Riskbedömning i Landstinget Dalarna
Verksamhetsrevision
Granskningsrapport 2012-10-05
BDO Consulting Group AB
2 (14)
SAMMANFATTNING
BDO Consulting Group AB har av Revisorerna i Landstinget Dalarna fått i uppdrag att granska införande och arbetssätt avseende Riskbedömning av patienter 65 år och äldre för områdena trycksår, fall och undernäring.
Granskningen har genomförts som en dokumentstudie kompletterad med intervjuer av nyckelpersoner på olika nivåer samt personal inom slutenvården och hemsjukvården.
Iakttagelser, analys och bedömning redovisas i denna rapport.
Vi har i denna granskning utnyttjat tillämpningen av Senior alert i Landstinget Dalarna som indikator på i vilken utsträckning relevanta åtgärder för riskbedömningar implementerats i landstingets verksamheter. Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister med syfte att stimulera till och stödja systematiskt arbete för att förhindra att äldre människor faller, äter dåligt eller får trycksår.
Sammanfattande bedömning
Med utgångspunkt i det material vi tagit del av i granskningen av landstingets förebyggande arbete vad gäller riskbedömningar för äldre personer avseende fall, trycksår och undernäring är vår bedömning att detta arbete inte i alla delar bedrivs effektivt och ändamålsenligt.
Vår samlade bedömning är att införandet och hanteringen av Senior alert har en rad brister och har förbrukat betydande resurser för samtliga ingående kliniker. Bristen på kunskap om bland annat gällande föreskrifter inom området och uppföljning av resultaten har medfört att de effekter arbetssättet kunnat ge har uteblivit.
Beträffande satsningar på kvalitetsregister noterar vi likheter med erfarenheter av andra granskningar av liknande slag. Även om de övergripande tankarna och planerna är vällovliga har ledningen ansvaret för att genomförandet sker konsekvent på samtliga nivåer.
Statsmakterna har avsatt stora medel för registerhållning. Om långsiktighet, kontinuitet och uthållighet saknas finns en stor risk att viktiga reformer och förändringar aldrig realiseras. Det förebyggande arbetet med att förhindra fallolyckor, trycksår och undernäring är inte endast diagnosrelaterat utan relaterat i hög grad till ålder. Enligt gällande riktlinjer är det samma arbetssätt som ska införas på alla kliniker och avdelningar.
Det saknas en strategi för införande av ett helt nytt arbetssätt till ett så stort antal medarbetare som kan anses vara berörda av dessa frågor i verksamheten. Vi har inte kunnat identifiera att det finns en projektplan eller liknande på hur införandet ska ske. Varje klinik och avdelning har fått avsätta tid och resurser för att själva inhämta kunskap om arbetssätt. Detta är inte förenligt med vårdgivarens ansvar att tillgodose att personalen har rätt kunskap och kompetens.
Det är inte ändamålsenligt och effektivt att samtliga avdelningar själva ska söka kunskap om arbetssättet.
Det finns också frågetecken i organisationen, om utvecklingsledaren aktivt får gå ut i organisationen för att informera, lära och träna. Det är också otydligt för verksamheten vem
3 (14)
man skall vända sig till i utvecklingsfrågor, Hälso- och sjukvårdsavdelningens utvecklingsenhet eller Patientsäkerhetsavdelningen.
Det är vidare oklart för flera medarbetare vilka mål som gäller för Senior alert inom landstinget.
Idag riskbedöms, åtgärdas och utvärderas endast var femte patient 65 år och äldre, vilket vi anser är högst otillfredsställande.
Rekommendationer
Ett nödvändigt villkor för allt kvalitetsarbete i offentliga såväl som privata verksamheter är aktivt engagemang från ledningen på alla nivåer. Det gäller även det här aktuella arbetet med riskbedömningar. Det är också viktigt att ledningen fokuserar på reella insatser och inte primärt siktar på att kvalificera landstinget för tillgång till statliga stimulansmedel. I vår granskning har vi funnit tendenser till brister i båda dessa avseenden.
Med utgångspunkt i vad som redovisats i denna rapport rekommenderar vi att Landstingsstyrelsen:
Inskärper vikten av ett tydligt engagemang från landstingsledning och ledning på övriga nivåer i arbetet att genom riskbedömningar minska förekomsten av tryckskador eller trycksår, undernäring och fallskador med fokus på säkerhet och förebyggande insatser.
