Både hindrad och pressad: Om psykologers upplevelse av etisk stress i psykiatrin

Både hindrad och pressad

−Om psykologers upplevelse av etisk stress i psykiatrin

Emma Grapensson

Psykologiska institutionen Examensarbete 15 hp Examensarbete i psykoterapi

Psykoterapeutprogrammet Specialistinriktning 90 hp Vårterminen 2019

Handledare: Camilla von Below

English title: Inhibited and pressured – On moral distress experienced by psychologists in psychiatric clinic

BÅDE HINDRAD OCH PRESSAD

-OM PSYKOLOGERS UPPLEVELSE AV ETISK STRESS I PSYKIATRIN

Emma Grapensson

Den offentliga vården har genomgått omfattande förändringar de senaste decennierna när New Public Management vunnit mark och lett till tydligare riktlinjer och mer detaljspecificerade krav på de anställda.

Minskade möjligheter att bedriva vård utifrån sin egen moral och bedömning leder till etisk stress. Föreliggande studie är den första i Sverige om etisk stress hos psykologer i psykiatrin. En tematisk analys genomfördes med ett explorativt syfte: att undersöka etisk stress hos sju kliniskt verksamma psykologer inom psykiatrisk öppenvård. Analysen visade att specialiserad och likriktad vård samt högt tempo bidrar till etisk stress. Att vara etiskt stressad innebär att stänga av, känna sig ensam och utelämnad, mer sårbar som ny psykolog och att behöva förhålla sig till att arbetet går ut över ens hälsa. Resultaten diskuteras utifrån tidigare forskning och tänkbara hälsofrämjande åtgärder.

Uppslag på framtida forskning presenteras likaså.

Föreliggande uppsats belyser etisk stress hos psykologer kliniskt verksamma inom psykiatrin. Mitt intresse för denna fråga väcktes när jag fick veta att de dilemman som psykologer vänder sig till Psykologförbundets etiska råd med för vägledning, främst handlar om utmaningar utifrån organisatoriska förutsättningar, jämfört med för 10-15 år sedan då det övervägande handlade om utmaningar utifrån möten med patienter (Taylor, K., personlig kommunikation, 17 april 2018). Att hantera sin arbetsplatsorganisation verkar alltså för många psykologer vara en större utmaning sett ur etisk synpunkt, än att utföra det kliniska patientarbetet de är där för, vilket jag finner uppseendeväckande och något som förtjänar närmare utforskande.

Organisering av vården

Svenska sjukvårdssystemet har förändrats dramatiskt sedan 1990-talet (Forsberg, 2001;

Kälvemark, Höglund, Hansson, Westerholm, & Arnetz, 2004; Lindqvist, 2016).

Evidensbaserad medicin har implementerats och organisationer har stöpts om för att bli mer effektiva, vilket ofta medfört ett kompetitivt incitament vårdgivare emellan (Kälvemark et al, 2004). Vården har decentraliserats och ett system med ”beställare” och

”utförare” införts ihop med prestationsbaserad ersättning utifrån åtgärdsregistrering (Forsberg, 2001).

New Public Management (NPM) är ett samlingsnamn för ett antal organisationsmodeller som används för att styra den offentliga sektorn i flera länder sedan 1990-talet (Lindqvist, 2016). NPM var en reformvåg från USA och England som fick starkt fäste i Sverige då det fanns en politisk enighet om att den dåvarande offentliga verksamheten och förvaltningen behövde förändras. Från politiskt vänsterhåll framfördes en vilja att öka jämlikheten, utöka demokratisk kontroll av förvaltningen och ge medborgarna fler

valmöjligheter. Från högerhåll önskade man reformera den offentliga förvaltningen till att bli mer lättstyrd, flexibel, kostnadseffektiv och användarvänlig (Ahlbäck Öberg &

Widmalm, 2016). Målet med NPM är bättre styrning och mer resultatinriktade prestationer. Modellen fokuserar på kvantitativa mått med förebild i marknadsekonomi, där hög kvantitet också är ett mått på god kvalitet (Lindqvist, 2016). Ett annat centralt begrepp är att reformidéerna kan appliceras på i stort sett vilka verksamheter som helst för att nå effektivitet, ”one size fits all” (Ahlbäck Öberg & Widmalm, 2016). Enligt forskning har NPM lett till positiva förändringar som ökad transparens, ökad produktion, jämförelsemått och uppföljning av resultat (Wiman, 2013).

Med tiden har NPM likväl kommit att kritiseras kraftigt. I artikeln Att göra rätt – även när ingen ser på (Ahlbäck Öberg & Widmalm, 2016) beskrivs hur NPM bryter det så kallade professionella kontraktet mellan staten och professionerna, vilket resulterat i en avprofessionalisering. De menar att det man vinner i ökad kontroll och styrning riskerar man att förlora i de professionellas minskade beredvillighet att ta ett självständigt verksamhetsansvar under sådana villkor. NPM har lett till ett ”granskningssamhälle” och att verksamheter anpassar sig efter det som kan mätas och som genererar ersättning, vilket kan gå emot de professionellas värderingar och utbildning. Till exempel blir många och snabba återbesök ekonomiskt eftersträvansvärt på bekostnad av kvaliteten (Ibid.).

Lindqvist (2016) redogör likaså för hur NPM lett till ökad granskning av personalens utförda arbete, och personalens kunskap och förhållningssätt till patienterna har blivit sekundärt till de kvantitativa resultatmålen. En begreppsapparat har införlivats i psykiatrin där patienter betraktas som produktenheter och personalen åläggs att förhålla sig mer instrumentellt till sina arbetsuppgifter istället för att försöka möta den unika människans behov. Det har även lett till att det finns allt mindre tid för det emotionella arbetet som personalen behöver utföra för att inte själva ta skada av till exempel traumatiska berättelser som de tar del av i behandlingsarbetet (Ibid.).

I massmedia har debattinlägg förekommit som handlar om konsekvenser av allt större krav från arbetsgivare på mätning och dokumentation. I den uppmärksammade artikelserien Patienten och prislappen i Dagens Nyheter beskrev journalisten Maciej Zaremba (med start 17 feb 2013) baksidan med NPM. Han skildrade bland annat hur vårdpersonal upptas av dokumentation, åtgärdskoder och anpassning efter ersättningsmodeller, där patienter betraktas som mer eller mindre lönsamma. Han beskrev hur komplicerade fall undviks och en mångfacetterad problembild styckas upp och problem behandlas var för sig för att det innebär ”högre produktivitet” och ger högre ersättning.

Filosofen Jonna Bonemark (Augustin, 20 okt 2018) har argumenterat för hur

”förpappring” sker på bekostnad av det mellanmänskliga mötet, att det går åt mer tid för att dokumentera vad man gjort, än att utföra det man egentligen är där för. Att behöva engagera sig i något som organisationen kräver av en, när man vet att någon annat är viktigare kan leda till etisk stress och livsdränering, menar hon. En annan aspekt är att personalen känner sig kontrollerad och misstänkliggjord och därför fokuserar på att hålla ryggen fri, snarare än att utföra sitt arbete så bra som möjligt. Bonemark menar att detta medför stora risker, att följa en manual utan att ta något personligt ansvar kan leda till banal ondska: ”Jag lydde bara order.” Bonemark framför även att det, bortsett från det

officiella syftet med NPM, har en ångestreducerande funktion att göra verksamheten mätbar – genom tydliga mätetal behöver inte den enskilda utföraren eller chefen hantera osäkerhet och göra en egen bedömning av vad som är bra respektive dåligt.

I Psykologtidningen har också inlägg förekommit om så kallad ”pinnjakt”. Pinnjakt innebär att personal pressas att ha många patientbesök eftersom verksamheten ersätts per besök, eller ”pinne”. Att man räknar patienter och besök lyfts inte fram som ett problem i sig, utan problemet är att många besök likställs med god vård och att den premissen kan krocka med den professionella integriteten. Det resoneras om att det kan vara svårt för chefer att förstå vad som sker under patientbesök, medan antal besök är lätt att tala om.

Psykologer besväras också av att de upplever att organisationen saknar tillit till deras arbetsvilja. Då blir ett högt besöksantal ett sätt för psykologer att visa sig kvalificerade.

