Hälso-och sjukvårdens omvandling under 1990-talet
En studie om den landstingspolitiska debatten i Uppsala län angående
nedskärningar och arbetslöshet i hälso-och sjukvården åren 1990–1999
Innehållsförteckning
1. Inledning ...3
Syfte och frågeställningar ...4
Forskningsläge ...5
Marknadsreformer och privatisering av den offentliga sektorn ...6
Förändringar i den svenska hälso-‐ och sjukvården på 1990-‐talet ...7
Kvinnors arbetssituation ...8
Metod och material ... 10
Tillvägagångsätt ... 10
Metod ... 11
Källkritik ... 12
Avgränsningar ... 13
Teoretiskt ramverk ... 14
Teorier om genus ... 14
Finanskriser ... 16
Disposition ... 17
2. Bakgrund ... 18
1990-‐talets finanskris ... 18
Den politiska situationen i landstinget i Uppsala län ... 19
Organisatoriska förändringar ... 19
Politisk ledning ... 20
1990-‐talets vårdreformer ... 21
3. Nedskärningar och arbetslöshet i landstinget ... 23
De första besparingsåtgärderna ... 23
Förändringar i samband med ÄDEL ... 25
Planerade nedskärningar för perioden 1993–1995 ... 26
Situationen i Enköping ... 28
Personalpolitiken ... 28
(O)Frivillig deltidsarbetslöshet ... 29
Avtalet med Länsarbetsnämnden ... 30
Den ohållbara psykiatrin ... 31
Husläkarreformen 1994–1995 ... 32
Maktskifte ... 34
Jämställdhetsfrågor i centrum ... 35
Landstingets ekonomiska kris 1996–1998 ... 37
Inskränkningar i personalpolitiken ... 38
Förändringar inom hälso-‐ och sjukvården ... 40
Ljusning i ekonomin ... 41
Krympande resurser och slut på nedskärningar ... 41
Arbetsmarknadssituationen och personalflykten från vården ... 43
Centralstyrning och nya satsningar på hälso-‐ och sjukvården... 45
Litteraturförteckning ... 53
Bilagor ... 55
Bilaga 1 ... 55
Bilaga 2 ... 56
1. Inledning
Sverige drabbades på 1990-talet av en omfattande finanskris. Kraftiga nedskärningar gjordes både inom den privata och offentliga sektorn, där den sistnämnda skulle ge långtgående konsekvenser för samhällets välfärd. I synnerhet gällde det för hälso- och sjukvården som i takt med den finansiella krisens utveckling omvandlades i grund och botten. Vårdens kvalité såväl som arbeten genomgick stora förändringar. Det mesta som skrivits om de nedskärningar och besparingar som skedde inom hälso- och sjukvården har ofta haft ett nationellt perspektiv och sällan belysts utifrån regionala förhållanden. Därmed finns en bild om att förändringar i hälso- och sjukvården på 1990-talet ungefär var densamma i olika delar av landet. 1På nationell nivå
var det yrkesgrupperna undersköterska och sjukvårdsbiträden som främst drabbades av nedskärningarna i hälso- och sjukvården i form av uppsägningar. Kvar blev läkare och sjuksköterskor som fick ökade arbetsuppgifter i samband med personalminskningar. Ytterligare en konsekvens av nedskärningarna var att heltidsanställningar minskade och begränsade anställningar i form deltids- och timanställningar istället ökade.2 Under 1990-talets första hälft
genomfördes också ett antal vårdreformer som innebar stora förändringar för landstingens bedrivande av hälso- och sjukvården.3 Faktum är att vi inte vet särskilt mycket om hur hälso-
och sjukvården påverkades inom enskilda landsting i Sverige och desto mindre kunskap har vi om hur den politiska debatten fördes kring detta på regional nivå. Var det exempelvis samma yrkeskategorier inom vården som drabbades i samtliga fall eller fanns det skillnader i landstingen? Det finns visserligen studier som belyst landsting i Sverige vid denna tid, men endast ett fåtal av alla. Dessutom har de organisatoriska förändringarna ofta varit i fokus i dessa studier och den politiska debatten inom landstingen har mer eller mindre fallit bort.4 Mot denna
bakgrund blir det därför nödvändigt att undersöka hur den politiska debatten inom landsting påverkadesav den finansiella krisen på 1990-talet gällande nedskärningar i hälso- och sjukvården. För denna studie kommer landstinget i Uppsala län att behandlas med fokus på den politiska debatten under 1990-talet.5
1 Se Strömberg (2004) och (2017) och Blomqvist (2004). 2 SOU 2005:105. Stärkt rätt till heltidsanställning, s. 129.
3 Här används termen landsting eftersom det är den korrekta benämningen på 1990-‐talet.
4 Se exempelvis Vårdens arbetshälsa 2000. Vården under 90-‐talet från Yrkesmedicinska enheten 2000:4; Does
anybody care? Public and Private Responsibilities in Swedish Eldercare 1940–2000 av Helene Brodin (2005) och
Helén Strömbergs avhandling Sjukvårdens industrialisering (2004).
Valet av landstinget i Uppsala län grundar sig på att det saknas kunskap om hur nedskärningarna under den finansiella krisen påverkade den politiska debatten i detta landsting, hur det debatterades om de nationella vårdreformerna på 1990-talet och vilka överväganden som fanns angående nedskärningar av hälso- och sjukvården. När det gäller förändringar på organisatorisk nivå finns mycket kunskap men inte om hur debatten fördes bland landstingspolitiker och hur den förändrades under 1990-talet. En viktig del av denna debatt blir även hur arbetslöshetsfrågan hanterades eftersom en växande arbetslöshet var en central del i denna finanskris. Hur diskuterades det om nedskärningarna i relation till arbetslöshet och vilka personalkategorier drabbades egentligen? Dessutom är hälso- och sjukvården en kvinnodominerad bransch med en representativitet på över 80 procent, och med tanke på att kvinnodominerande yrken historiskt sett haft sämre arbetsvillkor, sämre lön och ofta varit utsatta för diskriminering på arbetsmarknaden blir det även relevant att studera hur denna problematik behandlades inom den politiska debatten i landstinget.6 Var det exempelvis något
som uppmärksammades i debatten och blev jämställdhetsfrågor viktigare under tidsperioden? Det är vad denna uppsats kommer att ta reda på.
Syfte och frågeställningar
Syftet är att studera den politiska debatten om nedskärningar av hälso- och sjukvården inom Landstinget i Uppsala län under 1990-talets finanskris. Genom att studera den politiska debatten i landstinget blir det möjligt att kunna ta reda på vilka problem som diskuterades angående hälso- och sjukvården, hur de olika partierna såg på de nationella vårdreformerna och vilka debatter som ägde rum gällande nedskärningar av verksamheter och följande personalminskningar. Framför allt är det debatten om nedskärningarna i förhållande till landstingsanställdas arbetsförhållanden inom hälso- och sjukvården som kommer stå i fokus för denna undersökning. Med arbetsförhållanden avses här följande teman: arbetslöshet, arbetsmiljö, arbetstid, arbetsmiljö och personalpolitik. Vidare finns studier som visat på att nedskärningarna inom landstingen nästan uteslutande drabbade kvinnor där arbetslösheten främst slog över kön följt av åldersgrupper och utbildningsgrupper.7 Med andra ord var
arbetslösheten inom den offentliga sektorn delvis beroende av kön vilket gör det relevant för denna undersökning att belysa den politiska debatten ur ett genusperspektiv i relation till vårdpersonalen, eftersom över 80 procent av dessa var kvinnor. Med arbetslöshetens ”könande” mönster tillsammans med de faktum att kvinnodominerade yrken brukar ha sämre arbetsvillkor,
6 Stanfors (2007), ss. 90–91.
lägre löner och högre frekvens av deltids- och timanställningar blir det nödvändigt att anlägga ett genusperspektiv för att kunna problematisera sådana förhållanden.8
Den tidsperiod som studeras omfattar åren 1990–1999 fastän den officiella finanskrisen brukar dateras till mellan åren 1990–1994. Anledningen till detta är den offentliga sektorn, där hälso- och sjukvården ingår, drabbades i ett senare skede.9 Per Lundborg menar bland annat att det
fanns tre överlappande faser av finanskrisen på 1990-talet, där den sista fasen, budgetsaneringen, var den som drabbade den offentliga sektorn. Det var först vid 1993–1994 effekterna i offentlig sektor blev påtagliga. I Landstingen var detta också en ganska utdragen process vilket gör det relevant att sträcka undersökningen till 1990-talets sista år.10 Ett längre
tidsperspektiv blir därmed relevant för att kunna studera förändringar mer djupgående, hur den politiska debatten om nedskärningarna såg ut och förändrades under decenniet samt hur utdragen processen egentligen var i landstinget angående effekterna av nedskärningar.
