Enerom, et smitte- og sykdomsforebyggende tiltak i sykehus?

Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap

Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap

Enerom, et smitte- og sykdomsforebyggende

tiltak i sykehus?

Anita Wang Børseth

Enerom, et smitte- og sykdomsforebyggende tiltak i sykehus? © Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap.

ISSN 1104-5701

MPH 2011:10 Dnr U12/08:354

Master of Public Health

– Examensarbete –

Examensarbetets titel och undertitel

Enerom, et smitte- og sykdomsforebyggende tiltak i sykehus?

Författare

Anita Wang Børseth

Författarens befattning och adress

Hygienesykepleier, Seksjon for sykehushygiene, Avdeling for Medisinsk Mikrobiologi. St. Olavs Hospital, 7006 Trondheim.

Datum då examensarbetet godkändes

23.09.2011

Handledare NHV/Extern

Lene Povlsen Universitetslektor, DrPH/NHV Jan Egil Afset Overlege/ førsteamanuensis Avd for medisinsk mikrobiologi, St Olavs Hospital/ NTNU

Antal sidor 49 Språk – examensarbete Norsk Språk – sammanfattning Norsk/Engelsk ISSN-nummer 1104-5701 ISBN-nummer 978-91-86739-21-8 Sammanfattning

Hensikt: Hensikten med studien var å undersøke om enerom reduserer forekomsten av

Clostridium difficile hos innlagte pasienter i sykehus.

Metode: En deskriptiv epidemiologisk undersøkelse som benyttes for å kartlegge insidensen av C.difficile infeksjon hos innlagte pasienter på fire norske sykehus i perioden 2001-2010 knyttet til antall enerom. Det ble i tillegg gjennomført en retrospektiv undersøkelse der vi så på risikoen for C. difficile infeksjon i en avdeling før flytting i gammelt sykehus med få enerom, til nytt sykehus med bare enerom for nesten alle pasienter.

Resultat: I denne studien fant vi ingen sammenheng mellom insidens av C. difficile og økt tilgang på enerom. Det var stor forskjell i insidens av C. difficile mellom fire store norske sykehus. Det ser ut til at risikoen for C. difficile infeksjon var høyere i gammelt

sykehusbygg enn nytt sykehus i en avdeling med en høy forekomst av C. difficile infeksjon, men dette var ikke statistisk signifikant. Denne undersøkelsen kan ikke vise lavere risiko for

C. difficile infeksjon for pasienter som ligger på enerom.

Konklusjon: Andel enerom har økt ved flere sykehus i løpet av studieperioden, men denne studien har ikke klart å vise om enerom har en smitteforebyggende effekt i sykehus ved C.

difficile infeksjon. Enerom kan sannsynlig tilrettelegge for bedre smitteforbyggende atferd

hos helsepersonell. Det må til flere forebyggende tiltak, som blant annet enerom, for å forbygge spredning av C. difficile infeksjon.

Nyckelord

Clostridium difficile, enerom, isolat, sykehusinfeksjoner, forebyggende folkehelsearbeid

Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap Box 12133, SE-402 42 Göteborg

MPH 2011:10 Dnr U12/08:354

Master of Public Health

– Thesis –

Title and subtitle of the thesis

Single-occupancy rooms: an infectious disease prevention measure in hospitals?

Author

Anita Wang Børseth

Author's position and address

Infection Control Nurse, Department for Infection Control. St. Olavs Hospital, 7006 Trondheim.

Date of approval

23.09.2011

Handledare NHV/Extern

Lene Povlsen Senior lecturer, DrPH/NHV

Jan Egil Afset Overlege/ førsteamanuensis Avd for medisinsk mikrobiologi, St Olavs Hospital/ NTNU

No. of pages 49 Language – thesis Norwegian Language – abstract English/ Norwegian ISSN-no 1104-5701 ISBN-no 978-91-86739-21-8 Abstract

Aims: This study aimed to investigate whether single-occupancy rooms reduce the incidence of Clostridium difficile (C. difficile) among hospitalized patients.

Methods: The study used a descriptive epidemiologic approach to investigate the incidence of C. difficile infection in patients in four hospitals during 2001–2010, in relation to the number of single rooms. In addition, we conducted a retrospective study to investigate the risk for C. difficile infection in a hospital ward, in relation to the transfer of a hospital department from old hospital premises that contained only a few single rooms to a new hospital building containing single-occupancy rooms for almost all patients.

Results: This study determined no correlation between the incidence of C. difficile infection and increased access to single-occupancy rooms. However, the incidence of C. difficile infection was considerably different in the four hospitals. The old hospital buildings showed higher but insignificant risk of C. difficile infection compared to the new hospital building. We were unable to demonstrate a lower risk of C. difficile infection among patients in single-occupancy rooms.

Conclusions: Although the proportion of single-occupancy rooms increased in several of the hospitals during the study period, we were unable to show that the single-occupancy rooms prevent C. difficile infection in hospitalized patients. Single-occupancy rooms likely facilitate improved infection prevention behaviours in health professionals. Preventing the spread of C. difficile infection requires a collection of several preventive measures, including single-occupancy rooms.

Key words

Clostridium difficile, single-occupancy room, isolation, hospital-associated infections,

preventive public health

Nordic School of Public Health P.O. Box 12133, SE-402 42 Göteborg

Phone: +46 (0)31 69 39 00, Fax: +46 (0)31 69 17 77, E-mail: administration@nhv.se

3

INNHOLD

1.0 INTRODUKSJON... 5

2.0 BAKGRUNN ... 6

2.1 Infeksjon med Clostridium difficile ... 6

2.2 Smitteoverføring av Clostridium difficile ... 6

2.3 Nosokomial og samfunns ervervet Clostridium difficile infeksjon... 7

2.4 Clostridium difficile i sykehus i et nordisk og globalt perspektiv... 8

2.5 Infeksjoner med Clostridium difficile i et folkehelseperspektiv ... 9

2.6 Enerom i sykehus og helseinstitusjoner ... 10

3.0 TEORETISK RAMME ... 11

3.1 Helsefremmende og forebyggende folkehelsearbeid ... 11

3.2 Health promotion... 11 3.3 Helse atferd... 13 3.4 Compliance... 15 3.5 Forebygging av sykehusinfeksjoner ... 16 4.0 PROBLEMFORMULERING ... 17 4.1 Hensikt... 17 4.2 Forskningsspørsmål... 17 5.0 METODE ... 18 5.1 Design... 18 5.2 Studiepopulasjon og utvalg ... 19 5.3 Datainnsamling... 20 5.4 Dataanalyse... 21 5.5 Etiske betraktninger... 22 6.0 RESULTATER... 23 6.1 Datagrunnlaget ... 23

6.1.1 Insidens av C. difficile og andel enerom ved St. Olavs Hospital ... 23

6.1.2 Insidens av C. difficile og andel enerom ved Ahus... 24

6.1.3 Insidens av C. difficile og andel enerom ved Rikshospitalet ... 25

6.1.4 Insidens av C. difficile og andel isolat ved Haukeland ... 26

6.2 Insidens av Clostridium difficile og andel isolater ved alle sykehusene... 26

6.3 Clostridium difficile før og etter flytting ved B10/MGAS... 30

6.3.1 Risiko for C. difficile i gammelt sykehus versus nytt sykehus ... 32

6.3.2 Risiko for C. difficile i flersengsrom versus enerom... 33

7.0 DISKUSJON ... 34

7.1 Studiets validitet ... 34

7.2 Er det en sammenheng mellom antall enerom og C. difficile? ... 35

7.3 Reduseres tilfeller med nosokomial C. difficile ved økt antall enerom?... 36

7.4 Bør det anbefales å bygge sykehus med bare enerom? ... 38

8.0 KONKLUSJON... 40

9.0 TAKK ... 41

10.0 REFERANSER... 42

5

1.0 INTRODUKSJON

Vårt beste eksempel på Darwinisme i dag er mikrobers (virus og bakterier) evne til å finne nye overlevelses mekanismer. Mekanismer som gir økt overlevelse for mikrobene kan være antibiotika resistens eller bakterier som utvikler nye virulens faktorer som gir økt overlevelse og ofte en mer alvorlig sykdom hos pasienter.

Det har gått 70 år siden Clostridium difficile første gang ble beskrevet, og det er nesten tretti år siden man forstod bakteriens rolle ved antibiotikaassosiert kolitt, en betennelse i tarmen (1). Siden 2003 har man sett økende insidens av C. difficile infeksjon, og også flere utbrudd forårsaket av C. difficile. Tendensen de siste årene er at pasientene ofte har et alvorligere og mer krevende sykdomsbilde enn tidligere forårsaket av denne

bakterien. Tidligere er det hovedsakelig eldre som er blitt rammet med C. difficile infeksjon, men nå ser man også at nye pasientgrupper rammes (1,2).

Vi står i dag ovenfor en aldrende befolkning og mer alvorlige syke pasienter i sykehus (3). Risikoen for C. difficile infeksjon under et opphold på sykehus vil øke i takt med endring av populasjonen i sykehus og helseinstitusjoner. Dødeligheten for C. difficile infeksjon tre måneder etter diagnosen er stilt, er på 6 % (4).