Pressen att producera och medvetenheten om alla de patienter som väntar på vård, i kombination med att psykologer ofta är starkt drivna i sig själva, innebär att psykologer löper en risk att ta på sig för mycket arbete och bli utmattade (Hjorth, 2019).

De senaste åren har debatten även handlat om värdebaserad vård som införts som en följd av kritiken med NPM. Värdebaserad vård handlar mer om att fokusera på att skapa resultat för patienten än på att producera. Med värde menas bästa möjliga medicinska utfall för patienten i relation till kostnaderna för att nå det, eller annorlunda uttryckt: så välmående patienter som möjligt med så liten resursåtgång som möjligt. Det går ut på att man mäter utfall och kostnader per patient och organiserar vården runt patienternas behov, och inte efter professionernas specialistkompetenser (Agerberg, 2014). I Läkartidningen har debatt förts mot denna styrmodell, liksom mot NPM. I en artikel menar läkare att värdebaserad vård reducerar patienten till en diagnos som ska processas i diagnosspecifika flöden. De menar att sjukdomar inte kan organiseras utifrån en diagnos, utan utgörs snarare av ett individuellt tillstånd, och att beredskap för att handha olika tillstånd samtidigt är nödvändigt. Artikelförfattarna menar att organisationer hamnar i tävlan och revirskapande för att skydda de resurser de blivit tilldelade, och de patienter som mest hamnar i kläm i värdebasread vård är de som är svårast sjuka och har komplexa tillstånd (Falk & Dellmark, 2016). Enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering finns det ännu för lite forskning för att kunna dra några generella slutsatser om effekter och resultat av värdebaserad vård (SBU, 2018).

Psykiatrin i Stockholms Läns Sjukvårdsområde (SLSO) bedriver sedan 2015 värdebaserad vård utifrån standardiserade diagnosspecifika vårdprocesser.

Vårdprocesserna bygger på regionala vårdprogram, nationella riktlinjer och forskning.

Syftet med dem är att patienterna ska erbjudas så säker, effektiv och jämlik vård som möjligt samt att de ska vara ett stöd för medarbetarna. Vårdprocesserna beskriver hur patienter utifrån sin diagnos ska bedömas och behandlas, vårdinsatserna ska utvärderas och vilka yrkeskategorier som har ansvar för vilka insatser under processens gång (SLSO;

Psykiatristöd, Stockholms Läns Landsting)

Som en följd av de utredningar som visat på problem (det nämns bland annat ”pinnjakt”, suboptimering och avprofessionalisering) med den starka tilltron till styrning och reglering som dominerat offentlig sektor de senaste decennierna, inrättade regeringen för tre år sedan Tillitsdelegationen. Tillitsdelegationen fick i uppdrag att utreda hur man

bättre kunde tillvarata medarbetares kunskap, kompetens och engagemang och bidra till ökad kvalitet för medborgare och företag. Delegationen föreslog en mer tillitsbaserad styrning och ledning av kommuner och landsting gällande vård, skola och omsorg. Det innebär att stärka medborgarens perspektiv och minska administrativa bördor och detaljstyrning (Tillitsdelegationen). I juni 2018 inlämnade Tillitsdelegationen sitt betänkande till regeringen (Regeringen, 2018) och den 1 januari 2019 infördes tillitsbaserad styrning och ledning i den psykiatriska vården i SLSO. De standardiserade vårdprocesserna är emellertid fortfarande i bruk.

Hur tillitsbaserad styrning och ledning kommer att förändra förutsättningarna för personal och patienter att komma till sin rätt, får framtida forskning visa. Kälvemark et al slog 2004 fast att vårdorganisationen blivit mer komplex och att etik har blivit en mer nödvändig komponent i den kliniska praktiken. Sannolikt gäller detta ännu idag.

Kliniska psykologer – moraliskt lyhörda och utsatta

Enligt en rapport från Försäkringskassan 2015 framstod psykologer som en yrkesgrupp som i relativt hög utsträckning sjukskrivs för stressrelaterade besvär. Enligt rapporten var psykologer (både kvinnor och män) den nästa vanligaste professionen (vanligast var präster) som sjukskrevs för anpassningsstörningar och reaktion på svår stress. Mellan 2012-2014 var psykologer och socialsekreterare de yrkesgrupper sjukskrivningstalen ökade näst mest bland, vilket var med 21 % (störst ökning skedde bland fysiker och kemister) (Försäkringskassan, 2015). Bland vårdyrken förefaller alltså psykologer ha en särskilt utsatt position.

Ett exempel på den utsattheten skildrades 2018 då Psykologförbundet beskrev hur det bidrar till etisk stress hos allt fler psykologer att behöva neka behövande behandling.

Detta i samband med ett förslag om att neka papperslösa vård, vilket Psykologförbundet menade stred mot mänskliga rättigheter, Psykologförbundets etiska principer och riskerade att förvärra psykisk ohälsa hos de drabbade. Enligt en artikel i Framtidens Karriär – Psykolog (2018) ansåg 64 % av psykologerna i en undersökning att de inte kunde arbeta fullt ut i enlighet med de yrkesetiska principerna och att det kunde medföra samvetsstress och minskad tillfredsställelse i deras yrkesutövning. I artikeln framhölls vikten av att arbetsgivare använder sig av kvalitativa uppföljningsmått som ett komplement till de kvantitativa.

I en debattartikel i Göteborgsposten (2018) beskrevs att psykologer inom Barn- och Ungdomspsykiatrin valde att avsluta sin anställning bland annat på grund av etisk stress.

Utan att redogöra för någon anledning, visade Socialstyrelsens arbetsmarknadsenkät från 2018 att i 14 av 18 landsting rådde brist på psykologer. Nästan 80 % av de tillfrågade arbetsgivarna uppgav brist på erfarna psykologer. I rapporten beskrevs också att många psykologer lämnade psykiatrin för att istället börja arbeta inom exempelvis primärvård eller mödrahälsovård (Socialstyrelsen, 2018). Det finns således indikationer på att psykologer kan ha svårt att komma till sin rätt i psykiatrin, och det bland annat på grund av etisk stress.

Som legitimerad psykolog har man enligt patientsäkerhetslagen personligt ansvar för sin yrkesutövning (Socialstyrelsen, 2017). Leander och Nellde (2014) beskrev att kliniska psykologer ofta har en moralisk övertygelse om hur god vård bör bedrivas, vad som är

god terapeutisk miljö och kännetecknande för ett gott bemötande. Psykologer använder sin etiska kompass i mötet med patienter och är även ansvariga att agera enligt de yrkesetiska principer som formulerats av Psykologförbundet. Relationerna med patienterna är ofta emotionellt intensiva samtidigt som det är ett ensamarbete som omgärdas av tystnadsplikt. På så sätt är psykologerna utsatta, men med begränsade möjligheter till avlastning, resonerade författarna. Jag tänker att detta innebär att det både kan bli ett personligt och professionellt dilemma när man som psykolog upplever att man begränsas att agera enligt sin moraliska övertygelse.

De yrkesetiska principerna för psykologer gör följande fyra huvudprinciper gällande:

Respekt för individens rättigheter och värdighet; Yrkesmässig kompetens; Ansvar; samt Yrkesmässig integritet. Dessa principer har utformats i avsikt att underlätta för psykologer vid ställningstagande i yrkesetiska frågor, skydda klienter, tjäna som stöd i samspel psykologer emellan och mellan psykologer och andra yrkesgrupper, upprätthålla förtroendet för psykologisk yrkesutövning, samt utgöra grunden vid utarbetandet av riktlinjer och råd för speciella områden. Formell kodex kan dock omöjligt reglera samtliga yrkesmässiga relationer och arbetsuppgifter. ”Det avgörande blir därför den enskilde psykologens yrkesetiska medvetenhet, ansvarskänsla och yrkesmässiga kompetens”

(Sveriges Psykologförbund, 1998, sid 5). I de mest etiskt komplicerade situationerna kan psykologen känna sig som mest ensam, tänker jag.

