förväntningar och erfarenheter av sin sjukdom och vård under alla faser av sårvårdsprocessen (Kielo et al., 2019; Seppänen, 2019). Enligt vissa studier framkom att patienten bör erbjudas individuellt anpassade alternativ samt tillåtas rätten att själv välja (Hommel et al., 2017; Seppänen, 2019). Patientens deltagande och motivation rörande sårvård beskrevs i studien av Seppänen (2019) som en nyckelfråga. Sjuksköterskorna lyfte fram patientens beslutsfattande roll för sårvård som väsentlig och patienten beskrevs som en nyckelperson för alla frågor relaterade till sårvård inklusive val av bandage, ändring av sårbehandlingen eller konsultation av en allmänläkare eller specialist. Studien visar att utvecklingen av personcentrerad sårvård bör fokusera på patientens aktiva roll i beslutsfattandet. "The patient‘s opinion is asked, and it is taken in consideration in the decision-making for wound care products and medical consultation. " (Seppänen, 2019, s.
14).
13 Svårläkta sår kan påverka patientens liv så som; känslor av skam, isolering och smärta.
Patientens erfarenheter är viktiga vid bedömning och hantering av smärta orsakat av sår (Kielo et al., 2019) och syftet med sårvård var att förbättra patientens livskvalitet samt underlätta patientens vardag (Seppänen, 2019).
Samverkan i team
Att samarbeta med annan vårdpersonal gällande svårläkta sår möjliggör personlig vård efter patientens behov. En kombination av multiprofessionell kunskap stärker kompetensbehovet av bedömningen vid sårläkning samt motverkar utdragen sårläkning och komplikationer (Kielo et al., 2019; Seppänen, 2019). Sjuksköterskorna i studien av Shaarup, Pape-Haugaard, Jensen, Bermark och Hejlesen (2017) framhöll att deras allmänna kunskap om sårvård uppdaterades via dermatologisk- och ortopedisk-avdelning samt experter från
sårvårdscenter där kunskap som hjälpte dem att hantera deras upplevda utmaningar vid behandling av diabetessår. Samarbetet med sårexperter ökade deras kunskapsnivå samt främjade ett avdelningsöverskridande samarbete. Sjuksköterskorna drog nytta av varandras kunskap genom att vända sig till sina kollegor för att få råd (ibid.). “Hvis jeg er i tvivel, så bruger jeg mine altid kollegaer” (Shaarup et al., 2017, s. 50).
Studien av Aune & Struksnes (2019) visade på varierande erfarenheter kring samarbetet med läkare och sjukhus. Ett tillfredställande samarbete mellan professionerna och sjukhuset främjades av god kommunikation samt en god sårvårdsplanering. Samarbetet med annan personal var av stor vikt och sjuksköterskan innehar en ledande roll och det övergripande ansvaret i omvårdnaden av trycksår (Hommel et al., 2017; Kielo et al., 2019). “Some of the patients receive good monitoring from the GP while others do not get anything.” (Aune &
Struksnes, 2019, s. 182).
Vid förbättring av vårdkvaliteten var samarbetet mellan professioner samt avdelningar i behov av vidareutveckling. Muntliga rapporter var ett viktigt komplement till nedskriven dokumentation och sjuksköterskan var ansvarig för att samordna dessa dialoger (Skytt et al., 2016). För att lyckas med förebyggande arbetet var det viktigt att samarbetet mellan
professionerna fungerade, där varje person hade ett klart och tydligt ansvar. Samarbete i
14 kombination med struktur och möjlighet att jämföra resultat upplevdes som ett verktyg för att arbeta mot samma mål, men möjlighet till samarbete fanns inte alltid (Lannering, Bravell
& Johnsson, 2017).
Att arbeta tillsammans vid utförandet av bedömningsskalor framkom som positivt och ökade kunskapen angående patienten (ibid.). Ett gemensamt vårdmål behövs mellan patient, anhörig samt den personal som är delaktig i sårvården för att säkerställa pålitliga och
tillförlitliga relationer mellan patient och personal samt vid utvärdering av sårvård
(Seppänen, 2019). Även patientens samarbete gällande förebyggande av trycksår framkom som viktigt (Hommel et al., 2017).