Undersökningens frågeställningar är följande:
• Hur såg den politiska debatten ut om nedskärningar av hälso- och sjukvården under 1990-talet och hur debatterades nationella beslut om vårdreformer?
• Vilket förhållningssätt till de anställda speglas i den politiska debatten och hur diskuteras nedskärningarna i relation till denna grupp?
• Vilka förändringar går att urskilja i den politiska debatten mellan partierna under perioden?
Forskningsläge
Här kommer ett urval av tidigare forskning att presenteras som handlar om 1990-talets finanskris och nedskärningar i den offentliga sektorn, vårdreformer, den svenska välfärdsstaten, arbetslöshet och arbetsmarknaden med fokus på genus. Syftet med litteraturöversikten är att redogöra för de teorier och förklaringar som andra forskare kommit fram gällande reformernas effekt, nedskärningarnas betydelse för sjukvården i allmänhet och välfärdsgarantin, konsekvenser för vårdpersonal samt hur det i synnerhet påverkat kvinnors arbetssituation.
8 Lundborg (2000), s. 11.
Marknadsreformer och privatisering av den offentliga sektorn
Statsvetaren Paula Blomqvist menar att 1990-talets förändringar och utvecklingar inom välfärdstjänstesektorn ska ses som en del av ”valmöjligheternas revolution”.11 Denna
revolution var främst förknippad med de konservativa partierna som efter makttillträdet 1991 utlovade denna revolution av valmöjligheter för Sveriges invånare. Valmöjligheterna omfattade flera välfärdstjänsteområden som utbildning, barnomsorg och hälso- och sjukvård. Att driva igenom denna revolution hade dock inte varit möjligt om det inte vore för att Socialdemokraterna året innan hade börjat genomföra en mer marknadsinriktad politik. När Socialdemokraterna återvände till makten 1994 blev det därför ingen större skillnad utan utvecklingen mot privatisering av välfärdstjänsteområden fortsatte. Vidare förklarar Blomqvist att reformer i välfärdsområden också var direkt beroende av den åtstramade ekonomiska situationen vilken finanskrisen medfört, med växande underskott på främst detta område. Trenden skulle hålla i sig fram tills efter 1997 då den svenska offentliga finansieringen förbättrades.12 De reformer som genomfördes i hälso- och sjukvården under 1990-talet menar
Blomqvist vidare skapade förutsättningar för privata aktörer i och med att makt reglerades till landstingen. Detta gjorde att många av landstingen introducerade varierande former av s k ”quasi-markets”, vilket innebar att länen agerade köpare av tjänster. Dessutom valde flera av landstingen att förhandla om kostnader och tjänster med olika aktörer genom specifika kontrakt istället för att administrativt organisera med försörjningen på egen hand. Sammantaget ökade intaget av privata aktörer för landstingen under hela 1990-talet och den största andelen finns främst i de större städerna. Utmed 1990-talet utvidgades och förstärktes patienters rättigheter där val av egen vårdpersonal blev en viktig del. Med andra ord blev det fullt möjligt att söka vård både privat och offentligt, där studier pekat på att det främst är högutbildade som den privata vården riktat in sig på. Blomqvist medger dock att det inte finns belägg för att den privata vården på något sätt skulle vara bättre än den offentliga, även om det skapat ytterligare klyftor i samhället.13 Dessutom pekar Blomqvist ytterligare på en förändring där införande av
privata aktörer inom välfärdstjänsteområdet traditionellt varit en fråga för den svenska högern, men på senare tid också fått gehör på vänstersidan som ett komplement till offentliga finansieringen istället för höjda patientavgifter.14
11 Blomqvist (2004), s. 139. ”Valmöjligheternas revolution” är fritt översatt från originalbenämningen ”The choices revolution”.
Blomqvists studie ger här en bra bild över det politiska läget under 1990-talet, där skillnaderna mellan höger- och vänsterpartierna inte var särskilt stora under tidsperioden. En viktig förklaring till privatisering på välfärdstjänsteområdet var enligt detta att landstingen fick mer makt och därigenom fick större friheter i att organisera sina tjänster. Med andra ord hade förmodligen inte privatiseringen fått samma effekt om det inte vore för denna maktreglering.
Förändringar i den svenska hälso-‐ och sjukvården på 1990-‐talet
Under 1990-talet kom den svenska hälso- och sjukvården att reformeras flertalet gånger och fick i takt med detta nya styrprinciper inriktade på marknadskrafter. En sådan förändring var etablerandet av den s k Stockholmsmodellen, vilken var en köp- och säljmodell först upprättad i Stockholms Landsting men som snabbt spred sig till de andra landstingen i Sverige.15 Enligt
Inga-Lill Petterson innebar denna styrmodell att sjukvården fick en tydligare marknadsorientering där det handlade om att producera bästa möjliga vård för den lägsta kostnaden. Effektivitet och produktivitet blev ledorden för hälso- och sjukvården. Petterson menar vidare att finanskrisen var en stor bakomliggande faktor till de förändringar som Stockholmsmodellen betecknade. Med andra ord hade de organisatoriska förändringarna i hälso- och sjukvården ett direkt samband med ekonomiska drivkrafter. Detta gör även Sverige unikt i jämförelse med andra länder där det inte funnits samma koppling mellan ekonomi och organisatoriska förändringar. Petterson ser därför den ekonomiska krisen som en viktig förklaring till att åtgärder inom den svenska hälso- och sjukvården infördes parallellt med varandra.16 Statsvetarna Paula Blomqvist och Joakim Palme har också belyst de organisatoriska
förändringar den svenska hälso- och sjukvården genomgick på 1990-talet men utifrån en universalistisk ståndpunkt. 17 Med detta menar dem att den sociala rättigheten till att alla ska
inkluderas i välfärdssamhället utmanades av 1990-talets marknadsutveckling i offentlig sektor. Till skillnad mot Pettersson ser inte Blomqvist och Palme bara den ekonomiska krisen som en drivande faktor till att åtgärder infördes parallellt med varandra utan menar att det redan under 1980-talet funnits en politisk kritik gentemot hälso- och sjukvårdssystemet. Denna kritik förenad med den ekonomiska krisen var sedermera det som ledde fram till en serie av reformer inspirerad av nyliberala idéer.18 Genom reformerna öppnades det för en konkurrens inom hälso-
och sjukvården där privata vårdgivare tilläts, men med fortsatt offentlig finansiering. Trots detta
15 Pettersson (2000), ss. 6–8,
menar Blomqvist och Palme att när det gäller principen om universalism i hälso- och sjukvården blev förändringen liten i relation till dimensionen av inkludering.19
Ekonomhistorikern Helén Strömberg har också studerat den svenska hälso- och sjukvårdens omvandling under 1990-talet och menar att utvecklingen kan liknas vid en industrialisering av sjukvården.20 Den svenska sjukvården har under de senaste 10 åren förknippats allt mer
begreppen reformer, privatisering, omorganisation, personalnedskärningar och besparingar. Dessa begrepp menar Strömberg är direkt associerade med mål om ökad produktivitet, effektivisering, rationalisering och mekanisering vilket har många likheter med processer inom industrin. Tesen är därför att sjukvården undergått en industrialisering. Hur denna industrialisering påverkat sjukvårdens organisation och vårdpersonalens arbetsuppgifter saknas det vidare kunskap om. Enligt Strömberg har studier om den svenska sjukvården sällan behandlat hur organisatoriska förändringar påverkat vårdarbetet. Detta beror i sin tur på att det främst varit produktion och kostnader som traditionellt studerats inom ekonomisk historia och inte om att ta hand om människor.21 För att driva igenom sin tes använder Strömberg
landstingshandlingar från Västerbotten och Östergötland där prioriteringar på Umeå och Linköpings regionsjukhus studerats. Slutsatsen blir att det inom båda landstingen skett en marknadisering av hälso- och sjukvården där inslag av begrepp associerade med industrin ökade under hela tidsperioden, och då i synnerhet under 1990-talet. Till skillnad mot denna undersökning går dock inte Strömberg in särskilt mycket på den politiska debatten inom landstingen och belyser inte hur nedskärningarna kom att påverka debatten i någon större utsträckning. Däremot finns det viktiga resultat för vilka förändringar landstingen genomgick där införandet av resultatenheter, beställare/utförar-modeller och ny syn på patienter som konsumerande kunder. Dessa resultat bidrar till att ge denna undersökning en utgång i att pröva giltigheten för påståendena, och i synnerhet då gällande det förändrade synsättet på patient som en kund.