Etisk stress− definition

Begreppet etisk stress (moral distress) myntades av filosofen Andrew Jameton som utforskade sjuksköterskors upplevelser av sin arbetsmiljö. 1984 definierade han begreppet som följande: “When one knows the right thing to do, but institutional constraints make it nearly impossible to pursue the right course of action” (Morley, 2018). Att inte kunna handla enligt sin moraliska bedömning skapar en stressreaktion utöver den initiala stressituationen, menade han (Jameton, 1993). Som exempel på specifika organisatoriska problem som bidrar till etisk stress bland sjuksköterskor nämns personalbrist, inflexibla riktlinjer, komplex dokumentation, osmidiga personalbyten, bristfällig kommunikation, alltför komplex teknologi samt misstag. Dessutom finns bakgrundsfaktorer såsom stora organisationers ägarskap, vinst-orienterad ledning, komplex kodning och journalskrivning, vilka pressar de anställdas autonomi inom flera olika professioner (Jameton, 2017). Sedan begreppet etisk stress myntades har hundratals kvantitativa, kvalitativa och teoretiska studier genomförts på ämnet (Morley, 2018).

Under de tre åren 2013-2016 publicerades fler artiklar i ämnet än vad som gjordes de tre decennierna dessförinnan och ämnet har spridit sig till flera yrkeskategorier. Det är tänkbart att det både skulle kunna bero på ett ökat intresse för fenomenet och en ökad upplevelse av det (Jameton, 2017).

Kritik mot begreppet etisk stress har framförts, bland annat för att det råder en konceptuell förvirring och osäkerhet om hur det ska mätas. Kritiker har även menat att Jametons definition framställer sjuksköterskor som oförmögna och lidande och bidragande till ett undergrävande av deras förmåga att fatta moraliska beslut. Det har även framhållits att definitionen oreflekterat framställer sjuksköterskors moral som korrekt och rättfärdig, men att det inte bara finns ett “rätt” sätt att handla på. Förslag har lämnats på att definitionen borde både breddas och få underkategorier. Detta till trots används begreppet fortfarande frekvent i forskningssammanhang och tilltalar många som kan känna igen sig

i definitionen. Senare forskning har emellertid fokuserat mer på sjuksköterskors resiliens, det vill säga kompetens att hantera moraliskt utmanande situationer utifrån sin etiska kompetens, auktoritet och moraliska agens (Morley, 2018).

Några exempel på definitioner av etisk stress som använts i tidigare svenska studier är snarlika varandra: Leander och Nellde (2014, sid 6) använde i sin studie följande definition: ”en negativ känsla som uppstår när en vårdutförare (här: psykolog) på grund av institutionella/ organisatoriska begränsningar inte kan göra vad han eller hon uppfattar som moraliskt korrekt eller bäst för patienten”. Kälvemark et al (2004, sid 1077) definierade begreppet som: ”Traditional negative stress symptoms […] that occur due to a conviction of what is ethically correct but institutional and structural constraints prevent the desired course of action.” Kjellin, Thorsén, Bäckström, Wadefjord och Engström (2013, sid 150) beskrev att begreppet moralisk stress använts för att beskriva ”upplevelser hos sjuksköterskor som är medvetna om att etiska principer står på spel i en specifik situation och som uppfattar att externa faktorer hindrar dem från att fatta beslut som skulle reducera konflikten mellan motsägande principer”.

Andra närliggande begrepp är logikkonflikt (yttre påbud som krockar med varandra), person- och rollkonflikt (egna värderingar krockar med rollen som ges av sammanhanget och målet) och moraliskt dilemma (när två eller fler principer eller värderingar kolliderar).

Samvetsstress handlar om stress som det dåliga samvetet medför, oberoende av vad det dåliga samvetet kommer sig av (Leander och Nellde, 2014). Moral injury är ett annat begrepp som handlar om traumatiska upplevelser (som man begår, inte förhindrar eller bevittnar) som går emot ens personliga värderingar och tro. Detta begrepp användes först för att beskriva upplevelser hos militärer men har kommit att användas även i andra sammanhang (Hoffman, Liddell, Bryant, & Nickerson, 2017).

I föreliggande studie väljer jag att utgå ifrån Leander och Nelldes (2014) definition med några mindre justeringar: ”En negativ känsla som uppstår när man på grund av organisatoriska begränsningar inte kan göra vad man uppfattar som moraliskt korrekt eller bäst för patienten”.

Forskningsläget om psykologer och etisk stress

Leander och Nellde (2014) förklarar att begreppen etisk stress (ethical di/stress) och moralisk stress (moral di/stress) används som synonymer för att beskriva stress relaterat till att man hindras att handla enligt sin moral. För engelskspråkig litteratursökning i föreliggande uppsats användes sökorden ”ethical di/stress” and ”psychologist”, respektive ”moral di/stress” and ”psychologist”. För svenskspråkig litteratursökning användes sökorden ”etisk stress” respektive ”moralisk stress”.

Tidigare forskning om kliniska psykologers erfarenhet av etisk stress är mycket begränsad. Traditionellt har studier om etisk stress hos vårdpersonal främst fokuserat på sjuksköterskors upplevelser, det gäller internationellt såväl som för svenska förhållanden (Austin et al, 2005; Kälvemark et al, 2004; Morley, 2018). Jag har funnit en kanadensisk studie om etisk stress hos psykologer inom psykiatrin (Austin et al, 2005). I den beskrevs att etisk stress kunde leda till negativ självbild, fysiska, emotionella och andliga konsekvenser och på sikt till ”utbrändhet” och förkortat arbetsliv. Situationer där etisk stress uppstod var i relation till krav från organisationen och mellan organisationer,

teamkonflikter och interdisciplinära konflikter. Psykologerna hanterade sin etiska stress genom att bli tysta för att undvika konflikter, ta ställning, gå emot riktlinjer i det dolda, sysselsätta sig med patientarbete, söka stöd hos kollegor respektive byta arbete.

Vad gäller svenska förhållanden har jag hittat en artikel från 1997 (Colnerud) där ett urval psykologer (inte bara kliniskt verksamma) uppmuntrades att beskriva erfarenheter av etiska dilemman. Begreppet etisk stress användes dock inte i den studien, utan det som var mest aktuellt där var konfidentialitet.

Nygren och Resare (2014) gjorde en tematisk analys om psykologer inom primär- eller sekundärnivå som varit sjukskrivna från arbetet på grund av stress utan närmare specifikation. Deltagarna fick själva beskriva orsakerna till sin stress och analysen utmynnade i tre bakgrundsteman: Pressande ansvar utan uppehåll; Isolering; och Kvinnoroll och psykologroll förstärker varandra. Dessutom fanns Ansvar som ett processtema. Etisk stress som begrepp användes inte här heller, men känslor av skuld och skam förekom och samvetsstress diskuterades.

Bäckström (2018) gjorde en interprativ fenomenologisk analys om fyra psykoterapeuters upplevelser av Vårdval psykoterapi utifrån moralisk stress. Psykoterapeuterna hade blandad grundutbildning och arbetade på primärvårdsnivå i Skåne. Samtliga deltagare i studien var positiva till vårdvalet, men fann problem rörande de övergripande organisatoriska regelverken, som påverkade terapeuterna och deras patienter. Framför allt förekom moralisk/etisk stress i relation till de ekonomiska ramarna som deltagarna upplevde försvårade behandling utifrån deras bedömning.

Jag har endast funnit en studie som explicit fokuserar på kliniska psykologers upplevelse av etisk stress. Det är Leanders och Nelldes (2014) tematiska analys som undersöker primärvårdpsykologer (i Göteborgstrakten) och deras erfarenheter. De fann följande huvudteman som bidragande till etisk stress (underteman i parentes): Oklara riktlinjer (Diskrepans mellan ramar och evidens; Otydligheter kring behandlingslängd;

Konsekvenser av normer för behandlingslängd; Hög tillgänglighet eller god kvalitet?), Mötet med andra instanser (Att förhålla sig till gränsen för uppdraget; Behandling som byråkratisk funktion; Att remittera till tomrummet), En ny patientgrupp (Utökad patientgrupp, oförändrade resurser; Ramarna för behandling gynnar lättare patienter;

Psykologen saknar kompetens för ny patientgrupp) och Ekonomi framför professionalitet (Metod, intervention och diagnossättning utifrån ersättning; ”För att generera pengar kallar vi det KBT”). Vad gäller anpassning till och effekter av etisk stress fann de följande teman: I förhållande till organisationen (Att agera etiskt innebär att bryta mot riktlinjer;

Diskutera och föra fram kritik; Förlägga ansvaret utanför sig själv), I förhållande till patienter (Uppriktighet kring begränsningar; ”Du kan alltid komma tillbaka om du blir värre”; Göra sig av med patienter) och I förhållande till sig själv (Rationalisering; Känsla av otillräcklighet; Personligt engagemang för att hantera etisk stress; Handledning ägnas åt etisk stress).