Studien av Ylönen et al. (2017) innefattade en internetbaserad utbildning och bestod av en interventionsgrupp- samt en jämförelsegrupp. I studien utfördes en undersökning innan interventionen startade där sjuksköterskorna i interventionsgruppen (n=97) och
jämförelsegruppen (n=61) fick svara på sina erfarenheter kring utbildning relaterat till omvårdnad och kommunikation samt deras delaktighet kring venösa bensår. Resultatet visade att de flesta sjuksköterskorna i undersökningen hade fått sin kunskap angående venösa bensår genom sina kollegor och över 70% (110 av 158) i båda grupperna upplevde att de inte hade tillräckligt med tid att diskutera omvårdnaden med en läkare. De flesta
sjuksköterskorna i studien upplevde att de kunde påverka omvårdnaden om läkaren hade gjort ett misstag och nästan 50% (79 av 158) upplevde att de kunde påverka val av
omläggningsprodukter. I interventionsgruppen framkom att 70% (68 av 97) av
sjuksköterskorna kände att de kunde lita på att läkaren var uppdaterad om venösa bensår gentemot 50% (30 av 61) av jämförelsegruppen. Störst signifikant skillnad mellan grupperna återfanns i frågorna gällande att det fanns tillräckligt med tid att diskutera venösa bensår med andra sjuksköterskor (p= 0.006) samt om sjuksköterskorna kunde lita på att läkaren hade uppdaterad information angående effektiv omvårdnad gällande venösa bensår (p=0.007).
Evidensbaserad vård
Sjuksköterskorna hade överlag olika attityder och tillvägagångssätt för sitt lärande och för att samla in evidensbaserad kunskap och några konstaterade att det hade varit lättare om de
15 hade fått ny kunskap via de specialister de jobbade med än att söka ny kunskap själva eller genom att fråga sina kollegor. Att söka efter svar via databaser eller på internet visade sig inte vara vanligt bland sjuksköterskorna i studien, även om de erkände fördelarna med fakta snarare än att bara förlita sig på sin kollegas muntliga beskrivning (Schaarup et al., 2017). En av sjuksköterskorna i studien påtalade att det förekom en ojämn kunskapsnivå bland
kollegorna i hemsjukvården och det framkom även att det fanns olikheter i kunskaperna om behandling av diabetessår på nationell nivå samt att sjuksköterskorna saknade nationella riktlinjer. Den allmänna uppfattningen bland deltagarna i studien var att deras
gemensamma kunskap relaterat till behandling av diabetessår var stor samt baserad på evidens (ibid.). Evidensbaserad vård integreras på bästa sätt genom delade tolkningar av olika professioner. En av deltagarna i studien av Seppänen (2019) uttryckte att: “Evidence- based wound care practice challenges the discussion between the professions.” (Seppänen, 2019, s. 18).
En framgångsrik faktor för att förebygga trycksår var att sjuksköterskan hade
evidensbaserad kunskap i ämnet. Deras kunskap omfattade både vetenskaplig kunskap som praktisk kunskap (Hommel et al., 2017) och enligt Kielo et al. (2019) ska sårvård vara baserad på den senaste evidensen. Sjuksköterskan ska även inneha viljan och kunskapen att följa de senaste riktlinjerna. “Too often we do as usual. The routines are guiding wound care practice - not the evidence.” (Seppänen, 2019, s. 18).
Förbättringskunskap och kvalitetsgranskning
Det framkom att sjuksköterskorna uppdaterade sin kunskap på olika sätt. Denna kunskapsuppdatering kunde ske via kurser, handledning av sjuksköterskestudenter, praktisk erfarenhet samt genom att rådfråga och diskutera med sina kollegor (Aune &
Struksnes, 2019; Schaarup et al., 2017). “When I see how wounds develop and learn about wound care products, and how each product contributes to help the wound heal.” (Aune &
Struksnes, 2019, s. 181).
Ur sjuksköterskans perspektiv var de viktigaste frågorna att öka och stärka den yrkesmässiga kunskapen inom sårvård. Utbildning i sårvård samt fler specialiserade sårsjuksköterskor framkom som viktigt och sjuksköterskorna i studien påtalade behovet av
16 ökad sårvårds kompetensen redan under grundutbildningen till sjuksköterska (Seppänen, 2019). Brist på praktisk erfarenhet beskrevs som en hämmande faktor i studien av Aune &
Struksnes (2019) och det fanns en generell uppfattning att det fanns brister i kunskapen angående sårvård inom hemsjukvården. Studien visade att en betydande mängd tid
spenderades på att handleda kollegor samt att sjuksköterskor med mindre kunskap i ämnet förlitade sig på sina kollegor när det kom till områden där kunskapsbrister fanns. Det fanns ett behov för grundläggande kunskap och övning och en önskan om att lära sig mer om sårbedömning samt att identifiera orsaken. Sjuksköterskorna i studien upplevde att de sällan fick möjlighet att delta i utbildningar och upplevde att detta var ett hinder för att
tillhandahålla kvalificerad omvårdnad (ibid.).
I de interventioner som framkom i studierna visade resultatet att interventionerna ökade personalen medvetenhet, kunskap och förståelsen för att arbeta preventivt samt att deltagarna upplevde att de gav en bättre vårdservice samt en högre vårdkvalitet till
patienterna (Gunningberg, Bååth & Sving, 2018; Hope Kolltveit et al., 2017; Skytt et al., 2016;
Sving, Fredriksson, Gunningberg & Mamhidir, 2017). Den ökade medvetenheten banade väg för hela vårdstyrkan att engagera sig i förebyggande vård (Skytt et al., 2016) och i studien av Gunningberg et al. (2018) framkom att det efter interventionen ansågs det i allmänhet som oacceptabelt att patienterna utvecklade trycksår på avdelningen. I studien av Skytt et al.