Säkerställer ett standardiserat genomförande genom landstingsgemensamma riktlinjer för riskbedömningar avseende tryckskador eller trycksår, undernäring och fallskador där erfarenheter från väl fungerande verksamheter tas tillvara.
Ser till att all personal som ska hantera registrering, analyser och uttag av utdata får erforderlig utbildning och träning.
Säkerställer att rutiner för regelbunden uppföljning av resultat av genomförda riskbedömningar införs på samtliga nivåer i landstingets verksamhet.
Noggrant följer utvecklingen av förekomst av tryckskador eller trycksår, undernäring och fallskador.
Tar initiativ till utformning av en standardiserad vårdplan för patienter med risk för tryckskador eller trycksår, undernäring och fallskador.
Tillser att medel finns för inköp av utrustning som kan behövas för att minska risken för tryckskador eller trycksår, undernäring och fallskador.
Säkerställer effektiva kommunikationsvägar till kommunerna för överföring av information om patienter med risk för tryckskador eller trycksår, undernäring och fallskador.
4 (14)
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 UPPDRAGET...5
1.1 BAKGRUND... 5
1.2 SYFTE OCH OMFATTNING... 5
1.3 REVISIONSFRÅGOR... 5
1.4 REVISIONSKRITERIER... 6
2 METOD OCH GENOMFÖRANDE ...6
2.1 PROJEKTORGANISATION... 7
3 UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN...7
3.1 SAMMANHÅLLEN VÅRD OM OMSORG OM DE MEST SJUKA ÄLDRE... 7
3.2 NATIONELLA MÄTNINGAR AV VÅRDSKADOR... 8
4 REDOVISNING AV IAKTTAGELSER ...8
4.1 PÅ VILKET SÄTT HAR SKL:S VÄGLEDNINGAR (RESP. SOCIALSTYRELSENS REKOMMENDATION) OM RISKBEDÖMNINGAR MOTTAGITS OCH IMPLEMENTERATS I HÄLSO‐ OCH SJUKVÅRDEN? ... 8
4.1.1 Information om Senior alert ... 8
4.1.2 Införande av Senior alert... 9
4.2 FINNS DET I LANDSTINGET CENTRALT UTFÄRDADE RIKTLINJER ELLER PÅ ANNAT SÄTT NÅGON LANDSTINGSGEMENSAM STYRNING/TILLÄMPNING AV BEHOVET AV RISKBEDÖMNINGAR? ... 10
4.3 EFTERLEVS SKL:S VÄGLEDNINGAR (RESP. SOCIALSTYRELSENS REKOMMENDATION OCH EVENTUELLA INTERNA RIKTLINJER) I LANDSTINGETS HÄLSO‐ OCH SJUKVÅRD OCH GÖRS NÅGON INTERN UPPFÖLJNING AV EFTERLEVNADEN? ... 11
4.4 HAR ARBETET MED SYSTEMATISK RISKBEDÖMNING AV PATIENTER LETT TILL ADEKVATA ÅTGÄRDER?... 11
4.5 FINNS SYSTEM FÖR UPPFÖLJNING AV RISKBEDÖMNINGAR? ... 12
5 ANALYS OCH BEDÖMNING ...12
5.1 KRITERIER FÖR HÖG SÄKERHET... 12
5.2 INFÖRANDE AV SENIOR ALERT... 12
5.3 ORGANISATION OCH SAMORDNING AV RISKBEDÖMNINGAR... 12
5.4 SAMMANFATTANDE BEDÖMNING, ... 13
5 (14)
1 U PPDRAGET
1.1 Bakgrund
Sedan 2008 driver Sveriges kommuner och Landsting (SKL) tillsammans med landstingen en satsning för ökad patientsäkerhet genom att bl. a bidra till att öka medvetenheten om risker i vården och förbättra säkerhetskulturen. För att bl. a stödja hälso- och sjukvården har SKL publicerat vägledningar inom åtta olika områden. Vägledningarna beskriver åtgärder som effektivt kan minska förekomsten av vårdskador. Alla åtgärder bygger på den senaste vetenskapliga evidensen inom respektive område.
