Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap
Sväljningssvårigheter hos patienter opererade för munhålecancer
-en litteraturstudie
Författare Handledare
Maria Sahlin Clara Aarts
Uppsatskurs i Vårdvetenskap, 15p Examinator
Grundläggande nivå Ewa Billing
Ht 2011
SAMMANFATTNING
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa sväljningssvårigheter hos patienter som genomgått kirurgisk behandling på grund av munhålecancer genom att undersöka vad som bidrar till sväljningssvårigheter, hur patienterna upplever sväljningen samt hur vårdpersonalen kan hjälpa dessa patienter. Studien baserades på 12 vetenskapliga artiklar som söktes fram i databaserna PubMed och Cinahl. Resultatet indelades utifrån vilket metodologiskt
tillvägagångssätt som använts i studierna, videofluoroskopi respektive frågeformulär.
Förekomst och resektion av tumör i orofarynx, särskilt tungbasen, gav större
sväljningsdysfunktion jämfört med orala tumörer i flera av videofluoroskopistudierna. När frågeformulär användes för att undersöka patienternas självupplevda sväljning sågs att strålbehandling var en viktig negativ faktor för sväljningen. I flera av studierna sågs att större resektionstorlek/tumörstorlek eller ett avancerat sjukdomsstadie hade negativ inverkan på sväljningen. Aspekter av munfunktionen rankades som mest betydande av 12 viktiga
funktioner i en studie, med sväljningen på fjärde plats. I en studie som undersökt livskvalitet relaterad till sväljningssvårigheter var ”tid för ätande”, ”problem att tugga”, ”problem med mat som fastnar i munnen” de faktorer som gav lägst livskvalitet. Vid sökning efter studier som kunde svara på vilka åtgärder omvårdnadspersonal kan tillämpa för att hjälpa
munhålecanceropererade patienter med sväljningssvårigheter framkom ingen relevant studie.
NYCKELORD
Oral cancer, orofaryngeal cancer, kirurgi, sväljningssvårigheter
ABSTRACT
The aim of this literature review was to illuminate swallowing difficulties in oral and oropharyngeal cancer patients treated with surgery by studying which factors contribute to swallowing difficulties, how these patients experience their swallowing and how nursing staff can assist them. The study was based on 12 research articles. The literature search was
performed in the PubMed and Cinahl databases. The result was subdevided on the basis of the methods used in the studies, videofluoroscopy and questionnaires. The presence and resection of tumours of the oropharynx, in particular of the base of the tongue, resulted in more severe swallowing dysfunction compared to tumours of the oral cavity in several of the
videofluoroscopic studies. Self-assessment questionnaires showed that radiation therapy had a mayor negative effect on swallowing. In several studies large tumours/resections and an advanced stage had a negative impact on swallowing. In one study aspects of mouth function was ranked to be the most important of 12 important issues, swallowing coming in fourth place. One study that evaluated quality of life related to swallowing after surgery, found that the main factors effecting the quality of life were “eating duration”, “problems chewing” and
“food sticking in your mouth”. In the search for studies answering the question of what actions nursing staff can apply in caring of oral and oropharyngeal cancer patients with swallowing difficulties after surgery no relevant study was found.
KEY WORDS
Oral cancer, oropharyngeal cancer, surgery, swallowing difficulties
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 1
CANCER I MUNHÅLAN ... 1
STADIEINDELNING VID CANCER I MUNHÅLAN ... 1
BEHANDLING ... 2
SVÄLJNING ... 4
NUTRITION VID HUVUD- OCH HALSCANCER ... 4
OMVÅRDNAD PÅ KIRURGISK AVDELNING ... 5
PROBLEMFORMULERING ... 5
Syfte ... 6
Frågeställningar ... 6
METOD ... 6
DESIGN ... 6
DATAINSAMLINGSMETOD OCH URVAL AV LITTERATUR ... 6
BEARBETNING OCH ANALYS ... 9
ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 9
RESULTAT ... 10
METODER SOM HAR ANVÄNTS I STUDIERNA ... 10
FAKTORER SOM BIDRAR TILL SVÄLJNINGSSVÅRIGHETER HOS PATIENTER OPERERADE FÖR MUNHÅLECANCER ... 11
Resultat av objektiva undersökningar ... 11
Tumör- och resektionsplats ... 11
Resektionsstorlek, tumörstorlek och stadie ... 12
Övriga faktorer som bidrar till sväljningssvårigheter –objektiva undersökningar ... 12
Resultat av subjektiva undersökningar ... 13
Strålbehandling ... 13
Kirurgisk behandling ... 14
Resektionsstorlek, tumörstorlek och stadie ... 15
Tumör- och resektionsplats ... 15
HUR MUNHÅLECANCEROPERERADE PATIENTER UPPLEVER SVÄLJNINGEN EFTER LÄKNING ... 16
DISKUSSION ... 17
SAMMANFATTNING AV HUVUDRESULTATET ... 17
RESULTATDISKUSSION ... 18
METODDISKUSSION ... 20
KLINISK BETYDELSE ... 22
VIDARE FORSKNING ... 22
REFERENSER ... 23 BILAGA 1
BILAGA 2
INTRODUKTION
Cancer i munhålan
Cancer i mun och svalg är oftast skivepitelcancer och utgör en relativt liten del av det totala antalet cancerfall. År 2007 var antalet diagnosticerade fall av läpp-, munhåle- och svalgcancer 490 för män och 310 för kvinnor i Sverige. Det utgjorde 1,9% för män och 1,3% för kvinnor av alla cancerfall i Sverige. Samma år var den relativa 10-årsöverlevnaden för dessa
cancerformer 47,4% för män och 53,5% för kvinnor (Socialstyrelsen, 2009). Trots förbättring av behandlingsformerna har inte prognosen för dessa patienter förbättrats (Röing, 2006).
Munhålan som innefattar läppar, munslemhinna, tunga, munbotten, gom och tandkött är en unik multifunktionell anatomisk plats (Czreninski & Kaplan, 2005). Den innehåller många specifika, högt specialiserade strukturer. Invändigt är den beklädd av slemhinnan som i normala fall badar i saliv och ger skydd åt musklerna som medverkar vid tal och sväljning.
Den är rik på nervändslut som ansvarar för den speciella upplevelsen av smak (Neligan, Gullane & Gilbert, 2003). Munsvalget, orofarynx, tillhör den orala delen av svalget (farynx) och innefattar tungbasen, mjuka gommen och tonsillerna (Newton, Hickey & Marrs, 2009). I denna studie menas med begreppet ”munhåla” även orofarynx.
Oral och orofaryngeal cancerbehandling ger ofta funktionella nedsättningar, framför allt tal- och sväljningsproblem (Borggreven et al., 2007; Zuydam, Lowe, Brown, Vaughan & Rogers, 2005). Dysfagi förekommer hos upp till 50% av de som överlever huvud- och halscancer (Kazi et al., 2008).
Stadieindelning vid cancer i munhålan
TNM-systemet är ett universellt system för klassifikation av stadie och anatomisk utbredning av cancersjukdom. T beskriver storlek och/eller lokal utbredning av primärtumören. För oral och orofaryngeal cancer gäller: T1 <=2 cm, T2 > 2-4 cm, T3 > 4 cm och T4 =primärtumören invaderar intilliggande strukturer. N beskriver förekomst eller frånvaro av och utbredning av regionala lymfkörtelmetastaser och M beskriver förekomst eller inte av fjärrmetastaser eller spridning till andra vävnader eller organ. Varje komponent graderas efter en skala från 0 till 4.
Efter tilldelning av T-, N- och M-kategorierna kan dessa grupperas in i stadier från 1 till 4 för att ge en bild av det övergripande stadie cancern har nått, stadie I-IV. I stadie I och II har tumören ännu inte spridit sig till någon annan plats, men i stadie III kan lymfkörtelmetastaser
förekomma och i stadie IV kan även fjärrmetastaser förekomma och lymfkörtelmetastaser kan finnas på flera ställen (Sobin, Gospodarowicz & Wittekind, 2010).
Vilken behandling som ges beror på sjukdomens stadie och tidpunkten för diagnos. Med ökat sjukdomsstadie minskar chansen till överlevnad på lång sikt (Röing, 2006).
Behandling
Val av behandling beror på olika faktorer, som tumörens plats, tumörstadie, komorbiditet och önskningar och förväntningar från patienten. Även kirurgisk och rekonstruktiv tradition och erfarenhet samt tillgänglighet och erfarenhet av behandling med strålbehandling i
kombination med kemoterapi kan ha inverkan på val av behandling. Generellt sett är
förstahandsvalet för oral cancer kirurgi med (på indikation) adjuvant strålbehandling (Kreeft, van der Molen, Hilgers & Balm, 2009).