(2016) där tre riskbedömningar genomfördes samtidigt upplevde deltagarna att detta var positivt och väsentligt för att säkerställa vårdkvalitet. Kompetenta kollegor var en viktig faktor för framgång enligt deltagarna i studien samt kollegor som motiverade till entusiasm och viljan att använda ny teknik. Sjuksköterskan bör vara kvalificerad, självständig och oberoende i sin roll. Sjuksköterskorna upplevde att deras kunskap ökade genom
diskussioner som fördes kring patienternas individuella behov, detta gjorde omvårdnaden mer konkret och förändrade sjuksköterskornas egna perspektiv angående genomförandet av trycksårsförebyggande behandling (Sving et al., 2017).
My eyes have been opened to it in a new way now, that we also suggest measures while making the quality measurements. We discuss the patient with the nurse in charge, ‘what can we do for this patient?’ then you think in different ways. (Sving et al., 2017, s. 3206)
17 Resultatet i studierna som inkluderade en intervention visade hinder som; tidsbrist, förbättra samordning, brist på utbildning samt motivation hos kollegor (Hope Kolltveit et al., 2017;
Skytt et al., 2016; Sving et al., 2017). Studien av Lannering et al. (2017) visade att sjuksköterskorna inte hade något emot riskbedömningsinstrumentet Senior Alert men betonade att när det kom till förebyggande vård så återspeglades inte patienternas realitet.
Sjuksköterskorna framhöll delar som enligt deras åsikt borde inkluderas i skalan, såsom bedömning av vävnadsstatus, användning av steroider, torra hälar och svullna ben eller ödem. Detta var allvarliga riskfaktorer bland äldre svaga personer och dessa delar ingår inte i trycksårs skalan i Senior Alert (ibid.). “I observe these risks better with my eyes and my presence than what i see on this paper. I can’t go by the paper - it does not show the reality.”
(Lannering et al., 2017, s. 1016).
Trots att Senior Alert är ett webbaserat system så var ingen av deltagarna bekanta med eller intresserade av att ta del av möjligheten att ta emot rapporter från systemet (Lannering et al., 2017). Samarbetet ökade av förbättringsarbetet och sjuksköterskorna fann det lättare att påminna varandra om patienternas behov av förebyggande omvårdnad samt att de tillsammans satte upp gemensamma omvårdnadsmål (Sving et al., 2017). Trots utförda förändringar i förebyggande omvårdnad ansåg deltagarna i studien att det fanns ytterligare behov av kvalitetsförbättring. Flera möjliga hot mot framtida förebyggande av trycksår rapporterades i studien såsom; stöd från extern specialist, hög arbetsbelastning, hög personalomsättning samt brist på utbildning till nyanställda sjuksköterskor (ibid.).
I den undersökning som utfördes i studien av Ylönen et al. (2017) upplevde 61,2% (60 av 97) av sjuksköterskorna i interventionsgruppen samt 49,1% (30 av 61) i jämförelsegruppen att de inte hade tillräckligt med kunskap angående omvårdnaden av venösa bensår och nästan alla deltagare önskade mer kunskap i ämnet. Sjuksköterskorna i båda grupperna hade fått kunskap om venösa bensår från sina kollegor (p=0.925). De två grupperna visade inga statistiskt signifikanta skillnader i upplevda kunskapsnivåer samt attityder vid någon av studiens tre mätpunkter men den upplevda kunskapsnivån i interventionsgruppen var signifikant högre i alla undergrupper förutom i kategorin infekterade bensår vid den första och sista mätningen. I jämförelsegruppen upplevdes kunskapsnivån oförändrad i alla
18 undergrupper vid den andra mätningen däremot var den upplevda kunskapsnivån
signifikant högre vid den sista mätningen gällande kompression (p=0.001).
I den efterföljande studien av Ylönen et al. (2019) jämfördes hur de uppfattade- och
teoretiska kunskaperna stämde överens före och efter att den internetbaserad utbildningen hade utförts. Studien visade att sjuksköterskor uppfattades veta mer än de faktiskt visste, då kongruens inte uppnåddes även efter interventionen i någon av grupperna. Den högsta kongruensen mellan uppfattade- och teoretiska kunskaper återfanns i delen som involverade nutrition, detta gällde båda grupperna. Detta var ett viktigt fynd då nutrition är en viktig aspekt i omvårdnaden av venösa bensår. Kongruensen i kunskap angående
kompressionsbehandling visade en statistisk signifikant ökning i interventionsgruppen.