Jag har inte funnit någon svensk studie som handlar om kliniska psykologer verksamma inom psykiatrin och upplevelsen av etisk stress. Inte heller har jag funnit någon studie som handlar om prevalensen av etisk stress hos kliniska psykologer.

Syfte och frågeställningar

I föreliggande inledning framkommer indikationer på att etisk stress har blivit ett vanligare problem bland psykologer i och med de organisatoriska förändringar som skett av vården de senaste decennierna. Etisk stress riskerar leda till negativa konsekvenser för den personligt drabbade psykologen och även indirekt för patienter och arbetsplatser.

Rådande forskningsläge är skralt. Det är således angeläget att närmare undersöka fenomenet. Genom att öka förståelsen för vad som bidrar till etisk stress och vad det innebär för psykologers arbetssituation och upplevelse, kan det förhoppningsvis stimulera till ökad medvetenhet, förbättrad arbetsmiljö och vårdorganisation – och därmed även värna om medborgarnas tillgång till psykologisk bedömning och behandling.

Syftet med föreliggande uppsats var explorativt och deskriptivt: att undersöka upplevelsen av etisk stress hos kliniska psykologer yrkesverksamma inom psykiatrin, som identifierade sig med att ha varit etiskt stressade utifrån ovan given definition.

Frågeställningarna var:

1. Hur resonerar psykologerna om vad som bidrar till etisk stress?

2. Hur resonerar psykologerna om de situationer de hamnar i som utmärks av etisk stress?

Metod

Deltagarna

Uppsatsens omfattning begränsades till kliniskt verksamma legitimerade psykologer inom psykiatrisk öppenvård riktad till vuxna inom Stockholms Läns Sjukvårdsområde (SLSO), Region Stockholm, som själva menar sig ha upplevt etisk stress någon gång i sitt yrkesliv. Huruvida deltagarnas beskrivningar av etisk stress berörde nuvarande eller tidigare arbetsplatser varierade.

Ett strategiskt urval med inslag av bekvämlighet tillämpades. Ett e-mail (se bilaga 1) med förfrågan om deltagande skickades i en första omgång till samtliga psykologer inom två verksamheter, vilket genererade fyra deltagare. Då tillgång till maillistor på övriga verksamheter saknades, ombads per mail två psykologer anställda vid två andra verksamheter att vidarebefordra förfrågan inom sina verksamheter. Dessa två erbjöd sig då själva att ställa upp. Den sjunde deltagaren togs direkt mailkontakt med på rekommendation från en person utanför studien. Vid det laget var målet om antal deltagare och god spridning uppfyllt, således fanns inte utrymme att erbjuda psykologer vid samtliga psykiatriska verksamheter inom SLSO att delta. (Totalt finns åtta psykiatriska verksamheter för vuxna inom SLSO.) Av praktiska skäl togs de med i studien som först svarade ja på förfrågan, under förutsättning att de arbetade på minst tre olika mottagningar och två olika verksamheter, för att minimera risken att en mottagning respektive verksamhet skulle vara en felkälla. Urvalet kom att bestå av deltagarna från sju olika öppenvårdsmottagningar spridda över fyra olika psykiatriska verksamheter. Det gav en spridning av erfarenheter och deltagaregenskaper, samtidigt som det fanns en nödvändighet att begränsa samplet enligt uppsatsens natur och för att värna om möjligheten att fördjupa intervjuerna.

Samtliga deltagare identifierade sig som kvinnor. Deras ålder varierade mellan 29-54 år (m=39.9 år, median 36 år). Deras yrkeserfarenhet (antal år efter psykologlegitimation) varierade mellan 2-24 år (m=9,3 år, median 7 år). Även psykologer relativt nya i yrket (minst 6 månader efter legitimation) välkomnades att delta i studien för att inte gå miste om information från den gruppen, och för att inte utesluta möjligheten för deltagarna att ta upp sin yrkeserfarenhet som en väsentlig faktor när det handlade om upplevelsen av etisk stress. Tre av deltagarna var legitimerade psykoterapeuter, varav en även handledarutbildad, och varav en även specialist i klinisk psykologi. Fem av sju hade sin terapeutiska grundutbildning inom kognitiv beteendeterapi, en inom psykodynamisk terapi och en inom båda teoribildningarna.

Datainsamling

Under arbetets gång fördes memosanteckningar. Efter att intervjufrågorna formulerats genomfördes en pilotintervju med en erfaren psykologkollega, och därefter justerades frågorna något. För att få kontakt med potentiella deltagare skickades ett e-mail innehållande information om bakgrunden till studien och att deltagandet var konfidentiellt, frivilligt och kunde avbrytas när som helst. Deltagarna gav informerat samtycke både skriftligt och muntligt innan intervjun startade och de besvarade ett papper med deltagarinformation. Semi-strukturerade intervjuer med öppna frågor (se bilaga 2) möjliggjorde ett induktivt utforskade och följsamhet till de individuella deltagarnas berättelser (Hill et al, 2005). Intervjun baserades på frågor om i vilka situationer som deltagarna upplevt etisk stress, vilken påverkan etisk stress har på deltagarnas sätt att tänka, känna och arbeta, hur de hanterar etisk stress samt vad som vore hjälpsamt för dem i etisk stress-situationer. Under intervjuernas gång hade deltagarna tillgång till definitionen av etisk stress i skrift. Intervjuerna genomfördes med ljudinspelning och tog 46–74 minuter (m=56 minuter). Ingen ersättning för deltagande utgavs.

Analys

Då syftet var att utforska ett relativt okänt fenomen valdes en kvalitativ ansats med tematisk analysmetod. Tillvägagångssättet har följt Braun och Clarkes (2006; 2018) föreskrifter om tematisk metod inom psykologifältet. Utifrån en induktiv ansats identifierades teman utifrån en semantisk, datadriven nivå som avsåg att fånga upp alla teman relevanta i relation till forskningsfrågan, oavsett vilka frågor som ställdes eller min förförståelse. Analysen gjordes utifrån ett realistiskt perspektiv som utgick ifrån att det fanns ett samband mellan deltagarnas utsago och deras inre upplevelser och tankar. Det explicit uttalade i materialet var i fokus.

Intervjusvaren transkriberades ordagrant med smärre justeringar för att säkerställa att ingen deltagare eller mottagning skulle gå att identifiera eller att någon patientgrupp skulle utmärkas. Därefter lyssnades inspelningarna igenom igen samtidigt som transkriptionerna kontrollerades. Detta arbete resulterade i 49 sidor text. Under tiden noterades tänkbara mönster och intressanta synvinklar. Därefter lästes allt material igenom ytterligare en gång och fler eventuella mönster och preliminära koder noterades.

Nästa steg var kodning av allt tillgängligt material där strävan var att vara öppen för vilka teman som helst. Manuellt noterades kommentarer i marginalerna till transkriptionerna vilka senare sammanställdes och resulterade i 14 sidor koder. Därefter sorterades koderna i olika grupper och tänkbara teman. Nästa fas handlade om att revidera teman och se att de både hade intern homogenitet och extern heterogenitet. Här omdefinierades och

omgrupperades tidigare sortering till nya underteman och teman. Sedan kontrollerades att denna struktur stämde överens med hela intervjumaterialet, vilket innebar ytterligare revidering. När teman var definierade valdes illustrerande citat ut och data analyserades.

Även detta steg innebar viss revidering och förfining av teman, underteman och koder och deras inbördes relation. Därefter utvecklades en bild av hur teman och underteman hängde ihop, samt ett övergripande tema utkristalliserade sig. Slutligen sammanställdes rapporten i sin helhet.