Behandlingsuppläggningens syfte är antingen att bota patienten om det är möjligt (kurativ behandling) eller att lindra definierade besvär (palliativ behandling) (Anniko, Mercke &
Vedung, 2006). Kirurgi och / eller strålbehandling är de enda kurativa behandlingsåtgärderna (Röing, 2006). Kemoterapi i form av cytostatika kan i vissa fall åstadkomma en
tumörreduktion. Vid små cancertumörer i huvud- och halsregionen kan både kirurgi eller strålbehandling vara lokalt kurativ. Vid mer komplicerade fall kombineras kirurgi med strålbehandling och i Sverige har man till relativt nyligen vid kombinationsbehandling givit strålning först. I andra länder ges behandlingsåtgärderna i omvänd ordning, vilket man under det senaste decenniet även i Sverige gradvis har gått över till. Båda varianterna har fördelar och nackdelar och ingen av behandlingstyperna har visat sig vara överlägsen den andra.
(Anniko et al., 2006).
Strålbehandling vid oral och orofaryngeal cancer täcker förutom munhålan eller munsvalget även in större delar av huvud- och halsregionen på grund av möjliga metastaser. Den har en negativ inverkan på sväljningsfunktionen på grund av ökad fibros och reducerad
salivproduktion (Jäghagen, Bodin & Isberg, 2008) och ger ofta biverkningar som mukosit (slemhinneinflammation), xerostomi (muntorrhet), trismus (svårighet att gapa) och tandlossning (Van Cann, Dom, Koole, Merkx, & Stoelinga, 2005). Dysfagi eller
sväljningssvårigheter är alltså vanligt även efter strålbehandling för huvud- och halscancer.
Strålningen kan förutom svår fibros ge onormal motilitet och stenos i svalg och matstrupe vilket också bidrar till dysfagi (Czreninski & Kaplan, 2005).
Vid kirurgi av mindre tumörer i tunga och munbotten, då exicionsdefekten inte är så stor, brukar operationsområdet kunna primärslutas. Om defekten är ytlig kan många gånger operationsområdet lämnas öppet för så kallad sekundärläkning (Anniko et al., 2006). Vid stora defekter, då primärslutning är omöjlig eller då det skulle ge funktionella och kosmetiska störningar används hudtransplantation, lokal lambå, regional lambå eller fri lambå (med stigande komplexitet) (Neligan et al., 2003).
Följdtillstånden efter den här typen av kirurgi kan sträcka sig från enkla till extremt komplexa och kan inkludera dregling, ansamling av sekret, dysfagi, aspiration, en förändring av röstens resonans, försvagning av talet, förändrad smakupplevelse, tandproblem, förändring av
utseendet och psykisk oro (Casper & Colton, 1998). Enligt Chandu, Smith & Rogers (2006) har muncancer en djupgående inverkan på livskvaliteten för patienter och deras anhöriga och Hammerlid som i en prospektiv studie (1998) undersökte livskvaliteten hos huvud- och halscancerpatienter från diagnos, genom behandling och rehabilitering såg att patienter med orala och faryngeala tumörer hade sämre livskvalitet än de med andra huvud- och
halstumörer.
Under det senaste decenniet har funktionella konsekvenser och livskvalitet efter huvud- och halscancerbehandling fått ökad betydelse som resultatparametrar (Kreeft et al., 2009). Målen för kirurgisk rekonstruktion efter större huvud- och halskirurgi innefattar snabb och adekvat sårläkning för att underlätta postoperativ strålning, för att optimera funktion och utseende och att bevara känsel om möjligt. Det är sällan möjligt att ersätta borttagen vävnad med identisk vävnad med avseende på vävnadsrörlighet och komplexiteten i rörelserna (de Bree et al., 2007). Vid val av lämplig rekonstruktionsprocedur i munhålan måste åtskilliga
omständigheter utvärderas, som prognos, patientens allmänna medicinska tillstånd och det planerade användandet av postoperativ strålning. Resektionens omfattning hjälper också till att avgöra vilken typ av vävnad som behövs för rekonstruktionen (Neligan et al., 2003). Trots alla ansträngningar att begränsa de funktionella följdtillstånden av de olika behandlingarna fortsätter tal- och sväljningsproblem efter behandling att existera.
Sväljning
Vid sjukdomar som medför långvariga eller allvarliga störningar i ät- och sväljningsförmågan blir det tydligt hur basala och viktiga dessa funktioner är, inte bara för vår metabola
försörjning och överlevnad, utan också för vår tillfredsställelse och gemenskap –vår livskvalitet.
När vätska eller en tugga som är sönderdelad och blandad med saliv (bolus) ska sväljas pressas den ner mot magsäcken med hjälp av tungrygg, tungrot, svalgkonstiktorer, och matsrupsväggens muskler. Flera förslutande mekanismer som läppar, gomsegel, struplock, arybrosk, falska och äkta stämband samt övre och nedre matstrupssfinktern förhindrar att maten spills, sväljs fel eller stannar upp på vägen. Andnings- och sväljningscentra i hjärnstammen reglerar aktiviteterna i sväljningen via inkommande stimuli och utgående signaler till muskler i munhåla och svalg. Ett 40-tal muskler, och minst 5 olika kranialnerver är engagerade i sväljningen. Framför allt svalget (farynx) har avgörande betydelse för
koordinationen mellan andning, sväljning och tal. Andningen avstannar kortvarigt under hela den faryngeala sväljningsfasen. Den orala sväljningsfasen är viljestyrd medan de faryngeala och esofageala faserna inte är viljestyrda (automatiska). Trots att litteraturen om normal och avvikande sväljning har vuxit under de senaste två decennierna är inte alla delar av den normala sväljningsfysiologin klarlagda (Svensson, 2008).
Efter operation i mun och svalg påverkas de för sväljningen viktiga strukturerna.
Nutrition vid huvud- och halscancer
Redan innan operation har 20% av alla patienter med en nyupptäckt tumör i huvud-
halsregionen en anamnes på viktnedgång. När tumörsjukdomen progredierar och som följd av den onkologiska behandlingen blir det försämrade allmäntillståndet med viktnedgång ännu mer påtagligt. Detta beror på att cancerpatientens energiintag inte är tillräcklig för att
balansera energibehovet. Detta kan i sin tur vara en följd av ett minskat kostintag på grund av matleda och bristande hungerkänsla, men också tumörens plats kan leda till
sväljningssvårigheter och smärta. Den negativa energibalansen kan förklaras av den ökade energikonsumtionen men kan också bero på att patienten inte kan utnyttja den tillgängliga energin (Anniko et al., 2006).
Petruson (2005) som undersökte hälsorelaterad livskvalitet hos huvud- och
halscancerpatienter såg att patienter som rapporterade ökad känsla av trötthet/utmattning redan vid diagnostillfället utvecklade mer än 10% viktförlust under behandlingen.
Omvårdnad på kirurgisk avdelning
Hos de patienter där rekonstruktion av vävnaderna görs med en mikrovaskulär (fri) lambå krävs initialt frekventa lambåkontroller med avseende på cirkulation av vårdpersonalen.
Andra områden som också kräver sjuksköterskans uppmärksamhet inkluderar smärthantering, kommunikation, psykologiskt stöd, munhygien och oförmåga att äta. Under de första
postoperativa veckorna efter en stor operation i munhålan med fri lambå får inte patienten äta, då lambån och operationssåren ska läka (Haskins, 1998). Tiden som krävs för läkning bedöms av kirurgen. Under den tiden får patienten näring parenteralt och via nutritionssond. Efter hand får patienterna prova att dricka och senare att äta och hur det går beror till stor del på hur det går att svälja.
Efter en stor operation och förlust av för sväljningen mycket viktig vävnad kan det innebära stor möda för patienten att komma tillbaka och kunna äta igen. Rehabiliteringen kan ta tid och kan vara mycket påfrestande för patienten (Chen, Liao, Lin, Chang & Lai, 2009).
Undersköterskor och sjuksköterskor har en viktig roll i att ge stöd till patienten under de första dagarna och veckorna när läkningen efter operationen har kommit så långt att det nyopererade området tål att utsättas för dryck och mat. Det är då patienterna ska lära sig att äta igen med sina nya förutsättningar (Haskins, 1998). Det krävs motivation och envishet, något som patienten i den här situationen kanske saknar för tillfället på grund av en ny och omtumlande livssituation som cancern och dess behandling har satt patienten i (Chen et al., 2009).
Problemformulering
Antalet personer som drabbas av cancer i munhålan är förhållandevis litet men konsekvenserna för de drabbade kan bli mycket allvarliga. Som nämnts ovan kan den nödvändiga behandlingen vara mycket krävande och ge kvarstående funktionella defekter som påverkar förmågan att äta och svälja. Dessa hindrar patienten från att upprätthålla nutritionsstatus. Att kunna äta är inte bara avgörande för hälsan, det har också stor inverkan på välbefinnandet. Sväljningsproblem gör det svårt för patienterna att få i sig tillräckligt med näring och vätska för att försörja kroppen. Det kan också leda till malnutrition och
viktnedgång som i sin tur gör patienterna svagare och mer mottagliga för infektioner.