Smittevernet ved sykehus har som hovedoppgave å forebygge at nosokomiale infeksjoner (sykehusinfeksjoner) oppstår og spres i sykehus. Smittevernarbeid er således forebyggende folkehelsearbeid. Sykehusinfeksjoner har fått økt fokus i

samfunnet vårt. En sykehusinfeksjon kan i dag bli klassifisert som en pasientskade eller en uønsket hendelse. Kravet om at dagens helsetjenester skal forebygge uønskede hendelser, bidrar til at smitteforebyggende arbeid blir satt på dagsorden.

Smitteverntiltak i helseinstitusjoner er forankret i lover og forskrifter, og skal inngå i all pasientbehandling. Smittevernarbeidet har ingen nullvisjon, men har en visjon om å redusere antall tilfeller av sykehusinfeksjoner. Pasienter bør kunne stole på at helsepersonell utfører de nødvendige tiltak for å forebygge at sykehusinfeksjoner oppstår under opphold på sykehus og andre helseinstitusjoner.

Utviklingen ser ut til at sykehus vil få økende andel innlagte pasienter med resistente og virulente mikrober i tiden fremover. Dette betyr at man bør ha en overordnet tilnærming for å møte dette problemet. Enerom for alle pasienter i sykehus kan være et tiltak for å redusere spreding av resistente og virulente mikrober i sykehus.

For å unngå at pasienter får en nosokomial infeksjon under opphold i sykehus, er det som hygienesykepleier min hovedoppgave å gi kunnskap til helsepersonell om tiltak som er sykdoms- og smitteforebyggende. Det smitteforebyggende arbeidet bør ha et overordnet mål at man ikke skal påføre pasienten skade, dette oppfordret Florence Nightingale allerede i 1859:

“It may seem a strange principle to enunciate as the very first requirement in a Hospital

6

2.0 BAKGRUNN

2.1 Infeksjon med Clostridium difficile

Clostridium difficile er en anaerob bakterie som tilhører tykktarmens flora hos 5-10 %

av alle mennesker (5). C. difficile kan gi sykdom i form av diaré. En risikofaktor for å få en infeksjon med C. difficile er antibiotikabehandling. 90 % av tilfellene med C. difficile infeksjon oppstår etter antibiotikabehandling (5,6). Andre risikofaktorer er alder

(personer over 65 år), kjemoterapi, lengre sykehusopphold, og intubering. For å redusere kryssmitte av C. difficile det viktig å tidlig stille korrekt diagnose, starte behandling og iverksette korrekte smitteverntiltak (5-8).

C. difficile kan føre til sykdom dersom bakterien produserer toksin A og eller B. Disse

toksinene kan påvises i laboratoriet ved testing av en avføringsprøve, for eksempel med Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (7). Dersom man ved ELISA-test ikke kan påvise toksiner, er det mest sannsynlig ikke C. difficile bakterien som er årsak til sykdom. Symptomene ved C. difficile infeksjon kan være varierende, vanligvis har pasienten vandig illeluktende diaré med lette symptomer. Alvorlige tilfeller med C.

difficile infeksjon kan gi en alvorlig betennelse i store deler av eller i hele tykktarmen,

og pasienter kan i sjeldne tilfeller dø av denne infeksjonen (5,7,8).

2.2 Smitteoverføring av Clostridium difficile

C. difficile er identifisert som hovedårsaken til infeksiøs diaré som oppstår under eller

etter et opphold på sykehus eller etter en antibiotikabehandling. Det er en sterk assosiasjon mellom antibiotikabehandling og C. difficile infeksjon, der det i 90 % av tifellene at pasienten har fått antibiotika før en infeksjon av C. difficile oppstår (1). Bakterien C. difficile kan bare etablere seg i tarmen dersom normalfloraen i tarmen blir forstyrret eller er fraværende. Det er ikke selve bakterien som er årsak til

smitteoverføring til mennesker, men sporene (en slags ”frø”) som bakterien produserer som kan føre til at en person blir smittet og syk av C. difficile (7). Sporene C. difficile produserer kan leve i flere måneder i omgivelsene (9). Mottakelige personer kan smittes gjennom kontakt med C. difficile sporer. Sporene spres med dårlig håndhygiene,

manglende desinfeksjon av omgivelser og utstyr, og manglende etterlevelse av andre smitteverntiltak som blant annet isolering av pasienter på enerom. Smitteoverføring av

C. difficile skjer hovedsakelig ved at bakteriens sporer er tilstede i sykehusmiljøet og

overføres til pasienten.

7

difficile på et senere tidspunkt. Eksponering av C. difficile sporer trenger ikke gi

sykdom, men kan føre til en kolonisering. Å være kolonisert med C. difficile betyr at man har bakterien i tarmen, men er ikke syk. Personen kan bli syk ev egne C. difficile bakterier i tarmen ved et senere tidspunkt, som for eksempel etter en

antibiotikabehandling (10).

Figur 1. Eksponering av C. difficile sporer og antibiotika eksponering hos pasienter i sykehus, fritt illustrert etter MC. Donald et al (10)

Tidligere ble infeksjoner med C. difficile betraktet som et lite problem som kun oppsto hos eldre syke pasienter som har fått antibiotika, og man så sjelden alvorlig utfall av sykdommen. Nå erfares det at yngre pasienter og også gravide blir syke av C. difficile og at mortaliteten ved C. difficile infeksjoner har økt fra 5,7 per million i 1999 til 23,7 per million i 2004 (4).

2.3 Nosokomial og samfunnservervet Clostridium difficile infeksjon

Smittevernarbeidet har som mål å forebygge nosokomiale infeksjoner. Nosokomiale infeksjoner oppstår når pasienter er i kontakt med sykehus eller andre helseinstitusjoner som for eksempel sykehjem. Definisjonen for en nosokomial infeksjon er når

8

pasienten dør (11). Hvorvidt en infeksjon med C. difficile er en nosokomial infeksjon, kan være vanskelig å definere da inkubasjonstiden for C. difficile er usikkert. En nosokomial infeksjon med C. difficile innebærer at symptomene ikke oppstår før minst 48 timer etter innleggelse, eller dersom pasienten har hatt et sykehusopphold de siste fire ukene og får en infeksjon med C. difficile (8-10). Et tilfelle med samfunnservervet infeksjon med C. difficile er dersom infeksjonen oppstår uten at pasienten har hatt opphold på sykehus eller helseinstitusjon før innleggelsen og der infeksjonen er manifest ved innleggelse eller innen 48 timer etter innleggelsen(10).

2.4 Clostridium difficile i sykehus i et nordisk og globalt perspektiv

Infeksjoner med C. difficile er den viktigste årsaken til antibiotikaassosiert diaré og nosokomiale diareer hos voksne i sykehus (5,6,9). I de senere årene har det vært en kraftig økning av infeksjoner med C. difficile, først i Nord-Amerika, nå også i Europa og Norden (10,12). Fra 2003 har det vært rapportert økende insidens av en hypervirulent stamme av C. difficile, en stamme som kalles ”ribotype 027”, ”NAP1” eller ”BI”. På grunn av denne stammens virulens er det sett en økning av global spredning av C.

difficile infeksjoner. Stammen er forbundet med betydelig høyere produksjon av toksin,

alvorligere klinisk forløp og høyere dødelighet enn hva det vanligvis er rapportert (5,8). Hypervirulente stammer av C. difficile ble påvist i Norden første gang i Danmark i 2006, deretter i Finland, Sverige og Norge i 2007.Det beskrives at de Nordiske landene vil få et økt problem knyttet til virulente stammer i årene fremover (13).

I flere land er infeksjoner med C. difficile blitt en like stor utfordring som infeksjoner og bærerskap med Meticillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA) (11,14). Noen amerikanske undersøkelser har vist en gjennomsnittlig rate av C. difficile infeksjoner ved sykehus på 7,4 tilfeller per 1000 innleggelser (1). Andre undersøkelser fra USA viser at insidensen kan variere fra to til tretti tilfeller per 1000 innleggelser (6). I USA har man sett en fordobling av insidens av infeksjoner med C. difficile fra 1996 til 2003 (7). Ved sykehuset i Trondheim, St. Olavs Hospital, var det 160 inneliggende pasienter som fikk en infeksjon med C. difficile i 2008. Dette tilsvarer en insidens på 2,89 tilfeller per 1000 døgnopphold.

Den vestlige verden opplever således en ny trussel fra en gammel fiende (1). I

utviklingsland er det vanskelig å angi hvor stort problem C. difficile infeksjoner er, der tall på dette ikke foreligger. Virus og bakterier som forårsaker til diaré i utviklingsland er hovedsaklig Escheri coli og rotavirus. Mikrober som dominerer i utviklende land er norovirus, Campylobacter jejuni og Clostridium difficile. Shigella, Salmonella,

Cryptosporidium species og Giardia lamblia finner man over hele verden (15). Man vil

9

2.5 Infeksjoner med Clostridium difficile i et folkehelseperspektiv

I 1946 definerte WHO helse som: “a state of complete physical, mental and social well-being, and not merely the absence of disease or infirmity” (16). Helsebegrepet ble tidlig identifisert som infeksjonsforbygging slik som Peter Hjort viser i sin figur om

folkehelsebølgen Figur 2 (17). På 1900 tallet var infeksjonssykdommer særlig årsak til fortidlig død, men på 1950 tallet var det sivilisasjonssykdommer som dominerte. Sivilisasjonssykdommer er definert som ikke-infeksiøse sykdommene, som f.eks. hjerte- og karsykdommer, kreft, type 2-diabetes, kronisk obstruktiv lungesykdom, belastningslidelser, muskel- og skjelettsykdommer og muligens allergier (18). På 1980 tallet kom det en periode med samsykdommer noe som er en samlebetegnelse for medisinske tilstander som springer ut av problemer i forholdet mellom mennesker, dvs. i samfunn og samliv (18). Hjort viser likevel at infeksjonssykdommer stadig

forekommer og forårsaker mortalitet og morbiditet i samfunnet vårt.