Författarens förförståelse

Föreliggande studie är en del av min utbildning till specialist i klinisk psykologi och legitimerad psykoterapeut med psykodynamisk inriktning. Jag tog psykologexamen 2005, blev legitimerad året därpå. Sedan dess har jag huvudsakligen arbetat som klinisk psykolog inom vuxenpsykiatrin, SLSO, men även arbetat fyra år med chefs- och organisationsutveckling som psykologkonsult. Även om föreliggande uppsats haft ett induktivt angreppssätt har det varit omöjligt att vara induktiv till fullo. Mitt intresse av psykologfrågor, patientsäkerhetsfrågor och egna erfarenheter av etisk stress och av att arbeta inom psykiatrin i SLSO, har jag burit med mig under hela arbetet med föreliggande uppsats. Även inläsning av litteratur i ämnet och samtal med kollegor har färgat min förförståelse. Jag förväntade mig att deltagarna skulle problematisera vårdprocesser, rådande medicinska perspektiv och krav på ett visst antal patientbesök per dag. En fördel med att ha egen erfarenhet av ämnet är att jag lättare har kunnat förmedla förståelse för deltagarnas erfarenheter och minska deras upplevelse av skam eller konstighet.

Ofrånkomligen är dock min förförståelse en risk för bias och det går inte att utesluta att den haft inverkan på hur jag ställt frågor och deltagarna svarat. Omedvetet kan jag ha påverkat deltagarna i mitt gensvar under intervjuerna. Min förförståelse kan även ha påverkat hur jag tolkat materialet. Genom hela processen har jag emellertid strävat efter att vara öppen för vad som än deltagarna berättat och ha ett reflexivt förhållningssätt, det vill säga en medvetenhet om vad jag själv har tillfört processen. Att jag valt att fokusera på den semantiska nivån av intervjumaterialet och inte den underliggande meningen, skyddar möjligen också något mot denna bias.

Etiska överväganden

Enligt Vetenskapsrådets forskningsetiska principer har deltagarna inför deltagandet erhållit information om studiens syfte och procedur, att deltagande var frivilligt och när som helst kunde tas tillbaka. Skriftligt samtycket inhämtades utan påtryckning. Ingen av deltagarna arbetade/hade arbetat på samma mottagning som jag. Det förekom inget beroendeförhållande eller pågående samarbete mellan någon av deltagarna och mig.

Deltagarinformation har hanterats med största konfidentialitet. Citat redovisas avpersonifierat för att försvåra igenkänning och har i vissa fall ändrats något för att stärka anonymiteten ytterligare. För att undvika att någon enskild psykolog, chef, mottagning eller patient ska gå att identifiera, redovisas inga namn på personer eller verksamheter.

Insamlat material kommer enbart att användas i föreliggande studie och inspelat material har raderats efter transkribering (Vetenskapsrådet).

Förhoppningen har varit att denna uppsats ska kunna främja ökad förståelse och en positiv utveckling som gagnar patienter, psykologkåren liksom psykiatrisk verksamhet. Att information om hur kliniska psykologer upplever sin arbetssituation och hur psykiatrisk verksamhet fungerar belyses, skulle kunna väcka oro hos personer som är direkt eller

indirekt påverkade av/inblandade i/beroende av vården, men även ge en känsla av lättnad över att bli bekräftade i sin egen upplevelse och över att problemområden undersöks.

Viktigt att notera är dock att denna studie varken har som syfte att beskriva psykiatrin eller psykologer i allmänhet, utan att utforska etisk stress hos enskilda psykologer som själva rapporterat att de upplevt det. Ingen enskild patient är inblandad i undersökningen och intervjun fokuserar inte på specifika patientärenden, utan på psykologernas upplevelser.

Resultat

Etisk stress är inte detsamma som hög arbetsbelastning och för deltagarna var denna skillnad tydlig. En deltagare beskrev skillnaden såhär:

”… Jag klarar ganska mycket belastning sådär, jag kan jobba ganska snabbt. Jag är ganska effektiv, jag har inga problem med att det i perioder är mycket att göra.

Och då har jag funderat: ’Men vad är det som gör att det ändå känns för mycket?’

Och då känns det som att det är det här andra, den etiska stressen, att det inte funkar som man tycker att det ska, det inte känns som det ska göra, att det inte känns rätt, att det inte… ehm känns moraliskt på nåt sätt, hur ska jag kunna stå ut med det här? −Det är mer kvaliteten på stressen, än kvantiteten? −Absolut, verkligen! Och den sitter hårdare hos mig…”

Graden av negativa känslor förknippat med etisk stress skilde sig åt mellan deltagarna.

Vissa beskrev hur de uppenbart har tagit skada och upplevt stark vånda. Flera deltagare hade bytt arbetsplats på grund av etisk stress eller funderade på att göra det ”om det inte blev bättre”. En person beskrev till och med att hon funderat på att byta yrke. Andra beskrev etisk stress som en mildare form av obehag. Flertalet beskrev det som något de känner dagligen eller som ett generellt dilemma.

Figur 1. Bild över det övergripande temat samt över hur teman och underteman relaterar till varann.

Både hindrad och pressad

Att stänga av

Arbetet vs hälsan

Mer sårbar som ny psykolog Ensam och

utelämnad Att vara etiskt stressad

Specialiserad och likriktad vård

Psykologers kompetens tillvaratas inte

Komplexa patienter

passar inte in

Högt tempo

Stort inflöde

Många och korta sessioner premieras Bidragande till etisk stress

Det som deltagarna berättar om etisk stress kan delas in i två teman med vardera två underteman som handlar om vad som bidrar till etisk stress, samt fyra teman som handlar om upplevelsen av att vara etisk stressad, vilket åskådliggörs av figur 1. Att vara både hindrad och pressad är ett övergripande tema som beskriver en gemensam upplevelse hos psykologerna i etisk stress-situationer. Utifrån analysen känner de sig hindrade att utnyttja sin fulla kompetens och möta patienterna på sätt som de bedömer som moraliskt korrekt, meningsfullt och läkande. Istället känner de sig pressade att göra sådant som de inte finner meningsfullt, eller i linje med patienternas behov eller deras egen moral. Nedan visas exempel på hur deltagarnas citat har kodats och grupperats i underteman respektive teman.

Tabell 1. Teman med underteman, exempelkoder och exempelcitat.

______________________________________________________________________________________________

Teman Underteman Exempelkoder Exempelcitat

Specialiserad och likriktad vård

Psykologers kompetens tillvaratas inte

Att inte få göra allt

man skulle kunna göra ”Det tar ett tag att komma fram till vad som faktiskt skulle vara bra. Man gör snabba bedömningar. Och sen så sitter man med patienten och först då dyker det upp att mer PDT-inriktning skulle passa bättre, och då är jag glad att jag har fått utbildning i båda.

Men där ska det absolut vara KBT då, för man kodar för det och det är det som jag har fått i uppdrag att göra. ”

Komplexa patienter passar inte in

Patienter har behov som varken den egna eller andra

specialiserade

mottagningar kan möta

”Då blir det ett dilemma för mig, blir stressad för att patienter är i behov av hjälp, både hjälp med sysselsättning och så där, men det har vi lite hjälp för […]. Då finns det väldigt lite jag kan göra för att remittera och sitter där själv.

Hur mycket ska jag erbjuda den här patienten?

Är det ens lönt?”

Högt tempo Stort inflöde Riskerar att bli

ingenting ”De flesta i alla fall är inte korttidspatienter som lämpar sig för korttidsbehandling, men det är ändå det som man förväntas på den mottagningen därför att, ja man tänker väl, man har ett jättestort inflöde, och bättre att ge lite till alla på något sätt. Men är det realistiskt, kan man åstadkomma nånting med en korttids- terapi? Oftast gör det inte det. Det är en jättesvår nöt att knäcka.”

Många och korta sessioner premieras

Många besök alltid viktigast oavsett andra styrkor

”Men det tär nånstans också. Att alltid, ok jag är en dålig pinnproducent och det är bara dåligt, det är inte så att det kompenseras på nåt sätt, eller att det uppifrån ses att, ja men det här är bra, det här är, att det kan finnas andra saker som man är bra på...−Trots att du får mycket uppskattning på den här nivån… −Ja, precis, så är jag ändå påverkad av det. Man vet hela tiden. Det är ju hela tiden så att vi lever under hot att om vi inte producerar tillräckligt kan det bli ännu sämre.”

Tema 1: Specialiserad och likriktad vård

Detta tema sammanfattar data från samtliga sju deltagare. Deltagarna beskrev att de upplever sig vara begränsade att göra vad de bedömer som det riktiga eller bästa för patienten på grund av deras uppdrags utformning. De beskrev hur det att ha ett begränsat uppdrag som varken matchar patienternas behov eller deras egen kapacitet och förståelse väcker etisk stress. Flera beskriver att deras uppdrag begränsas utifrån de psykiatriska mottagningarnas diagnos-specialisering och processkartor som innefattar ett begränsat och styrande urval av metoder för att bedöma och behandla patienternas ohälsotillstånd, och utvärdera insatser. Deltagarna beskrev hur fokus blir att göra ”rätt” istället för på vad patienten behöver, och på formalia, symptom och diagnos istället för på hela människan.