Kvinnors arbetssituation
Till följd av nedskärningarna inom offentlig sektor och de reformer som genomfördes kom även de anställdas arbetssituation att påverkas. Marcus Eliasson har i en rapport för IFAU undersökt hur anställningarna för sjukvårdspersonal påverkades av 1990-talets förändringar och där kommit fram till att reformerna utgjorde början på en försämrad anställningstrygghet för
19 Blomqvist & Palme (2020), ss. 119–120. 20 Strömberg (2004), ss. 13–15.
arbeten inom offentlig sektor. Överlag var det sjukvårdsbiträden och undersköterskor som främst drabbades både av uppsägningar och mindre trygga anställningar.22 På grund av krisen
var regeringen tvungen göra en åtstramning av de offentliga utgifterna i ett försök att begränsa ett stigande budgetunderskott, något som innebar en omvälvande nedgång i den offentliga sektorn sett till sysselsättning. Eliasson lyfter även problematiken med att alltför många studier fokuserat i stor grad på män inom den privata sektorn snarare än kvinnor inom den offentliga sektorn.23 Vidare har även Strömberg undersökt de vårdanställdas arbetssituation med fokus på
kvinnornas position inom hälso- och sjukvården. Till att börja med finns en traditionell och hierarkisk könsarbetsdelning i hälso- och sjukvården, en dual norm som går ut på att kvinnor utför en viss typ av arbete och män en annan. Detta är en segregering som ytterligare förstärks av att kvinnor och män sällan möts i sina arbeten då de ofta är placerade på olika vårdenheter och kliniker.24 Strömberg menar att finanskrisen på 1990-talet medförde nya
könsarbetsdelningar i vården i samband med den tilltagande personalminskningen vilket gjorde att arbetsuppgifter blev utökade och uppdelningen mellan könen tydligare. I synnerhet är det sjuksköterskornas arbetsuppgifter som ökat under de senaste åren i takt med att undersköterskor och vårdbiträden minskat. Ett problem som nämns i detta sammanhang är att tidigare studier inte problematiserat genuskodningen av arbetsuppgifter tillräckligt vilket gör att kunskapen är långt ifrån heltäckande.25 Strömberg visar med sin undersökning att arbetsuppgifters status
ligger nära genuskodningen för en yrkeskategori och där den högsta statusen åtnjuts om arbetsuppgifterna är inom den teknikintensiva vården. Detta i sin tur beror på att andelen män är betydligt högre inom den teknikintensiva vården, dvs. är status nära kopplat till manligt kodade arbetsuppgifter.26
Sammanfattningsvis visar Eliassons undersökning på att det skett en förändring av anställningstryggheten och där särskilt sjukvårdsbiträden och undersköterskor drabbades. Strömberg är också inne på samma spår men utvecklar med att sjuksköterskor fick ta över uppgifter efter sjukvårdsbiträden och undersköterskor samt att uppdelningen av arbetsuppgifter blivit mer könssegregerad. För denna undersökning blir det dock svårt att påvisa hur kvinnors arbeten och tillhörande uppgifter särskilt påverkades eftersom det är den politiska debatten mellan partierna som studeras. Däremot utgör Eliassons bevis om försämrad
anställningstrygghet och Strömbergs slutsatser om att sjuksköterskor fick en ökad arbetsbelastning viktiga ståndpunkter som kommer att prövas i det empiriska materialet. Ytterligare en studie som här är relevant att belysa till kvinnors arbetssituation och levnadsvillkor är ekonomhistorikern Maria Stanfors bok Mellan familj och arbete vilken problematiserar samt kartlägger relationen mellan arbete och familj för kvinnor. Stanfors menar att kvinnors ekonomiska historia under 1900-talet till stor del varit utesluten i tidigare forskning och vill därför hjälpa till att synliggöra detta. I den ekonomisk historia forskningen har det länge funnits en könsblindhet där studiet av män varit dominerande både för forskningen och historieskrivningen. Stanfors menar att 1900-talet överlag är en viktig tid för kvinnors rättigheter och livsvillkor, främst på grund av rösträtten men även för att kvinnor för första gången fick möjligheten att kombinera både arbete och familj tillsammans utan.27 1990-talet
utgjorde särskilt en viktig period för kvinnors möjlighet till arbetskraftsdeltagande då det är en tid av omfattande ekonomiska och demografiska förändringar. Även könsrelationer och könsarbetsdelningen började då på allvar att ifrågasättas och förändras. Den kvinnliga arbetskraften ökade succesivt ända fram till 1990-talet då det istället börja vända nedåt. Under de inledande åren av 1990-talet var dock männens arbetslöshet något större än kvinnors men runt år 1994 började det avta för männen och istället stiga för kvinnor fram till 1997–1998, då den började återhämta sig. En förklaring till att kvinnor och mäns arbetslöshet skiljer sig åt handlar i stort sett om att de oftast arbetar inom olika sektorer och yrken. Därför påverkades de också olika av externa chocker och konjunktursvängningar. Stanfors konstaterar även att det främst var kvinnorna som drabbades av nedskärningarna och omstruktureringarna inom offentlig sektor under 1990-talet. Detta medförde ett hårdnat klimat på arbetsmarknaden där en stor grupp fick en minskad trygghet i form av ökade tillfälliga anställningar.28
Metod och material
Tillvägagångsätt
För att studera den politiska debatten inom landstinget i Uppsala län under 1990-talet har digitaliserade dokument och handlingar från Landstingsfullmäktige sammanträden använts från samtliga år, dvs. 1990–1999. Detta utgör studiens källmaterial tillika empiriska material. För varje år finns 4–5 register/volymer som innehåller handlingar och protokoll för avsett möte inom landstingsfullmäktige. Handlingarna består till stor del av interpellationer och motioner
27 Stanfors (2007), ss. 9–13.
som de politiska partierna lagt fram i syfte att behandla på följande landstingsfullmäktige.29
Andra förekommande handlingar är utredningsmaterial, förslag till budgetar och verksamhetsplaner. Tillvägagångssättet för att studera den politiska debatten om nedskärningarna har varit att främst leta i de registerförteckningar som finns för varje volym efter handlingar innehållandes: hälso- och sjukvård, vård, reformer, yrkeskategorier i vården (sjuksköterska, läkare, undersköterska etc.), budget och flerårsplan, förslag om besparingar, nedskärningar, personalpolitik, arbetslöshet och arbetsmiljö. Dock har det inte alltid framgått endast av registerförteckningar om vissa handlingar med rubriker som inte innehåller något av nämnda sökord faktiskt har behandlat något inom området för hälso- och sjukvården. För att vara säker på att inte några handlingar har missats har det för varje volym gjorts en noggrann kontroll där varje dokument studerats utifrån sökord som hälso- och sjukvård, nedskärningar, arbetslöshet, personalpolitik m.m. Tillvägagångsättet kan därmed beskrivas som en form av närläsning där urval har gjorts efter bestämda sökord och samtliga dokument lästs noggrant. Fastän materialet är digitaliserat har det inte varit möjligt att söka igenom mer än en sida i taget vilket gjort att sökningarna fått göras manuellt och varit tidskrävande. De digitaliserade Landstingstrycken som här används är hämtade från Regionarkivet i Uppsala där också originalhandlingarna finns.