Resultatet i studien av Gunningberg et al. (2015) visade att kunskapen rörande förebyggande av trycksår var oacceptabel eller på gränsen till oacceptabel hos samtliga professioner i studien. Sjuksköterskorna uppvisade ett resultat på 59,3% (116 av 196) relaterat till kunskap gällande förebyggande av trycksår. Av de sex teman som framkom i studien hade
sjuksköterskestudenten mer kunskap än sjuksköterskan i fem av dessa teman. Klassifikation och observation var det tema där sjuksköterskan hade högre kunskap än
sjuksköterskestudenten. Sjuksköterskan kunskapsnivå gällande nutrition (81,1%, 159 av 196) samt riskbedömning (76%, 149 av 196) var hög. Majoriteten av sjuksköterskorna i studien hade mer än 10 års erfarenhet men få hade en mer omfattande utbildning relaterat till sår.
Säker vård
I studien av Hommel et al. (2017) framkom nätverket inom organisationen som väl fungerande och informationsutbytet var en naturlig del i det dagliga arbetet att förhindra trycksår såväl som andra patientsäkerhetsindikationer. All personal erbjöds teoretisk utbildning i patientsäkerhet baserad på vetenskaplig kunskap samt praktisk utbildning i mobilisering och hur olika hjälpmedel fungerar och hur dessa bör användas. Detta ökade medvetenheten hos personalen (ibid.). Resultatet i studien av Kielo et al. (2019) betonade vikten av en aseptisk teknik och en ren miljö vid hantering av sår.
19 Det framkom även vissa hinder relaterat till sårvård såsom underbemanning och
förändringar i personalstyrkan, tidspress, känsla av osäkerhet, brist på resurser, begränsat urval av sårvårdsprodukter, ogynnsam miljö samt för lite tid till patienten och
sårbehandlingen (Seppänen, 2019; Sving et al., 2017). Sjuksköterskorna i studien av
Lannering et al. (2017) betonade att det var svårt att arbeta holistiskt på grund av otillräcklig.
patientkontakt samt fokus på omvårdnadsåtgärden. Sjuksköterskan önskade arbeta mer förebyggande men begränsades av givna tidsgränser.
Without sounding too negative, it can be difficult to work preventively at all in healthcare today, depending on the cost efficiency. It is about ‘here and now’ with no perspective for the long run. We are expected to have a holistic view, but those who make decisions don’t have that view. That is difficult for us… we need more time. (Lannering et al., 2017, s. 1018)
Trots dåliga förhållanden gjorde sjuksköterskorna sitt bästa och betonade vikten av
förebyggande arbete med möjlighet att stoppa en nedåtgående hälsotrend i tid (Lannering et al. (2017). Studien av Aune och Struksnes (2019) visade att tillgången till nödvändiga
omläggningsprodukter var varierande och slumpmässig. Det framkom att billiga produkter köptes in till verksamheten och det var en allmän uppfattning att billiga produkter var mindre effektiva. Andra deltagare upplevde en mer nyanserad policy; “When needed we buy expensive products, and use it with care.” (Aune & Struksnes, 2019, s. 181).
En mindre personalstyrka samt en kontinuitet av personal som involverades i patientens vård främjade behandlingen och patientens individuella behov kunde tas omhand på ett bättre sätt. Detta var inte alltid något som togs hänsyn till i schemaplaneringen (Aune &
Struksnes, 2019; Seppänen, 2019). “When the nurse and physician are changing all the time, the assessment of wound healing is not reliable.” (Seppänen, 2019, s. 17).
Studien av Gunningberg et al. (2015) visade att 7% (13 av 196) av sjuksköterskorna inte kunde distribuera trycksårs reducerande madrasser eller tryckavlastande stolskuddar till behövande patienter samt att 33% (64 av 196) av sjuksköterskorna hade kunskap om att tryckavlastande sittkuddar var den bästa förebyggande omvårdnadsåtgärden för patienter som var rullstolsburna. 13,8% (27 av 196) av sjuksköterskorna uppgav att de inte alltid hade tid att mobilisera patienten då det var nödvändigt.
20
Informatik
Det förekom varierande erfarenheter av uppföljningen av såromläggningar vilket hindrade en god behandling och hanteringsrutiner (Aune & Struksnes, 2019). “The wound care procedure was constantly changed because health workers did not agree.” (Aune &
Struksnes, 2019, s. 181).
Uppdaterade tillvägagångssätt beskrevs i studien av Aune och Struksnes (2019) som en främjande faktor för sårläkning. Resultatet visade även att en främjande faktor var ny teknologi samt ett bra IT-system där dokumentationen bara behövde utföras en gång för att undvika dubblering av information som riskbedömningar, vårdplaner och uppföljning (Aune & Struksnes, 2019; Hommel et al., 2017). Detta framkom även i studien av Lannering et al. (2017) där sjuksköterskan beskrev Senior Alert som ett parallellt
dokumentationssystem och betonade att dubblering av dokumentationen var tidskrävande.
“We don’t want additional documentation burden. I think we should have secretarial
support… we can’t be stuck in front of the computer all day.” (Lannering et al., 2017, s. 1017).
Kielo et al. (2019) betonade vikten av dokumentation av såret och omvårdnaden.