”Ja det är som att min utbildning verkligen går att, det som är unikt för psykologutbildningen, att vi är bra på att göra bedömningar, psykoterapi- bedömningar, vi är bra på att ha med oss olika perspektiv. Inte bara det mediciniska, men det faller bort lite grann, det är ett perspektiv som gäller, det, strikt naturvetenskapliga eller vad man ska kalla det, tycker jag i alla fall. Och det existentiella som alla patienter kommer med. Som självkänsla t ex, blir det en diskussion om ibland: ’Vad är det för nåt, under vilken diagnos, vilken diagnos är det?’ För mig spelar det inte så stor roll. ’Nu är du här med det här’.”

Att stänga av Verkställde

organisationens önskemål utan att lyssna till sina känslor

”…det här att försöka vara tuff och hård mot patienterna var ett sätt att liksom ta på mig vad organisationen ville att jag skulle göra, sen att jag då tyckte att det var väldigt jobbigt, tror jag liksom inte att jag ehm ja vad man ska man säga, validerade mig själv för eller gav mig själv cred för, att det här är en väldigt svår arbetsuppgift jag har. Tänkte att det är väl så här det ska vara ehm…”

Arbetet vs

hälsan Skulle må bra av att

protestera men orkar inte

”…jag har ingen ork att engagera mig i Psykologförbundet eller ehm ringa politiker eller så, men ibland har jag tänkt att jag kanske skulle må bättre av det, för jag har varit arg för rimliga saker, det är min moral som säger nånting.”

Mer sårbar som ny psykolog

Inte vara sig själv Osäker i

psykologrollen/ny som psykolog – mer följsam till organisationen

”Men jag har tänkt på det. För jag blev inte utbränd då utan senare liksom. Men jag tror att just den konflikten ändå var ganska stark i mig. Jag är ju liksom, alltså så som jag känner mig själv som person är jag väldigt snäll. Inte så här hård och fyrkantig person.

Men att det kanske också var att jag försökte orientera mig i psykologrollen.”

Ensam och utelämnad

Ingen annan orkar se ”−Låter som att du blir rätt ensam med de här patienterna som inte ska finnas? −Ja, sista stoppet liksom. Så lämnar man dem där. Alla tycker det är skönt att stänga dörren lite om det.”

Enligt flera deltagare kan psykologen ställas inför ett svårt avvägande: följa riktlinjerna och gå emot sin egen bedömning om patientens behov, eller göra avsteg från riktlinjerna och följa sin egen bedömning, men då kanske göra det i det dolda.

”Där det kan finnas en massa andra tankar om vad som är verksamt, men nu är det den här metoden som har väldigt god evidens, så som det mäts iallafall, men att det ryms inte flera, det är det här vi ska göra. Och då kan jag verkligen hamna i situationer då jag tänker att patienten inte är där ännu, och då är det som att, för att kunna skriva att vi gjort det man ska göra […] så gör vi det […] men då gör vi det och sen lite vid sidan om liksom i smyg på nåt sätt, känns det som ibland när jag tänkt efter, gör man det som man tänker att patienten faktiskt behöver och också där jag har med mig patienten fullt.”

Avsteg från riktlinjerna, till exempel att låta någon patient få mer eller annan vård än riktlinjerna föreskriver, skapar en annan problematisk situation då det blir orättvist gentemot andra patienter, samt att det innebär en konflikt i relation till organisationen och kan medföra känslor av ensamhet eller av att inte passa in i organisationen, berättar flera deltagare.

”Ibland har jag också tagit egna beslut och haft kvar någon till exempel i stödkontakt eller individuell kontakt för jag att jag bedömt att jag inte står ut med att den här patienten bara hamnar i nåt sorts vakuum. Men det blir också godtyckligt, förmånligt för just den här patienten som träffar just mig, när andra inte får. Så på nåt sätt känns det att hur man än gör så känns det aldrig riktigt rätt eller bra.”

Undertema 1.1: Psykologers kompetens tillvaratas inte.

Samtliga deltagarna upplevde att de på grund av organisatoriska faktorer inte har eller har haft möjlighet att göra allt som de, utifrån sin fulla kompetens, skulle kunna eller hade kunnat göra för patienterna. En deltagare berättade till exempel att hon har behövt ”be om lov” för att ge en patient vad hon bedömde som en nödvändig behandling, medan det var fritt fram att genomföra insatser som hon fann mindre meningsfulla. En annan deltagare berättade:

”Det är inte som att vi är en allmänpsykiatrisk mottagning. För där hade jag kunnat nischa mig, kunnat erbjuda mycket mer varierad vård. Det hade liksom ingått i mitt uppdrag, att kommer det en patient som behöver behandling, som ändå går inom ramen för [terapeutisk behandlingsmetod], ja men kör på! Men här är det hela tiden, men ah… men vem ska få mig, vem ska få tillgång till mig och hur länge ska de få det? Det här är inte egentligen vårt uppdrag, så vi måste hålla det nere. Hela tiden begränsa, begränsa. För det är […]-behandling ni främst ska få här.”

Flera upplevde sig inte fria att göra en egen behandlingsplanering utifrån sin bedömning av den unika patientens behov, utan var ålagda att följa vårdprogram, manualer, en chefs, en läkares eller mottagningens riktlinjer. De reflekterade över att detta kan gå ut över alliansen med patienten och påverka deras eget engagemang.

”… lite mindre kreativ skulle jag gissa. Absolut. … […] risken är väl att man slutar tänka själv, att man kan ha idéer och tankar som är viktiga. När man förlitar sig helt och hållet på en manual, eller när det som man mest ska sträva efter är att följa en manual, så betyder ju det, tänker jag, att man tappar andra saker. Det går väl att göra det, tänker jag, men då är ju risken att man inte har patienten med sig helt och hållet.”

Undertema 1.2: Komplexa patienter passar inte in.

Ett andra undertema handlar om att verklighetens patienter med flera olika svårigheter och diagnoser, vilka här beskrivs som komplexa patienter, inte passade in i organisationsstrukturen med diagnosspecifika mottagningar. Fem av deltagarna tog upp detta som ett problem. Varken på den egna eller på andra specialiserade mottagningar passade de komplexa patienterna, som behöver ett annat omhändertagande än vad riktlinjerna föreskriver, in.

”Och det första jag ska berätta vid det mötet är att ´Du är satt på den här mottagningen och här kan du kan få en […]-behandling på tio-tjugo gånger och sen ska du härifrån´. Då…. Man såg att deras liv rasade ihop. De hade ju ingen, ja möjlighet att klara sig med så liten hjälp… och hjälpen de behövde var av en annan typ än […]-behandling, tänker jag.”

De komplexa patienterna upplevdes alltså varken som behandlingsbara (enligt riktlinjerna) eller avslutningsbara. Att då försöka uppbåda motivation till att följa riktlinjerna och avsluta patienterna och antingen försöka remittera dem eller ”lämna dem till deras öde”, när det hade varit enklare, och vållat patienterna mindre osäkerhet, att erbjuda behandlingen själv, framkom som etiskt stressande.

”…att patienten inte passade in i upplägget på organisationen, det är ju organisationens problem, egentligen. Så att de… själva känslan av stress, eller etisk stress hamnar ju hos mig, men det är ju ett organisatoriskt problem, men det löstes inte organisatoriskt, utan vi blev soldaterna som liksom skulle utföra de här avsluten.”

En deltagare jämförde arbetet med komplexa psykiatriska patienter med hjärtkirurgi, men utan tillgång till de speciella resurser som arbetet kräver. Hennes erfarenhet var att specialiserade mottagningar, i kombination med verksamheter pressade av stort inflöde och av att budget ska gå ihop, lätt leder till att beslutsfattare försöker hitta anledningar till att patienten borde vara på en annan mottagning.

