Integrerande
MEQ fråga 206-10-11 Delexamination 1
Totalt 23 poäng
Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder.
Skriver du fler rättas endast de 2 första.
Anvisning:
Frågan är uppdelad på 10 sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor.
All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida
När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i det bifogade kuvertet.
Först därefter får du ta fram nästa sida.
Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida.
Skriv skrivningskod på samtliga sidor.
LYCKA TILL!
Observera – eventuella EKG är inte i skala 1:1 varför EKG linjal inte behöver användas.
Du gör din AT-tjänst i Karlstad och är placerad på vårdcentralen i Skåre. Morgonens första patient är en 72-årig kvinna, som är tidigare väsentligen frisk, inte tar några mediciner och inte har någon känd överkänslighet för läkemedel. Hon är änka och bor i lägenhet utan hemtjänst. Sedan 4-5 månader har hon upplevt tryckkänsla centralt i bröstet med utstrålning mot vänster axel. Besvären kommer vid ansträngning såsom gång uppför backar och trappor samt vid arbete med armarna, ex
fönsterputsning. Smärtan går över efter några minuters vila. Status: Opåverkat. Perifert
kompenserad. Cor: RR ca 80/min utan blåsljud. Pulm: Rena andningsljud bilat. BT 150/100 mm Hg.
Längd 1,65 m. Vikt 80 kg.
EKG:
1. Vad visar EKG? (1p)
Du gör din AT-tjänst i Karlstad och är placerad på vårdcentralen i Skåre. Morgonens första patient är en 72-årig kvinna, som är tidigare väsentligen frisk, inte tar några mediciner och inte har någon känd överkänslighet för läkemedel. Hon är änka och bor i lägenhet utan hemtjänst. Sedan 4-5 månader har hon upplevt tryckkänsla centralt i bröstet med utstrålning mot vänster axel. Besvären kommer vid ansträngning såsom gång uppför backar och trappor samt vid arbete med armarna, ex fönsterputsning. Smärtan går över efter några minuters vila. Status: Opåverkat. Perifert kompenserad. Cor: RR ca 80/min utan blåsljud. Pulm: Rena andningsljud bilat. BT 150/100 mm Hg. Längd 1,65 m. Vikt 80 kg.
Du bedömer EKG som normalt.
2. Hur vill du komplettera anamnesen? Formulera tre frågor som är av betydelse med anledning av det patienten söker för. (2p)
3. Vilken formel använder du för att räkna ut BMI och vad är gränsvärdet för övervikt? Du behöver inte göra någon uträkning i detta fall. (1p)
På vårdcentralen i Skåre träffar du, som AT-läkare, en 72-årig kvinna, som är tidigare väsentligen frisk, inte tar några mediciner och inte har någon känd överkänslighet för läkemedel. Sedan 4-5 månader har hon upplevt tryckkänsla centralt i bröstet med utstrålning mot vänster axel. Besvären kommer vid ansträngning såsom gång uppför backor och trappor samt vid arbete med armarna, ex fönsterputsning.
Smärtan går över efter några minuters vila. Status: Opåverkat. Perifert kompenserad. Cor: RR ca 80/min utan blåsljud. Pulm: Rena andningsljud bilat. BT 150/100 mm Hg. Längd 1,65 m. Vikt 80 kg.
Den beskrivna bröstsmärtan har varit helt stabil över tid utan symptomprogress, alltid gått över efter några minuter vila och aldrig uppträtt i vila eller nattetid. Konditionen är tämligen oförändrad.
Promenerar 3 km varje dag men undviker backar för att inte få ont i bröstet. Ingen claudicatio och ingen effortdyspné framkommer. Aldrig rökt. Dricker inte alkohol.