Figur 2. ”Folkehelsebølgen” av Peter Hjort (17)

Folkehelsearbeid beskrives som ”The science and art of promoting health, preventing

disease, and prolonging life though the organized efforts of society" (19).

10

med C. difficile er en komplikasjon knyttet til sykehusopphold, der forbyggende smittevernarbeid er viktig. En infeksjon med C. difficile kan ha alvorlige konsekvenser for pasientene (9). Det blir derfor viktig å sette inn de riktige tiltakene i det

smitteforebyggende arbeidet for å bedre folkehelsen. En av utfordringene som

folkehelsen står ovenfor i dag er knyttet til utvikling av nye legemidler for å behandle infeksjonssykdommer. Legemiddelindustrien klarer ikke lenger å holde tritt med mikrobenes evolusjon, og nye legemidler som kan behandle resistente og økt virulente mikrober finnes snart ikke. Derfor vil forebyggelse av sykdom og smittespreding være viktige tiltak i folkehelsearbeidet også i tiden fremover (13).

2.6 Enerom i sykehus og helseinstitusjoner

Å ligge på flersengsrom kan bety at det er en større risiko for å bli smittet av og eksponert for det de andre pasientene på rommet har av mikrober. Når flere pasienter ligger på samme rom stilles det større krav til personalets etterlevelse av basale smitteverntiltak, der kryss-smitte mellom pasienter som ligger på samme rom kan oppstå. Denne eksponeringen av andre pasienters mikrober reduseres når pasienter ligger på enerom (22-24). Bruk av enerom kan også være en årsak til reduksjon av nosokomiale infeksjoner. Dette fordi enerom tilrettelegger de fysiske forholdene for ønsket atferd som etterlevelse av håndhygiene og bruk av smittevernutstyr inne på pasientrommet. På den måten forbygger enerom kryssmitte mellom pasienter (22,24). Nasjonalt folkehelseinstitutt & Sosial- og helsedirektoratet anbefaler som et ledd i en generell smitteberedskap, at alle somatiske sykehus bør ha flest mulig enerom i tillegg til isolatene. Et isolat vil i forhold til et enerom har flere forhold som reduserer

smittespredning. Et isolat er et enerom med forgang/sluse, og med tilgang til eget toalett og dusj med helst en dekontaminator (vaskemaskin for utstyr) inne på badet. Isolatet kan ha en kontrollert undertrykksventilasjon. Dette for å hindre at smitte spres ut fra rommet og kan overføres til medpasienter og personalet (25).

I de siste årene er det ved nybygg og ombygginger av sykehus og andre

helseinstitusjoner blitt bygd flere enerom og isolater. St. Olavs hospital, er et av Norges største helseforetak og er en sammenslutning av alle offentlige sykehus i Sør-Trøndelag. Sykehuset er et lokalsykehus til en populasjon på 284.773 mennesker som bor i Sør-Trøndelag fylke, og er et regionsykehus for Helseregion Midt-Norge (Møre og

Romsdal, Sør- og Nord Trøndelag) med en befolkning på nær 660 000. Ved St. Olavs Hospital i Trondheim bygges et av Nord-Europas mest moderne sykehus. Byggene er bygd i flere etapper, der første bygg med pasientrom var ferdig i 2006 og hele sykehuset vil være ferdig i løpet av 2013. Under planleggingen av sykehuset har pasient

11

3.0 TEORETISK RAMME

3.1 Helsefremmende og forebyggende folkehelsearbeid

I WHOs World Health Report, 2010 er et av fokus områdene ”Get care right the first

time”. Rapporten handler blant annet om medisinske feil i tilknytning til opphold på

sykehus. Til en hver tid er det 1.4 million mennesker i hele verden som lider av

infeksjoner som erverves i forbindelse med opphold på sykehus (26). Helsefremmende arbeid kan være sykdomsforebyggelse eller helsefremmende tiltak, der forebyggingen kan være intervensjoner for å redusere risikoen for sykdom (27). Det forebyggende arbeidet har som siktemål å redusere risikoen og å fjerne faktorer som kan føre til at problemer oppstår (17).

3.2 Health promotion

Helsefremmende arbeid (Health promotion) fokuserer først og fremst på tiltak som kan stimulere til individuelle og sosiale ferdigheter. Health promotion er ”the process of

enabling people to increase control over, and to improve their health” (19). Health

promotion har som mål å hjelpe individer og samfunnet til å øke kontroll over helsedeterminanter og dermed kunne leve et aktivt og produktivt liv (27). Den helsefremmende ideologien bygger på at enkeltindividet og fellesskapet må få større kontroll over forhold som påvirker helsen. Dette innebærer en ansvarliggjøring og myndiggjøring i forhold til egen helse og velferd (17). En viktig forutsetning her er at individet må være villige til å gjøre noe selv og har tilstrekkelig kunnskap og får støtte til å gjøre det. Downie, Tannahill & Tannahill belyser tre overlappende innsatsområder i det helsefremmede arbeidet; helseundervisning, forebygging av sykdom og helse

beskyttelse, se Figur 3 (28).

12

Health education er ”opportunities for learning involving some form for communication

designed to improve health literacy, including improving knowledge, and developing life skills which are conducive to individual and community health”. (29). Det er

nødvendig at pasienten er motivert, innehar ferdigheter og har tillit til den som underviser. Dette for videre å utføre handlinger som kan bedre helsen og forebygge sykdom (19, 28). Health education overlapper områdene disease prevention og health protection i Figur 3. Dette fordi helseundervisning inngår i arbeidet med å forebygge sykdom, der kunnskaper og ferdigheter for dette må foreligge. I helsepolitikken må formidling om helsedeterminanter formidles ut til borgerne. For at dette skal skje må kunnskap om helse beskyttende tiltak være kjent for helsepersonell og politikere (28). Health literacy er et viktig begrep innen for området helseundervisning. Begrepet betyr ikke at man ikke kan lese eller skrive, men beskriver manglende evne til å ta imot og anvende helseundervisning. Health literacy er beskrevet som: ”the cognitive and social

skills which determine the motivation and ability of individuals to gain access to, understand and use information in the way which promote and maintain good health”

(19). Helseundervisning er avhengig av at den som formidler har kunnskap og

ferdigheter til å formilde og kommunisere med pasienter. Kommunikasjonen bør forgå som en dialog der man involverer de det gjelder og der man ser på tiltak og tar

avgjørelser i fellesskap (27).

Health education er beskrevet som kjennskap til de tiltak som skal til for å få pasienten til å lære ”svømme” (27). Det at pasienten blir kjent med og lærerer seg å utføre tiltak for å begrense eller forebygge sykdom. Empowerment blir da viktig, “empowerment is

a process through which people gain greater control over decisions and actions affecting their health” (19). Å hjelpe med å formidle kunnskap eller informasjon, og å

hjelpe pasienten til å anvende dette er tiltak som fremmer health literacy og som er avgjørende for empowerment (17).

Det er fire områder som er avgjørende for at helsepersonell skal kunne drive med helsefremmende og forebyggende arbeid i sykehus og helseinstitusjoner. Det krever opplæring i forebyggende og helsefremmende tiltak. Motivasjon og forpliktelse knyttet til dette arbeidet. Planlegge og å kartlegge helsefremmende tiltak og evaluere disse. Sist og ikke minst at personalet får støtte fra ledelse og helsemyndigheter i det

helsefremmende arbeidet. Health promotion er helt avhengig helsepersonells motivasjon og kunnskap om tiltak for å fremme helse (30).

Disease prevention er: “measures not only to prevent the occurrence of disease, such as

risk factor reduction, but also to arrest its progress and reduce its consequences once established” (19). Disease prevention har fokus på personer eller grupper som er

identifisert med risikofaktorer eller er assosiert med risiko atferd (19). Disease

13

sykdomsforebygging er de tiltak som skal minske følgene sykdommen får for funksjon og livskvalitet (17).

Å forebygge sykdom dreier seg således mer enn det å forebygge sykdom, skade og tidlig død, det handler også om å fremme menneskers helse og bidra til at helsen blir en positiv ressurs i hverdagslivet. For å kunne forebygge sykdom på ulike nivåer er dette avhengig av de to andre områdene i Figur 3. Undervisning av personell og pasienter, må inngå i det sykdomsforbyggende arbeidet. Det er viktig at de forebyggende og

helsefremmende tiltakene har støtte i helsepolitiske vedtak eller er tiltak som er foreslått av helsemyndigheter slik at dette er en del av helse beskyttelsen (28).

Health protection er ”a combination of individual and social actions designed to gain

political commitment, policy support, social acceptance and systems support for a particular health goal or programme” (19). Health protection, handler om å skape

livsvilkår som fremmer helse og helsefremmende liv og levemåte. Helsebeskyttelse har som har som mål å trygge og fremme bedre helse. Helsebeskyttelse kan være

samfunnsmålrettete tiltak som helsekampanjer, regulering av lover, skatter og avgifter, og andre sosiale tiltak (28,29).