Inom åtgärder för att minska förekomsten av trycksår, åtgärder för att förebygga undernäring samt åtgärder för att reducera antalet fallskador har vägledningarna det gemensamt att det rekommenderas att hälso- och sjukvården gör en riskbedömning av företrädelsevis äldre patienter som läggs in i den slutna vården.
När det gäller risken för tryckskador rekommenderar även Socialstyrelsen att riskbedömningar görs för alla vårdtagare över 70 år och alla som ligger till sängs eller sitter under en stor del av dygnet.
I tidigare granskning av kosthållningen i landstinget under 2011 framkom att riskbedömningar för undernäring inte genomförs och dokumenteras i tillräcklig utsträckning.
Eftersom ett förebyggande arbetssätt på sikt kan bedömas lönsamt blir det angeläget att följa upp och granska i vilken utsträckning och på vilket sätt hälso- och sjukvården i landstinget mottagit och tillämpar SKL:s vägledningar respektive Socialstyrelsens rekommendationer.
1.2 Syfte och omfattning
Syftet med granskningen är att ge underlag för bedömning av om hälso- och sjukvården i sitt förebyggande arbete på ett effektivt och ändamålsenligt sätt tillämpar SKL:s vägledningar och Socialstyrelsens rekommendation om riskbedömningar för fall, trycksår och undernäring.
1.3 Revisionsfrågor
Landstinget i Dalarnas revisorer har formulerat följande frågeställningar som ska besvaras i granskningen:
På vilket sätt har SKL:s vägledningar (resp. Socialstyrelsens rekommendation) om riskbedömning mottagits och implementerats i hälso- och sjukvården?
Finns det i landstinget centralt utfärdade riktlinjer eller på annat sätt någon landstingsgemensam styrning/tillämpning av behovet av riskbedömningar?
Efterlevs SKL:s vägledningar (resp. Socialstyrelsens rekommendation och eventuella interna riktlinjer) i landstingets hälso- och sjukvård och görs någon intern uppföljning av efterlevnaden?
Övriga frågeställningar som är relevanta för att uppnå granskningens syfte.
Viktiga frågeställningar som kompletterar de ställda revisionsfrågorna är:
6 (14)
Har arbete med systematisk riskbedömning av patienter, inom de tre i granskningen angivna områdena, inneburit att adekvata åtgärder satts in samt att förekomsten av trycksår, undernäring, tillika fallhändelser/fallskador minskat?
Finns system för uppföljning av riskbedömningar, d v s anslutning till Nationella kvalitetsregister eller annat system kopplat till vårddokumentation?
1.4 Revisionskriterier
Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. För uppdraget specifika revisionskriterier hämtas bland annat från:
Lagstiftning
Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
Patientsäkerhetslag (2010:659)
Patientdatalag (2008:355 )
Patientskadelag (1996:799).
Nationella föreskrifter och riktlinjer
Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9).
Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. (SOSFS 2008:14).
Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. (SOSFS 2005:27).
Socialstyrelsen - Näring för god vård och omsorg, en vägledning för att förebygga och behandla undernäring.
Socialstyrelsen - Fallskadeprevention bland äldre på särskilda boenden.
Sveriges Kommuner och Landsting- Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Fall och fallskador - Åtgärder för att förebygga. Trycksår- Åtgärder för att förebygga. Undernäring - Åtgärder för att förebygga.
Interna instruktioner och riktlinjer inom Landstinget Dalarna
Ett hälsosammare Dalarna. Landstingsplan 2012-2015.
Verksamhetsplan oh budgetramar för Landstinget Dalarna 2010-2013.
Verksamhetsplan 2012-2013.
Verkställighetsbeslut dnr LD11/0377.
Beslut 2010 om införande av kvalitetsregistret Senior alert.
I övrigt arbetar vi i enlighet med SKYREV:s riktlinjer och vägledning vad gäller revisionsarbete, god sed etc. Vid granskning och bedömning tillämpar vi lagar, föreskrifter och riktlinjer som gäller för aktuell period.
2 M ETOD OCH GENOMFÖRANDE
Granskningen har genomförts som en dokumentstudie kompletterad med intervjuer av nyckelpersoner på olika nivåer samt personal inom slutenvården och hemsjukvården.