Sväljningsproblemen ökar också risken för aspiration som i sig kan leda till allvarliga lunginflammationer. Nutritionen är ett av de viktiga områdena som sjuksköterskan ansvarar för. Vårdpersonalens roll är att hjälpa patienterna när de inte har förmåga till egenvård. Målet
är att patienten successivt alltmer på egen hand ska kunna sköta sin näringstillförsel. Det är därför viktigt att personalen som tar hand om denna patientgrupp har kunskap om innebörden av behandlingen under sjukhusvistelsen och i det långa loppet för att kunna upptäcka de patienter som har sväljningsproblem eller riskerar att få det och initiera hjälp och stöd i god tid. Dessa patienter kommer också ibland tillbaka till sjukvården i efterförloppet, kanske på grund av en infektion, recidiv eller nutritionssvårigheter. Det är därför av stort intresse att ta reda på vilka faktorer som spelar in vid sväljningen för den här patientgruppen och hur de upplever sväljningen för att kunna hjälpa dem med kompensatoriska åtgärder mot de funktionella defekterna.
Syfte
Syftet med föreliggande studie är att belysa sväljningssvårigheter hos de patienter som genomgått kirurgisk behandling på grund av munhålecancer genom att undersöka vad som bidrar till sväljningssvårigheter efter tumörkirurgi i munhålan, hur patienterna upplever sväljningen efter kirurgisk behandling samt undersöka hur vårdpersonalen kan hjälpa patienterna med dessa besvär.
Frågeställningar
1. Vilka olika faktorer bidrar till sväljningssvårigheter hos patienter opererade för munhålecancer?
2. Hur upplever patienter som opererats för munhålecancer sväljningen efter läkning?
3. Vilka åtgärder finns beskrivna i den vetenskapliga litteraturen som vårdpersonalen kan tillämpa för att hjälpa munhålecanceropererade patienter med sväljningssvårigheter?
METOD
Design
Studien har genomförts som en litteraturstudie och en deskriptiv design har använts.
Datainsamlingsmetod och urval av litteratur
Sökningar har gjorts i databaserna CINAHL och PubMed. Inlusionskriterierna var att artiklarna omfattade patienter som genomgått kirurgisk behandling av tumör i munnen eller orofarynx och var relevanta för studiens syfte och frågeställningar.
Studier med patienter med endast läppcancer exkluderades. Fallstudier och studier där huvudsyftet var att utvärdera en specifik rekonstruktionsteknik utan att jämföra med andra variabler samt studier som inte fanns tillgängliga i fulltext eller på engelska exkluderades.
I databasen CINAHL begränsades sökningen till att endast omfatta studier som var skrivna på engelska och publicerats de senaste 10 åren. Först kombinerades sökorden ”Mouth
Neoplasms” och “Deglutition Disorders”. Resultatet av den sökningen gav 7 artiklar. En kombination av sökorden ”Mouth Neoplasms” och ”Recovery” gav 3 artiklar. Efter granskning av dessa artiklars titel och sammanfattning valdes de originalartiklar ut som överrensstämde med inklusionskriterierna, se tabell 1.
I PubMed avgränsades sökningen av artiklar till att omfatta studier på människor (eftersom det begränsade antalet artiklar, vilket inte behövdes vid sökning i CINAHL), som var skrivna på engelska och publicerats de senaste 10 åren. Genom att i PubMed kombinera sökorden
”Mouth Neoplasms/surgery”[Mesh] och ”Deglutition Disorders”[Mesh] erhölls 39 artiklar.
Därefter gjordes en sökning på ”Mouth Neoplasms/surgery” [Mesh] och ”Recovery of
Function” [Mesh], vilket gav 57 artiklar. Dessa sökningar gjordes till en början, men eftersom många studier undersöker patienter med tumörer i munnen eller orofarynx, utvidgades denna litteratursökning till att inkludera studier gjorda på patienter med tumör i orofarynx också.
Därför gjordes även sökningar på ”Pharyngeal Neoplasms/ surgery” i CINAHL i kombination med ”Deglutition Disorders” och ”Recovery”, vilket gav 9 respektive 4 artiklar och
”Oropharyngeal Neoplasms/surgery” i PubMed i kombination med ”Deglutition Disorders”
och ”Recovery of Function vilket gav 24 respektive 14 artiklar vid vardera sökning. Efter granskning av dessa artiklars titel och sammanfattning valdes de originalartiklar ut som överrensstämde med inklusionskriterierna, se tabell 1. Flera av artiklarna dök upp flera gånger i sökningarna och räknades därför inte in som utvalda mer än första gången.
Åtskilliga sökningar efter artiklar som kunde ge svar på frågeställning 3 gjordes (se tabell 1), men ingen gav träff på artiklar som skulle kunna svara på den frågeställningen. Sökningar gjordes bland annat på mouth neoplasms AND surgery AND nursing. ”Mouth
neoplasms/nursing”[Mesh] =56 st. Sökningen på ”Mouth neoplasms/surgery”[Mesh] AND
“Eating”[Mesh] i PubMed med begränsningarna att studierna skulle omfatta människor, vara skrivna på engelska och publicerats de senaste 10 åren gav 36 artiklar varav 6 valdes ut.
Endast en av dessa kvarstod som relevant för studiens syfte och frågeställningar.
Efter en första granskning av artiklarnas titel och sammanfattning (och ibland även andra delar av artiklarna) valdes totalt 27 artiklar ut. Efter vidare granskning exkluderades totalt 15 artiklar då de inte stämde överens med inklusionskriterierna. En av artiklarna exkluderades på grund av otydligt resultat och tveksam kvalitet. Kvar blev 12 inkluderade artiklar som ligger till grund för resultatet i denna studie. En översikt av de inkluderade artiklarna finns i bilaga 1.
Tabell 1. Sökstrategi
Databas Inklusionskri
terier
Sökord Utfall Utvalda Inkluderade
CINAHL 1 ”Mouth Neoplasms” 1197
Sökning 1 1 “Deglutition Disorders” 1358
1 “Mouth Neoplasms” AND “Deglutition Disorders”
7 4 2
CINAHL 1 “Mouth Neoplasms” 1197
Sökning 2 1 “Recovery” 2447
1 “Mouth Neoplasms” AND “Recovery” 3 1 0
PubMed Sökning 3
2 ”Mouth Neoplasms/surgery”[Mesh] 2931
2 ”Deglutition Disorders”[Mesh] 11813
2 ”Mouth Neoplasms/surgery”[Mesh] AND
”Deglutition Disorders”[Mesh]
39 8 5
PubMed Sökning 4
2 “Mouth Neoplasms/surgery”[Mesh] 2931
2 “Recovery of Function”[Mesh] 14056
2 Mouth Neoplasms/surgery”[Mesh] AND
“Recovery of Function”[Mesh]
57 3 3
CINAHL 1 “Pharyngeal Neoplasms/surgery” 168
Sökning 5 1 “Deglutition disorders” 1358
1 “Pharyngeal Neoplasms/surgery” AND
“Deglutition disorders”
9 0
CINAHL 1 “Pharyngeal Neoplasms/surgery” 168
Sökning 6 1 “Recovery” 2447
1 “Pharyngeal Neoplasms/surgery” AND
“Recovery
4 0
PubMed Sökning 7
2 “Oropharyngeal Neoplasms/surgery” 441
2 “Deglutition Disorders” 11896
2 “Oropharyngeal Neoplasms/surgery”
AND “Deglutition Disorders”
24 4 1
PubMed Sökning 8
2 “Oropharyngeal
Neoplasms/surgery”[Mesh]
441
2 “Recovery of Function”[Mesh] 14360
2 “Oropharyngeal
Neoplasms/surgery”[Mesh] AND
“Recovery of Function”[Mesh]
14 1 0
PubMed Sökning 9
2 “Mouth neoplasms/surgery” [Mesh] AND
“Eating”[Mesh]
36 6 1
PubMed Sökning 10
2 "Mouth Neoplasms/nursing"[Mesh] 6 0 0
2 "Carcinoma, Squamous Cell"[Mesh] 26271
2 "Nursing"[Mesh] 54153
PubMed sökning 11
2 "Carcinoma, Squamous Cell"[Mesh]
AND "Nursing"[Mesh]
9 0 0
PubMed sökning 12
2 "Mouth Neoplasms/surgery"[Mesh] AND "Nursing"[Mesh]
1 0 0
Pubmed sökning 13
2 "Mouth Neoplasms/surgery"[Mesh] AND nursing
12 0 0
CINAHL Sökning 14
1 “Mouth neoplasms/surgery” AND Eating 2 0 0
1 “Pharyngeal neoplasms/surgery” AND
“Eating”
1 0 0
1 “Pharyngeal neoplasms/surgery” AND
“Nursing care”
0 0 0
1 “Mouth neoplasms/surgery” AND
“Nursing care”
0 0 0
1) Inkusionskriterier: Artiklar på engelska, publicerade de senaste 10 åren.