I Figur 3 illustreres det hvordan health protection overlapper disease prevention og health education. Health protection arbeider med mål og planer for helsefremmende tiltak og sykdomsforebyggende arbeid, og er en viktig forutsetning for disease prevention (28). Preventive tiltak for å forebygge sykdom kan være aktive

intervensjoner der man kan bidra til empowerment at de menneskene som er involvert i det sykdomsforebyggende arbeidet. Her blir man utstyrt med en ”redningsvest” for selv å kunne svømme, for selv å delta aktivt med å forebygge sykdom og fremme helse. Tiltakene kan både være individrettet og populasjonsrettede tiltak (27).

Health protection, helse beskyttelse, kan ha fokus på alle eller noen grupper i samfunnet for sine mål eller arbeidsområder. For å nå disse gruppene eller alle med for eksempel helseopplysning vil området health education være en naturlig del av health protection. Her kan det gjennomføres undervisning ved bruk av helsekampanjer eller

helseopplysning (29). Dette som tiltak for å beskytte eller bedre befolkningens helse. Her formildes et helsebudskap til en gruppe i samfunnet eller til alle (31).

3.3 Helse atferd

Det er et kompleks forhold mellom atferd og individuell atferd hos mennesker. Atferden påvirkes av sosiale og miljøets påvirkning. Atferd kan være en respons på forhold mennesker lever under og årsaker til disse forholdene som for eksempel sykdom (31). Health behaviour beskrives som ”any activity undertaken by an individual, regardless

14

For å forstå helse atferd kan man se på hvordan mennesker ser på helse. Dette illustreres i Health belief modellen, Figur 4 (29). Health belief kan beskrives som ”a person’s

perception of the threat of a health problem and the appraisal of recommended behaviors for preventing or managing the problem” (32).

Health belief modellen foreslår at sannsynligheten til handling eller igangsetting av tiltak ved et helseproblem, er basert på fire overveiinger vist i modellen. Først vurderes det om man har et problem eller en situasjon? Vil dette ha en potensielt alvorlig utfall? De to første overveiingene er avhengig om individet vurderer dette som en egenvurdert trussel. Tror man at tiltakene vil redusere problemet? Tror man at fordelen ved å handle ”take action”, vil veie tyngre enn tyngden på barrieren/motstanden? Dette

karakteriseres med de forventningene til de handlinger som eventuelt tas eller utføres. Målet er self-efficacy, at individet selv er i stand til å utføre forslåtte tiltak for å forebygge sykdom eller fremme helse (29).

Figur 4. Health belief modellen (29)

Health belief modellen viser hvordan pasienters overbevisning har innvirkning på deres helse atferd. Dette legger grunnlaget om pasienter er mottakelig for

15

3.4 Compliance

Compliance er et begrep som kan omhandle pasienters etterlevelse av forslåtte tiltak eller behandling for å fremme helse og forebyggende sykdom eller hindre forverring av sykdom. Compliance er ”the extent to which the patient’s (ev personell) behaviour

coincides with medical or health advice” (33). Compliance er viktig for pasienters

helbredelse ved sykdom, der man skal følge de anbefalinger som er gitt, for eksempel å ta medisinen sin (33). Faktorer som kan fremme compliance kan være hvilken

informasjon og hvordan informasjon blir gitt. Compliance økes dersom pasienten har forstått behandling eller råd/anbefalinger gitt fra behandler eller helsepersonell. Pasientens bakgrunn spiller også en viktig rolle i forhold til compliance. Pasientens bakgrunn omhandler forutsetninger for å kunne ta imot informasjon/ kunnskap han eller hun trenger, og her kommer health literacy inn. Pasienten må forstå budskapet som formidles eller være i stand til å utføre de tiltakene som er forestått eller får hjelp til dette (33).

Helsepersonells health beliefs har innvirkning på atferd og budskap som formidles til pasienter ved forebygging av sykdom og helsefremmende tiltak (47). Hvordan man ser på helse og helsefremmende tiltak er grunnet i menneskers egen oppfatning av helse (33). Det er flere kognitive variabler (indre overbevisninger) som forklarer health beliefs og helse atferd. Dette kan være kunnskap, motivasjon, å se hensikten, oppfatning av en trussel, forventing av resultat, oppfattet atferd kontroll og sosialt press, se Figur 5 (34).

Figur 5. Sammenhengen mellom indre overbevisning, antagelse av en trussel og utføringen av forebyggende tiltak (34)

Institusjonen i seg selv, sykehus eller annen helseinstitusjon, blir et samfunn som kan fremme endring og legge til rette for læring, tilgang på kunnskap og faglige

16

retningslinjer ved en institusjon, i det smitteforbyggende arbeidet ikke alltid blir etterlevd. Compliance blir vanskelig dersom tiltak er urealistisk i hverdagen i det forebyggende og helsefremmende arbeidet (34).

3.5 Forebygging av sykehusinfeksjoner

Sykehusinfeksjoner oppstår i tilknyting til et opphold på sykehus og helseinstitusjoner, enten under selve oppholdet eller etter utskrivelse For å forstå hvordan infeksjoner oppstår og spres, må man kjenne til hvilke mikrober som gir sykdom og kjenne til smittevern tiltak for å fjerne eller begrense spredning. De fleste sykehusinfeksjoner er et resultat av kryss-smitte på grunn av feil ved pasientpleie (34).

Eliminering av sykehusinfeksjoner er et område i folkehelsearbeidet som krever

konstant handling og vaktsomhet. For å kunne redusere sykehusinfeksjoner er det behov for implementering av evidensbasert praksis, å se på finansielle tiltak, lukke gapene med manglende kunnskap, spre informasjon og finne nye handlinger knyttet til nye og

truende infeksjoner (35).

Et nytt begrep innen smittevern i dag er bundle approach, som er en multistrategi som man anvender for å håndtere et problem. Begrepet betyr et knippe med tiltak som anvendes i det smitteforebyggende arbeidet (36). Beskrevne smitteverntiltak (bundles) ved generell forebygging av nosokomiale infeksjoner i sykehus og helseinstitusjoner er overvåkning av infeksjoner, antibiotikabruk og hurtig påvisning av mikrober i

laboratoriet. Det er viktig med fokus på omgivelseshygiene, håndhygiene og korrekt bruk av beskyttelsesutstyr. Siden mye utstyr brukes mellom pasientene må man ha gode rutiner for rengjøring, desinfeksjon og ev sterilisering. Når man har smitteførende pasienter skal disse isoleres på enerom eller ev kohort isoleres sammen med flere dersom pasientene har samme infeksjon. Undervisning av pasienter, pårørende og helsepersonell om forbyggende tiltak er også en del at dette knippet (11,37-39)

Beskrevne smitteverntiltak (bundles) ved forebygging av nosokomiale infeksjoner med

C. difficile er bruk av antibiotika og å stille diagnose tidlig. Overvåke forekomst og

etterlevelse av korrekt håndhygiene ved bruk av såpe og vann, samt pasientundervisning og undervisning av helsepersonell er også viktige tiltak. Videre er det viktig å

17

4.0 PROBLEMFORMULERING

Økt resistens og mer virulente mikrober er en økende trussel for folkehelsen. Å sette sykehusinfeksjoner på dagsorden hos ansatte og pasienter er viktigere enn noen gang. Når pasienter har smittesomme sykdommer anbefales det å isolere pasienter på isolat eller enerom så fremt man har tilgang til dette(25). Ved nybygg og ved ombygging av sykehus i Norge og Norden anbefales det at man skal bygges enerom, blant annet for å redusere forekomst av nosokomiale infeksjoner i sykehus. I dag med en ny trussel fra en gammel kjent bakterie som C. difficile (2), er det interessant å se om smitteverntiltaket isolering/bruk av enerom har effekt. Det ser ut til at det er fare for økt forekomst av C.

difficile infeksjoner i sykehus i fremtiden, og det er blitt bygd flere enerom og isolat ved

flere sykehus. Vil dette begrense spredning av smitte i sykehus i tiden fremover? I 2000 flyttet Rikshospitalet fra Oslo sentrum til nye lokaler på Gaustad i Oslo. I oktober 2008 flyttet Akershus universitetssykehus Ahus, inn i helt nye lokaler. Haukeland universitetssykehus ligger i Bergen. Sykehuset har bygninger fra ulike tidsepoker, og har siden 2007 hatt noen ombygninger med gradvis økning i antall isolater. Ved St. Olavs Hospital har det lenge vært planlagt nytt sykehus, der man har bygget nye bygg over flere etapper. Første bygg med sengområder for pasienter var ferdig i 2006, og deretter i 2009. I 2013 vil hele sykehuset stå ferdig. Det som har vært unikt ved St. Olavs hospital er at de fleste pasientrom er bygget som enerom.

Det blir ofte stilt spørsmål om forekomsten av sykehusinfeksjoner reduseres ved økt tilgang på flere enerom. Ved å måle insidensen av C. difficile infeksjoner før og etter flytting på en avdeling med forhøyet insidens vil man kunne muligens angi om økt tilgang på enerom har en smitte- og sykdoms reduserende effekt i sykehus.

4.1 Hensikt

Hensikten med denne studien er å undersøke om insidensen av Clostridium difficile hos innlagte pasienter i sykehus reduseres ved økt tilgang på enerom. Resultatet vil kunne anvendes i det forebyggende arbeidet for å redusere nosokomiale infeksjoner på sykehus og helseinstitusjoner, og å bidra til en redusert morbiditet, mortalitet og til bedre helse.