Iakttagelser, analys och bedömning redovisas i denna rapport. Innehållet i rapporten har faktakontrollerats. Vi vill gärna framhålla att vi blivit positivt bemötta under intervjuerna och
7 (14)
att de intervjuade även visat stort intresse och engagemang för de frågor som legat till grund för granskningen.
2.1 Projektorganisation
De konsulter och experter från BDO som utgjort arbetsgruppen i granskningen är Bo Anderson, uppdragsansvarig och certifierad kommunal yrkesrevisor, Britt-Louise Suneson, leg. sjuksköterska, Lic. i medicinsk vetenskap, Inger Rising, leg. sjuksköterska, fil. mag, Dag Ström, senior konsult, leg. läk. samt Helena Olsson, konsult.
2.2 Jäv
Prövning av granskningsteamets oberoende visar att det inte finns omständigheter som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet.
3 U TGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN
3.1 Sammanhållen vård om omsorg om de mest sjuka äldre
Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har träffat en överenskommelse om utveckling av vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. Under år 2012 avsätts 1,1 miljarder kronor ur statsbudgeten för ändamålet. Målgrupp är personer 65 år och äldre med omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom.
Grundläggande krav för att landsting och kommuner ska få del av medlen för 2012 är att det i länet finns en struktur för ledning och styrning i samverkan. Huvudmännen ska vidare ha fattat beslut om att införa ett ledningssystem för kvalitet som motsvarar kraven i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.
De medel som avsätts för 2012 och framåt ska huvudsakligen fördelas enligt en prestations- och resultatbaserad modell där krav och mål successivt höjs. Prestationsbaserad ersättning kan lämnas med 15 mkr till landstingen för registrering och riskbedömning i kvalitetssystemet Senior alert.
Registreringen i Senior alert visar om det finns ett systematiskt preventivt arbetssätt. Vi har därför i denna granskning utnyttjat tillämpningen av Senior alert i Landstinget Dalarna som indikator för i vilken utsträckning relevanta åtgärder för riskbedömningar implementerats i landstingets verksamheter.
Senior alert är ett modernt processorienterat kvalitetsregister som beskriver hela arbetsprocessen registreras. Riskbedömning, åtgärder och utvärdering genomförs av sjuksköterska eller undersköterska och skall registreras momentant.
Betoningen av ett förebyggande arbetssätt för målgruppen äldre patienter kan ses som en rörelse från ett individuellt till ett mer aktivt och effektivt arbetssätt för att förhindra vårdskador. Det bidrar till att allt fler kan bo kvar hemma och ger en förbättrad livskvalitet.
8 (14)
3.2 Nationella mätningar av vårdskador
Trycksår är ett av de prioriterade områdena i Sveriges Kommuner och Landstings satsning på ökad patientsäkerhet som pågått sedan 2007.
SKL har bland annat tagit initiativ till en så kallad punktprevalensmätning som visar förekomsten av trycksår vid ett enstaka tillfälle. Syftet med mätningen är att ge landsting och kommuner ett gemensamt underlag för att bättre kunna förebygga trycksår.
Varje landsting uppmanas rapportera punktprevalensmätningar av tryckskador och trycksår.
till SKL två gånger varje år. Som framgår av nedanstående diagram har Landstinget i Dalarna redovisat resultat för mätningen under vårterminen 2011. Under därefter följande mättillfällen hösten 2011 samt våren 2012 har det inte redovisats några resultat från Landstinget i Dalarna i den nationella mätningen.
4 REDOVISNING AV IAKTTAGELSER
4.1 På vilket sätt har SKL:s vägledningar (resp. Socialstyrelsens rekommendation) om riskbedömningar mottagits och implementerats i hälso- och sjukvården?
4.1.1 Information om Senior alert
Landstingsdirektör och hälso- och sjukvårdsdirektör har informerat om Senior alert muntligt och i verksamhetsplan samt i styrkort och i beslut till verksamhetschefer och avdelningschefer. Verksamhetschefer och avdelningschefer har vidarebefordrat informationen
9 (14)
till ansvariga i linjeorganisationen. Det material som framkommit i granskningen visar att all personal känner till beslutet att påbörja registrering i Senior alert.
Generellt har verksamheterna uppfattat att det endast gällt att starta registrering för att få del av den nationella ersättningen och att detta skall göras i mån av tid. Medel från den nationella ersättningen har inte gjorts tillgängliga för klinikerna. Införandet av riskbedömningar uppfattas som ett onödigt arbete som är svårt att hinna med.