Metod
Närläsning är dock inte en metod i sig, utan ett tillvägagångssätt. När det gäller metoden är källmaterialet av en sådan karaktär att det inte på förhand går att avgöra exakt vilken information den innehåller, utan endast antaganden. Med andra ord är det empiriska iakttagelser som kommer styra undersökningen och antingen avvisa eller bekräfta hypoteser. Det metodologiska har därmed mest gemensamt med den så kallade hypotetiskt-deduktiva metoden.30 Denna metod handlar om att pröva antaganden, dvs. hypoteser, som antingen kan
utgå från en teori eller tidigare forskning och testa hur väl detta överensstämmer i sitt eget material. För denna undersökning innebär det att resultat och påståenden som den tidigare forskningen kommit fram till gällande förändringar av hälso- och sjukvården på 1990-talet kommer att utgöra hypoteser, vars giltighet prövas i källmaterialet. En sådan hypotes skulle kunna vara att pröva om hälso- och sjukvården i Uppsala län blev lika marknadsstyrd som till
29 En interpellation är en skriftlig fråga som ställs till antingen en ordförande eller vice ordförande i en nämnd
eller styrelse. Denna besvaras utförligt och undertecknas alltid av en enskild ledamot.
En motion handlar om förslag till beslut, skriven av en eller flera ledamöter och ställs till landstingsfullmäktige. Motionen behandlar endast ett ämne eller en sakfråga.
exempel hälso- och sjukvården i Stockholm. På detta sätt finns en direkt koppling mellan uppsatsens forskningsläge och undersökning, där tidigare resultat kommer att prövas och diskuteras i relation till undersökningen. Fördelen med det hypotetiskt-deduktiva arbetssättet är att det lämpar sig väl för historiska undersökningar eftersom tillvägagångssättet till stor del styrs av vad som sagts innan om den fråga man ställer till det förflutna och utifrån det formulerar tänkbara teorier.31 Tillämpningen av den hypotetiskt-deduktiva metoden kommer dock i denna
uppsats inte vara renodlad, utan snarare vara inspirerad av denna historiska metod. Här kommer det konkret handla om att utgå från den tidigare forskningens resultat, som till viss del blir ett slags teori och sedan används som inriktning när källmaterialet bearbetats. En vanlig kritik mot denna metod är att vid flera tänkbara hypoteser efter prövningen mot källmaterialet välja den enklaste att gå på, något som kan bli missvisande och utesluta andra viktiga resultat. För att undvika detta läge kommer undersökningen enbart hämta inspiration från denna metod och mer utgöra det praktiska tillvägagångssättet för empirins framställning.
Källkritik
Här ska källmaterialets möjligheter och begränsningar kort diskuteras i förhållande till de källkritiska kriterierna tendens, representativitet och närhet. Källmaterialet erbjuder i första hand en god insyn i hur den politiska debatten såg ut under 1990-talet där det tydligt framgår vilka partier som exempelvis beslutar om en budgetplan och vilka partier som reserverar sig mot denna. De ideologiska ståndpunkterna framkommer också i debatter mellan partierna och är ofta en underliggande struktur i interpellationer, motioner och reservationer. Ett problem med materialet är att det inte alltid helt tydligt framgår i årsredovisningarna var nedskärningar genomförts eller varför och boksluten är ofta inte fullständiga.32 Detta i sig är dock inget
problem för att följa den politiska debatten, förutom att det ibland varit svårt att veta exakt vilken nedskärning ett parti kan syfta på. Med andra ord är inte tydligheten den bästa gällande konkreta beskrivningar av nedskärningar i hälso- och sjukvården i budgetar och flerårsplaner. Återigen är detta inget problem för att studera den politiska debatten, utan det har endast gjort det lite svårt att förstå vad de ibland syftar på i tex en reservation. Dessutom när det gäller förhållningssättet till vårdpersonalen i den politiska debatten är materialet till en fördel eftersom en central del av landstingets organisation vid denna tid var personalpolitiken. Trots detta fanns länge en ovilja att redovisa uppgifter om antalet varslade, löner och yrkeskategorier uppdelat efter kön och ingen enhetlig statistisk arbetslösheten i landstinget. Detta gör uppgifter om de
31 Dahlgren & Florén, ss. 182–183.
anställda främst grundar sig i den politiska debatten och vilka uppgifter som uppkommer där. Den enda nackdelen med denna ovilja till personalredovisningar är att det inte går att jämföra partiernas uppfattning om situationen med den faktiska på samma sätt som det hade gått om detta underlag fanns.
För att gå in på de källkritiska kriterierna är det här bra att framhålla många handlingar i materialet är tendentiösa. Detta medför att interpellationer och motioner ofta är ideologiskt färgade dvs. ståndpunkter om vad som är mer eller mindre viktigt i en fråga är beroende av partitillhörighet. För att exemplifiera detta kan Vänsterpartiet anse frågan om sänkta patientavgifter vara viktigare än vad möjligen Moderaterna tycker. Att materialet till stor del är tendentiöst påverkar dock inte undersökningens trovärdighet eftersom det är den politiska debatten mellan de olika partierna som studeras och vilka frågor som uppmärksammas och inte blir därmed av intresse. Det förekommer även debatter där de olika partierna ibland beskyller varandra för att ha förvärrat finanskrisens effekter och vad som där är intressant är inte främst vilket parti de anklagar utan istället vad detta skuldbeläggande grundar sig i. Med andra ord blir denna ”pajkastning” en viktig ingång för att förstå hur de olika partierna politiskt förhåller sig till varandra utöver endast ideologiska rötter. Sammanfattningsvis kan här sägas att det tendentiösa i källmaterialet är till en fördel och blir en förutsättning för undersökningen. Vidare, gällande representativitet är denna undersökning endast representativ för de protokoll och handlingar som tas upp här och för de år de gäller. Fastän handlingarna (motioner, interpellationer, reservationer) till största del är författade av olika politiska partier är de dock inte representativa för ett helt parti eller dess ideologiska rötter. Slutligen, när det gäller närhet i tid utgör det knappast ett problem då källmaterialets tillkomst är under samma tidsperiod som undersöks. Undantagsvis är protokollen, som är renskrivna och justerade först efteråt själva mötet eller sammanträdet ägt rum.
Avgränsningar
debatten. Fastän landstinget i Uppsala län omfattar flera kommuner kommer inte fokus ligga på att belysa de enskilda kommunernas situation utan samtliga kommer behandlas på en mer övergripande nivå. Gällande vilka kommuner som kommer tas upp eller länsdelar är beroende av den politiska debatten. Det är landstingsdebatten mellan de olika partierna som här ska belysas och ur ett regionalt perspektiv. När det gäller yrkeskategorier finns ingen specifik avgränsning, utan de som omnämns av landstinget i protokoll och handlingar kommer inkluderas. Anledningen till detta beror på att det i källmaterialet inte finns en specifik yrkeskategori som alltid behandlas, utan det skiljer sig åt beroende på vad som diskuteras i exempelvis interpellationer och motioner. Fokus är dock på den politiska debatten, vad som hände i debatten mellan partierna när nya beslut om sjukvården kom och hur de olika partierna såg på besparingsåtgärder och nedskärningar. Vidare, då undersökningens tidsperiod utspelar sig under den då rådande finanskrisen på 1990-talet blir det även angeläget att förklara studiens förhållningssätt till denna omgivande kris. Vad som här undersöks är trots allt krisens konsekvenser i form av nedskärningar och arbetslöshet inom hälso- och sjukvården. Däremot kommer inte krisen i sig undersökas utan endast beskrivas kort där det anses nödvändigt. Krisen utgör med andra ord kontexten, och inte studieobjektet som här är den politiska debatten mellan partierna i landstinget.
Teoretiskt ramverk
Nedan kommer de uppsatsens teoretiska referensram att presenteras där det kort redogörs för teorierna och sedan hur de praktiskt kommer tillämpas. Först presenteras de centrala genusteorierna för undersökningen och därefter teorier om finanskriser.