4.2 Forskningsspørsmål

• Er det en sammenheng mellom antall enerom og forekomst av Clostridium difficile på norske sykehus?

• Vil sykehusbygg med flere enerom kunne redusere forekomst av nosokomial

Clostridium difficile?

18

5.0 METODE

5.1 Design

Studien er en deskriptiv retrospektiv epidemiologisk studie som ser på antall nye tilfeller av Clostridium difficile infeksjon hos innlagte pasienter i sykehus i forhold til antall enerom.

Epidemiologi handler om sammenligning av grupper, der sammenligningen ofte kommer fra målinger av individer (42). Det er i relasjon til det fenomenet sykdomsforekomsten beskrives, der datasamlingen kan komme for eksempel fra

medisinsk register (45). I epidemilogi og infeksjonsepidemiologi er medisinske register et hjelpemiddel for å kunne ha en lengre observasjon, en follow-up av pasienter med sykdom eller tilstand. Tuberkuloseregister og kreftregister er eksempler på slike register, der antall tilfeller og andre data knyttet til hvert tilfelle registreres over mange år (44). Dette kan anvendes for eksempel for å se om sykdommen eller tilstanden øker eller synker i antall tilfeller relatert til andre variabler.

Deskriptive epidemiologiske studier handler hovedsaklig om å beskrive fordeling av sykdom relatert til person, tid og sted (42,43). I deskriptive epidemiologiske studier kan man kartlegge og sammenligne forekomst av sykdom på ulike tidspunkt. Data som fremskaffes med en slik metode kan anvendes til allokering av ressurser i det forebyggende folkehelsearbeidet (43). Man kan vise om hyppigheten av visse sykdommer forekommer hyppigere hos visse gruppe mennesker eller ved visse

steder/fasiliteter enn andre (43). Deskriptive epidemiologiske studier kan på den måten anvendes til å se på forekomst av sykdom relatert til ulike demografiske data som kjønn, alder, rase, geografisk tilhørighet og relatert til person, tid og sted (44).

I retrospektive undersøkelser kan man sammenligne grupper som for eksempel frisk og syk. I slike studier kan man se på en del faktorer i gruppene som kan ha innvirkning på sykdommen. I retrospektive studier går man fra eksposisjon for en risikofaktor til sykdom oppstår, mens informasjonsretningen går fra de syke tilbake i tid for å avgjøre årsaksfaktorer (44).

Undersøkelsen omfatter to delstudier, se Figur 6:

• Delstudie 1; en deskriptiv epidemiologisk studie som omfatter en kartlegging av insidensen av C. difficile infeksjoner hos innlagte pasienter og antall enerom og antall isolater ved fire store norske sykehus, sett i henhold til pasientdøgn ved sykehusene i samme periode.

• Delstudie 2; en retrospektiv epidemiologisk undersøkelse av insidensen av nosokomiale C. difficile infeksjoner ved Avdeling for Fordøyelses- og

19 Figur 6. Studiedesign

5.2 Studiepopulasjon og utvalg

Studiepopulasjonen i delstudie 1 er somatiske pasienter som legges inn på norske sykehus. Det ble sendt ut forespørsel om innhenting av data til de ulike sykehusene i brev sendt 27.01.11, se Vedlegg 1. Brev ble sendt til: Oslo universitetssykehus HF Ullevål universitetssykehus, Helse Bergen HF Haukeland universitetssykehus, Akershus Universitetssykehus HF Ahus, Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN)- Tromsø og St. Olavs Hospital HF Universitetssykehuset i Trondheim. Ett sykehus sa

umiddelbart nei til å delta, da de ikke hadde kapasitet til å utføre en slik stor oppgave. Fra Oslo universitetssykehus HF ble det bedt om tall fra Ullevål sykehus. Ullevål sykehus kunne ikke levere data, derfor ble brev på nytt sendt ut til Rikshospitalet som også er en del av Oslo universitetssykehus. De kunne fremskaffe data til denne studien fra og med året 2002.

20

5.3 Datainnsamling

Sykehusene hentet ut aktuelle data fra egne laboratoriesystemer. Forekomst av C.

difficile infeksjoner ved St. Olavs Hospital ble fremskaffet ved bruk av datafangst fra St.

Olavs laboratoriesystem ved bruk av WHONET (46). Tall på døgnopphold for sykehusene ble fremskaffet fra Helsedirektoratets aktivitetsdata presentert i rapportgenerator. For 2010 ble døgnopphold beregnet ut fra tilgjengelig tall i rapportgenerator til og med 2. tertial (47).

Tall på antall senger ved sykehusene per år ble fremskaffet ved bruk av tall på senger som er i bruk, såkalte aktive senger, hentet fra Statistisk sentral byrå (48). Prosentvis antall enerom og antall isolater per år kan variere tross ingen nye bygg eller ombygging på sykehusene, på grunn av endring i aktive senger per år.

Det er blitt valgt å bruke døgnopphold som nevner i denne studien. Døgnopphold viser antall pasienter som har vært innlagt i sykehus og som skrives ut. Døgnopphold er det tallet som er mest nærliggende antall pasienter som er behandlet i sykehus i løpet av en bestem periode per måned eller per år. En og samme pasient kan ha flere døgnopphold i løpet av et år, dersom han/hun skrives ut og legges inn igjen (47).

Delstudie 1

Kartlegging av forekomst av C. difficile infeksjoner og antall enerom og antall isolater ved fire store Norske sykehus. Det samles inn følgende data:

• Årlig insidens med C. difficile påvist i avføringsprøve ved bruk av ELISA-test hos pasienter innlagt på sykehusene i perioden 2001- 2010. Anvendt laboratoriemetode skal oppgis samt eventuelle endringer mht metoder i løpet av perioden.

• Totalt antall pasienter som det er tatt C. difficile prøve av og antall positive funn i perioden 2001- 2010.

• Antall døgnopphold for hele sykehuset per år i perioden 2001-2010.

• Antall enerom og antall isolater for hele sykehuset per år i perioden 2001- 2010. For å unngå at samme tilfelle med C. difficile infeksjon hos samme pasient ble telt flere ganger, ble kun et nytt tilfelle per pasient registrert for hver tredje måned. Dette for å unngå dupliseringer. Det telles både nosokomiale og samfunnservervede tilfeller av C.

difficile infeksjon.

Delstudie 2

Data som inngår i studien er:

21

Kartlegging av nosokomiale tilfeller med C. difficile infeksjoner ved Avdeling for Fordøyelses- og leversykdommer ved St. Olavs Hospital ble fremskaffet ved bruk av WHONET (46). WHONET henter positive funn med C. difficile av pasienter som har ligget på avdelingen med rekvirentkode B10 (i gammelt bygg) og MGAS (i nytt bygg). Data fremskaffes fra tidsintervallene 01.01.06 til 30.04.09 og fra 01.05.09 til 31.12.10.

Avdelingen flyttet til nytt sykehus 28.04.09.

Ett tilfelle med nosokomial C. difficile inngår i undersøkelsen dersom:

• Positiv prøve hos pasienter som er tatt minimum 48 timer etter innleggelsen eller

• Positiv prøve hos pasienter som har vært innlagt på sykehuset en gang siste fire uker.

For å unngå at samme tilfelle med C. difficile infeksjon hos samme pasient ble telt flere ganger, ble kun et nytt tilfelle per pasient registrert for hver tredje måned. Dette for å unngå dupliseringer.

I tillegg til kartlegging av forekomst av C. difficile, døgnopphold, belegg og liggedøgn ble det i april 2009 foretatt en kartlegging av de fysiske forholdene i avdelingen B10 før flytting. Det ble kartlagt andel enerom, flersengsrom, toalett og bad. Det samme ble utført ved MGAS etter innflytting i nytt sykehusbygg høsten 2009.

5.4 Dataanalyse

Innsamlede tilsendte data ble sortert og behandlet i Microsoft Excel. Data fra WHONET overføres til Excel for kategorisering og analyser. Den retrospektive analysen utføres i EpiSheet versjon 10 (Ken Rothmann, 2005).

Delstudie 1

En deskriptiv studie der dataanalysen vil se på trender over år for insidens av C. difficile infeksjoner per 1000 pasientdøgn. For å angi andel av populasjonen som har samme karakteristika ble 95 % Konfidensinterval (CI) av en andel beregnet (42). Statistisk fremstilling sammen med prosentvis andel enerom og andel isolater ved hvert enkelt sykehus under samme periode i forhold til aktive senger ble fremstilt grafisk.

Forekomsten av C. difficile infeksjon ble fremstilt som årlig insidens av C. difficile infeksjon per 1000 pasientdøgn med 95 % CI (42). Denne type fremstilling er hypotesedannede (49).

Delstudie 2

22

beregning av relativ risiko (RR) i gruppene ble analysert i EpiSheet. Dataene ble analysert ved hjelp av analyse modulen case-control data i regnearket Episheet. Samme analysemodul ble brukt for signifikanstesting for relativ risiko for å få C. difficile, med grense for signifikans på P ≤ 0,05 og 95 % CI.Forekomsten av nosokomial C. difficile infeksjon ble fremstilt som årlig insidens av C. difficile infeksjon per 1000 døgnopphold med 95 % CI (42,50).