Infektionskliniken är ett lysande undantag. Den samordningsansvariga sjuksköterskan vid kliniken har tillsammans med personalen själv tagit in kunskap om arbetssättet och implementerat det på ett utmärkt sätt. Resultaten analyseras och diskuteras på arbetsplatsträffarna. En sekreterare har fått uppdraget att varje månad ta fram uppgift på hur många patienter 65 år och äldre som legat på kliniken.
I Verksamhetsplanen för 2012-2013 anges som ansvarsområde för hälso- och sjukvården att
"Kontinuerligt förbättra vården och de förebyggande insatserna" medan målet för riskbedömning anges som "Andel relevanta enheter som infört Senior alert".
I "Vård- och Omsorg om sjuka äldre" - en delrapport för våren 2012 Dalarnas län står som ansvarig för aktivitet "Senior alert" Styrgrupp Äldre, utvecklingsledare, Regionala och lokala teamen, Ledningskraft samt Patientsäkerhetsgruppen.
I Landstingets Pensionärsråds sammanträdesprotokoll 2012-02-15 står att "Senior alert är ett register som arbetar förebyggande med munhåla, trycksår och nutrition. En individuell vårdplan ska upprättas och uppgifter om patienten föras in i både registret och journalen. En riskbedömning ska göras av 90% av de äldre." Denna målformulering har inte uppfattats av de intervjuade.
Landstingets Pensionärsråd är en samverkans- och kontaktkanal mellan pensionärsorganisationerna i länet, Landstinget Dalarna och Region Dalarna, i frågor som rör pensionärer. I rådet ska sakkunskap från pensionärsorganisationerna tas tillvara och förmedlas till landstingets och kommunernas olika nämnder för att ge kunskap om de äldres behov och synpunkter
4.1.2 Införande av Senior alert
Landstingsledningen har en strategi för införandet av nya arbetssätt. Det finns medel att tillsätta processledare för införandet. Denna strategi är i huvudsak framtagen för att implementera nationella vårdprogram. För införande av Senior alert har staten bidragit med medel för att tillsätta tre utvecklingsledare, varav en arbetar mot landstinget och två mot kommunerna. Vid starten tillsattes en projektledare under sex månader. Utvecklingsledaren tillsattes senare.
Flera har efterfrågat ett liknande införande som användes vid implementeringen av journalsystemet TakeCare, där det finns en obligatorisk utbildning för användarna. Den bristande informationen vid införandet av Senior alert har inneburit att ytterst få personer per avdelning verkligen använder registret. När de personerna återkommer efter ledighet eller annan frånvaro ligger en hel hög med papper som skall registreras. Detta leder till frustration och stress eller att personalen inte hinner med att registrera alla patienter innan dessa skrivs ut.
10 (14)
Den utvecklingsledare för Senior alert som arbetar mot landstinget skall i första hand vara tillgänglig vid efterfrågan från respektive enhet. Det finns oklarheter i vilken omfattning utvecklingsledaren kan ta egna initiativ. Trots att det finns stor efterfrågan på utbildning och kunskap om registret anses klinikerna inte ha kontaktat processledaren i tillräcklig omfattning.
Utvecklingsledarna i länet har ordnat träffar för erfarenhetsutbyte och utbildning i form av spridningsmöten om Senior alert samt informationsdag för kontaktpersonerna i både landsting, kommun och de privata vårdgivarna i länet
För kvalitetsregistret Senior alert har Landstinget Dalarna under 2011 erhållit statsbidrag med 569 017 kronor i form av prestationsersättning. Prestationsersättningen avser relevanta enheter som påbörjat registrering i Senior alert och som även påbörjat ett vårdpreventivt arbete med stöd av kvalitetsregistret.
Relevanta enheter för att erhålla prestationsersättningen är länets medicinska, geriatriska, kirurgiska, kardiologiska och ortopediska kliniker samt infektionskliniken och den landstingsdrivna hemsjukvården. Samtliga kliniker har påbörjat registrering helt eller delvis i Senior alert.