Teorier om genus
Genus är ett begrepp som använts sedan 1980-talet för att beteckna de sociala och kulturella skillnader som finns mellan könen. Hur genus exakt ska definieras och tillämpas råder det emellertid oenigheter om, men de flesta forskare är överens om att det ska förstås som en kulturellt skapat maktordning med föreställningar om manligt och kvinnligt.33 Denna
könsmaktsordning finns etablerad i samhällets alla hörn och i synnerhet när det handlar om föräldraskap där männen arbetar och försörjer familjen medan kvinnorna tar hand om hem och barn. Fastän förbättringar har gjorts under framför allt 1900-talet återstår ändå mycket problematik, något som märks tydligt om vi ser till arbetsmarknaden. Detta är något som ekonomhistorikern Ulla Wikander belyst och menar att arbetsmarknaden är uppdelad efter att
kvinnor ska utföra vissa arbeten och män helt andra. Uppdelningen både grundar sig i och upprätthåller maktfördelningen mellan könen vilket ofta är till männens fördel. Enligt Wikander ligger problemet i den totala arbetsdelningen i samhället, där kvinnors tilldelas särskilda arbeten och män andra. Förklaringen till genusarbetsdelningen är dock inte själva arbetsdelningen, utan den sociala hierarki som omger den. Arbetsdelningen förstärker denna sociala hierarki mellan män och kvinnor. Detta maktsystem som reproduceras i alla våra handlingar, är inte synligt och är därför ofta accepterat och betraktas som naturligt.34
En annan central genusteori är den om genussystem och genuskontrakt som bland annat historikern Yvonne Hirdman belyst i sin forskning. Begreppet genussystem används för att beteckna det nätverk av processer, fenomen, förväntningar och föreställningar som genom sin interrelation skapar regelbundenheter och mönstereffekter. Genussystemet är ett slags ordningsstruktur av kön och upprätthålls i huvudsak av två logiker eller lagar: dels dikotomin som anspelar på isärhållandets tabu och dels den manliga normens hierarki. Dessa två logiker återfinns i arbetsdelningen mellan män och kvinnor och i föreställningar om könen.35
Genuskontrakten är i sin ett slags operationalisering av begreppet genussystem och innefattar genussystemets sociala praktik där det osynliga ”avtalet” mellan män och kvinnor utgör konkreta föreställningar om bland annat könsroller. Enligt Hirdman är sättet att se på genussystemet ett användbart verktyg för att kunna beskriva gränserna för vad som är möjligt för kvinnor dvs. var och när begränsningarna för kvinnorna sätts.36
Det genusperspektiv som ska belysas i den landstingspolitiska debatten kommer att hämta inspiration från de teorier som här presenteras om genus. Särskilt av intresse är Wikanders konstateranden av arbetsdelningen i samhället som upprätthåller ett maktsystem baserat på den sociala hierarkin och där kvinnor främst missgynnas av denna uppdelning. Wikanders slutsatser ligger inte heller långt ifrån Hirdman, som tar ett steg längre i att betrakta maktordningen mellan könen som ett genussystem, vars praktik utgörs av genuskontrakt. I undersökningen kommer inte en specifik del behandla genus, utan perspektivet tillämpas som ett ständigt närvarande och styr till viss del den empiriska framställningen. I undersökningens avslutande diskussion kommer även teorierna om genus att behandlas i förhållande till resultaten.
Finanskriser
Vad är egentligen en finanskris och hur uppstår den? Ekonomen Lars Jonung definierar finanskris som ”en exceptionellt stor och oväntad negativ störning eller förändring inom det finansiella systemet ”.37 En finanskris handlar därmed ofta om något oväntat som för med sig
stora konsekvenserna för till exempel ett lands ekonomi och är ofta förenat med en lågkonjunktur eller depression i den reala ekonomin. När det gäller mer djupa finansiella kriser är de i regel förknippade med realekomiska kriser. Varför en finanskris uppkommer finns det inget entydigt och korrekt svar på, utan ingen finanskris är lik den andra. Däremot har det för de flesta större finanskriser gått att identifiera orsakssamband som går åt båda hållen: en orsak är kris i den reala ekonomin och en annan en kraftig finanskris. Dock påverkar dessa samtidigt varandra, så det ena utesluter inte det andra. Vidare är ett ofta ett generellt eller allmängiltigt mönster för finanskriser s k ”boom” och ”bust”. Den ekonomiska boomen kommer först och kännetecken för detta är en period av högkonjunktur, risktagande och optimism. Efter följer sedan en finanskris som innebär det raka motsatta: lågkonjunktur, försiktighet och pessimism. Den finansiella bubblan som råder av perioder med boom har alltid en gräns, för eller senare kommer den att spricka och boom övergår därmed till bust. I perioder av bust ökar ofta pessimismen och låntagare får som regel svårt att betala igen sina lån.38 Fastän boom- och
bustmönstret är allmängiltigt i de flesta finanskriser, finns även stora skillnader dem emellan. Skillnaderna består i faktorer bakom en finansiell uppgång och den faktor eller element som får ekonomin att vända nedåt och sedan hamna i kris. Enligt Jonung utgörs den värsta sortens kris när fastighetsmarknaden drabbas, vilket var fallet i 1990-talets finanskris. Under en finanskris är det inte ovanligt att det sker maktskiften, då makthavares popularitet i regel brukar minska under kriser. En genomsnittlig djup finansiell kris uppgår till 3–4 år. Beräkningen utgår från den tid det tar för BNP att återhämta sig till nivån innan krisens utbrott. Jonung framhåller att det egentligen inte finns något sätt att förutse en finanskris. Däremot är det mänskliga psyket en viktig faktor eftersom man vill vara med i en uppgång och när det varnas för farorna vill man därför inte lyssna. Jonung menar att människans sätt att ”glömma” är en möjlig faktor till att finanskriser alltid kommer att återkomma.39
Ekonomerna Mats Larsson och Mikael Lönnborg menar likt Jonung att det brukar finnas gemensamma drag eller kännetecken för hur finanskriser uppkommer och på sättet de utspelar
sig. Enligt deras definition innebär en finanskris att ”den finansiella marknadens funktion – att mobilisera och allokera kapital och omfördela risker – inte fungerar på ett tillfredsställande sätt” och där låntagare inte kan betala igen sina lån samt att samhällsekonomin drabbas.40
Förknippat med finanskriser är ekonomiska, sociala och ibland politiska problem vilket i sin tur påverkar samhällsstrukturen. Finanskriser är långt ifrån ett nytt fenomen, det har åtminstone funnits lika länge som det funnits mellanhänder dvs. banker. En finansiell kris kännetecknas också av främst prisfall på varor, fastigheter och värdepapper och för att överhuvudtaget kunna tala om en finanskris måste den finansiella sektorn och i synnerhet bankerna drabbas. En eller flera banker måste gå i konkurs eller få stöd av exempelvis staten.41 Vanliga orsaker till att
finansiella kriser uppkommer är oftast en bankkris, skuldkris, inflationskris, valutakris eller bytesbalanskris. Inte sällan är det en kombination av samtliga orsaker. Det finns dock ingen egentlig ekonomisk teori som kan förklara finansiella kriser utan det finns bara vissa gemensamma mönster och drag som i efterhand kan beaktas och studeras. Ofta brukar staten tillslut behöva ingripa som ”the lender of the last resort” och statens roll som garant för det finansiella systemet aktiveras därmed ofta i samband med finanskriser.42
Tillämpningen av dessa teorier om finanskriser kommer användas på det sätt att det kommer hjälpa synliggöra viktiga mönster i materialet för de kännetecken en finanskris ofta bär med sig. Sådana mönster handlar exempelvis om maktskiften och minskad tilltro till makthavare, ekonomiska och sociala problem, och att staten brukar få rollen som garant för det finansiella systemet i slutet av finanskriser. Likt teorierna om genus kommer dessa teorier också att diskuteras i relation till undersökningens resultat.