”Det kändes som att vara som en hjärtkirurg som står vid operationsbordet med ett team omkring, så ska man försöka göra en hjärtoperation, men så börjar personalen:

’Titta, det är ett nageltrång, den här patienten ska vara på salen bredvid’. Och så blir man: ’Det är ett akut hjärtfel här! Vi måste akut åtgärda det!’ Den känslan var det…”

Tema 2: Högt tempo

Fem deltagare beskrev att de upplevt etisk stress i samband med att de inte haft möjlighet att möta den stora efterfrågan från behövande patienter och därför behövt ha kortare

patientkontakter än vad de bedömt som nödvändigt eller optimalt. Till detta tema hör också att känna sig pressad att boka ett visst antal patientbesök per dag, vilket gör det svårt att få utrymme för de patienter som behöver längre sessioner. Båda underteman handlar alltså om ett högt tempo i omsättning av patienter.

Undertema 2.1: Stort inflöde

Att ha begränsade resurser att ta emot antalet patienter som har behov av vård och samtidigt upprätthålla god kvalitet på vården som ges, är en utmaning som leder till svåra avvägningar, enligt tre deltagare. Att hantera väntelistor, otydliga riktlinjer för vilka patienter som ska prioriteras och att behöva avsluta patienter i förtid för att ge utrymme till nya, beskrevs som etiskt stressande. Psykologerna vittnade om hur de hamnade i svåra lägen där de måste avsluta pågående behandling innan den var klar, för att lämna utrymme för patienter som stod på väntelistor och ännu inte fått någon behandling alls. En deltagare beskrev hur sliten hon kände sig mellan två behövande och hur plågsamt det kändes att tänka på personen i kö som var i stort behov av hjälp och inte fick någon hjälp alls i nuläget, och samtidigt veta att det vore mycket meningsfullt för patienten i pågående behandling att få gå klart.

”… då blir det en slags konflikt både mellan att å ena sidan behöva avsluta

patienter därför att andra står på tur och det blir djupt rättvist för dem som bara står och väntar och inte får nåt, gentemot dem som ändå får… Samtidigt de som får de… −Får för lite? −Ja, får för lite…”

Det beskrevs som otillfredsställande att behöva avsluta behandlingsinsatser i förtid, samtidigt som deltagarna insåg dilemmat som beslutsfattarna som har ansvar att fördela vårdens resurser, sitter med. Att få till en rättvis vårdapparat där insatserna räcker till så många som möjligt och samtidigt upprätthålla god kvalitet på insatserna, är en ”jättesvår nöt att knäcka”, som en deltagare uttryckte det. Deltagarna såg alltså behovet av regleringar. Inte desto mindre hamnade de i otillfredsställande situationer, där de kunde behöva lämna patienter som fortfarande hade ett lidande och som hade kunnat behandlas om utrymme fanns.

”…då blir det att förhålla sig till att du bara kan få så här mycket av mig, och det tycker jag är en pressad sak, för där är det lite som att jämföra med all annan sjukvård om man hade cancer så ’Ja, vi kan göra så här mycket av cancern, mer kan vi inte göra’, fastän man då skulle veta då att det att det vore värdefullt, eller egentligen nödvändigt.”

Flera berättade om vissa fall där det känts omöjligt att avsluta pågående behandling för att ge plats åt nya patienter. Det ledde snabbt till att de blev överbokade och utarbetade.

”Där var, trycket att ta emot nya patienter var väldigt stort samtidigt som det inte gick att avsluta pat. Och det kändes inte heller… Alltså, de… bedömningen som man gjorde var ju att det här var väldigt komplexa ärenden många ggr, det var inte rimligt att ge en behandling, ens en korttidsterapi på 20-25 gånger. Det var inte rimligt. Jag löste det genom att inte lösa det egentligen. Jag blev alldeles överhopad och sen blev jag faktiskt sjukskriven ganska snart…”

Undertema 2.2: Många och korta sessioner premieras

En annan faktor som tre av deltagarna upplevde som bidragande till etisk stress var krav på ett visst antal genomföra patientbesök per dag och anställd. Detta var något som upplevdes som begränsande av deras utrymme att organisera sina vårdkontakter efter egen bedömning. Deltagarna beskrev hur begrepp som ”pinnpress” och ”produktions- krav” påverkar klimatet på arbetsplatserna. Flera kände sig etiskt stressade av att det höga tempot försämrade kvaliteten på deras möten med patienterna.

”Man tappar empatin ganska mycket på vägen för att, empati kräver ju att man bryr sig, man orkar, hinner bry sig. Och har man då liksom en piska någon annanstans ifrån med att man ska avverka en massa patienter eller så där då hinner man ju inte…

ja... då blir det, det blir en väldigt såhär instrumentell empati, man kan ändå sitta i ett rum och säga ’jag förstår, det låter jobbigt’, eller så, men det blir inte, man hinner inte riktigt bearbeta det inom sig kanske.”

Ett par deltagare beskrev problem med att många och korta sessioner premierades, vilket innebar att patienter som behövde längre sessioner kom till korta, trots budskap från ledningen om patienten i fokus.

”Varken i det nya eller gamla systemet premieras långa sessioner, utan många och korta. Det är i sig en etisk stress om man intresserar sig för dessa patienter. De behöver långa sessioner och de behöver extremt närvarande terapeuter. Det är inte så att man kan ha en lång session och sen direkt gå till nästa.”

Deltagarna upplevde att krav på antal besök per dag försvårade genuina möten. De beskrev att det även försvårade anpassning till dem som yrkesverksamma individer, till deras olika arbetssätt och behov av paus mellan patientbesöken.

”Att orka vara närvarande och ta in patienterna som de är och inte som de ska vara, för att kunna komma fort in och fort ut ur rummet, det skapar etiskt stress, därför att systemet hela tiden är gjort för att snabbare och fler är bättre. Så visst, det är generellt dilemma som finns hela tiden.”

Ett par deltagare beskrev att de uppfattade att det allra viktigaste ur ledningens perspektiv, var att ha så många besök som möjligt per dag. De uppfattade inte att andra styrkor som man kan ha som psykolog vägde upp eventuellt färre besök, vilket gjorde det lätt att känna sig som en ”dålig psykolog”.

Tema 3: Att stänga av

Fem deltagare beskrev hur etisk stress begränsade deras reflektionsförmåga, empati och nyfikenhet i samband med patientarbetet. De poängterade hur problematiskt detta var då god vård förutsätter mental och emotionell närvaro. De vittnade både om att inte orka eller ha möjlighet att lyssna på sig själv och att de även slutade lyssna på patienterna. Att inte ha tålamod eller beredskap att möta patienten som den är, även om den avviker från en mall, beskrevs som ett tecken på etisk stress.

”Jag har märkt att jag blir irriterad ibland på patienterna för att de inte är där de förväntas vara. −Enligt riktlinjerna, eller? −Ja, precis. Där har jag, det har jag tagit

19

upp […] för då tänker jag det är stress, verkligen, om jag börjat förvänta mig… och bli… för det känner jag inte igen, det känns inte som jag, det gör mig verkligen bekymrad att det känns så.”

En deltagare beskrev att hon rationaliserade sitt handlande, förlorade förankring i sig själv och överlade ansvaret på organisationen för att slippa känna skuld.

”Sen fick jag väl också skuldkänslor ibland gentemot patienten, tror jag. Ehm… och det är lite det jag menar att jag tror att jag liksom försökte rationalisera eller vad man ska säga till att tänka, ja med det är så här organisationen vill att vi ska göra. Men i efterhand kan jag tänka jag att jag varit i väldigt liksom konstiga situationer där jag, jag vet inte om jag själv, att man tappat bort sig själv lite, tycker jag nog, och det är väl lite känslan av den här etiska stressen.”

En deltagare beskrev även hur arbetsgivaren kunde uppmuntra en att stänga av, när den förmedlade att det var ens engagemang eller moral som var anledningen till stressupplevelsen. Det kunde upplevas som både svårt och som icke önskvärt att vara personlig och genuin i en organisation som strävar efter formalitet och likriktning.

”Tycker man glömmer bort ibland, liksom det mänskliga i det här jobbet som är så himla påtagligt. De flesta människor, upplever jag i alla fall, de jag träffar, mina patienter, vill ha en människa som de träffar. Att det oftast är en stor fördel. −^Vad menar du när du säger det mänskliga? – Att det märks att man bryr sig på riktigt, att det inte, alltså, det är väldigt sällan dåligt när en patient märker att man är engagerad och vill dem väl, ehm, men ändå kan det komma liksom råd om att man behöver hålla på gränserna, vara mer professionell, eller formell kanske, för att hantera organisationens krav, men det är egentligen inte utifrån vad den här människan, patienten, behöver eller skulle må bäst av eller vara mest hjälpt av.”