4.2 Finns det i landstinget centralt utfärdade riktlinjer eller på annat sätt någon landstingsgemensam styrning/tillämpning av behovet av riskbedömningar? Varje klinik/avdelning har skrivit egna riktlinjer för samtliga områden. Riktlinjerna är inte alltid kända av personalen. I riktlinjerna framgår inte vilka åtgärder som skall vidtas utan dessa beslutas individuellt av sjuksköterska eller undersköterska. SKL:s vägledning används inte i dessa avseenden. Personalen anser sig i stället använda sitt sunda förnuft för att bestämma vilka åtgärder som skall vidtas.
Det finns ett centralt verkställighetsbeslut med diarienummer LD11/03770, Verksamhetsplanen samt Styrkort. Samtliga kliniker har fått SKL:s Vägledning för att förebygga Trycksår, Fall och Undernäring.
Centralt har också anordnats en introduktion av Senior alert för landstingets avdelningschefer/kontaktpersoner och vårdutvecklare. Introduktionen genomfördes som muntlig presentation om vad Senior alert är, nytta för verksamheten, nytta för den enskilde, vad personal kan bidra med samt ett bildspel som visar hur man registrerar. Inledningsvis fanns en Senior alert -coach samt projektledare som kunde efterfrågas från respektive avdelning för att få hjälp med registreringen.
Utvecklingsledarna vid Region Dalarna, är en del i regeringens satsning ” Bättre liv för sjuka äldre” och tillsattes efter projektledare och coach. Utvecklingsledare samt projektledare har tillsammans besökt enheter i landstinget men även ett antal vårdcentraler i länet, och informerat om Senior alert. Alla relevanta enheter inom Landstinget Dalarna har erbjudits information om Senior alert.
Utvecklingsledaren har under året fortlöpande tagit fram aktuell statistik för att studera och analysera landstingets medverkan och resultat i kvalitetsregistren. Den aktuella statistiken har
11 (14)
redovisats för landstingets kontaktpersoner och för landstingsrepresentanterna i styrgrupp Äldre vid Region Dalarna.
Vid intervjuer har framhållits att det inte finns någon mottagare att överföra information om riskbedömningar till eftersom hela vårdkedjan inte finns med. Det gäller särskilt primärvården, Från hemsjukvården framförs också att information från slutenvården om att en patient registrerats för risk i Senior alert inte vidarebefordras i vårdkedjan.
4.3 Efterlevs SKL:s vägledningar (resp. Socialstyrelsens rekommendation och eventuella interna riktlinjer) i landstingets hälso- och sjukvård och görs någon intern uppföljning av efterlevnaden?
Varannan månad följs antalet riskbedömningar per klinik upp av Hälso- och Sjukvårdsdirektören.
Vid intervjuerna framkommer att flera av den personal som registrerar i Senior alert inte har kunskap om hur resultaten skall tas ut. Resultaten kommer till avdelningen varannan månad via utvecklingsledaren. Informationen sätts in i en pärm. En klinik diskuterar resultaten vid arbetsplatsträffar. Det finns missnöje med att ingen efterfrågar resultat på avdelningsnivå. Det uppfattas av personalen som att ingen i ledningen är intresserad
I intervjuerna framkommer vidare att personalen inte har kunskap om situationen vad gäller riskbedömningar eller om det föreligger någon problematik med fall, trycksår eller undernäring. "Det är en del patienter som ramlar, några får trycksår och många är undernärda". Resultatet från den nationella mätningen av trycksår 2011 har man inte kunskap om.
När det gäller fall och fallolyckor framförs från några avdelningar att det inte finns medel att köpa in nödvändig utrustning, exempelvis halksockor för att förhindra fallolyckor.
Högskolan i Dalarna har genomfört punktprevalens mätningar av trycksår på flera kliniker men verksamheten har inte fått några resultat återredovisade och kan därför inte svara på vilken frekvens av trycksår som förekommit i den genomförda mätningen.
4.4 Har arbetet med systematisk riskbedömning av patienter lett till adekvata åtgärder?
År 2011 redovisade den slutna somatiska akutsjukvården 50 100 vårdtillfällen. Hälften av dessa vårdtillfällen avsåg patienter som var äldre än 65 år. Målgruppen för riskbedömning enligt Senior alert kan därför beräknas till cirka 25 000 patienter per år.