Disposition
Den fortsatta dispositionen kommer utgöras av ett bakgrundskapitel där finanskrisen på 1990-talet behandlas samt en bakgrundsteckning av landstinget i Uppsala län under samma period och de nationella vårdreformerna. Efter bakgrundskapitlet kommer undersökningen i kapitel 3, där det följer en kronologisk tidsordning dvs. den börjar med år 1990 och avslutas med år 1999. Den kronologiska ordningen kommer utgöra den grundläggande strukturen medan rubrikerna i undersökningen kommer vara tematiserade efter centrala mönster i materialet.
40 Larsson & Lönnborg (2014), s. 9. 41 Larsson & Lönnborg (2014), ss. 9–11.
I det avslutande kapitlet, kapitel 4, följer den avslutande diskussionen och där sedan undersökningens slutsatser kommer presenteras. Undersökningens resultat kommer här att diskuteras och sättas i relation den tidigare forskningen och teoretiskt ramverket om genus och finanskriser. Med andra ord kommer uppsatsen att diskuteras i dess helhet med en sammanfattande aspekt. Slutligen presenteras undersökningens slutsatser som därmed knyter ihop uppsatsen.
2. Bakgrund
1990-‐talets finanskrisDet finns i huvudsak två kriser som haft störst konsekvenser på den svenska ekonomin under 1900-talet, varav den ena utgörs av krisen på 1920-talet följt av 1990-talets kris. Vad som särskilt utmärkte 1990-talets kris var att nästan alla banker och försäkringsbolag drabbades, inte endast affärsbanker som varit fallet i tidigare kriser. Den främsta orsaken till krisens uppkomst anses vara de avregleringar som genomfördes under framför allt 1980-talet. Till dessa hör 1983 års avskaffande bankernas av räntereglering, avskaffandet av bankernas utlåningstak i maj 1985 vilket ökade kreditgivningen samt avvecklingen av valutaregleringen i juli 1989. Avskaffandet av ränteregleringen och utlåningstaket betraktas i synnerhet som viktiga förklaringar till 1990-talets kris.43 Dessa förändringar innebar i sin tur att bankerna fick sälja en del av sina
obligationsportföljer och därmed öka sin utlåning. Med andra ord fanns längre inga hinder för bankers utlåning till privatpersoner som tidigare begränsats av Riksbanken. Detta möjliggjorde nya sätt att finansiera bostadsköp vilket ökade bostadspriserna. Denna snabba och omfattande kreditexpansion som följde detta var senare det som ledde till överhettningen i den svenska ekonomin i slutet av 1980-talet.
Under 1990-talet blev följderna av föregående decenniums händelser påtagliga. Arbetslösheten ökade snabbt under 1990-talets första hälft. Arbetslösheten påverkade dock inte alla samtidigt, utan var beroende av vilken bransch och sektor man arbetade inom. Det brukar talas om tre vågor av arbetslöshet som följde på varandra under krisen, där exportindustrin var den första att drabbas, följt av hemmaindustrin och sist den offentliga sektorn.44 Mellan 1993–1994
varslades ungefär 100 000 anställda inom offentlig sektor och under de tre följande åren försvann ytterligare 100 000 anställda. De yrkeskategorier som främst drabbades var sjukvårdsbiträden och undersköterskor där sysselsättningen minskade med 34 respektive 38
procent åren 1993–1994. Den öppna arbetslösheten var vid 1993 över procent. Sjuksköterskor minskade i antal under hela 1990-talet dels beroende på de besparingar och nedskärningar som genomfördes, och dels för att ansvaret för vissa patienter förflyttades till kommunens ansvar. När det gäller yrkeskategorin läkare ökade denna grupp efter 1990-talets första hälft under en kortare period, för att sedan minska till antalet.45 Konsekvenser av besparingar och
nedskärningar i den offentliga sektorn blev förutom en ökad arbetslöshet även förändrade arbetsvillkor som innebar en tyngre belastning för många, lägre inkomster och en uppgång av tidsbegränsade anställningar. Särskilt var det anställda inom välfärdstjänsteområdet som fick en ökning av negativ stress i samband med utökade arbetsuppgifter och tyngre arbetsbelastning, där också de flesta var kvinnor.46
Den politiska situationen i landstinget i Uppsala län
Organisatoriska förändringar
I början av 1990-talet hade den ekonomiska situationen för landstinget i Uppsala län snabbt försämrats vilket var en följd av överhettningen i den svenska ekonomin i slutet av 1980-talet. Detta medförde till en början mindre besparingsåtgärder för att försöka häva det växande underskottet i budgeten men i takt med upphörande av statsbidragen 1991 och 1992 försämrades den ekonomiska situationen ytterligare. ÄDEL- reformen som infördes från och med 1 januari 1992 medförde att antalet distriktsnämnder krympte från sex till tre; en distriktsnämnd för norra länsdelen (Östhammar, Tierp och Älvkarleby kommun), en för södra (Enköping och Håbo kommun) samt en för Uppsala. Distriktsnämndernas ansvarade för de lokala behoven i främst de egna kommunerna förutom Uppsaladistriktet som hade det länsövergripande ansvaret för primärvårdsutveckling, ekonomisk kompetens och vissa personalfrågor.47 Sedan 1980-talet hade även en decentraliseringsarbete pågått vilket kom att
påskyndas ytterligare av den ekonomiska situationen där nämndernas ökade ansvar var en del av detta. Från 1992 upphörde personalnämnden men för att senare återinföras i slutet av 1990-talet. Sjukvårdsdistriktet för Enköping/Håbo blev år 1993 en beställarnämnd med ansvar för att beställa vård för länsinvånarna, och då främst Enköping. Håbo kommun hade från hösten 1992 till 1996 ett försök med primärkommunal vård.48
45 Eliasson (2011), ss. 3–4, 44–45.
46 SOU 2001:79, Välfärdsbokslut (del 1), ss. 9–10. 47 Region Uppsala (2020).
Politisk ledning
Från 1990 och fram till 1994 utgjorde landstingsstyrelsens majoritet av en borgerlig ledning där Ingvar Karlén (M) var ordförande och landstingsråden bestod av Bror R Eriksson (C) och Leif Hällström (FP).49 Från 1992 minskade landstingsråden från 7 till 5, 3 för majoriteten och 2 för
oppositionen. I oppositionen fanns Socialdemokraterna Mats O Karlsson och Agneta Kyller fram till år 1994. I samband med valet 1994 blev det ett maktskifte i landstinget såväl i Sverige. Detta medförde att den borgerliga ledningen upphörde och istället blev Socialdemokraterna det styrande partiet. Vid val av Ingvar Karlén (M) och Mats Sjöberg (FP) till andre vice ordförande uppvisades tecken på en borgerlig splittring där de flesta valde att rösta blankt. Den borgerliga splittringen berodde sannolikt på missnöje med moderaternas och i synnerhet Ingvar Karléns tuffa regim under föregående mandatperiod.50 I valet 1998 blev Vänsterpartiet och
Kristendemokraterna störst där vardera fick 7 mandat. Miljöpartiet med sina fyra mandat fick en vågmästarroll efter detta val mellan vänsterblockets 32 respektive borgerligas 35 mandat. Efter förhandlingar valde sedan Miljöpartiet att ingå i en röd-grön majoritet tillsammans med Vänsterpartiet och Socialdemokraterna. För mandatperioden 1999 fick landstinget en större frihet i att använda sina resurser för den politiska ledningen och där beslutades att först vid en tjänstgöringsgrad på över 40 procent fick det kallas landstingsråd.51
Tabell 1. Mandatfördelning under 1990-talet för landstinget i Uppsala län.
Källa: Tabell hämtad från Region Uppsalas hemsida, Landstingets historia. 1990-talet; ”Landstinget krymper. ÄDEL och ekonomisk kris. Vårdgaranti och prioriteringar”.