2) Inkusionskriterier: Artiklar på engelska, studier på människor, publicerade de senaste 10 åren.
Bearbetning och analys
De utvalda artiklarna lästes igenom flera gånger för att få en bra uppfattning om vad de handlade om och vilka huvudresultaten var. Därefter delades studierna upp i två grupper utifrån metodologiskt tillvägagångssätt, studier som undersökt sväljningen med objektiv metod som videofluoroskopi/-grafi och studier som byggt resultatet på subjektiva
undersökningar med frågeformulär. Sedan undersöktes likheter och skillnader i resultat utifrån frågeställningarna och metodologiska tillvägagångssätt där huvudresultatet för de studier som använt sig av en objektiv mätmetod och de studier som använt sig av patienters självupplevda sväljning som utfallsmått analyserades och sammanställdes var för sig. Artiklarna
kvalitetsgranskades inför inkludering. Som stöd vid kvalitetsgranskningen användes en modifierad mall av Fribergs förslag på granskning av kvantitativa studier (2006), bilaga 2.
Till frågeställning 3 hittades inga artiklar, vilket diskuteras i resultatdiskussionen.
Etiska överväganden
Alla artiklar som ligger till grund för resultatet i föreliggande studie har redovisats. Artiklarna har avsetts att granskas så objektivt och opartiskt som möjligt. Avsikten har varit att följa Vetenskapsrådets riktlinjer för god medicinsk forskning avseende fusk och ohederlighet. Med
fusk och ohederlighet menas här avsiktlig förvrängning av forskningsprocessen genom fabricering av data, stöld eller plagiat av data (Forsberg & Wengström, 2008). Målet var att hitta studier där ett etiskt resonemang har förts och att studierna skulle vara etiskt granskade.
Detta har beaktats i kvalitetsgranskningen.
RESULTAT
I alla 12 studierna (bilaga 1) undersöktes patienter som genomgått orala eller orofaryngeala tumörresektioner. Antalet deltagare i studierna varierade från 15 till 1334. Patienterna i de olika studierna har undersökts vid olika tidpunkter efter operation, vissa har undersökts över tid och andra vid en viss tidpunkt. Patienterna har fått olika behandlingar. Många har fått tilläggsbehandling med strålbehandling och en del med cytostatika och de kirurgiska tillvägagångssätten och rekonstruktionsteknikerna har varit olika. För detaljer angående studierna, dess deltagare och resultat se bilaga 1.
Metoder som har använts i studierna
I sex av de 12 studierna (studie 2, 3, 6, 9, 10 och 11, för numrering av studierna se bilaga 1) har man undersökt sväljningen efter operation med videofluorografi /videofluoroskopi (i studie 11 kallas det videoradiografi) som är olika benämning för en objektiv
bedömningsmetod där patienterna röntgenfilmas under kontrastsväljning (Svensson, 2008).
Patienterna fick svälja dryck och i vissa studier även andra konsistenser som puré och fast föda blandad med kontrastmedel och sväljningen spelades in under röntgengenomlysning så att experter i efterhand kunde analysera funktioner och strukturer inblandade i sväljningen med hjälp av de rörliga bilderna. I de resterande studierna använde man sig av frågeformulär där patienterna genom självskattning fick bedöma den subjektiva upplevelsen av sväljningen efter operation (studie 1, 4, 5, 7, 8, 9 och 12). I studie 9 användes både videofluoroskopi och självskatting. Ett sätt att mäta patienternas upplevelse av sväljningen efter operation var att undersöka livskvalitet relaterad till sväljning.
Resultatet har indelats utifrån det metodologiska tillvägagångssättet som använts i studierna:
objektiva respektive subjektiva undersökningar.
Faktorer som bidrar till sväljningssvårigheter hos patienter opererade för munhålecancer
Resultat av objektiva undersökningar Tumör- och resektionsplats
I fem av de sex studier som undersökte sväljningen med videofluoroskopi / videofluorografi studerades tumör- och resektionsplatsens samband med sväljningen (studie 2, 3, 6, 9 och 10).
I alla fem sågs ett samband mellan sväljning och tumör-/resektionsplats.
Platsen för resektion påverkade flera sväljningsparametrar i en prospektiv studie av
Borggreven et al. (2007). De undersökte sväljningen med videofluoroskopi och skintigrafi hos 80 patienter som genomgått resektion av orala eller orofaryngeala tumörer med rekonstruktion med fri radialislambå och adjuvant postoperativ strålbehandling. Patienterna delades in i tre grupper efter vilken dynamisk struktur som hade tagits bort. Resektion av oral tunga (grupp I) gav minst sväljningsproblem, följt av resektion av tungan i kombination med tungbasen (grupp II), medan resektion av tungbasen i kombination med mjuka gommen ledde till de mest framträdande sväljningsproblemen (grupp III). Även i en annan prospektiv studie av Markkanen-Leppänen et al. (2006), med 41 deltagare som rekonstruerats med fri lambå hade patienterna med orofaryngeala tumörer en sämre sväljningsförmåga än patienter med orala tumörer vid detaljerad undersökning av olika sväljningsfunktioner, 6 och 12 månader efter kirurgi, medan de hade samma förmåga före kirurgi.
I ytterligare en prospektiv studie av Tei, Maekawa, Kitada, Ohiro, Yamazaki & Totsuka (2007) bedömdes sväljningen hos 25 patienter som genomgått oral tumörresektion med rekonstruktion med fri lambå och adjuvant strålbehandling. Svår sväljningsdysfunktion sågs vid sväljning av vätska bara hos de patienter som hade tumörer i tungan (38%) eller
munbotten (80%). Även vid sväljning av purékost sågs svår dysfunktion i huvudsak hos patienter med tumör i tunga och munbotten. Svår dysfunktion sågs inte hos patienter med tumör i tandkött eller kind.
Smith, Suh, Erman, Nabili, Chhetri & Blackwell (2008) undersökte i en retrospektiv studie 100 patienter med tumörresektion med fri lambårekonstruktion inom 90 dagar efter operation genom att leta efter förekomst av trakeal aspiration som ett mått på sväljningsdysfunktion. De fann ett samband mellan tungbasresektion och aspiration. De kunde också se att 22% av de patienter som inte fått strålbehandling och som genomgått resektion av upp till halva
tungbasen drabbades av aspiration medan 75% av de patienter som inte fått strålbehandling och genomgått resektion av mer än halva tungbasen drabbades av aspiration.
Kombinationer av procent borttagen tungbas och andra kirurgiska variabler hade mest
djupgående inverkan på postoperativ sväljningsfunktion i studien av Pauloski et al. (2004). De undersökte vilken kombination av behandlingsåtgärder som hade starkast samband med sväljningsfunktionen 3 månader efter läkning. Resultaten delades upp efter hur det gick att svälja vätska, purékost och mat som behöver tuggas. Det visade sig att vid vätskesväljning hade procent bortopererad tungbas och kirurgisk slutningstyp starkast korrelation med sväljningsfunktionen, vid purékostsväljning var procent bortopererad tungbas och
orekonstruerad mandibel de faktorer som hade störst samband med sväljningsfunktionen. Vid sväljning av tuggad mat var total bortopererad volym, procent bortopererad lateral munbotten och postoperativ strålningsdos de faktorer som hade starkast samband sväljningen.
Resektionsstorlek, tumörstorlek och stadie
I fem av studierna (studie 2, 3, 6, 9 och 10) som undersökte sväljningen med videofluoroskopi undersöktes sväljningens samband med resektions- eller tumörstorlek eller stadie. I tre av dem sågs ett samband.
I studien av Borggreven et al. (2007) sågs att patienter med större tumörer (T3-T4) jämfört med patienter med mindre tumörer (T2) hade signifikant sämre resultat på sväljningen. De hade signifikant längre faryngeal transporttid, större rest av bolus i munnen efter sväljning, och oftare nasal regurgitation (läckage av bolus upp i näsan vid sväljning) och läckage av bolus före sväljning.I studien av Pauloski et al (2004), sågs att total bortopererad volym tillsammans med procent bortopererad lateral munbotten var två av de tre faktorer som hade starkast inverkan på sväljningen vid intag av mat som behöver tuggas. Däremot sågs i studien av Tei et al. (2007) svår dysfunktion vid vätske- och purésväljning inte bara hos patienter med T4-tumörer, som hade svår dysfunktion vid en månad och vid sista utvärderingen, utan också hos de med T2- och T3-tumörer.