Antalet riskbedömningar som registrerats i Landstinget Dalarna under första halvåret 2012 är cirka 2 400. Med antagandet att lika många riskbedömningar görs andra halvåret blir resultatet 5 000 genomförda riskbedömningar per år. Det betyder att endast cirka 20 procent av antalet patienter som är aktuella för riskbedömning enligt Senior alert får sådan bedömning för att förhindra vårdskada i form av trycksår, fall eller undernäring.
Även om hänsyn tas till att samtliga patienter som är äldre än 65 år inte är att betrakta som riskpatienter tyder beräkningen ovan på en stor förbättringspotential i Landstinget Dalarna.
12 (14)
4.5 Finns system för uppföljning av riskbedömningar?
I introduktionen av Senior alert har inte berörts hur viktigt det är att ställa antalet riskbedömningar i relation till antalet patienter som skulle ha riskbedömts. I avvikelsesystemet Synergi rapporterar några få enheter patienter som inte riskbedömts men vid de flesta enheterna finns inte kunskap om hur många patienter enheten missat att riskbedöma.
5 A NALYS OCH BEDÖMNING
5.1 Kriterier för hög säkerhet
All erfarenhet av arbete med kvalitet både i privata och offentliga verksamheter pekar på vikten av aktivt engagemang från ledningen på alla nivåer i ett sådant arbete. Inom hälso- och sjukvården är det en central uppgift för ledningen att inspirera till, forma och utveckla en hög säkerhetskultur i verksamheten.
Studier som granskat verksamheter som kännetecknas av hög säkerhet har formulerat ett antal kriterier för hög säkerhet. Bland dessa intar kontinuerlig uppmärksamhet på risker och utveckling av en verksamhetskultur med högt säkerhetstänkande en framträdande plats. Andra kriterier är förenkling av processer och förfaranden samt tydlig struktur med säkerhetsbarriärer och standardisering av rutinförfaranden.
De uppgifter som kommer fram i våra intervjuer i den här granskningen pekar på att ledningens intresse för och engagemang i arbetet med riskbedömningar inom de aktuella områdena är begränsat. Personalen uppfattar att registreringen skall göras i mån av tid och att ändamålet är att fullgöra kraven få del av medlen från den nationella ersättningen.
5.2 Införande av Senior alert
Samtliga kliniker har infört registrering i Senior alert. Därmed har landstinget uppnått det mål som anges i Verksamhetsplanen/Styrkort att 100 procent av relevanta enheter skall ha infört Senior alert. Det är ett villkor för att få del av de statliga stimulanmedlen.
Ledningens bristande engagemang i arbetet med riskbedömningar återspeglas i införandet av Senior alert. Personal från samtliga avdelningar har fått en muntlig genomgång av registret samt via bildspel en genomgång av registrering i Senior alert. Den korta introduktionen och frånvaron av träning har medfört att många bland personalen har haft svårt att på egen hand lära sig registret och hur det ska hanteras.
Inom de flesta klinikerna är det ett fåtal personer som registrerar och inte ens de upplever själva att de kan registret fullt ut. Känslan av bristande kunskap skapar i sig ett motstånd hos personalen. Att personalen uppfattar att motivet till införandet egentligen bara är den ekonomiska ersättningen minskar engagemanget ytterligare och förhindrar insikt om vilken tillgång till möjligheter att förbättra patientsäkerhetsarbetet som finns i att registrera och använda uppgifter från Senior alert.
5.3 Organisation och samordning av riskbedömningar
Vi har konstaterat att det finns kunskap och kompetens om arbetssättet med riskbedömningar centralt inom landstinget. Varje klinik/avdelning eller motsvarande kan t.ex. vända sig till
13 (14)
utvecklingsledare, alternativt till utvecklingsavdelning eller patientsäkerhetsavdelning för att få stöd.
När det gäller riskpatienter gör dock personalen generellt egna, individuella bedömningar om vilka åtgärder som ska vidtas. Ingen av klinikerna har undersökt om det finns en samstämmighet i valet av åtgärder. Ett patientsäkert arbetssätt kräver mer av standardiserade arbetssätt och mindre av individuella bedömningar.
Endast cirka 20 procent av antalet patienter som är aktuella för riskbedömning enligt Senior alert får sådan bedömning. Anledningen till att riskbedömningar genomförs i så låg utsträckning anges vara att personalen inte anser sig hinna med eller att det helt enkelt inte blivit av.