Dokumentationssystem samt kvalitetsregister är viktiga inom vården och behöver expandera för att följa vårdens kontinuitet (Hommel et al., 2017). Vissa sjukhus i studien hade infört patientsäkerhets rundor där resultaten av riskbedömningarna togs upp och uppföljning planerades. Andra sjukhus hade en “kvalitetsväg” där en facilitator hade i uppdrag att informera personalen om riskbedömningarna (ibid.). Studien av Lannering et al.
(2017) visade positiva aspekter av att tillämpa en strukturerad arbetsprocess. Detta främjade lika vård då patienterna bedömdes på liknande sätt. Vissa sjuksköterskor uttryckte att bedömningen fungerade som en checklista och de kände sig säkra att inget försummades.
Senior Alert beskrevs i studien som ett verktyg för dokumentation och samarbete (ibid.). Bra dokumentation främjade samarbete med andra kollegor men enligt erfarenheten av
deltagarna i studien av Aune och Struksnes (2019) var inte dokumentationen tillräckligt bra.
Det ordinarie dokumentationssystemet var prioriterat vilket medförde att det kunde ta lite tid innan bedömningen infördes i Senior Alert systemet (Lannering et al., 2017).
21 De framkom som viktigt att utbilda och motivera patienten samt att det var sjuksköterskans ansvar att delge information samt att säkerställa att patienten förstår diagnosen, den
individuella sårläkningen och möjligheter till behandling (Kielo et al., 2019; Seppänen, 2019).
Patienten ska även informeras om effekterna av personliga levnadsförhållanden för sårläkning och förebyggande vård. Att samarbeta och informera patientens närstående är även en viktig del i sjuksköterskans omvårdnadsarbete (Seppänen, 2019). “A patient should be informed of living habits that effect wound healing, like nutrition, physical exercise, and smoking.” (Seppänen, 2019, s. 15).
Kontinuitet i vården kring en patient med svårläkta sår inkluderar gemensamma vårdmål, gemensamt engagemang i omvårdnad samt delad dokumentation med andra professioner.
Studien visade att den problematiska frågan angående kontinuiteten i sårvård uppkom när en patient flyttades från specialistvård till primärvård och omvänt (Seppänen, 2019).
Diskussion
Metoddiskussion
Denna litteraturöversikt inkluderade både kvalitativa- och kvantitativa artiklar för att öka översiktens validitet (Polit & Beck, 2017, s. 578). Deduktiv ansats användes då översikten utgick från de sex kärnkompetenserna och analyserades med hjälp av Elo och Kyngäs (2014) innehållsanalys för deduktiva studier samt Friberg (2017d). Att använda en deduktiv ansats är en styrka då översikten utgick från en redan befintlig modell. Bensår, fotsår och trycksår inkluderades för att fokusera på de vanligaste typerna av svårläkta sår. Begränsning till publicerings år och länder inkluderades för att begränsa antalet sökträffar vilket kan vara en svaghet då det kan ha medfört att relevanta artiklar förbisetts. Valda inkluderade länder möjliggör att resultatet är överförbart till svensk sjukvård samt länder med liknande vård (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2018, s. 8) vilket anses vara en styrka för översikten. Alla typer av vårdinrättningar inkluderades för att inte förbise relevant information då svårläkta sår förekommer inom både sluten- och öppenvården.
Flest sökningar som svarade på översiktens syfte återfanns i Cinahl. Sökningar utfördes även i Pubmed men genererade i många träffar med medicinskt- samt behandlingsfokus vilket inte svarade på studiens syfte. Ett 20-tal sökningar med olika sökord utfördes i Cinahl för att
22 hitta de kombinationer som gav optimalt sökresultat. Merparten av sökningarna genererade i samma sökträffar som i de två sökningar som inkluderats i översikten vilket ökade
trovärdigheten på inkluderade artiklar (Henderson & Rheault, 2004). Sökningar med kärnkompetenserna som sökord genererade heller inte några nya träffar utöver de redan befintliga. Även sökresultatet i Cinahl resulterade i ett stort antal artiklar som var
fokuserade på behandling och patientens perspektiv. Booleska sökoperatoren AND användes för att expandera sökningarna till samtliga inkluderade sår. Även trunkering användes för att få med alla träffar innehållande ordet “nurs” vilket ledde till en expandering av sökträffar (Polit & Beck, 2017, s. 91-92). Då samma sökträffar påvisades upprepade gånger i de olika sökningarna ansågs saturation vara uppnådd vilket kan ses som en styrka (Polit & Beck, 2017, s. 497).
Samtliga inkluderade artiklar kvalitetsgranskades utifrån uppsatta kriterier vilka kan skilja sig från andras ställningstaganden. Detta kan bidra till olika uppfattningar om artiklarnas kvalitet. Analysen upprepades för att säkerställa artiklarnas resultat vilket bidrog till ökad validitet samt reliabilitet av resultatet (Henderson & Rheault, 2004; Polit & Beck, 2017, s.