Bara i två av de sex studierna med videofluoroskopi som metod undersöktes eventuell strålbehandlings inverkan på sväljningen (studie 3 och 9). I en av dem sågs ett samband. I studien av Smith et al. (2008) som undersökte tidigt postoperativt sväljningsresultat var Övriga faktorer som bidrar till sväljningssvårigheter –objektiva undersökningar
tidigare strålbehandling en signifikant prediktion för postoperativ aspiration hos patienter efter fri lambårekonstruktion. Som beskrivits ovan såg de ett samband med tungbasresektion och aspiration och för de patienter som tidigare genomgått strålbehandling överskred
förekomsten av aspiration 50% oavsett hur stor del av tungbasen som tagits bort.
I studien av Jäghagen, Bodin & Isberg (2008) undersöktes sambandet mellan intraoral känsel och sväljningsdysfunktion hos 19 patienter opererade för oral eller faryngeal cancer. Dessa patienter hade fått preoperativ strålbehandling och hade opererats antingen med primär slutning av defekten eller med fri lambå. Lambåerna var inte innerverade. De kunde verifiera sin hypotes som sade att graden av sväljningsdysfunktion hade ett samband med graden av minskning av intraoral känsel och med en minskad intraoral förmåga att känna igen olika former efter behandling för oral och faryngeal cancer.
I två studier (studie 3 och 6) undersöktes om komorbiditet hade inverkan på sväljningen. I en av studierna (Borggreven et al., 2007) visade sig patienter med komorbiditet presterade sämre på flera av sväljningsparametrarna jämfört med patienterna utan komorbiditet 6 månader efter operation.
Resultat av subjektiva undersökningar
I sju av studierna undersöktes patienternas subjektiva upplevelse av sväljning efter operation genom självskattning med hjälp av frågeformulär (studie 1, 4, 5, 7, 8, 9 och 12).
Fem studier (studie 1, 4, 5, 7 och 12) undersökte strålbehandlingens effekt på sväljningen. I alla fem framkommer det att adjuvant strålbehandling är en av de faktorer som har påverkat sväljningen efter kirurgi negativt.
Strålbehandling
I en prospektiv studie av Zuydam, Lowe, Brown, Vaughan & Rogers (2005) undersöktes 278 patienters upplevelse av sin sväljningsförmåga. Analysen 1 år efter operation visade att strålbehandling var en av de viktigaste faktorerna för sväljningsfunktionen med ett sämre sväljningsresultat hos dem som hade fått strålbehandling jämfört med dem som inte hade fått det.
Även i en annan prospektiv studie med 196 deltagare av Nicoletti, Soutar, Jackson &
Robertson (2004) sågs ett signifikant sämre sväljningsresultat hos dem som behandlats med strålning jämfört med dem som inte behandlats med strålning.
Suarez-Cunqueiro et al. (2008) undersökte 1334 patienter med frågeformulär retrospektivt och alla hade genomgått primär radikal kirurgisk behandling för oral- och /eller orofaryngeal cancer åtminstone 6 månader tidigare. Patienter med tumörer i tidigt stadie fick endast
kirurgisk behandling, medan de med tumörer i sent stadie ofta fick en kombinerad behandling med tillägg av strålbehandling och/eller kemoterapi. Strålbehandling visade sig i den här studien vara den viktigaste prediktiva faktorn för sväljningsnedsättning vid multivariat analys.
I två tvärsnittstudier undersöktes patienternas upplevelse av sväljningen efter
tungcanceroperation. I studien av Kazi et al. (2008) undersöktes 31 patienter 4-210 månader efter operation, varav 22 av patienterna hade fått strålbehandling. De som hade fått
strålbehandling hade sämre självupplevd sväljningsförmåga än det som inte hade fått strålning. I sudien av Costa Bandeira et al. (2008) undersöktes livskvaliteten relaterad till sväljningsförändringar hos 29 patienter minst 1 år efter behandling. Även i den studien sågs ett sämre resultat och lägre livskvalitet för strålbehandlade patienter med signifikanta skillnader bland annat i domänerna börda, tid för ätande och symptomfrekvens jämfört med icke strålbehandlade patienter.
Kirurgisk behandling
Sex av de sju studierna undersöktes den kirurgiska behandlingens samband med sväljningen (studie 1, 4, 5, 7, 9 och 12). I två av dem sågs ett samband med sväljningssvårigheter.
I studien av Costa Bandeira et al. (2008) där patienterna undersöktes minst ett år efter kirurgi hade patienter som genomgått lambårekonstruktion av den bortopererade vävnaden sämre poäng och livskvalitet i domänerna börda, tid för ätande, matlust, symptomfrekvens och val av mat jämfört de patienter som opererades med primär slutning av defekten alternativt laserkirurgi. Även i studien av Zuydam et al. (2005) var fri lambåkirurgi en oberoende variabel för sämre sväljningspoäng vid multivariat analys 1 år efter operation jämfört med primär slutning av defekten eller laserkirurgi.
Resektionsstorlek, tumörstorlek och stadie
I samma sex studier undersöktes sväljningens samband med resektions- /tumörstorlek eller stadie (studie 1, 4, 5, 7, 9 och 12). I tre av dem sågs ett samband med sjukdomsstadie och i två av dem sågs ett samband med tumör- eller resektionsstorlek.
I studien av Costa Bandeira et al. (2008) sågs att det var en signifikant skillnad i domänerna tid för ätande, matlust, symptomfrekvens, kommunikation och rädsla, med sämre resultat för patienter i ett avancerat sjukdomsstadie (T3/T4) jämfört med patienter i tidigare stadier (T1/T2). Större tumörstorlek och mer avancerat T-stadie var förutsägande variabler för sämre sväljningspoäng över tid även i studien av Zuydam et al. (2005) och i studien av Nicoletti et al. (2004) hade patienter med stor resektion sämre sväljningsresultat för alla undersökta huvudområdena i munhålan. I studien av Suarez-Cunqueiro et al. (2008) såg ett signifikant samband med sväljningssvårigheter för patienter med tumörer i ett sent stadie (III-IV) jämfört med dem som hade tumörer i tidigt stadie. Tumörstorlek och stadie påverkade inte den
patientupplevda sväljningen i studien av Markkanen-Leppänen et al. (2006) och det sågs ingen korrelation mellan sväljningen och resektionens omfattning eller tumörstadie i studien av Kazi et al. (2008).
Tumör- och resektionsplats
Av de sju studier där man undersökt patientupplevd sväljning har man i fem av dessa
undersökt tumör- /resektionsplatsens samband med sväljningen (studie 1, 4, 7, 9 och 12). I tre av dem sågs ett signifikant samband och i en studie var tumörplats i orofarynx signifikant gränsfall.
Munbotten och orofarynx förutspådde sämre sväljningsresultat än andra tumörplatser i studien av Suarez-Cunqueiro et al. (2008). Även i studien av Zuydam et al. (2008) rapporterade patienter med tumör i orofarynx sämre sväljningsresultat över tid än patienter med orala tumörer oavsett om de fått strålbehandling eller genomgått lambåkirurgi eller inte. Ett år efter operation var tumörplatsen signifikant gränsfall i fråga om samband med sväljningen i den studien, då man även där såg ett sämre resultat för patienter med orofaryngeala tumörer. De områden där resektion påverkade sväljningen mest i studien av Nicoletti et al. (2004) var tungbasen och trigonum retromolare (ett litet område bakom visdomständerna).
Hur munhålecanceropererade patienter upplever sväljningen efter läkning I studien av Costa Bandeira et al. (2008) undersöktes livskvaliteten relaterad till
sväljningsförändringar efter kirurgisk behandling av tungcancer för 29 patienter minst 1 år efter behandling. Frågeformuläret var indelat i 10 domäner. Det område som presenterade sämst resultat hos de flesta patienterna jämfört med de andra domänerna var tid för ätande. 0 poäng, (sämsta tänkbara poäng) sågs hos 17,2% av patienterna för påståendet ”att hantera mina sväljningsproblem är mycket svårt”. Hos 34,5% av patienterna sågs sämsta tänkbara poäng för påståendet ”det tar mig längre tid att äta än för andra människor” och även påståendet ”det tar mig en evighet att äta en måltid” stämde in på 34,5% av patienterna, medan 27,6% uppgav sig ha ”problem att tugga” och 20,7% stämde in i ”maten fastnar i munnen”. 10,3 % instämde i ”jag är rädd för att sätta i halsen när jag äter mat” och 13,8 % ” jag oroar mig för att få lunginflammation”. Patienter i ett avancerat sjukdomsstadie (T3-T4) (n=6) hade sämre resultat än de i tidigt sjukdomsstadie (T1-T2) med en signifikant skillnad i domänerna tid för ätande, matlust, symptomfrekvens, kommunikation och rädsla.
