Formulär: Astma barn
Personuppgifter Diagnos Längd och vikt
Fått strukturerad patientutbildning?
Genomgått astmaskola?
Vaccinerad de senaste 12 månaderna?
Behandlats av fysioterapeut/dietist/
arbetsterapeut/kurator/
psykolog för sin astma?
Läkemedelsbehandling?
Airsonett?
ACT?
Fysisk aktivitet?
Livskvalitet utvärderad?
Övriga diagnoser som påverkar lungfunktionen?
Aktuell anafylaxirisk?
Provokation?
Rökning, rökvanor, utsatt för passiv rökning?
Erbjuden rökavvänjning?
Spirometri?
Excacerbationer senaste 12 månaderna?
NO/FENO?
B-eosinofila?
Allergi?
Allergiscreening?
Utlösande triggerfaktorer?
Variabler som registreras i Luftvägsregistret vid ett öppenvårdsbesök för barn med astma.
ÖPPENVÅRDSBESÖK
* Besöksdatum: Kön: Ålder:
* KOL-diagnos:
Ja Nej
* Astmadiagnos:
Ja Nej
Årtal: Allergidiagnos:
Ja Nej
Årtal:
Kroppsmått Längd:
cm
Vikt (heltal):
kg
BMI:
Rökvanor Rökvanor:
Aldrig varit rökare
Slutat röka för >6 månader sedan Slutat röka för <6 månader sedan Röker, men inte dagligen
Röker dagligen 1-9 cigaretter/dag Röker dagligen 10-19 cigaretter/dag Röker dagligen >20 cigaretter/dag
Rökavvänjning erbjuden:
Ja Nej
Passiv rökning:
Ja Nej
Under fosterlivet:
Ja Nej
Under uppväxten:
Ja Nej
Nu:
Ja Nej Spirometri
Spirometri utförd:
Ja Nej FEV1 före (med en decimal):
liter
FEV1 före
(% av förväntat): FEV1 efter (med en decimal):
liter
FEV1 efter (% av förväntat):
FVC före (med en decimal):
liter
FVC före
(% av förväntat): FVC efter (med en decimal):
liter
FVC efter (% av förväntat):
luftvägs registret
Astma – öppenvård (patienter under 18 år)
Personnummer:
Namn:
FEV1/FVC före (med två decimaler): FEV1/FVC efter (med två decimaler):
Reversibilitet i % Avseende FVC:
%
Avseende FEV1:
% Exacerbationer
Antal exacerbationer senaste 12 månaderna:
Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet, vanligtvis (dagar i veckan):
Övriga diagnoser
Diagnosen ska vara journalförd Välj aktuella diagnoser Depression/ångest
Hjärtsjukdom Osteoporos
Diabetes mellitus Hypertoni
Sömnapnésyndrom Åtgärder
Strukturerad patientutbildning:
Inom 5 år Nej
Vilket av följande har patienten erhållits i samband med dagens besök?
Sjukdomskunskap Egenvård
Astmaskola
Läkemedelsbehandling inkluderande inhalationsteknik
Riskfaktorer Skriftlig behandlingsplan given:
Ja Nej
Paramedicinska kontakter:
Ja Nej Om ja:
Fysioterapeut Arbetsterapeut
Dietist
Kurator/psykolog Vaccinerad mot influensa de senaste 12 månaderna:
Ja Nej
Vaccinerad mot pneumokock:
Ja, vaccinerad en gång Ja, fullvaccinerad Nej
Astma-diagnos Astmakontroll (ACT):
poäng
Behandlingstrappa/svårighetsgrad:
1. Lindrig 2. Måttlig 3. Medelsvår 4. Svår 5. Mycket svår
Mätning av NO (FENO) utförd:
Ja Nej
Uppmätt NO-värde
(mätvärde ppb): B-Eosinofila (0,0–25,0):
Allergitest utförd:
Ja Nej
Årtal: Luftvägsallergi:
Ja Nej Läkemedel mot Astma:
Ja Nej
Registrera patientens ordination i läkemedelsformuläret.