4. Vilken diagnos misstänker du i första hand? (1p)
5. Nämn 4 blodprover som du vill ta. Blodprover kan utgöras av enskilda prover men de blodprovspaket som anges på sista sidan i normalvärdeshäftet räknas också var för sig som ett blodprov. (2p)
På vårdcentralen i Skåre träffar du, som AT-läkare, en 72-årig rökfri kvinna, som är tidigare väsentligen frisk, inte tar några mediciner och inte har någon känd överkänslighet för läkemedel. Sedan 4-5 månader har hon upplevt tryckkänsla centralt i bröstet med utstrålning mot vänster axel. Besvären, som varit helt stationära, kommer vid ansträngning såsom gång uppför backor och trappor samt vid arbete med armarna, ex fönsterputsning. Smärtan går över efter några minuters vila. Aldrig haft besvär i vila eller nattetid. Status: Opåverkat. Perifert kompenserad. Cor: RR ca 80/min utan blåsljud. Pulm: Rena andningsljud bilat. BT 150/100 mm Hg. Längd 1,65 m. Vikt 80 kg.
Du bedömer att patienten har stabil kärlkramp. Lyckligtvis är hon fastande och prover kan tas direkt efter läkarbesöket. Provsvar kommer samma eftermiddag: Hb 132 g/l, LPK 5,3X109/l. TPK 276 X109/l, fB-glukos 5,8 mmol/l. P-Na 142 mmol/l, P-kalium 3,9 mmol/l, P-kreatinin 80 µmol/l, P-kolesterol 6,0 mmol/l. P-HDL 1,0 mmol/l. fP-LDL 5,2 mmol/l. fP-triglycerider 2,5 mmol/l.
6. Du har lovat ringa patienten senare samma dag. Vill du sätta in några mediciner och i så fall vilka?
(2p)
7. Ange tre principiellt olika undersökningsmetoder som kan användas för diagnostisk utredning av stabil ischemisk hjärtsjukdom. (1p)
På vårdcentralen i Skåre träffar du, som AT-läkare, en 72-årig rökfri kvinna, som är tidigare väsentligen frisk, inte tar några mediciner och inte har någon känd överkänslighet för läkemedel. Sedan 4-5 månader har hon upplevt tryckkänsla centralt i bröstet med utstrålning mot vänster axel. Besvären, som varit helt stationära, kommer vid ansträngning såsom gång uppför backor och trappor samt vid arbete med armarna, ex fönsterputsning. Smärtan går över efter några minuters vila. Aldrig haft besvär i vila eller nattetid. Status: Opåverkat. Perifert kompenserad. Cor: RR ca 80/min utan blåsljud. Pulm: Rena andningsljud bilat. BT 150/100 mm Hg. Längd 1,65 m. Vikt 80 kg. Prover vid besöket visar:Hb 132 g/l, LPK 5,3X109/l, TPK 276 X109/l, fB-glukos 5,8 mmol/l, P-Na 142 mmol/l, P-kalium 3,9 mmol/l, P-kreatinin 80 µmol/l, P-kolesterol 6,0 mmol/l, P-HDL 1,0 mmol/l, fP-LDL 5,2 mmol/l, fP-triglycerider 2,5 mmol/l.
Det har nu gått 6 månader. Du har avslutat din AT och börjat vikariera på medicinkliniken på centralsjukhuset i Karlstad. Du är dagjour på akuten en söndag. Samma patient, som du tidigare träffat på vårdcentralen, söker nu akut i luckan. Efter insatt behandling på vårdcentralen har hon mått bra och endast fått bröstsmärta ca en gång per månad vid särskilt hård ansträngning. Ett arbetsprov genomfördes också och bekräftade kärlkrampsdiagnosen.Vid frukostbordet idag fick hon dock bröstsmärta helt oprovocerat. Tog nitrospray x 3 men smärtan gick över först efter 30 minuter.
Hon tog därefter bilen in till sjukhuset. Fick åter bröstsmärta under den korta promenaden från parkeringsplatsen till akutmottagningen och är ännu inte helt smärtfri.
Status: Blek och smärtpåverkad. Perifert kompenserad. Cor: RR, ca 80/min utan blåsljud. Pulm: Rena andningsljud. AF 18/min. Perifer sat 95% på luft. BT 120/90 mm Hg.