I studien av Zuydam et al. (2008) fick 35 patienter som opererats för oral eller orofaryngeal cancer ranka 12 funktioner utefter hur stor betydelse de hade för dem. Vid 1 år var det aspekter av munnens funktioner som rankades som de mest betydande. Sväljningen kom på fjärde plats efter saliv, tuggning och tal. Efter 18 månader kom sväljningen på 5:e plats efter tuggning, saliv, tal och utseende. Men jämfört med vid 1 år rangordnades faktorernas
betydelse mer jämnt (d.v.s. inte lika stor skillnad). Munnens funktioner var fortfarande dominerande tillsammans med oro angående utseende.
I en studie med patienter med tungcancer av Yang, Chen, Huang, Pan & Li (2010) undersöktes de 231 deltagarnas upplevelse av sväljningen över tid. 102 patienter var i sjukdomsstadie I eller II och 129 var i stadie III eller IV. Sväljningen var som bäst före kirurgi. 12 månader efter operation upplevde patienterna sväljningen sämre än preoperativt.
Den hade minskat signifikant vid 3 månader. Sen började en förbättring fram till slutet av första året. Vid 6 månader var den klart förbättrad och vid 9 och 12 månader i princip
oförändrad jämfört med hur den var vid 6 månader. Ett liknade resultat sågs även i studien av Markkanen-Leppänen et al. (2006) där patienter med stadie II-IV och T2-T4 var
representerade. I den studien undersöktes 41 patienters sväljning med videofluorografi och med frågeformulär också över tid. Det visade sig att den självupplevda sväljningen hade ett samband med videofluorografiuppgifterna genom hela studien. Patienternas självupplevda
sväljning visade också i den studien en signifikant minskning från preoperativ skattning till hur den var 6 veckor postoperativt, 3 månader postoperativt och 6 månader postoperativt. Vid 6 månader hade sväljningen förbättrats från 3-månadersskattningen och 12 månader
postoperativt hade den patientupplevda sväljningen inte nått preoperativ nivå, men skillnaden var inte signifikant. I båda studierna upplevdes sväljningen som sämst 3 månader efter
operation.
I studien av Markkanen-Leppänen et al. (2006) sågs även att förekomsten av trakeal aspiration ökade postoperativt men nådde signifikans 3 månader postoperativt och tyst aspiration som förekom genom hela studien blev signifikant mer allmän 12 månader efter operation jämfört med före operation. 12 månader efter operation aspirerade 44% av patienterna och av dessa var det 70% som hade tyst aspiration. Icke tyst aspiration var relaterad till sämre självupplevd sväljning. Tyst aspiration däremot hade inte något samband med sämre självupplevd sväljningsförmåga postoperativt.
DISKUSSION
Sammanfattning av huvudresultatet
Resultatet indelades utifrån vilket metodologiskt tillvägagångssätt som använts i studierna, videofluoroskopi respektive frågeformulär. Förekomst och resektion av tumör i orofarynx, särskilt tungbasen, gav större sväljningsdysfunktion jämfört med orala tumörer i flera av videofluoroskopistudierna. Orofarynx var även i flera studier som undersökte självupplevd sväljning med frågeformulär den tumörplats som visade sig ge mest sväljningssvårigheter.
När frågeformulär användes för att undersöka patienternas självupplevda sväljning sågs att strålbehandling var en viktig negativ faktor för sväljningen. I flera av studierna sågs ett samband mellan sämre sväljningsförmåga och större tumörstorlek /resektionsstorlek eller ett avancerat sjukdomsstadie.
Aspekter av munfunktionen rankades som mest betydande av 12 viktiga funktioner i en studie, med sväljningen på fjärde plats. I en studie som undersökt livskvalitet relaterad till sväljningssvårigheter var ”tid för ätande”, ”problem att tugga”, ”problem med mat som fastnar i munnen” de faktorer som gav lägst livskvalitet. Vid sökning efter studier som kunde svara på vilka åtgärder omvårdnadspersonal kan tillämpa för att hjälpa
munhålecanceropererade patienter med sväljningssvårigheter framkom ingen relevant studie.
Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa sväljningssvårigheter hos patienter opererade för munhålecancer, vilket är ett av de vanligaste följdsymptomen efter behandling hos denna patientgrupp.
Direkta jämförelser mellan resultaten i de inkluderade studierna är inte möjligt eftersom deltagarna i de olika studierna är så olika. De har olika förutsättningar och har fått olika behandling och olika variabler undersöktes i de inkluderade studierna. Slutsatser av föreliggande studie bör därför göras med försiktighet men vissa tendenser kan ses.
En negativ faktor för sväljningen som framkom var förekomst av tumör i och resektion av tungbasen och mer allmänt i orofarynx. Tungbasen visade sig ha en viktig betydelse för sväljningen. Pauloski et al. (2004) förklarar att på grund av tungbasens viktiga betydelse för att anbringa tryck på bolusen för transporten genom svalget och tömning/rensning av svalget är det logiskt att ju mer av tungbasen som har opererats bort desto sämre blir
sväljningsfunktionen.
Här i Sverige är förstahandsvalet vid tungbascancer någon form av strålbehandling men kirurgi är inte uteslutet som alternativ när strålningen inte har varit tillräcklig (M. Anniko, professor, överläkare, öron-, näs- och halskliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, 15 november 2011). I studierna som inkluderats i denna undersökning framträder orofarynx och tungbasen i mer specifika fall som den tumörplats som ger störst sväljningssvårigheter. Det ska ändå betonas att förekomst av tumör i andra delar av munhålan också har visat sig ge sväljningssvårigheter, men de får en mindre framträdande roll då man i studierna oftast har varit ute efter att undersöka vilken tumörplats som givit de största sväljningssvårigheterna, inte vilka tumörplatser som kan ge sväljningssvårigheter.
En annan faktor som hade negativ inverkan på sväljningen hos munhålecanceropererade patienter var adjuvant strålbehandling. Detta framträdde i de studier som undersökt den självupplevda sväljningen. Detta beror förmodligen på aggressiviteten i strålningen och dess följdeffekter som ödem, smärta, fibros, muskelstelhet, endolaryngeal känselreducering, reducerad förhöjning av struphuvudet, xerostomi, smakförändringar och begränsningar av rörlighet i nacken/halsen (Costa Bandeira et al., 2007). Strålningens negativa inverkan på
sväljningen är känd, vilket nämndes i inledningen (Jäghagen et al. 2008; Van Cann et al., 2005; Czreninski & Kaplan, 2005).
I Sverige har man, som nämns i inledningen, det senaste decenniet gradvis gått över till att ge den kirurgiska behandlingen först och strålbehandlingen därefter när en
kombinationsbehandling krävs (Anniko et al., 2006). Detta innebär att patienterna som vårdas på en kirurgisk avdelning efter operation oftast ännu inte har utsatts för strålningens negativa effekter, utan än så länge endast har de kirurgiska effekternas inverkan på sväljningen att tackla.
I studien av Smith et al. (2008) var syftet att utvärdera riskfaktorer som kan leda till tidig postoperativ aspiration för att kirurgiska team bättre ska kunna planera perioperativa matningsstrategier som gastrostomiinläggning och aggressiv sväljningsrehabilitering. I den studien föreslår författarna att man för de patienter som har riskfaktorer för att med hög sannolikhet drabbas av problem med aspiration (i den studien var det patienter som fått fri lambå efter resektion av mer än halva tungbasen och strålbehandling) bör överväga gastrostomiinläggning. De reserverar sig dock för att enteral matning kan vara
kontraproduktiv när den inte är nödvändig, eftersom det i en studie hade setts att de patienter som varit utan oralt intag i mer än 2 veckor hade sämre sväljningsresultat. Ur klinisk synpunkt kan det i så fall vara viktigt att patienterna efter operation av munhålecancer kommer igång att dricka och äta så snart det är möjligt eftersom det kan minska risken för en dålig
sväljningsfunktion (författarens egen kommentar).
Den rädsla för att sätta i halsen och kvävas och för att få komplikationer som
lunginflammation på grund av felsväljning som sågs i studien av Costa Bandeira et al. (2007) kunde enligt författarna ha ett samband med att patienterna var mindre informerade om möjliga sätt att minimera sådana symptom, vilket enligt dem understryker behovet av mer omfattande patientundervisning /information före och efter behandling.
Enligt Omarhus (2006) är det viktigt att sjuksköterskan preoperativt på ett sakligt sätt informerar patienter med munhålecancer och deras närstående om konsekvenserna av den planerade behandlingen. Enligt Holm & Hansen (2000) är sjuksköterskans ansvar i
preoperativ omvårdnad bland annat att identifiera hur väl psykiskt förberedd patienten är för ingreppet och att identifiera eventuella komplikationer som kräver omvårdnadsinsatser och
angående psykisk förberedelse att försäkra sig om att patienten har förstått och klargöra eventuella missförstånd.