726). En svaghet för översiktens resultat kan vara att samtliga inkluderade artiklar var skrivna på engelska vilket kan bidra till att relevant information därmed förbisetts och påverkat resultatet.
I de studier där flera professioner deltog användes bara det resultat som var kopplat till sjuksköterskan. Olika benämningar på personcentrerad vård förekom i de inkluderade artiklarna. De artiklar som behandlar klientcentrerad vård samt patientcentrerad vård relateras i denna översikt till personcentrerad vård. Då detta är ett examensarbete med begränsat utrymme och tid kan relevant information till översiktens resultat ha försummats vilket kan ses som en svaghet.
Resultatdiskussion
Resultatet visar hur kärnkompetenserna är sammankopplade till varandra men även hur olika faktorer kan hindra eller utveckla sjuksköterskans omvårdnadsroll. Boris et al. (2019) visar att alla kärnkompetenser innefattar kunskap, färdigheter och attityder för att uppnå ny kunskap. I figur 2 tydliggörs hur resultatet har framkommit och kompetensernas frekvens.
23 Samverkan i team, förbättringskunskap och kvalitetsgranskning samt säker vård var mest förekommande.
Tid var en bidragande faktor till försämrad omvårdnad av sår. Faktorer som påverkades negativt relaterat till tid var; omvårdnad och samtal med patient, samarbetet med kollegor och andra professioner samt en känsla av tidspress. För att främja god vård krävs mer tid som inte finns avsatt. Minskad tid till patienten medför mindre tid till för att skapa
förtroende samt inspirera patienten till egenvård. Sjuksköterskorna i studien av Friman et al.
(2011) uppgav att sårvård var tidskrävande och behövde prioriteras. Denna tidsbrist resulterar i faktorer direkt kopplade till sjuksköterskans kärnkompetenser så som; minskad personcentrerad vård, minskad säker vård samt mindre tid till förbättringsarbete.
Det framkom att en del av sjuksköterskorna inte kunde utföra nödvändig mobilisering av patienten samt tillhandahålla trycksårs reducerande hjälpmedel och därmed inte garantera säker vård. Det är sjuksköterskans uppgift att arbeta patientsäkert för att hindra vårdskador (Person & Carlsson, 2019). Hickey och Giardino (2019) menar att kvalitativ vård inte kan förekomma utan säker vård, vilket även kan appliceras på sårvård. Att inte besitta
möjligheten att utföra säker vård kan orsaka skada för patienten samt medföra ytterligare omvårdnadsarbete för sjuksköterskan. Detta visar på brister i både säker vård samt personcentrerad vård. Enligt patientsäkerhetslagen har vårdgivaren som skyldighet att bedriva ett patientsäkerhetsarbete (SFS, 2010:659) och ska inte påverkas av sjuksköterskans tidsbrist.
Korrekt dokumentation, uppföljning samt samarbete kring dokumentationen var främjande faktorer relaterat till sårvård och bidrar till minskad dokumentationstid vilket även
uppmärksammas i studien av Mert Boga (2019). Att informera och utbilda patienten samt dennes anhöriga bidrar till ökad förståelse samt motivation till egenvård.
Riskbedömningssystem medför extra tid till dokumentation men är en främjande faktor till samarbete med kollegor och andra professioner samt patientsäkert arbete då bedömningen fungerar som en checklista. Pokorná och Leaper (2015) menar att utbildningsnivån i
utvärdering och dokumentation av sår är relaterade till vårdprocessens kvalitet. Detta kan bidra till minskad tid till sårvård samt säkrare vård. Ett passande bedömningsinstrument
24 kan hjälpa sjuksköterskan att identifiera om ett sår läker eller inte (ibid.). Att fotografera patientens sår är ett bra sätt för att samtliga professioner kring patienten ska få en korrekt bild av såret och processen kring omvårnadsåtgärderna.
Samarbete med andra professioner är en främjande faktor till personcentrerad vård och för att personcentrerad vård ska fungera fokuserar sjuksköterskan inte bara på samarbetet med patienten utan också på samarbetet med övriga professioner vilket även studierna av Nilsson et al. (2019) och Fouche et al. (2014) visar. Woo et al. (2017) menar att optimal sårhantering är beroende av samarbete mellan professionerna. Att arbeta i
multiprofessionella team ökar kunskapsnivån hos sjuksköterskorna men även kunskapen om patienten. Ett hinder till detta är att möjlighet till samarbete inte alltid finns. För att uppnå bästa resultat gällande hantering av svårläkta sår framkom i studien av Woo et al.
(2017) att flera internationella riktlinjer förespråkar ett skifte av vårdparadigm mot en personcentrerad strategi med stöd av ett multiprofessionellt sårvårdsteam.