49 Leif Hällström var även ordförande i personalnämnden fram till den avvecklades 1992. 50 Region Uppsala (2020). 51 Region Uppsala (2020). Parti 1991 1994 1998 Socialdemokraterna 26 32 25 Vänsterpartiet 4 4 7 Miljöpartiet 3 4 4 Moderaterna 17 15 17 Folkpartiet 9 7 6 Centern 8 7 5 Kristdemokraterna 4 2 7
1990-‐talets vårdreformer
Den svenska hälso- och sjukvården reformerades flera gånger på 1990-talet. Gemensamt för samtliga reformer var att de syftade till att öka effektiviteten och därigenom öka produktiviteten.52 Decentralisering var ett genomgående tema för reformerna och utgjorde
oftast huvudmannaskapsförändringar där visst ansvar övergick från landsting till kommun.53
Reformerna i hälso- och sjukvården bidrog också till privata aktörers inträde i den offentliga sektorn samt öppnade för marknadskrafter.54 Den svenska hälso- och sjukvården började snabbt
reformeras i samband med maktskiftet 1991, då Sverige fick en borgerlig regering. En viktig fråga för de konservativa partierna var framför allt att införa en vårdgaranti för att minska vårdköerna, vilken infördes från 1 januari 1992 men gällde då enbart vissa sjukdomar.55 År
1991 infördes den s k Chefsöverläkarreformen som innebar en administrativ förändring av ledningsansvar i hälso- och sjukvården. Ett år efter denna reform var det dags för nästa, vilken även kom att bli den mest betydelsefulla för hälso- och sjukvården under 1990-talet, Ädelreformen vilken trädde i kraft 1992. Ädelreformen flyttade landstingens ansvar för vård av äldre samt långtidssjuka patienter till kommunerna.56 Syftet var att göra verksamheten för
äldrevård mer effektiv och därmed kunna erbjuda bättre vård. Denna reform medförde att 66 000 av hälso- och sjukvårdspersonalen under 1992 samt ytterligare 43 000 under perioden 1993–1996 bytte huvudman. I efterhand har det visat sig att denna reform inte förbättrade vården av äldre eftersom kommunerna inte kunde erbjuda den läkarvård som egentligen krävdes samt att den medicinska kompetensen i kommunens vård inte varit tillräcklig.57
År 1994 infördes Handikappreformen som för både landsting och kommuner innebar ökade skyldigheter mot funktionshindrade genom lagarna LSS (lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade) och LASS (lagen om assistansersättning). Detta innebar främst att kommunala gruppboenden etablerades och de gamla vårdhemmen och specialsjukhusens avvecklades. Bakgrunden till reformen grundade sig i samhällets bristande stöd till funktionshindrade vilket skulle åtgärdas med denna reform.58 Reformen innebar för landstingen
ett ökat ansvar i att erbjuda habilitering och rehabiliteringsinsatser för funktionshindrade samt erbjuda hjälpmedel för dessa grupper. Till skillnad mot Ädelreformen medförde denna reform
52 Eliasson (2014), s. 6 och Petterson (2000), s.7. 53 Eliasson (2014), s. 6.
54 Blomqvist (2004), ss. 146–147. 55 Petterson (2000), s. 7.
56 Eliasson (2014), s. 6. 57 Petterson (2000), ss. 7–8.
ett ökat intresse och kunskap om bland annat habilitering och rehabilitering. Den personliga assistansen förbättrades men insatserna tenderade att minska i samband med ökat behov av stöd.59Året efter Handikappreformen tillkom Psykiatrireformen vilken likt de föregående
reformerna också innebar en huvudmannaskapsförändring. Ansvaret för psykiskt funktionshindrade som inte behövde sjukhusvård övergick till kommun från landsting.60 Denna
syftade till att förbättra denna grupps livssituation avseende ökade krav på samhällsinsatser för vård och omsorg. Reformen visade sig inte vara lika effektiv som förväntat och efter reformen fanns fortfarande stora brister i samhällsinsatserna.61
En reform som särskilt utmärkte sig under 1990-talet var Husläkarreformen vilken infördes 1994 och därefter avvecklades.62 Anledningen till att denna reform upphörde var maktskiftet i
3. Nedskärningar och arbetslöshet i landstinget
De första besparingsåtgärderna1990-talet inleddes för landstinget med en snabbt försämrad ekonomi vilket gjorde besparingar nödvändiga för att minska budgetunderskottet. Ett sätt att minska kostnaderna var genom att påskynda decentraliseringsarbetet vilket förflyttade ansvar och sålunda kostnader till de lokala nämnderna och förvaltningarna. Överlag var de flesta partierna i landstinget överens om att detta var en bra lösning för att reducera kostnader och samtidigt tillgodose lokala behov. I handlingarna från 1990 fanns återkommande beskrivningar och uppmaningar om att överskridande av budget inte kunde tolereras. Decentraliseringsarbetet var inte tillräckligt för att sänka kostnaderna utan den ekonomiska situationen tvingade fram ytterligare besparingar. Mindre nedskärningar började därför genomföras främst i äldrevårdens verksamheter samt i den hjälpmedelsverksamhet som vände sig till funktionshindrade.64 Besparingarna i dessa
verksamheter var långt ifrån något alla partier i landstinget ansåg nödvändigt. Miljöpartisten Gunilla Wrede ifrågasatte i en interpellation från 1990 om besparingar av äldrevården var rätt väg att gå. Interpellation handlade om att landstingsledningen beslutat att stänga Röda stugan vilken vände sig till äldre dementa och ifall de drabbade hade erbjudits andra vårdalternativ. Bakgrunden till interpellantens reaktion var enligt denna att massmedia nyligen hade uppmärksammat missförhållanden i åldringsvården.65 Granskningen visade att äldre under
sexårsperioden 1983–1987 hade varit undervårdade. Även Lars-Åke Almqvist (S) uppmärksammade i en interpellation stängningen av Röda stugan och undrade om det var meningen att åldersdementa inte skulle ha någon plats i landstingets vård. Berit Danielsson (C) besvarade senare Wredes interpellation och menade där att stängningen av Röda stugan var nödvändig eftersom det varken var effektivt eller nödvändigt att behålla en verksamhet med
64 Se Hjälpmedelsverksamheten av Sociala nämnden ”om åtgärder för att undvika överskridande av budget för 1990” s. 137 samt protokoll från sammanträde den 26 januari 1990 i Handlingar och protokoll vid möte
14.2.1990.
OBS! Termen ”funktionshindrade” är den som förekommer i källmaterialet och inte mitt eget ordval. Att byta ut termen mot dagens begrepp blir dock fel eftersom betydelserna är olika beroende på den tid och
sammanhang de förekommer i. Därmed vore det anakronistiskt att byta ut det mot dagens mer korrekta term funktionsvariation.
65 Se Interpellation Till ordföranden i östra distriktet Berit Danielsson ”angående vilka vårdalternativ som erbjudits de åldringar som drabbats av stängningen av Röda stugan” av Gunilla Wrede, s. 36 och Lars-‐Åke Almqvists interpellation ”Nedrustning av vården för åldersdementa” Handlingar och protokoll vid möte
ungefär 6 vårdplatser. Enligt Danielsson hade de som drabbats av stängningen erbjudits platser på andra boenden och för det mesta hade denna omplacering fungerat bra.66
Besparingar av hjälpmedelsverksamheten stod inte heller oemotsagd utan både Vänsterpartiet och Socialdemokraterna reserverade sig mot sociala nämndens beslut om avgiftsbeläggande av hjälpmedel.67 Vänsterpartiet beskrev beslutet om avgifter för hjälpmedel som att de borgerliga
partierna och Miljöpartiet hade slagit in sig på en farlig väg som skulle medföra konsekvenser för redan utsatta grupper.68 Socialdemokraterna menade också att avgifter för hjälpmedel som
hörapparat och glasögon var fel väg att gå samt att det hotade en redan utsatt grupp inte skulle få leva på ett jämlikt och värdigt sett.69 Ytterligare förslag på besparingsåtgärder var att minska
antalet AT-tjänster vid Akademiska sjukhuset från 24 till 12, vilket ansågs olyckligt av fackförbundet SACO-K och Socialstyrelsen.70 Detta gav dock inte upphov till en debatt inom
landstinget.