Med kunskap om hur personalen kan hjälpa dessa patienter att underlätta och träna
sväljningen kan patienten få ett dagligt stöd i sin rehabilitering. Patienten kan ju inte lämna sjukhuset förrän nutritionen är säkrad. Det kan krävas ett stort teamarbete mellan olika yrkeskategorier, bland annat sväljlogoped, dietist, tandhygienist, undersköterska, sjuksköterska och läkare kring de här patienterna. Särskilt sväljlogopeden har en viktig funktion i sväljningsrehabiliteringen och det är viktigt att logopedens bedömning och förslag på åtgärder når fram till personalen för att de ska kunna hjälpa patienten med träningen.
Inte vid någon av sökningarna på artiklar framkom det studier där frågan om vad vårdpersonal kan göra för att hjälpa patienter med sväljningssvårigheter efter operation för munhålecancer besvarades. Frågan berörs indirekt endast i diskussionsdelen i några av artiklarna, där man diskuterar det multidiciplinära teamets viktiga samarbete och betydelse för att ge information och planera för patientens behandling och rehabilitering. Detta fynd tyder på att det ännu inte finns så många studier om omvårdnad vid sväljningssvårigheter efter kirurgisk behandling av munhålecancer. Men reservation måste göras för att det är möjligt att andra sökningar i databaserna kunde ha varit mer framgångsrika på det området. Som bifynd vid sökning av artiklar i denna studie sågs däremot att det finns fler studier på omvårdnad vid strålbehandling och kemoterapi hos denna patientgrupp. Det var dock inte föremålet för den här studien att undersöka strålbehandlingens och kemoterapins effekter och omvårdnadsåtgärder. Syftet var i stället att belysa just den kirurgiska delen av problemen som uppkommer efter kirurgi på en kirurgisk vårdavdelning, även om dessa patienter tidigare kan ha behandlats med strålning eller efteråt kommer att få följdsymptom av strålbehandlingen.
Metoddiskussion
Avsikten var från början att undersöka sväljningssvårigheter hos patienter som genomgått kirurgisk behandling av cancer i munnen. Det visade sig sedan att alla studier som hittades om sväljningssvårigheter efter muncancerkirurgi undersökte både de med orala och orofaryngeala tumörer och det visade sig svårt att särskilja resultaten för de olika platserna vid analys.
Angående frågeställning 2 var syftet från början att undersöka hur patienter som var i avancerat stadie (T3-T4) upplevde sväljningen efter läkning. Då det visade sig svårt att hitta material för specifikt dessa patienter valde författaren till denna studie att ändra
frågeställningen till att inkludera alla tumörstadier. Syfte och frågeställningar ändrades således till att inkludera även studier av patienter med orofaryngeal cancer och tumörer i alla stadier. För att sökningarna skulle vara systematiska och rättvisa utvidgades sökningen på artiklar i databaserna till sökord som oropharyngeal neoplasm och pharyngeal neoplasms.
Det visade sig att det blev liknande träffar. I de utvidgade sökningarna var det till slut bara en artikel som stämde in i inklusionskriterierna och som inte redan kommit fram i de tidigare sökningarna.
Från början var meningen att endast inkludera studier som omfattade patienter med skivepitelcancer. Då typen av cancer inte har betydelse för sväljningen och det dessutom i artiklarna inte alltid var beskrivet vilken sorts tumörer patienterna hade valdes det
inklusionskriteriet bort.
Vid analys av resultatet delades det upp utifrån studiernas metodologiska tillvägagångssätt, det vill säga i studier som undersökt sväljningen med videofluorografi (objektiv metod) och studier som undersökt patientupplevd sväljning med frågeformulär (subjektiv metod).
Uppdelningen gjordes eftersom de olika mätmetoderna, och därmed dess utfallsmått, är så olika att det skulle ha blivit svårt att jämföra dem med varandra. Denna uppdelning kan ha gjort att samband som kanske skulle ha setts tydligare vid en gemensam analys av alla studiers resultat inte framträdde.
Det har varit svårt att jämföra och samla resultatet av de inkluderade studierna, bland annat eftersom storleken på studierna är mycket olika, patienterna har undersökts vid olika
tidpunkter samt eftersom studierna har haft olika studiedesign. Deltagarna i studierna har fått olika behandling (beroende på diagnos och tumörstadium) och alla studier har inte undersökt samma faktorer som kan påverka sväljningen. Det har därför varit problematiskt att jämföra och väga samman de olika studiernas resultat.
Studierna har granskats med avseende på kvalitet med hjälp av en modifierad mall för
kvalitetsgranskning av Fribergs förslag på granskning av kvantitativa studier (2006), bilaga 2.
Det har varit svårt att värdera studierna, men en användning av mallen har gjort det enklare att se om artiklarna har varit relevanta att använda.
En begränsning har varit att författaren till denna litteraturstudie inte är bekant med alla statistiska metoder som har använts i de olika studierna. Detta har gjort att en fullständig bedömning av analyserna i resultaten inte har varit möjlig. Alla artiklar som inkluderades i studien är skrivna på engelska vilket kan innebära att det finns en risk för att de kan ha översatts eller tolkats fel.
Klinisk betydelse
Förhoppningen med den här litteraturstudien var att bidra till att öka kunskapen om vilka patienter som riskerar att få sväljningssvårigheter efter operation av munhålecancer, hur de upplever sväljningen efter operation samt undersöka vilka omvårdnadsåtgärder som finns beskrivna i den vetenskapliga litteraturen som vårdpersonalen kan tillämpa för att underlätta sväljningen för dem.
Resultatet av denna litteraturstudie visar att det verkar saknas forskning om omvårdnad vid sväljningssvårigheter efter kirurgisk behandling av munhålecancer. Det framkom också få studier om på vilket sätt patienterna upplever sväljningen. I resultatet har det framkommit vilka faktorer som kan bidra till sväljningssvårigheter, vilket kan göra det lättare för
personalen som tar hand om denna grupp av patienter att upptäcka riskpatienter som behöver extra observation angående nutritionen, information, stöd och kompensatoriska åtgärder för att säkerställa nutritionen samt ökade insatser för rehabilitering.
Vidare forskning
Eftersom det verkar förekomma få studier om patientupplevd sväljning efter kirurgisk behandling av cancer i munhålan skulle vidare studier inom området vara värdefulla. Dessa skulle kunna genomföras som intervjustudier där man undersöker hur (på vilket sätt)
patienterna upplever sväljningen och munfunktionen efter den här typen av operationer. Det skulle ge viktig information till sjukvårdspersonal om vilka problem patienterna upplever kring ätandet efter dessa operationer och hur sjukvårdspersonal kan agera för att minimera följdtillstånden.
REFERENSER
Anniko, M., Mercke, C. & Vedung, S. (2006). Huvud- och halscancer. M. Anniko (Red.).
Öron, näs- och halssjukdomar, huvud- och halskirurgi. (3 uppl., ss. 321-332). Stockholm:
Liber.
Borggreven, P.A., Verdonck-de Leeuw, I., Rinkel, R.N., Langendijk, J.A., Roos, J.C., David, E.F.,…Leemans, C.R. (2007). Swallowing after major surgery of the oral cavity or
oropharynx: a prospective and longitudinal assessment of patients treated by microvascular soft tissue reconstruction. Head & Neck, 29, 638-647. Kräver Adobe Acrobat Reader.
Tillgänglig: <http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.its.uu.se/doi/10.1002/hed.20582/pdf>.
[2010-11-30].
Casper, J.K. & Colton, R.H. (1998). Manual for laryngectomy and head/neck cancer rehabilitation. (2nd ed.). New York: Thomson Delmar Learning.
Chandu, A., Smith, A.C. & Rogers, S.N. (2006). Health-related quality of life in oral cancer: a review. [Elektronisk]. Journal of oral and maxillofacial surgery, 64, 495-502. Kräver Adobe Acrobat Reader. Tillgänglig:
<http://www.sciencedirect.com.ezproxy.its.uu.se/science?_ob=MImg&_imagekey=B6WKF- 4J8VGW2-Y-
1&_cdi=6905&_user=651519&_pii=S0278239105018355&_origin=search&_coverDate=03
%2F31%2F2006&_sk=999359996&view=c&wchp=dGLbVlb-
zSkzS&md5=a89e999a9ee2ea888a49dacf00b2f3d2&ie=/sdarticle.pdf>. [2010-10-05].