5.5 Etiske betraktninger

I brev sendt 27.01.11 til smittevernoverleger og ledere ved mikrobiologisk avdelinger med kopi til hygienesykepleiere ved Oslo universitetssykehus HF Ullevål

universitetssykehus, Helse Bergen HF Haukeland universitetssykehus, Akershus universitetssykehus HF Ahus, Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN)- Tromsø og St. Olavs Hospital - Universitetssykehuset i Trondheim, ble det spurt om data på forekomst av C. difficile infeksjoner og antall enerom og antall isolater, se Vedlegg 1. Det ble ikke bedt om data for enkeltpasienter eller sensitive personopplysninger. Den retrospektive undersøkelsen av C. difficile infeksjoner før og etter flytting ved Avdeling for Fordøyelses- og leversykdommer er godkjent av Klinikksjef ved

Medisinsk klinikk Eiliv Brenna. Pasienter og ansatte ved avdelingen blir ikke berørt av denne studien.

23

6.0 RESULTATER

6.1 Datagrunnlaget

Det foreligger ingen tilgjengelig database for tallene i denne studien, og innhenting av data ved de ulike sykehusene var derfor tidkrevende. Data er hentet ut fra sykehusenes egne laboratoriesystemer, og deretter lagt over til Excel. For tre av sykehusene ble data manuelt bearbeidet og dupliseringer fjernet i Microsoft Excel. For St. Olavs Hospital ble data behandlet i dataprogrammet WHONET (46).

Ved innhenting av tall på forekomst av C. difficile fra St. Olavs Hospital ble det presisert at det mest sannsynlig er feil på data fra 2004 og 2005. Mikrobiologisk avdeling mistenker for høyt antall positive funn i disse to årene trolig på grunn av problemer med vaskeprosedyren i ELISA testen. Dette betyr at det er en falsk forhøyet forekomst i årene 2004 og 2005. Tall fra disse årene utelukkes i denne studien.

Rikshospitalet kunne ikke levere tall fra 2001 på grunn at innføring av nytt laboratoriesystem i 2001.

6.1.1 Insidens av C. difficile og andel enerom ved St. Olavs Hospital

St. Olavs Hospital har bygd over flere etapper som ulike senter, der første bygg/senter med sengeområde ble flyttet inn i 2006, Fase 1. Resten av sykehuset flyttet i løpet av 2009 Fase 2. Etter siste innflytting i 2009 har sykehuset nesten bare enerom, der det kun finnes flersengsrom på noen spesialavdelinger som for eksempel barneintensiv og noen andre overvåkingsenheter. 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 ÅR In s ide ns 0 10 20 30 40 50 60 70 80 % en er o m

Insidens per 1000 døgnopphold Prosentvis enerom

Figur 7. Insidens av C. difficile per 1000 døgnopphold og andel enerom beregnet ut fra antall aktive senger i perioden 2001-2010 ved St. Olavs Hospital

24

Gjennomsnittlig insidens med C. difficile var 3,1 per 1000 døgnopphold ved St. Olavs Hospital hos inneliggende pasienter i perioden 2001-2010, med 95 % konfidensinterval (CI) på 2,9 til 3,3. Median 3,05 med en range på 2,6 til 3,6. Økt tilgang på antall enerom ved St. Olavs Hospital har således ikke ført til reduksjon i laboratoriepåviste C. difficile infeksjoner etter innlytting i nye bygg, se Figur 7.

Datagrunnlaget fra St. Olavs Hospital er basert på samme IT-løsning og samme laboratoriesystem NSLM i hele tidsperioden. Metode for ELISA- testing ved laboratoriet ved sykehuset har vært Premier Toxin A & B i hele perioden.

6.1.2 Insidens av C. difficile og andel enerom ved Ahus

Akershus universitetssykehus HF Ahus flyttet inn i helt nytt sykehus i oktober 2008. Sykehuset fikk mange flere enerom i det nye sykehuset. Antall enerom i gammelt sykehus ved Ahus er estimert basert på gjennomsnittlig antall enerom ved hver avdeling.

Gjennomsnittlig insidens med C. difficile var 1,5 per 1000 døgnopphold hos

inneliggende pasienter ved Ahus i tidsperioden 2001-2010, med 95 % konfidensinterval (CI) på 1,4 til 1,6. Median 1,55 med en range på 0,7 til 2,1. Reduksjon i insidens av laboratoriepåviste C. difficile kom før endring i fasiliteter, og trenger således ikke å ha sammenheng med nytt sykehusbygg, se Figur 8. Antall døgnopphold ved sykehuset for året 2008 var sammenfallende med døgnopphold for 2007 og 2009, der sykehuset ikke hadde redusert drift det året de flyttet.

0 0,5 1 1,5 2 2,5 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 År In s ide ns 0 5 10 15 20 25 30 35 % e n e ro m

Insidens per 1000 døgnopphold Prosentvis enerom

Figur 8. Insidens av C. difficile per 1000 døgnopphold og andel enerom beregnet ut fra antall aktive senger i perioden 2001-2010 ved Ahus

25

Datagrunnlaget fra Ahus er basert på to forskjellige IT-løsninger. I april 2008 tok Ahus i bruk nytt laboratoriesystem SafirLIS, tidligere har det vært brukt et annet system kalt MicLIS. Metode for ELISA testing ved laboratoriet ved sykehuset var kun påvisning av toksin A inntil 2009. I løpet av 2009 gikk laboratoriet over til andre tester der man påviser både toksin A + B.

6.1.3 Insidens av C. difficile og andel enerom ved Rikshospitalet

Oslo universitetssykehus HF Rikshospitalet flyttet inn i nye lokaler i år 2000. Sykehuset har ikke endret bygningsmasse etter den tid og har relativt få enerom. Variasjon i

prosent enerom er knyttet til aktive senger som er i bruk. Antall enerom er estimert ut av gjennomsnittlig antall enerom ved hver avdeling.

Gjennomsnittlig insidens med C. difficile var 1,4 per 1000 døgnopphold hos inneliggende pasienter ved Rikshospitalet i tidsperioden 2002-2010, med 95 %

konfidensinterval (CI) på 1,3 til 1,5. Median 1,3 med en range på 0,9 til 2,5. Insidens av

C. difficile i perioden 2002 til 2010 var stigende ved Rikshospitalet, se Figur 9.

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 År In s ide ns 0 1 2 3 4 5 6 7 8 % e n e ro m

Insidens per 1000 pasientdøgn Prosentvis enerom

Figur 9. Insidens av C. difficile per 1000 døgnopphold og andel enerom beregnet ut fra antall aktive senger i perioden 2002-2010 ved Rikshospitalet

26

6.1.4 Insidens av C. difficile og andel isolat ved Haukeland

Haukeland universitetssykehus har i perioden 2007 til 2010 hatt en del ombygninger som har ført til en gradvis økning i antall isolater fra 41 til 58 isolater. Tall på antall enerom under samme periode kunne ikke fremskaffes, derfor er det fremstilt insidens av

C. difficile og andel isolater.

Gjennomsnittlig insidens med C. difficile var 2,9 per 1000 døgnopphold hos

inneliggende pasienter ved Haukeland universitetssykehus i tidsperioden 2001-2010, med 95 % konfidensinterval (CI) på 2,8 til 3,1. Median 2,95 med en range på 2,4 til 3,6. Ingen markant endring av insidens i perioden 2001 til 2010, se Figur 10.

0 1 2 3 4 5 6 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Insidens per 1000 pasientdøgn Prosentvis isolat

Figur 10. Insidens av C. difficile per 1000 døgnopphold og andel isolater beregnet ut fra antall aktive senger i perioden 2001-2010 ved Haukeland universitetssykehus

Metode for ELISA testing ved laboratoriet ved sykehuset er Premier Toxins A&B fra Meridian Bioscience Inc som er blitt brukt i perioden fra 2003 - juni 2008. Siden juni 2008 er det blitt anvendt Wampole™ C. DIFFICILE TOX A/B II fra TechLab. Før 2003 er det usikkert hvilket kit som ble benyttet. Det har ikke vært noen vesentlige endringer i forhold til diagnostikk under tidsperioden.

6.2 Insidens av Clostridium difficile og andel isolater ved alle sykehusene

27

Tabell 1. viser årlig insidens av C. difficile ved de fire sykehusene:

• Ved St. Olavs Hospital var gjennomsnittlig insidens av C. difficile på 3,1 per 1000 døgnopphold. Insidens i 2001 og 2010 var begge på 2,6 per 1000 døgnopphold. Det var derfor ingen nedgang i insidens av C. difficile etter flytting til nye sykehusbygg.

• Ved Ahus var gjennomsnittlig insidens av C. difficile på 1,5 per 1000 døgnopphold. Det var en nedgang fra 2001 til 2010 med 1,2 per 1000 døgnopphold, men

reduksjon i insidens av C. difficile kom før flytting i oktober 2008.

• Ved Rikshospitalet var gjennomsnittlig insidens av C. difficile på 1,4 per 1000 døgnopphold. Rikshospitalet hadde en stigende insidens fra 2008 til 2010 med 0,7 per 1000 døgnopphold i perioden.

• Ved Haukeland universitetssykehus var gjennomsnittlig insidens av C. difficile på 2,9 per 1000 døgnopphold. Insidens i 2001 var på 2,4 per 1000 døgnopphold og i 2010 3,0 per 1000 døgnopphold. Haukeland universitetssykehus hadde en insidens av C. difficile med små variasjoner i tidsperioden.