Tema 4: Arbetet vs hälsan

Samtliga deltagare resonerade om att etisk stress påverkar hälsan. Att gå emot riktlinjer, ta striden med chefsledet, byta arbetsplats, värdera sina egenskaper och acceptera läget, beskrevs som exempel på sätt att värna om sin hälsa, integritet och arbetsglädje. Inte desto mindre vittnade en majoritet av deltagarna om hur deras arbete gått ut över deras hälsa.

De beskrev en konflikt som bestod i en svårighet att förena arbete enligt riktlinjerna å ena sidan och en god hälsa å den andra sidan – det ena skedde på bekostnad av det andra.

Deltagarna beskrev vilket obehag etisk stress medförde (till exempel rapporterades känslor av skuld, oro, otrygghet, uppgivenhet, hjälplöshet, ilska, koncentrations- svårigheter, förvirring, självtvivel, yrsel och klump i magen). Flera beskrev hur arbetet gick ut över deras privata relationer, till exempel på grund av ett stort behov av att ventilera vad de varit med om och för att de inte hade tillräckligt med energi kvar efter arbetsdagen. Några beskrev hur de försökte minska etisk stress genom att arbeta på sin fritid och sina raster, en annan beskrev hur hon valt att gå ner i arbetstid för att orka arbeta i enlighet med sin moral.

”Min självkänsla som psykolog är nog ganska bra fortfarande, men däremot hur jag som hel person, med privatliv, ehm ska klara mig i psykologlivet är liksom svårare.

Det är nog mer där, liksom det tagit ut sin rätt… […] hur ska jag hålla och ha ett ok liv… och ja, samtidigt göra ett hyfsat jobb som man kan vara ganska nöjd med? Jag tänker att många av oss håller på med det mycket.”

Deltagarna beskrev hur de tog sina upplevelser av etisk stress på allvar, och försökte minimera arbetsbelastningen för att skydda sin hälsa. De valde medvetet att inte gå på möten, ta på sig några extrauppdrag, eller dela med sig av sina idéer, för att ”inte gå sönder”, som en uttryckte det. Samtidigt problematiserade de det förhållningssättet och insåg risken med att detta ”defensiva förhållningssätt” kunde leda till att de trivdes ännu sämre med sitt arbete och sin prestation.

”Försökte begränsa på det sättet, att hålla saker och ting ifrån mig. Det gjorde jag ju sen efter att jag hade varit sjukskriven och sen kom tillbaka så gjorde jag på det sättet, att jag tog inte, jag verkligen höll, höll saker och ting ifrån mig, försökte att inte bli lika engagerad, för jag visste att… sen sitter man där själv med mer än man klarar. Det var verkligen liksom jättesvårt att försöka låta bli att bli engagerad, och samtidigt då upprätthålla, tycka att det är ok att vara på jobbet. Det är jättejättesvårt att hitta nån slags... Men att bli för engagerad är farligt lärde jag mig liksom.”

En annan aspekt av detta är de kände sig utelämnade i en organisation som enligt dem inte tog sitt ansvar för att etisk stress förekommer, utan lät det vara upp till de enskilda psykologerna att dra gränser. Här beskrevs också att de kände sig små i en stor organisation och hade svårt att få kontakt med beslutsfattande personer. Den upplevda utsattheten de vittnade om ledde också till ett begränsat engagemang i arbetet för att skydda sin hälsa.

”… hade vi fått mer stöd av våra chefer eller organisation, hade de kunnat ta mer ansvar för det, hade det inte varit så farligt att vara psykolog för ens hälsa, så hade de kunnat ta hand om det, så hade vi kunnat göra ett bra jobb, och inte gå runt och skydda oss själva, det blir så defensivt. Jag är ledsen för det, verkligen och många kompisar, inte alla, men hur många det är som försöker liksom klara sig mest. Det är ju nåt fel när det är så.”

Deltagarna beskrev dilemmat med att det gick ut över patienternas när de värnade om sin egen hälsa. Att begränsa antalet patienter eller grupper av patienter som de tog emot, kunde minska stressen å ena sidan, för att det då blev möjligt att höja kvaliteten på vården till de patienter de hade, men å andra sidan kunde tanken på de patienter som då inte fick vård ge etisk stress. En deltagare beskrev överlevnadsskuld och identitetskris i samband med att hon för sin hälsas skull behövde avsluta en patientkontakt som karaktäriserades av etisk stress.

”…bara snurrade, vem är jag, och hur kan jag kliva ur det här, hur kan jag överge hen fast jag sagt att jag inte ska det? […] …men det går inte, jag kan in… kommer gå under. Jag kan ju inte!”

Liksom skomakarens ungar går med trasiga skor, kunde det inom psykiatrin upplevas svårt att tala om egen psykisk ohälsa och erkänna egna behov och begränsningar, berättade två deltagare. De beskrev att de kände sig avvikande eller svaga som inte orkade med arbetet,

och tyckte sig ha stött på att symptom hos personal individualiserats istället för att ses som organisatoriska problem. Detta kunde leda till att man försökte verka ”tuff” för att inte verka ”svag” och att det kunde gå långt innan man tog sin ohälsa på allvar, beskrev en deltagare.

Tema 5: Mer sårbar som ny psykolog

Detta tema handlar om betydelsen av erfarenhet som psykolog i relation till hur deltagarna hanterat de organisatoriska riktlinjerna respektive förhållit sig till sin egen moral. Fem deltagare, vilka både hade längre och kortare erfarenhet, resonerade om en ökad sårbarhet i början av deras yrkesliv när de inte hade samma självinsikt, självförtroende och trygghet i psykologrollen som de senare utvecklat. Flera beskrev hur de under den första tiden som yrkesverksamma i samband med krav från organisationen, hade lätt att lägga ansvaret och skulden på sig själva och tvivla på sin duglighet som psykolog.

”Alltså hela tiden mina första två år som psykolog var det den första förklaringsmodellen, att jag duger inte. Jag klarar nog inte av det här jobbet, började fundera på om jag verkligen skulle vara psykolog, om det är nåt för mig.”

En psykolog berättade att hon i början av sin karriär försökte överkomma de organisatoriska hindren genom att arbeta mer, ta med sig arbete hem och ”vända ut och in på sig själv”. En psykolog med många yrkesår bakom sig berättade att hon i och med ökad erfarenhet blivit tryggare i sig själv, med var hennes gränser går, vad hon kan och inte kan kan göra och vad hon har att erbjuda. Som ny i yrket behöver man tid på sig att orientera sig i psykologrollen, sortera i de olika påbuden och hitta ett förhållningssätt till hierarkier, beskrev flera deltagare. De behövde tid att reflektera för att hitta sin yrkesidentitet och bli trygga med sina värderingar.

”Det kan verkligen skilja sig ibland, läkare säger ’Kör på nu och håll inte på med nåt annat!’ och handledaren säger ’Stopp, absolut stopp, stanna där ni är och utforska där ni är!’ Som ny behöver man ju den tiden att utforska och veta vad man ska lyssna på.”

En deltagare beskrev att hon tidigt i karriären inte var förankrad i sina moraliska värderingar och inte validerade sina egna känslor. Hon hade ett behov av tydlighet och då var det lättare att vara följsam till organisationens rättesnören. En delgav att hon i efterhand kunnat reflektera över att hon betett sig olikt sig själv, varit ”hård och fyrkantig” under sina första yrkesverksamma år, vilket hon tolkar som ett försök att orientera sig i psykologrollen.

”…att man tänkt att man ska göra nånting gott som psykolog, och sen är det man gör, är att man märker att även om jag tycker att det är rätt, så är den här patienten jättearg och ledsen, det är ju nånting som inte stämmer liksom. Det kan jag också tänka att lite har att göra med att jag är lite oerfaren. Har man jobbat längre har man kanske lite lättare att sortera i det, tänker jag. Vad som är … alltså rimligt eller så.”

Tema 6: Ensam och utelämnad

Generellt uttryckte deltagarna att de fann mycket stöd hos kollegor och flera även hos sin närmaste chef när de upplevde etisk stress. Det gavs exempel på hur en hållande,