Chen, S.C., Liao, C.T., Lin, C.C., Chang, J.T. & Lai, Y.H. (2009). Distress and care needs in newly diagnosed oral cavity cancer patients receiving surgery. [Elektronisk]. Oral Oncology, 45, 815-820. Kräver Adobe Acrobat Reader. Tillgänglig:
<http://www.sciencedirect.com.ezproxy.its.uu.se/science?_ob=MiamiImageURL&_cid=2712 11&_user=651519&_pii=S1368837509000037&_check=y&_origin=&_coverDate=30-Sep- 2009&view=c&wchp=dGLzVlB-zSkWz&md5=1857f5a808f9dd667a81d404ee9c35dd/1- s2.0>. [2011-08-16].
Costa Bandeira, A.K., Azevedo, E.H., Vartanian, J.G., Nishimoto, I.N., Kowalski, L.P. &
Carrara-de Angelis, E. (2008). Quality of life related to swallowing after tongue cancer
treatment. [Elektronisk]. Dysphagia, 23, 183-192. Kräver Adobe Acrobat Reader. Tillgänglig:
<http://www.springerlink.com.ezproxy.its.uu.se/content/j5230903m457x48n/fulltext.pdf >.
[2010-11-30].
Czreninski, R. & Kaplan, I. (2005). Oropharyngeal cancer: an update on diagnosis, treatment, and the impact of treatment on oral functions. [Elektronisk]. Topics in Clinical Nutrition, 20, 229-242. Tillgänglig:
<http://link.libris.kb.se.ezproxy.its.uu.se/sfxuub?genre=article&issn=08835691&title=Topics +in+Clinical+Nutrition&volume=20&issue=3&date=20050701&atitle=Oropharyngeal+cance r%3a+an+update+on+diagnosis%2c+treatment%2c+and+the+impact+of+treatment+on+oral+
functions.&spage=229&sid=EBSCO:cin20&pid=> Sökväg: Full text. [2011-01-29].
de Bree, R., Rinaldo, A., Genden, E.M., Suárez, C., Rodrigo, J.P., Fagan, J.J.,…Leemans, C.R. (2007). Modern reconstruction techniques for oral and pharyngeal defects after tumor resection. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 265, 1-9. Tillgänglig:
<http://www.springerlink.com.ezproxy.its.uu.se/content/r7135k15h27l586v/fulltext.html>
[2011-01-24].
Friberg, F. (Red.). (2006). Dags för uppsats –vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
Hammerlid, E. (1997). Quality of life in head and neck cancer: longitudinal evaluation during treatment and rehabilitation. Doktorsavhandling. Göteborgs universitet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Institutionen för medicin.
Haskins, N. (1998). Intensive nursing care of patients with a microvascular free flap after maxillofacial surgery. [Elektronisk]. Intensive and Critical Care Nursing, 14, 225-230.
Kräver Adobe Acrobat Reader. Tillgänglig:
<http://www.sciencedirect.com.ezproxy.its.uu.se/science?_ob=MImg&_imagekey=B6WGN- 4DHNT8N-5P-
1&_cdi=6827&_user=651519&_pii=S0964339798806241&_origin=search&_coverDate=10
%2F31%2F1998&_sk=999859994&view=c&wchp=dGLzVtz-
zSkWb&md5=a4e7261235685fb0f3066dd196360216&ie=/sdarticle.pdf>. [2010-10-06].
Holm, S. & Hansen, E. (2000). Pre- och postoperativ omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Jäghagen, E.L., Bodin, I., Isberg, A. (2008). Pharyngeal
swallowing dysfunction following treatment for oral and pharyngeal cancer--
association with diminished intraoral sensation and discrimination ability. Head & Neck, 30, 1344-1351. Kräver Adobe Acrobat Reader. Tillgänglig:
<http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.its.uu.se/doi/10.1002/hed.20881/pdf>. [2011-02-05].
Kazi, R., Prasad, V., Venkitaraman, R., Nutting, C.M,, Clarke, P., Rhys-Evans, P. &
Harrington, K.J. (2008). Questionnaire analysis of swallowing-related outcomes following glossectomy. [Elektronisk]. Journal for Oto-Rhino-Layryngology, 70, 151-155. Tillgänglig:
<http://content.karger.com.ezproxy.its.uu.se/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=ShowPDF&A rtikelNr=000124287&Ausgabe=236422&ProduktNr=224270&filename=000124287.pdf>.
[2010-10-29].
Kreeft, A.M., van der Molen, L., Hilgers, F.J. & Balm, A.J. (2009). Speech and swallowing after surgical treatment of advanced oral and oropharyngeal carcinoma: a systematic review of the literature. [Elektronisk]. European Archives of Otorhinolaryngology, 266, 1687-1698.
Kräver Adobe Acrobat Reader. Tillgänglig:
<http://www.springerlink.com.ezproxy.its.uu.se/content/v393u123j83375v1/fulltext.pdf>.
[2010-12-06].
Markkanen-Leppänen, M., Isotalo, E., Mäkitie, A.A., Rorarius, E., Asko-Seljavaara, S., Pessi,…Haapanen, M.L. (2006). Swallowing after free-flap reconstruction in patients with oral and pharyngeal cancer. [Elektronisk]. Oral Oncology, 42, 501-509. Kräver Adobe Acrobat Reader. Tillgänglig:
<http://www.sciencedirect.com.ezproxy.its.uu.se/science?_ob=MImg&_imagekey=B6TB6- 4HVDNDY-2-
C&_cdi=5134&_user=651519&_pii=S1368837505002885&_origin=search&_coverDate=05
%2F31%2F2006&_sk=999579994&view=c&wchp=dGLbVlW-
zSkWA&md5=15e79cf43dd03004be71b0f2f4a64fc4&ie=/sdarticle.pdf>. [2010-11-30].
Neligan, P.C., Gullane, P.J. & Gilbert, R.W. (2003). Functional reconstruction of the oral cavity.[Elektronisk]. World Journal of Surgery, 27, 856-862. Kräver Adobe Acrobat Reader.
Tillgänglig:
<http://www.springerlink.com.ezproxy.its.uu.se/content/2dup5ekfdqf125ff/fulltext.pdf>
[2011-01-18].
Newton, S., Hickey, M. & Marrs, J. (2009). Mosby's Oncology Nursing Advisor. St Louis:
Elsevier.
Nicoletti, G., Soutar, D.S., Jackson, M.S., Wrench, A.A., Robertson, G. (2004).
Chewing and swallowing after surgical treatment for oral cancer: functional evaluation in 196 selected cases. [Elektronisk]. Plastic and Reconstructive Surgery, 114, 329-338. Tillgänglig:
<http://link.libris.kb.se.ezproxy.its.uu.se/sfxuub?sid=NCBI_PUBMED&genre=article&aulast
=Nicoletti&auinit=G&title=Plast%20Reconstr%20Surg&ISSN=0032- 1052&date=2004&doi=%2000006534-> Sökväg: Full text. [2011-08-16].
Omarhus, M. (2006). Omvårdnad vid sjukdomar och skador i ansikte, mun och hals. H.
Almås (Red.). Klinisk omvårdnad 2. (1. uppl.) Stockholm: Liber.
Pauloski, B.R., Rademaker, A.W., Logemann, J.A., McConnel, F.M., Heiser, M.A.,
Cardinale, S.,…Beery, Q. (2004). Surgical variables affecting swallowing in patients treated for oral/oropharyngeal cancer. [Elektronisk]. Head & Neck, 26, 625-636. Kräver Adobe Acrobat Reader. Tillgänglig:
<http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.its.uu.se/doi/10.1002/hed.20013/pdf>. [2010-11-24].
Petruson, K. (2005). The impact of treatment on health related quality of life in head and neck cancer. Doktorsavhandling. Göteborgs universitet, Sahlgrenska akademin, Avdelningen för öron-, näs- och halssjukdomar, huvud- och halskirurgi.
Röing, M. (2007). Understanding Oral Cancer – A Lifeworld Approach. Doktorsavhandling.
Uppsala Universitet, Institutionen för kirurgiska vetenskaper.
Smith, J.E., Suh, J.D., Erman, A., Nabili, V., Chhetri, D.K. & Blackwell, K.E. (2008). Risk factors predicting aspiration after free flap reconstruction of oral cavity and oropharyngeal defects. [Elektronisk]. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery, 134, 1205-8.
Kräver Adobe Acrobat Reader. Tillgänglig: <http://archotol.ama- assn.org.ezproxy.its.uu.se/cgi/reprint/134/11/1205>. [2010-11-30].
Sobin, L., Gospodarowicz, M. & Wittekind, C. International Union Against Cancer (2010). TNM classification of malignant tumours. (7. ed.) New York: Wiley.
Socialstyrelsen (2009). Cancer i siffror 2009. [Elektronisk]. Stockholm. Socialstyrelsen.
Kräver Adobe Acrobat Reader. Tillgänglig:
<http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8348/2009-126- 127_2009126127.pdf>. [2011-11-06].