Tabell 1. Insidens av C. difficile per 1000 døgnopphold ved fire store norske sykehus i perioden 2001-2010

St. Olav Ahus Rikshospitalet

Haukeland universitetssykehus År Insidens 95% CI Insidens 95% CI Insidens 95% CI Insidens 95% CI

2001 2,6 [2,1-3,1] 2,1 [1,7-2,6] * 2,4 [1,9-2,8] 2002 2,9 [2,1-3,2] 1,9 [1,4-2,4] 0,9 [0,5-1,2] 3,6 [3,1-4,1] 2003 3,6 [2,1-3,3] 1,8 [1,4-2,3] 1,4 [1,0-1,9] 3,3 [2,8-3,7] 2004 ** 1,9 [1,5-2,4] 1,2 [0,8-1,6] 3,0 [2,6-3,5] 2005 ** 1,5 [1,1-1,9] 0,6 [0,4-0,9] 2,7 [2,3-3,2] 2006 3,5 [2,1-3,6] 1,5 [1,2-1,9] 1,3 [0,9-1,6] 2,5 [2,1-2,9] 2007 3,2 [2,1-3,7] 1,6 [1,3-2,0] 0,9 [0,6-1,3] 3,5 [3,0-4,0] 2008 3,3 [2,1-3,8] 0,7 [0,5-1,1] 1,8 [1,6-2,3] 2,9 [2,5-3,4] 2009 2,9 [2,1-3,9] 1,1 [0,8-1,4] 1,7 [1,2-2,2] 2,6 [2,2-3,0] 2010 2,6 [2,1-3,0] 0,9 [0,7-1,2] 2,5 [1,9-3,1] 3,0 [2,6-3,5] Middel- verdi 3,1 [2,9 - 3,3] 1,5 [1,4 - 1,6] 1,4 [1,3 - 1,5] 2,9 [2,8 - 3,1] Median 3,05 1,55 1,3 2,95 Range 2,6-3,6 0,7-2,1 0,9-2,5 2,4-3,6

*Data fra 2001 ved Rikshospitalet mangler pga overgang til nytt laboratorium system **Data fra 2004 og 2005 ved St. Olavs Hospital er ekskludert pga falsk forhøyet insidens

28

Dette viser således at det ikke noen statistisk sikker forskjell mellom insidens i de årene, se Tabell 1.

Ved Haukeland universitetssykehus og St. Olavs hospital viser dette materialet en lik insidens av C. difficile under perioden 2001 til 2010. I samme perioden hadde også Ahus og Rikshospitalet nokså lik insidens av C. difficile, men data fra Rikshospitalet avvek med en markant økning i insidens av C. difficile i 2010 med en insidens på 2,5 per 1000 døgnopphold, se Tabell 1.

I Figur 11 illustreres årlig insidens per 1000 døgnopphold for perioden 2001til 2010 ved de fire sykehusene. To av sykehusene har like lav insidenstall på C. difficile i årene 2001 til 2010. De to andre sykehusene har høy insidens av C. difficile, som også er påfallende like. Ved Riskhospitalet i 2010 viser dermed en mulig ny trend. Sykehuset har en insidens for C. difficile på 2,5 per 1000 døgnopphold som er lik insidens ved de to andre sykehusene med høy insidens av C. difficile.

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

Figur 11. Årlig insidens per 1000 døgnopphold for perioden 2001-2010 ved de fire sykehusene

Figur 12 viser andel isolater under tiden ved de fire sykehusene. Endringer ved nye bygg er markert med piler og man ser at der er en stor forskjell på andel isolater ved sykehusene:

• Rikshospitalet med sykehus fra 2000 har 89 isolater og gjennomsnittlig andel isolater i perioden 2001 til 2010 er på 11,5 % i forhold til aktive senger i perioden. Årsaken til et hopp i andel isolater i 2002, er på grunn av at det var færre i aktive senger i bruk dette året.

29

• Haukeland universitetssykehus har ikke utført nybygging de siste 10 årene, men har utført ombygging i perioden 2007 til 2010 med en gradvis økning i antall isolater fra 41 til 58 isolater. Gjennomsnittlig andel isolater i perioden 2001 til 2010 var på 4,2 % i forhold til aktive senger i perioden. Andel isolater i forhold til aktive senger i 2010 var 5,6 %.

• Ahus med sitt nye sykehus fra oktober 2008 har en stor andel isolater i forhold til totalt antall rom. Det nye sykehuset har 73 isolater. I det gamle sykehuset var det kun 10 isolater. Gjennomsnittlig andel isolater i perioden 2001 til 2010 på 4,4 % i forhold til aktive senger i perioden. Andel isolater i forhold til aktive senger i 2010 var 14,5 %. • St. Olavs Hospital hadde i det gamle sykehuset kun 10 isolater, mens det nye sykehuset

har 41 isolater. Ved innflytting til Fase 1 i 2006, hadde sykehuset til sammen 44

isolater. Ved innflytting til Fase 2 i 2009 gikk antall isolater ned med tre isolat. Grunnen til dette var fordi det var flere isolater i gammelt hovedbygg enn i nye byggene

tilhørende byggefase 2. Gjennomsnittlig andel isolater i perioden 2001 til 2010 på 2,9 % i forhold til aktive senger i perioden. Andel isolater i forhold til aktive senger i 2010 var 4,8 %.

De to sykehusene med lavest insidens av C. difficile har også den største andel isolat i forhold til aktive senger ved sykehusene.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 År % Isolater

St. Olav Ahus Rikshospitalet Haukeland

Figur 12. Andel isolater, kontakt- og luftsmitte isolater, i forhold til aktive senger i perioden 2001 til 2010 ved de fire sykehusene

NYE AHUS

30

6.3 Clostridium difficile før og etter flytting ved B10/MGAS

B10 hadde før flytting 16 senger, der fire senger var på enerom. I slutten av april 2009 flyttet denne avdelingen inn i nytt sykehusbygg med 16 enerom. Gjennomsnittlig insidens av nosokomiale tilfeller med C. difficile var 19,0 per 1000 døgnopphold i perioden 2006 til 2010, med 95 % konfidensinterval (CI) på 19,9 til 26,6. Median 18,0 med en range på 17,4 til 22,9. Konfidensinterval (CI) for årene 2008, 2009 og 2010 overlapper. Det vil si at det ikke er noen sikker forskjell i insidens mellom disse årene. Økt tilgang på antall enerom ved avdelingen således ikke har ført til reduksjon av antall tilfeller med laboratoriepåviste C. difficile, se Tabell 2.

Når en pasient har C. difficile infeksjon er symptomene mest sannsynlig diaré. Gjennomsnittlig 33,7 % av pasientene lå på enerom på det tidspunktet prøve for C.

difficile ble tatt i perioden 01.01.06 til 30.04.09. Dette beregnet ut fra registrert

romnummer på rekvisisjon for C. difficile prøve, se Tabell 2.

Tabell 2. Insidens av C. difficile ved B10/MGAS samt andel av tilfellene med C.

difficile infeksjon på enerom

År Insidens per 1000 døgnopphold 95 % CI Andel enerom i avdelingen

Andel pasienter med C. difficile på enerom ved

diagnosetidspunkt 2006 (B10) 22,9 [14,6-31,1] 25 % 37,9 % 2007 (B10) 17,7 [10,2-25,3] 25 % 42,9 % 2008 (B10) 17,4 [9,6-25,1] 25 % 31,6 % 2009 (B10/MGAS)* 19,0 [9,5-26,4] 25 %/100 % 12,5 % 2010 (MGAS) 18,0 [9,5-24,7] 100 % 100 % Middelverdi 19,0 [19,9-26,6] Median 18,0 * Avdelingen flyttet 28.04.09

31 0 20 40 60 80 100 120 140 jan. 06 apr.0 6 jul.0 6 okt.06 jan. 07 apr.0 7 jul.0 7 okt.07 jan. 08 apr.0 8 jul.0 8 okt.08 jan. 09 apr.0 9

Insidens per 1000 døgnopphold Belegg % Fullt belegg

Figur 13. Sammenhengen mellom insidens av C. difficile og belegget i avdelingen i perioden 01.01.06 til 30.04.09

Avdelingen flyttet til nytt sykehusbygg 28.04.09. Etter flytting består avdelingen av bare enerom, det vil si at alle pasientene har enerom. Arkitekturen i de nye byggene ved St. Olavs Hospital er utarbeidet på en slik måte at den er tenkt å forhindre overbelegg. Dette da korridorene er så smale at det nesten er umulig å legge pasienter på korridor. I nytt sykehusbygg ved avdeling MGAS var det gjennomsnittlig belegg i perioden på 97,1 %. Det var ingen klar korrelasjon mellom belegg og insidens av C. difficile i perioden 01.05.09 til 31.12.10, se Figur 14.

0 20 40 60 80 100 120 mai.0 9 jul.0 9 sep.0 9 nov.0 9 jan.1 0 mar.1 0 mai.1 0 jul.1 0 sep.1 0 nov.1 0

Insidens per 1000 døgnopphold Belegg % Fullt belegg

32

Belegget i november og desember 2010 var på 104 %, årsaken til dette overbelegget muligens kan forklares ved at pasienter fysisk ble lagt i andre avdelinger. I

sommermånedene både i 2009 og 2010 var det ingen tilfeller med C. difficile. Dette mulig kan forklares ved at avdelingen hadde sommerdrift med redusert antall senger. Den høye insidensen på slutten av året i desember 2010 kan være et utbrudd av C.

difficile i avdelingen. Insidens i desember var 60,6 tilfeller per 1000 døgnopphold, med

fem tilfeller med C. difficile i løpet av 15 dager. Flere av pasientene lå på samme rom eller hadde ligget lenge i avdelingen. Noen av tilfellene hadde dessuten nylig vært innlagt på sykehuset.