Patientens erfarenheter samt delaktig i omvårdnaden framkom som viktiga aspekter samt att sjuksköterskan bör inneha ett holistiskt synsätt vilket även uppmärksammas i studien av Friman et al. (2011). Att samarbeta med patienten och dennes närstående är en viktig del av sjuksköterskans omvårdnadsarbete vilket även Nilsson et al. (2019) belyser. Patientens deltagande och motivation beskrevs i resultatet som en nyckelfråga samt att sjuksköterskan bör fokusera på patientens aktiva roll i besluten kring sin vård. Detta påverkades av
patientens intresse för ändrade levnadsvanor samt förmågan till egenvård. Sjuksköterskorna framhöll att den personcentrerade vården involverade alla nivåer i organisationen (Nilsson et al., 2019). Studien av Ehrenberg et al. (2016) visade att sjuksköterskans tro på sin förmåga att utföra personcentrerad vård ökade under de tre första åren som verksam sjuksköterska.
Däremot minskade utvecklingen gällande tron på förmågan att jobba i team (ibid.).
Kvalitetsutveckling och kunskapsförbättring var en kärnkompetens som var frekvent förekommande i de inkluderade artiklarnas resultat samt att många av de inkluderade artiklarna innehöll en intervention. I dessa framkom olika förhållningssätt relaterat till förbättringsarbete. Resultatet visade att utbildning baserad på vetenskaplig kunskap ökade det kunskapsförbättrande arbetet kring säker vård samt ökade medvetenheten hos
personalen. Även i studien av Peterson, Berggården, Schaller och Larsson (2019) framkom
25 att utbildning ökade kunskap och medvetenheten hos deltagarna och studien av Sandelin, Gustafsson och Kalman (2019) menade att uppdaterad kunskap var avgörande för att bemästra utförandet av säker vård. En oroväckande upptäckt i översiktens resultat var att det framkom i en studie som inkluderade sjuksköterskor samt sjuksköterskestudenter att studenterna uppvisade en högre kunskapsnivå än sjuksköterskorna. Resultatet visade även på ett behov av att öka sårvårdskompetensen under sjuksköterskeutbildningen. Detta kunde styrkas i studien av Woo et al. (2017) där det framkom att allmän kunskap om
förebyggande- och hantering av sår var bristfällig.
Evidensbaserad vård är en framgångsrik faktor vid omvårdnad av sår och enligt Mert Boga (2019) hade användningen av evidensbaserade riktlinjer potential att förbättra patientens resultat och minska omvårdnadskostnaderna. Resultatet visade olika attityder till att upprätthålla kunskap men även att sjuksköterskans kunskap var baserad på evidens men kunde hindras av problematiken att återfinna ny kunskap. Detta framkom även i studien av Sandelin et al. (2019) där kunskapsuppdatering beskrev som ett personligt krav då det inte fanns avsatt tid till detta under ordinarie arbetstid.
Inom sårvård besitter sjuksköterskan en ledande- samt samordnande roll och sjuksköterskan bör vara kompetent och självständig, lyhörd samt inneha uthållighet och goda attityder relaterat till sårvård. Enligt Adderley & Thompson (2015) framkom att sjuksköterskans bedömningsförmåga samt beslut var viktiga faktorer för vårdens kvalitet samt resultatet av behandlingen.
Slutsats
Florence Nightingale’s tidiga riktlinjer relaterat till sjuksköterskans omvårdande roll betraktas som en föregångare till dagens sjuksköterskeprofession. Att använda sig av
riktlinjer för att förbättra omvårdnaden är följaktligen inget nytt utan en fortgående process.
Sjuksköterskans sex kärnkompetenser är framtagna för att utveckla och förbättra
omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskan möter ofta patienter med svårläkta sår vilket inte bara medför lidande för patienten utan kräver samarbete och kontinuitet i vårdteamet samt är en stor kostnad för hälso- och sjukvården. Resultatet visade att främjande faktorer till
26 sårläkning var en kompetent sjuksköterska, patientens delaktighet, kontinuitet, tid,
multiprofessionella team, kunskapsutveckling samt korrekt dokumentation. Dessa
främjande faktorer bidrar till ökad livskvalitet hos patienten, sänkta vårdkostnader, minskad behandlingstid samt ökad medvetenhet hos sjuksköterskan. Ett arbete utifrån
kärnkompetenserna bidrar till en strukturerad arbetsprocess och samtliga kompetenser framkom som viktiga gällande sårvård. Under utförandet av denna litteraturöversikt har det visat sig att utrymme för vidare forskning i ämnet finns och kärnkompetenserna kan
studeras enskilt eller tillsammans. Ett fortsatt arbete utifrån kärnkompetenserna bidrar till en ytterligare förbättrad arbetsstruktur gällande svårläkta sår för att i ett tidigt skede möta upp problemet med långdragen sårläkning och dess konsekvenser. Sjuksköterskans
kärnkompetenser är replikerbart till samtliga områden relaterat till sjuksköterskans omvårdnadsansvar.