Vidare fortsatte landstingets ekonomi att försämras under året vilket tydligt framgick i landstingsledningens flerårsplan 1991–1993 där det ekonomiska underskottet för året 1990 slutade på 240 miljoner kronor. Ett mål med flerårsplanen blev därför att hushålla med de resurser som fanns genom att omfördela dessa mellan verksamheterna, där resurser skulle tas från de som gav lägst nytta för länsinvånarna och ges till de verksamheter som gav högre nytta.71 Under året hade även en skattereform genomförts vilken innebar att statsbidraget för
landstinget upphörde för åren 1991 och 1992. Trots detta underskott och utebliven statlig kompensation för de kommande åren förväntades dock planerade personalinvesteringar och omstruktureringen av omsorgsverksamheter fortsätta. Målet på kort sikt för denna flerårsplan var att bryta obalansen i ekonomin och för att uppnå detta behövde större besparingar genomföras av landstingets verksamheter.72 Denna flerårsplanen skapade reaktioner både hos
Socialdemokraterna och Vänsterpartiet som båda var kritiska gentemot de planerade
66 Se svar på interpellation av Gunilla Wrede (MP), av Berit Danielsson, s. 142, i Handlingar och protokoll vid
möte 14.2.1990.
67 Vänsterpartiet hette vid denna tid Vänsterpartiet Kommunisterna, men för att undvika krångel med namnbyte under tidsperioden används namnet Vänsterpartiet. Detsamma gäller Kristendemokraterna som också gjorde ett namnbyte under perioden från Kristendemokraterna Samhällspartiet.
68 Reservation av Vänsterpartiet, ”Förslag från sociala nämnden om åtgärder för att undvika överskridande av budget för hjälpmedelsverksamheten”, i Handlingar och protokoll vid möte 14.2.1990.
69 Reservation angående beslut gällande hjälpmedelsverksamhet av Socialdemokratiska gruppen i förvaltningsutskottet, s. 61, i Handlingar och protokoll vid möte 14.2.1990.
70 Se protokoll från sammanträde den 26 januari 1990, i Handlingar och protokoll vid möte 14.2.1990.
71 ”PM angående Landstingets ekonomi ” i Handlingar och protokoll vid möte 21.5.1990 och ”Flerårsplan 1991– 93” i Handlingar och protokoll vid möte 19-‐21.11.1990.
nedskärningarna. Socialdemokraterna riktade även kritik mot den borgerliga ledningen som de ansåg hade intagit en förbluffande passiv attityd kring den katastrofalt försämrade ekonomin och obalansen på över 500 miljoner.73 Vänsterpartiet riktade också kritik mot
landstingsledningens agerande gällande obalansen på 500 miljoner kronor men gick även till hårdare angrepp mot regeringens politik.74 Vidare var Socialdemokraterna positiva till
besparingar och effektiviseringar, men motsatte sig den planerade nedskärningen på 12 miljoner kronor 1991.75 Ytterligare kritik från detta parti var att den borgerliga
landstingsledningen inte visat intresse för personalens rätt till medbestämmande och delaktighet i effektiviseringsarbetet.76 Här uppdagas det att Socialdemokraterna i sin
reservation tog strid för de personalpolitiska frågorna, där rätten till inflytande verkar ha varit stor betydelse för partiet.
Hittills har det framgått att landstinget började skära ner i verksamheter som vände sig till redan utsatta grupper, vård riktad till äldre och hjälpmedel för funktionshindrade. Detta väckte debatt hos Miljöpartiet, Vänsterpartiet och Socialdemokraterna där de två sistnämnda partierna fortsatte att reservera sig mot landstingsledningens beslut angående konkreta nedskärningar av verksamheter. Härnäst ska förhållningssättet till vårdpersonalen som speglas i den politiska debatten belysas i relation till fortsatta besparingar samt omorganiseringar i samband med införandet av Ädel-reformen.
Förändringar i samband med ÄDEL
Under 1991 beslutade regeringen att Ädel-reformen skulle börja gälla från och med 1 januari 1992, vilket innebar att landstinget på kort tid tvingades ta flera beslut som innebar stora strukturförändringar. Flera personalgrupper skulle byta arbetsgivare och omplaceringar behövde göras.77 Samtidigt pågick ett arbete sedan 1990 med kompetenshöjande insatser för att
öka kompetensen hos den egna personalen. Lägsta kompetens undersköterska var ett av dessa
73 Reservation i förvaltningsutskottet 1990-‐11-‐05 §23 och §24: ”Det socialdemokratiska alternativet till flerårsplan 1991–93 och budget 1991 för Uppsala läns landsting” Mats O Karlsson för den socialdemokratiska gruppen i förvaltningsutskottet, i Handlingar och protokoll vid möte 19-‐21.11.1990.
74 Vänsterpartiets Reservation: ”Budget 1991 och Flerårsplan 91–93” i Handlingar och protokoll vid möte 19-‐
21.11.1990.
75 Vad denna nedskärning gällde framgår inte i socialdemokraternas reservation. I flerårsplanen finns endast planerade resursförstärkningar på 12 miljoner kronor.
76 ”Det socialdemokratiska alternativet till flerårsplan 1991–93 och budget 1991 för Uppsala läns landsting” i
Handlingar och protokoll vid möte 19-‐21.11.1990.
77 Se exempelvis ”Förhandlingsöverenskommelse om ÄDEL i Uppsala län” ss. 1–51 i Handlingar och protokoll vid
möte 15.2.1991; ”Beslutanderätten i personaladministrativa ärenden i anledning av ÄDEL-‐reformen” s. 551, i Handlingar och protokoll vid möte 23.9.1991, och ”Budgetförslag av förvaltningsutskottet: Budget 1992 och
projekt som gick ut på att höja kompetensnivån hos de anställda. Exempelvis innebar det att sjukvårdsbiträden utbildades till undersköterskor och undersköterskor konverterades till sjuksköterskor.78 En annat personalpolitiskt mål var att minska antalet timanställda för att
istället erbjuda månadsanställningar i syfte att främja kompetensutvecklingen hos de anställda. Införandet av Ädel-reformen medförde dock att många undersköterskor och sjukvårdsbiträden flyttades över till kommunnivå vilket påverkade dessa personalpolitiska insatsernas efterlevnad. De omstruktureringar som gjordes i samband med denna huvudmannaskapsförändring innebar vidare i praktiken reduceringar av vårdplatser och tjänster. Detta skapade ett nytt utgångsläge där inte all personal längre behövdes. Många tjänster blev överflödiga och nu talades det för första gången om ett övertalighetsproblem. Ett sätt att lösa detta på var att omplacera den personal som blev övertalig i största möjliga utsträckning.79
Förändringarna som ÄDEL medförde för landstingets verksamheter och ansvarsområden var inget som något parti inom landstinget var särskilt positiv till. Detta då ekonomin redan var försämrad sedan tidigare och att strukturera om verksamheter och omplacera personal drog iväg kostnaderna. Dessutom anmärktes det på den snäva tid landstinget fått på sig för att genomföra dessa förändringar, som egentligen krävde mer noggrann och långvarig planering.80
Planerade nedskärningar för perioden 1993–1995
Vad vi sett hittills är att det i 1990-talets inledning började göras mindre besparingar inom främst äldrevården och tjänster som vände sig till funktionshindrade och där det redan för planperioden 1991–1993 redovisades för ytterligare nedskärningar. Dessa nedskärningar var i sin tur något som den politiska oppositionen, Socialdemokraterna och Vänsterpartiet, riktade kritik mot. När det gällde införandet av Ädel-reformen blev landstinget tvungna att fort ställa om sig och i samband med personalöverflyttningarna började det talas övertalighet, vilket skulle lösas främst genom omplaceringar. Satsningen lägsta kompetens undersköterska försvann också ur den politiska debatten och anställningstrygghetens utkomst utmanades. Framåt ska den politiska debatten om nedskärningarna för åren 1993–1995 behandlas där den ekonomiska situationen återigen försämrades och organisatoriska förändringar alltmer belystes.
Inför budgetplaneringen 1993 och kommande planperiod 1994–1995 blev det uppenbart att finanskrisens effekter hade nått ut till landstinget. Landstingets budget för 1993 visade på ett
78 Se Motion angående omvårdnad av Gunnar Hofring och Mats O Karlsson, ss. 92–94 [Socialdemokraterna i Uppsala län] och yttrande över denna motion s. 99, i Handlingar och protokoll vid möte 14.2.1990.