6.3.1 Risiko for C. difficile i gammelt sykehus versus nytt sykehus

Fasilitetene ved avdelingen i det gamle sykehusbygget var svært dårlig. Avdelingen hadde et kontaktsmitteisolat med eget toalett og forgang. De øvrige 15 sengene var fordelt på tre enerom uten toalett, en firesengsstue og fire tosengsstuer.15 pasienter delte fem toalett. Etter avdelingen flyttet i april 2009 har avdelingen kun enerom. I nytt bygg er det 12 enerom der to enerom deler toalett, og fire enerom har egne toalett. Siden fasilitetene var så ulike i forhold til andel enerom og prosentvis tilgang på toalett per pasient er det beregnet relativ risiko for C. difficile i gammelt bygg versus nytt bygg, se Tabell 3.

Tabell 3. Relativ risiko (RR) for C. difficile i gammelt sykehus versus nytt sykehus i samme avdeling i henhold til Døgnopphold

Pasienter med C. difficile Pasienter uten C. difficile Alle Gammelt bygg 01.01.06 - 30.04.09 77 3830 3907 Nytt bygg 01.05.09 - 31.12.10 28 1669 1697 Total 105 5499 5604 RR =1,20 Konfidensinterval 95 % = [0,8-1,9] P-value testing RR =1: 0,4

Resultatene indikerer at det var en 20 % større risiko for å få C. difficile ved avdelingen i gammelt sykehusbygg versus samme avdeling i nytt sykehusbygg. Forskjellen er imidlertid ikke statistisk signifikant. Dette betyr at det muligens var en større risiko for å få C. difficile i gammelt sykehusbygg versus nytt sykehusbygg, men det er en stor usikkerhet knyttet til dette, muligens på grunn av at datagrunnlaget i undersøkelsen er for lite.

33

6.3.2 Risiko for C. difficile i flersengsrom versus enerom

Ved avdelingen B10 i gammelt sykehusbygg var det få enerom. Det antas det kan ha vært en risiko knyttet til å dele rom med en smitteførende pasient. Andel pasienter med

C. difficile på enerom og flersengsrom var tilgjengelig ved bruk av data fra

laboratorierekvisisjon ved bruk av WHONET. Type rom er beregnet ut fra det rommet pasient lå på det tidspunktet prøve ble tatt hvor romnummer var registrert. Andelen pasienter som ikke hadde C. difficile som lå på enerom er beregnet ut fra tilgjengelig kapasitet på øvrige enerom i perioden 01.01.06-30.04.09. Dette er beregnet ved bruk av liggedøgn, belegg og døgnopphold i avdelingen, se Tabell 4.

Tabell 4. Relativ risiko (RR) for C. difficile ved å ligge på flersengsrom versus enerom i gammelt bygg

C. difficile Ikke C. difficile Total Pasienter på flersengsrom 51 3028 3079 Pasienter på enerom 27 801 828 Total 78 3829 3907 RR = 0,50 Konfidensinterval (CI) 95 % = [0,3 - 0,8] P-value testing RR =1: 0,003

34

7.0 DISKUSJON

7.1 Studiets validitet

I denne studien er det sett på forekomst av C. difficile infeksjon relatert til tilgang på enerom. Det er kartlagt insidens av nosokomiale og samfunnservervede tilfeller med C.

difficile ved fire norske sykehus i tiårsperioden 2001-2010, og andel enerom og isolater

i de berørte sykehus. Det er i tillegg kartlagt insidens av nosokomiale tilfeller med C.

difficile ved avdeling B10/MGSA i perioden før og etter flytting til nytt sykehus.

Det er flere faktorer som må belyses i forhold til studiets validitet. Å undersøke kun nosokomiale tilfeller med C. difficile hadde imidlertid vært et bedre mål på effekt av smitteverntiltak i delstudie 1. Tre av sykehusene hadde ikke har et epidemilogisk verktøy for dette. Metoden for ELISA testing ved laboratoriene for toksin A og eller B i perioden har vært ulik. Dette ser ikke ut til å bety noe for resultatene isolert sett ved hvert enkelt sykehus, men det kan bety noe for sammenligning av rater mellom sykehusene. Av den grunn er det vanskelig å angi noe om ”normal” insidens for C.

difficile ved norske sykehus, og man bør heller konkludere med at slik er insidensen av C. difficile ved hvert enkelt sykehus i dette materialet.

En feilkilde i materialet kan være knyttet til det å fjerne dupliseringer per tredje måned, da det kun var ett sykehus som hadde et epidemiologisk verktøy for dette. Øvrige data ble behandlet for dupliseringer manuelt i Microsoft Excel. Andre mulige feilkilder i dette materialet er antall enerom, der antall enerom ved Riskhospitalet og gamle Ahus kun er et estimat.

For delstudie 2 kan man tenke flere mulige konfunder; dels at pasientpopulasjonen har endret seg over tid i henhold til endrede risikofaktorer for C. difficile infeksjon,

antibiotikaforbruk, der det er kjent at økt bruk av visse antibiotika er en viktig

risikofaktor for at C. difficile oppstår og spres. Bias i delstudie 2 kan være de oppstilte kriterier for et nosokomiale tilfelle hvor et nosokomialt tilfelle er definert ut fra dato for registrert prøvetidspunkt når prøven ble mottatt ved laboratoriet. Også romnummer kan være en kilde til bias, da det ikke er tatt høyde for forflytting under et opphold.

Denne studien kan ikke gi svar på årsaksspørsmål, men er et utgangspunkt for hypoteser om årsaker. Siden insidens er ulik ved de ulike sykehusene kan man ikke angi en

definert forekomst av C. difficile ved andre sykehus i Norge og i Norden forøvrig. En mulige bedre undersøkelse hadde vært å se på sammenheng mellom andel enerom og nosokomiale tilfeller av C. difficile ved de fire sykehusene for å finne en mulig

35

7.2 Er det en sammenheng mellom antall enerom og C. difficile?

Det som er svært interessant i dette materialet er det ulike antallet med isolat man har valgt å bygge ved de fire sykehusene. Isolat brukes ved isolering av smitteførende pasienter, og i følge til data i denne studien er antall isolater på sykehusene svært ulikt fordelt. I isoleringsveilederen er det beskrevet at man ikke kan angi et nasjonalt normtall for hvor mange isolater som er nødvendig ved den enkelte helseinstitusjonen, men at det skal fortas en risiko- og behovsvurdering. Vurderingen skal gjøres ut fra

epidemiologiske og demografiske faktorer og også i forhold til beredskapsbehov (25). De to sykehusene i denne undersøkelsen med høyest insidens av C. difficile per 1000 døgnopphold, har også den lavest andel av isolat på fire til nesten seks prosent. Ut fra dette funnet kan man tenke seg en sammenheng mellom insidens av C. difficile og andel isolater ved et sykehus. I følge Isoleringsveilederen skal alle pasienter med C. difficile infeksjon i sykehus isoleres så lenge pasienten har symptomer (25). Dette vil være vanskelig å etterleve dersom det ikke er stor nok tilgang på isolat.

Det er i dette materialet kartlagt antall enerom ved sykehusene. Dersom økt tilgang på enerom er et viktig tiltak for å forbygge at tilfeller med C. difficile infeksjon oppstår eller spres, burde endringen i bygningsmasse ved to av sykehusene vist en reduksjon av insidens av C. difficile. Det er kun ved nye Ahus at insidens av C. difficile viser en tendens til reduksjon, men reduksjonen ser ut til å komme før innflytting i nytt sykehusbygg. En videre observasjon av insidens av C. difficile ved Ahus vil kunne si noe om dette er en effekt av nytt sykehusbygg.

Insidensen ved de to sykehusene med laveste forekomst Ahus og Rikshospitalet, står i samsvar fra hva man har funnet ved andre sykehus i andre studier. Ved kun å ha kartlagt forekomst av nosokomiale tilfeller, ville insidens av C. difficile vært noe lavere. Ulike studier angir hvor stor del av total antall tilfeller med C. difficile infeksjon som er nosokomial og samfunnservervede. Disse tallene varierer mye fra studie til studie fra 40 % til 80 % av tilfellene er nosokomiale(52,53).

Berild et al gjennomførte enstudie der man endret bruk av antibiotika for å se om dette kunne redusere forekomst av C. difficile. Resultatet av studien viste at det ikke er tilstrekkelig å endre bruk av antibiotika for å redusere forekomst av C. difficile, men at andre smitteverntiltak som isolering og håndhygiene, og bygningsmessige forhold ved sykehusene også var viktig (54).

Infeksjoner med C. difficile har siden 2003 fått økt fokus hos helsepersonell som

arbeider med smittevern i sykehus. Årsaken til dette er utbrudd av hypervirulent variant av C. difficile, en stamme som kalles ”ribotype 027”, ”NAP1” eller ”BI”. I Norge er det beskrevet tre tilfeller med ribotype 027 (13). En plutselig økning i forekomst av C.

difficile kan være forårsaket utbrudd ribotype 027. Få laboratorier ved norske sykehus