Under granskningen har även framkommit att det finns otydligheter i fördelning av ansvar och roller. Utvecklingsavdelningen ansvarar för överenskommelsen mellan Landsting och SKL om "Sjuka äldre" medan Medicinska enheten med Avdelningen för kunskapsstyrning och Patientsäkerhetsavdelning ansvarar för kvalitetsregister och överenskommelsen om patientsäkerhet där bedömning av exempelvis trycksår ingår som en viktig del.
Kvalitetsarbetet som baseras på Senior alert med riskbedömning av fall, trycksår och undernäring riskerar därför att hamna” mellan stolarna”.
Uppfattningen att det inte finns pengar för att köpa in nödvändiga artiklar som halksocka bör ställas mot att 253 fall i Dalarna är registrerade i Synergi för år 2011 och 116 fall för år 2012.
5.4 Sammanfattande bedömning,
Vår samlade bedömning är att införandet och hanteringen av Senior alert i Landstinget Dalarna har brister och har kostat tid och pengar för samtliga ingående kliniker.
Det saknas en strategi för införande av ett helt nytt arbetssätt till ett så stort antal personer i verksamheten som Senior alert omfattar. Vi har inte heller kunnat finna någon projektplan för hur införandet skall ske. Det finns en påbörjad men ej färdigställd projektplan.
Varje klinik och avdelning har fått avsätta tid och resurser för att själva ta in kunskap om arbetssätt. Detta är inte förenligt med vårdgivarens ansvar att tillgodose att personalen har rätt kunskap och kompetens. Det är inte ändamålsenligt och effektivt att samtliga avdelningar själva skall söka kunskap om arbetssättet.
Bristen på kunskap och uppföljning av resultaten har medfört att mycket av de effekter arbetssättet kunnat ge har uteblivit. I detta avseende noterar vi likheter med erfarenheter av andra granskningar av liknande slag. Även om de övergripande tankarna och planerna är vällovliga har verksamheten ansvar för att genomförandet sker konsekvent på samtliga nivåer
Statsmakterna har avsatt stora medel för bland annat registerhållning. Om långsiktighet, kontinuitet och uthållighet saknas finns en stor risk att viktiga reformer och förändringar aldrig realiseras. Det förebyggande arbetet med att förhindra fall, trycksår och undernäring som registreras i Senior alert är inte diagnosrelaterat utan relaterat till ålder. Enligt gällande riktlinjer är det samma arbetssätt som ska införas på alla kliniker och avdelningar.
14 (14)
Granskningar inom andra områden där statliga stimulansmedel är aktuella tyder på att dessa kan ha som sidoeffekt att sjukvårdshuvudmännens fokus förskjuts från medicinska till ekonomiska och administrativa överväganden. Det viktiga blir att uppfylla kraven för att få tillgång till stimulansmedlen. I våra intervjuer får vi indikationer på att så kan vara fallet också i Landstinget Dalarna när det gäller riskbedömningar inom de här aktuella områdena.
Socialstyrelsen har i en studie1 funnit att antalet skador i landet kan beräknas uppgå till 12,3 procent och att andelen undvikbara vårdskador kan beräknas till 8,6 procent. Det motsvarar drygt 103 000 undvikbara vårdskador. Tryckskador eller trycksår, undernäring och fallskador är vårdskador som i hög grad kan förebyggas genom riskbedömningar och aktiva insatser.
Enligt en punktprevalensmätning som gjorts av Sveriges Kommuner och Landsting vecka 12 år 2011 hade 17 procent av de patienter som ingick i mätningen tryckskador eller trycksår.
Undernäring och fall är andra viktiga orsaker till vårdskador. Någon nationellt redovisad mätningen från Landstinget i Dalarna finns härefter inte trots att det genomförts ytterligare två nationella mätningar nämligen hösten 2011 och våren 2012.
Det är angeläget för landstinget att ta del av de statliga stimulansmedlen men de stora vinsterna finns i ett effektivt riskinventerande och förebyggande arbete. Det är angeläget för landstingsledningen att ständigt ha detta perspektiv aktuellt.
1 Vårdskador inom somatisk slutenvård. Socialstyrelsen. Artikel 2008-109-16