27
Referenser
*= Artiklar som inkluderats i litteraturstudiens resultat
Adderley, U. J., & Thompson, C. (2015). Community nurses’ judgement for the management of venous leg ulceration: A judgement analysis. International Journal of Nursing Studies, 52(1), 345–354. doi:10.1016/j.ijnurstu.2014.09.004
Annersten Gershater, M., Pilhammar, E., & Alm Roijer, C. (2013). Prevention of foot ulcers in patients with diabetes in home nursing: a qualitative interview study. European Diabetes Nursing, 10(2), 52–57. doi:10.1002/edn.227
Annesley, S. H. (2019). Current thinking on caring for patients with a wound: a practical approach. British Journal of Nursing, 28(5), 290–294. doi:10.12968/bjon.2019.28.5.290
*Aune, E., & Struksnes, S. (2019). Home care nurses’ experience of providing health-care to patients with hard-to-heal wounds. Journal of Wound Care, 28(3), 178–187.
doi:10.12968/jowc.2019.28.3.178
Blenman, J., & Marks-Maran, D. (2017). Pressure ulcer prevention is everyone’s business: the PUPS project. British Journal of Nursing, 26(6), S16–S26. doi:10.12968/bjon.2017.26.6.S16 Boris, M., Hoover, C., Rusterholtz, A., Sparks, M., Singh, M., & Dolansky, M. (2019). Using
the QSEN Competencies to Enhance Leadership in a Nurse Practitioner Residency Program. Nurse Leader, 17(5), 451-456. doi:10.1016/j.mnl.2019.01.001
Chamanga, E. T. (2018). Understanding venous leg ulcers. British Journal of Community Nursing, 23, S6–S15. doi:10.12968/bjcn.2018.23.Sup9.S6
Ehrenberg, A., Gustavsson, P., Wallin, L., Boström, A. - M., & Rudman, A. (2016). New Graduate Nurses’ Developmental Trajectories for Capability Beliefs Concerning Core Competencies for Healthcare Professionals: A National Cohort Study on Patient-Centered Care, Teamwork, and Evidence-based Practice. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 13(6), 454–462. doi:10.1111/wvn.12178
Elo S, & Kyngäs H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing, 62(1), 107–115. doi:10.1111/j.1365-2648.2007.04569.x
Eskilsson, C., & Carlsson, G. (2010). Feeling confident in burdensome yet enriching care:
Community nurses describe the care of patients with hard-to-heal wounds.
International Journal of Qualitative Studies on Health & Well-Being, 5(3), 1–9.
doi:10.3402/qhw.v5i3.5415
28 Flanagan, M., Rotchell, L., Fletcher, J., & Schofield, J. (2001). Community nurses’, home
carers’ and patients’ perceptions of factors affecting venous leg ulcer recurrence and management of services. Journal of Nursing Management, 9(3), 153–159.
doi:10.1046/j.1365-2834.2001.00228.x
Fouche, C., Kenealy, T., Mace, J., & Shaw, J. (2014). Practitioner perspectives from seven health professional groups on core competencies in the context of chronic care.
Journal of Interprofessional Care, 28(6), 534–540. doi:10.3109/13561820.2014.915514 Friberg, F. (2017d). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats:
vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. uppl., s. 141-152). Lund:
Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017a). Att välja ämne och modell för sitt examensarbete. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. uppl., s. 105-108). Lund:
Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017c). Granskningsfrågor för kvalitativa respektive kvantitativa studier:
Litteratursökning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. uppl., s. 187 - 188). Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017b). Tankeprocessen under examensarbetet. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. uppl., s. 37-48). Lund:
Studentlitteratur.
Friman, A., Klang, B., & Ebbeskog, B. (2011). Wound care by district nurses at primary healthcare centres: a challenging task without authority or resources. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 25(3), 426–434. doi:10.1111/j.1471-6712.2010.00839.x
*Gunningberg, L., Bååth, C., & Sving, E. (2018). Staff’s perceptions of a pressure mapping system to prevent pressure injuries in a hospital ward: A qualitative study. Journal of Nursing Management, 26(2), 140–147. doi:10.1111/jonm.12526
*Gunningberg, L., Mårtensson, G., Mamhidir, A.-G., Florin, J., Athlin, Å. M., & Bååth, C.
(2015). Pressure ulcer knowledge of registered nurses, assistant nurses and student nurses: a descriptive, comparative multicentre study in Sweden. International Wound Journal, 12(4), 462–468. doi:10.1111/iwj.12138
Haram, R., & Nåden, D. (2003). The patients’ experience of living with a leg ulcer. Nordic Journal of Nursing Research & Clinical Studies / Vård i Norden, 23(2), 16–21. Hämtad från databasen Cinahl med full text via EBSCO.
Henderson, R., & Rheault, W. (2004). Appraising and incorporating qualitative research in evidence-based practice. Journal of Physical Therapy Education (American Physical Therapy Association, Education Section), 18(3), 35–40. Hämtad från databasen Cinahl med full text via EBSCO.