Aktuella mediciner: T Trombyl 75 mgx1, T Seloken ZOC 50 mgx1, T Enalapril 10 mgx1, T Atorvastatin 40 mgx1 samt sublingualspray Nitromex 0,25 mg vb.
En sjuksköterska är på plats, sätter nål och tar de prover du ordinerat.
8. Vad visar EKG (på baksidan av detta blad)? (1p)
9. Vilka mediciner vill du ge omedelbart? (1p)
10. Vad är den viktigaste behandlingsåtgärden nu? (1p)
På vårdcentralen i Skåre har du, som AT-läkare, träffat en 72-årig rökfri kvinna, som är tidigare väsentligen frisk, inte tar några mediciner och inte har någon känd överkänslighet för läkemedel. Hon beskriver en stabil kärlkramp sedan 4-5 månader med besvär endast vid ansträngning. Status: Opåverkat. Perifert kompenserad. Cor: RR ca 80/min utan blåsljud. Pulm: Rena andningsljud bilat. BT 150/100 mm Hg. Längd 1,65 m. Vikt 80 kg. Prover vid besöket visar:Hb 132 g/l, LPK 5,3X109/l, TPK 276 X109/l, fB-glukos 5,8 mmol/l, P-Na 142 mmol/l, P- kalium 3,9 mmol/l, P-kreatinin 80 µmol/l, P-kolesterol 6,0 mmol/l, P-HDL 1,0 mmol/l, fP-LDL 5,2 mmol/l, fP-triglycerider 2,5 mmol/l. Blivit insatt på T Trombyl 75 mgx1, T Selokenzoc 50 mgx1, T Enalapril 10 mgx1, T Atorvastatin 40 mgx1 samt sublingualspray Nitromex 0,25 mg vb. Därefter endast haft bröstsmärta ca en gång per månad.
6 månader senare söker patienten på medicinakuten, centralsjukhuset i Karlstad där nu är jour. Vid frukostbordet idag fick hon
bröstsmärta helt oprovocerat. Tog nitrospray x 3 men smärtan gick över först efter 30 minuter. Hon tog därefter bilen in till sjukhuset. Fick åter bröstsmärta under den korta promenaden från parkeringsplatsen till akutmottagningen och är ännu inte helt smärtfri.
Status: Blek och smärtpåverkad. Perifert kompenserad. Cor: RR, ca 80/min utan blåsljud. Pulm: Rena andningsljud. AF 18/min. Perifer sat 95% på luft. BT 120/90 mm Hg.
EKG visar inferiora ST-lyft (STEMI). Patienten ordineras laddningsdos ASA 500 mg, Brilique
(Ticagrelor) i laddningsdos (2 tabletter à 90 mg,) ytterligare spray nitro och iv Morfin 5 mg. Du ringer PCI-jouren och man kan ta emot på labbet omgående.
11. Hur snabbt ska PCI kunna erbjudas för att det ska vara att föredra framför trombolys när diagnosen ST-höjningsinfarkt har ställts och smärtdurationen inte understiger 2h? (1p)
På väg mot PCI-labbet försämras patienten. Hon blir blek och illamående och man ser tillkomst av halsvensstas. Bedside hör du inget anmärkningsvärt vid lungauskulation. Väl framme på PCI-labbet har det systoliska blodtrycket sjunkit till 80 mm Hg.