LÄKEMEDEL
Kryssa i aktuella läkemedel
Luftrörsvidgande (Inhalation och per orala) Beta-2-stimulerande kortverkande Antikolinergika kortverkande
Antikolinergika och beta-2-stimulerare i fast kombination
Beta-2-stimulerande långverkande Antikolinergika långverkande
Steroider (Inhalation och per orala) Steroider inhalation
Dosering
Låg Medel Hög
Steroider per oralt
Om ”Steroider inhalation” besvarats med låg, medel eller hög ange Behandlingsstrategi:
Intermittent Regelbundet
Steroider och Beta-2-stimulerare i fast kombination Steroider och Beta-2-stimulerare i fast kombination
Steroider och Beta-2-stimulerare och långverkande antikolinergika i fast kombination Steroider och Beta-2-stimulerare och långverkande antikolinergika i fast kombination Övriga inflammationsdämpande läkemedel
Leukotrienhämmare
Övriga astma-/allergiläkemedel
Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Immunsuppressiv behandling Nasal steroid
Adrenalin Antihistamin
Biologiska läkemedel Omalizumab Reslizumab
Mepolizumab Benralizumab
Övriga
Roflumilast Bisfosfonat
LTOT (syrgas i hemmet) Rökavvänjningsmedel
N-Acetylcystein Calcium
Airsonett
BASAL ALLERGIBEDÖMNING Andra allergimanifestationer Konjunktivit:
Ja Nej
Näspolyper:
Ja Nej
Rinit:
Ja, uns
Ja, intermittent Ja, persisterande Nej
Förlorat luktsinne:
Ja Nej
Födoämnesallergi:
Ja Nej
Eksem:
Ja Nej Utlösande triggerfaktorer för astma:
Ja Nej Om ja:
Luftvägsinfektion:
Ja Nej
Tobaksrök:
Ja Nej
Fysisk ansträngning:
Ja Nej
Temperaturväxling:
Ja Nej Allergener:
Ja Nej
Stress:
Ja Nej
Luftföroreningar/dofter:
Ja Nej Aktuell anafylaxirisk:
Grad 1 Grad 2 Grad 3
ALLERGIRESULTAT VID UTREDNING Allergiscreening:
Positiv Negativ Specifik IgE:
Positiv Negativ Katt:
Positiv Negativ
Hund:
Positiv Negativ
Häst:
Positiv Negativ
Kanin:
Positiv Negativ Björk:
Positiv Negativ
Gräs:
Positiv Negativ
Gråbo:
Positiv Negativ
Cladosporium:
Positiv Negativ
Kvalster, Dermatophagoides pteronyssinus:
Positiv Negativ
Kvalster, Dermatophagoides farinae:
Positiv Negativ Andra luftvägsallergen:
lgE medierad födoämnesallergi med symtom från tarm och magsäck:
Positiv Negativ Mjölk:
Positiv Negativ
Ägg:
Positiv Negativ
Fisk:
Positiv Negativ
Jordnöt:
Positiv Negativ Soja:
Positiv Negativ
Hasselnöt:
Positiv Negativ Andra födoämnesallergen:
Pricktest:
Positiv Negativ Katt:
Positiv Negativ
Hund:
Positiv Negativ
Häst:
Positiv Negativ
Kanin:
Positiv Negativ Björk:
Positiv Negativ
Gräs:
Positiv Negativ
Gråbo:
Positiv Negativ
Cladosporium:
Positiv Negativ Kvalster, Dermatophagoides pteronyssinus:
Positiv Negativ
Kvalster, Dermatophagoides farinae:
Positiv Negativ Andra luftvägsallergen:
PROVOKATION Provokationer:
Ja Nej Ansträngningstest:
Positiv Negativ
Aridol:
Positiv Negativ Torrluft:
Positiv Negativ
Metakolin:
Positiv Negativ Histamin:
Positiv Negativ
INNELIGGANDE VÅRDTILLFÄLLEN
Antal inneliggande vårdtillfällen de senaste 12 månaderna:
Antal inneliggande vårdtillfällen de senaste 12 månaderna på grund av KOL eller astma:
RÖKVANOR – PAKETÅR
Antal år: Genomsnittligt antal cigaretter per dag:
Paketår:
KROPPSMÅTT OCH NUTRITIONSSTATUS FFM:
kg
FFMI: Midjeomfång:
cm
ÖVRIGA DIAGNOSER SOM PÅVERKAR LUNGFUNKTIONEN
Diagnosen ska vara journalförd Välj aktuella diagnoser Cystisk Fibros
Primär Celliär Dyskinesi Bronkopulmonell Dysplasi Interstitiell lungsjukdom Neuromuskulär lungsjukdom
Lunghypoplasi/lungaplasi/bröstkorgsmissbildning Kyfos/skolios/bröstkorgsmissbildning
Missbildning/förträngning av trakea eller bronker Annan lungsjukdom/lungfunktionsnedsättning