12. Vad misstänker du och hur bekräftar du ditt antagande? (2p)
13. Vad är din förstahandsåtgärd för att stabilisera patienten innan kranskärlsröntgen påbörjas? (1p)
På vårdcentralen i Skåre har du, som AT-läkare, träffat en 72-årig rökfri och ensamboende kvinna utan hemtjänst. Hon är tidigare väsentligen frisk, tar inga mediciner har ingen känd överkänslighet för läkemedel. Hon beskriver en stabil kärlkramp sedan 4-5 månader med besvär endast vid ansträngning. Status: Opåverkat. Perifert kompenserad. Cor: RR ca 80/min utan blåsljud. Pulm: Rena andningsljud bilat. BT 150/100 mm Hg. Längd 1,65 m. Vikt 80 kg. Prover vid besöket visar:Hb 132 g/l, LPK 5,3X109/l, TPK 276 X109/l, fB-glukos 5,8 mmol/l, P-Na 142 mmol/l, P-kalium 3,9 mmol/l, P-kreatinin 80 µmol/l, P-kolesterol 6,0 mmol/l, P-HDL 1,0 mmol/l, fP-LDL 5,2 mmol/l, fP- triglycerider 2,5 mmol/l. Blivit insatt på T Trombyl 75 mgx1, T Selokenzoc 50 mgx1, T Enalapril 10 mgx1, T Atorvastatin 40 mgx1 samt sublingualspray Nitromex 0,25 mg vb. Därefter endast haft bröstsmärta ca en gång per månad.
6 månader senare söker patienten på medicinakuten, centralsjukhuset i Karlstad där nu är jour. Vid frukostbordet idag fick hon
bröstsmärta helt oprovocerat. Tog nitrospray x 3 men smärtan gick över först efter 30 minuter. Hon tog därefter bilen in till sjukhuset. Fick åter bröstsmärta under den korta promenaden från parkeringsplatsen till akutmottagningen och är ännu inte helt smärtfri.
Status: Blek och smärtpåverkad. Perifert kompenserad. Cor: RR, ca 80/min utan blåsljud. Pulm: Rena andningsljud. AF 18/min. Perifer sat 95% på luft. BT 120/90 mm Hg. EKG visar inferior STEMI. Du ordinerar laddningsdos ASA (500 mg), Brilique (Ticagrelor) i laddningsdos (2 tabletter à 90 mg,) ytterligare spray nitro och iv Morfin 5 mg. PCI-jouren kontaktas och patienten tas omedelbart till lab. På väg dit försämras hon med tillkomst av blekhet, illamående och halsvensstas. Väl framme på PCI-labbet uppmäts det systoliska blodtrycket till 80 mm Hg.
Du misstänker högerkammarinfarkt, vilket bekräftas med ett översiktligt hjärteko där du ser en dilaterad högerkammare med nedsatt systolisk funktion. Du ordinerar iv vätska och efter att snabbt ha flushat in 1000 ml NaCl börjar blodtrycket stiga. Kranskärlsröntgen via a radialis dx visar att höger kranskärl (RCA) är ockluderat proximalt. Kärlet öppnas och ett DES (läkemedelsstent) anläggs med gott resultat. I övrigt ses inga signifikanta stenoser. PCI-doktorn ordinerar fortsatt Brilique 90 mg x2 i 12 månader.
Patienten mår nu bra och är smärtfri. Du gör ett snabbt status och noterar BT 130/80 mm Hg, regelbunden hjärtrytm ca 70/min utan blåsljud, rena andningsljud utan rassel samt saturation 97%
på luft. Prover tagna vid ankomst har nu anlänt och visar: Hb 128 g/l, LPK 5,1X109/l. TPK 201 X109/l, MCH 30 pg, MCV 92 fl, MCHC 330 g/l. P-Na 139 mmol/l, P-kalium 4,2 mmol/l, P-kreatinin 75 µmol/l, P-glukos 10,5 mmol/l, P-CRP 5 mg/l, P-troponin 252 ng/l.
14. Du ringer nu till sjuksköterskan på HIA och rapporterar patienten, som ska läggas in. I sista stund kommer du också ihåg att fråga patienten angående eventuell nylig utlandsvård eller blodsmitta, vilket hon förnekar. Hur rapporterar du enligt SBAR? Du får själv hitta på namn och personnummer.
(6p) Tag nu fram nästa papper – det ljusgröna– där formulär för SBAR finns. Du får ha den sidan och den här sidan öppna samtidigt. Efter att ha besvarat den här frågan är MEQ-frågan slut.
Fråga 14:
