Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Faktorer som bidrar till fatigue hos patienter som mottar hemodialysbehandling
En litteraturöversikt
Författare:
Victor Fredriksson Nataša Pljevaljčić
Handledare:
Jenny Fagerström Johansson
Examinator:
Mariann Hedström
Examensarbete i vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
2021
i
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Kronisk njursvikt är ett internationellt problem som ökat i prevalens de senaste decennierna. Vid kronisk njursvikt försämras njurarnas filtrationsförmåga och den optimala behandlingen är njurtransplantation, annars behövs hemodialysbehandling för att rena blodet från avfallsprodukter som njurarna vanligtvis skulle rena. Prevalensen av fatigue vid hemodialysbehandling för kronisk njursvikt är inte helt fastställd men beräknas vara två av tre patienter. Fatigue kan beskrivas som en kronisk trötthet vilket hindrar patienten från att delta i sociala aktiviteter. Psykiska och fysiska faktorer kan ligga till grund för fatigue.
Syfte: Syftet med denna litteraturöversikt är att undersöka hur vanligt förekommande fatigue är hos vuxna patienter med kronisk njursvikt som behandlas med hemodialys, samt att beskriva faktorer som kan bidra till fatigue hos dessa patienter.
Metod: Litteraturöversikt med tolv artiklar från databaserna PubMed och CINAHL.
Kvalitetsgranskningen utfördes med en modifierad kvalitetsgranskningsmall.
Resultat: Prevalensen av fatigue varierade mellan 47,1–72,2% i artiklarna. Faktorerna som korrelerade med fatigue var arbetslöshet, lägre inkomst per månad, lägre utbildningsnivå än grundskola, multisjuk, högre BMI än normalt, serumalbumin utanför referensvärden, ångest, träning, stöd från närstående, icke vit etnicitet, längre tid av behandling i månader och år.
Slutsats: Fatigue vid hemodialys för behandling av kronisk njursvikt hade en varierande prevalens. Vården bör fokusera på att motverka vissa faktorer så att patientens lidande kan minimeras. Mer forskning behövs för ett definitivt homogent resultat där specifika faktorer kan identifieras. Fler experimentella studier bör utföras för att undersöka om fatigue kan lindras.
Nyckelord: Trötthet, Hemodialys och Vuxna.
ii
ABSTRACT
Background: Chronic kidney failure is an international problem that has increased in prevalence in recent decades. In chronic renal failure, the kidneys' filtration ability deteriorates and the optimal treatment is kidney transplantation, otherwise hemodialysis treatment is needed to cleanse the blood of waste products that the kidneys would otherwise need to cleanse. The prevalence of fatigue in hemodialysis treatment for chronic renal failure has not been fully established but is estimated to be two out of three patients. Fatigue can be described as chronic tiredness that prevents the patient from participating in social activities. Mental and physical factors can be the basis of fatigue.
Aim: The purpose of this literature review is to investigate the prevalence of fatigue in adult patients with chronic renal failure treated with hemodialysis, and to describe the causes that may contribute to fatigue in these patients.
Method: A Literature review with twelve articles from the databases PubMed and CINAHL.
The quality review was performed with a modified quality review template.
Results: The prevalence of fatigue varied between 47.1–72.2% in the articles. The factors that correlated with fatigue were unemployment, lower income per month, lower level of education than primary school, multimorbidity, higher BMI than normal, serum albumin outside reference values, anxiety, exercise, support from relatives, non-white ethnicity, longer duration of treatment for months and years.
Conclusion: Fatigue in hemodialysis for the treatment of chronic renal failure had a varying prevalence. Care should focus on counteracting certain factors so that the patient's suffering can be minimized. More research is needed for a definitively homogeneous result where specific factors can be identified. More experimental studies should be performed to investigate whether fatigue can be alleviated.
Keywords: Fatigue, Hemodialysis and Adults.
iii
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING ... i
ABSTRACT ... ii
INNEHÅLLSFÖRTECKNING ...iii
NYCKELORD... 1
Svensk MeSH... 1
INTRODUKTION ... 1
Njurarnas anatomi och fysiologi ... 1
Kronisk njursvikt ... 2
Njurtransplantation ... 2
Dialys ... 2
Fatigue... 3
Teoretisk referensram ... 5
Problemformulering ... 6
Syfte ... 6
Frågeställningar... 6
METOD ... 6
Design ... 6
Sökstrategi... 6
RESULTAT ... 8
Socioekonomiska faktorer ... 10
Fysiska faktorer ... 10
Biokemiska faktorer ... 11
Psykiska faktorer ... 11
Skyddande faktorer ... 12
Övriga faktorer ... 13
iv
DISKUSSION ... 13
Resultatdiskussion... 14
Prevalens ... 14
Socioekonomiska faktorer ... 14
Fysiska faktorer och biokemiska faktorer ... 15
Psykiska faktorer ... 15
Skyddande faktorer ... 16
Övriga faktorer ... 17
Metoddiskussion ... 18
Sökstrategi & urval ... 18
Inklusions- och exklusionskriterier ... 19
Kvalitetsgranskning ... 19
Forskningsetiska överväganden ... 20
Klinisk relevans och framtida forskning ... 20
Slutsats ... 21
Självständighetsdeklaration ... 21
REFERENSER ... 22
Bilagor... 28
1
NYCKELORD
Svensk MeSH
Fatigue (Trötthet); Hemodialysis (Hemodialys); Adults (Vuxna)
INTRODUKTION
Njursvikt är ett internationellt problem som får stora konsekvenser för individens hälsa. Enligt en artikel publicerad år 2020 av Global Burden of Disease (GBD) ligger den högsta bördan av kronisk njursvikt på de tre lägsta kvintilerna av sociodemografiskt index (SDI), som är ett sammansatt genomsnitt av inkomst per capita, utbildningsnivå och fertilitet i ett land. Den globala prevalensen av kronisk njursvikt var 697,5 miljoner år 2017, närmare bestämt 9,1% av jordens befolkning, med högst prevalens i Kina och Indien. Kronisk njursvikt är den tolfte ledande dödsorsaken i världen och dödligheten har ökat med 41,5% sedan 1990. 1,2 miljoner av den studerade populationen dog år 2017 och ytterligare 1,4 miljoner dödsfall i hjärt- kärlsjukdom kunde hänföras till nedsatt njurfunktion (GBD, 2020). Prevalensen av fatigue vid hemodialysbehandling för kronisk njursvikt är inte väl undersökt idag men en systematisk litteraturöversikt kom fram till att ungefär 71%, mellan 12% till 97% var drabbade av fatigue (Murtagh, Addington-Hall & Higginson, 2007).
Njurarnas anatomi och fysiologi
I människokroppen finns två njurar som väger ca 150 gram och som sitter på vardera sida av ryggraden. I dessa organ finns rörliknande strukturer där filtration av blodet sker, så kallade nefron. I varje njure finns cirka 1–1,5 miljoner nefron som sitter i njurmärgen (Sand, Sjaastad, Haug, Bjålie & Toverud, 2007). Njurarna har ett flertal uppgifter i kroppen. De filtrerar bort ämnen som kroppen inte behöver, exempelvis läkemedelsrester och i viss mån elektrolyter samt slaggämnen som är en restprodukt av maten vi äter. Uremi är ett exempel på ett tillstånd då njurarna ej kan filtrera bort och avlägsna avfallsprodukter såsom urea (Ericson & Ericson, 2008). Njurarnas filtrationshastighet minskar i takt med att människan åldras. Den försämrade filtrationen kommer förutsäga negativa utfall såsom död och hjärt- och kärlsjukdom, oberoende av andra variabler (Levey et al., 2003).
Njurarna har också i uppgift att reglera kroppens vätskenivå för att bibehålla ett normalt blodtryck och se till att individen inte blir under- eller övervätskad, vilket kan leda till ödem i lungor och extremiteter. Njurarna spelar även en roll i reglering av osmolaritet i kroppen, men
2 även syra-basreglering genom att utsöndra vätekarbonatjoner och vätejoner. Utöver dessa funktioner har njurarna också i uppgift att utsöndra erytropoetin, renin och aktivera vitamin D (Sand et al., 2007).
Kronisk njursvikt
Vid kronisk njursvikt sviktar njurarnas huvudfunktioner i varierande grad. Målet som Skandinavien satt upp är att erbjuda alla patienter med kronisk njursvikt njurtransplantation, men på grund av komplicerade omständigheter som komorbiditet och hög ålder kan inte alla genomgå en njurtransplantation. Som ett resultat av detta behöver fler patienter dialysbehandling; peritoneal- eller hemodialys. Orsaker till kronisk njursvikt kan vara diabetesnefropati, hypertoni, kronisk glomerulonefrit, kronisk pyelonefrit, cystnjure och medfödda missbildningar (Gulbrandsen, 2011). Kronisk njursvikt delas in i stadium 1 till 5 enligt Chronic Kidney Disease- (CKD) klassifikationen, och det sker en gradvis försämring i filtrationen för varje steg upp, där 5 är högsta graden (Grefberg & Roman, 2013). Det har påvisats att det kan finnas en koppling mellan hälsorelaterad livskvalitet och kronisk njursvikt.
Livskvaliteten sjunker i samband med att symtom från kronisk njursvikt ökar (Yapa, Purtell, Chambers & Bonner, 2019).
Njurtransplantation
Under 2020 transplanterades 429 njurar i Sverige, och liknande siffror har setts tidigare år (Scandiatransplant, 2021). I nästan hälften av fallen är det en anhörig som har donerat, i andra fall har en njure donerats från en avliden person. Det är inte ovanligt att patienter som transplanterats har gått i dialysbehandling, men transplantation bör vara den initiala behandlingen då detta är den mest effektiva behandlingen och ger bättre resultat än dialys (Crawford, Low, Manias & Williams, 2017). På grund av långa väntetider och få donatorer är inte detta möjligt (Grefberg & Roman, 2013).
Dialys
När en patient har mindre än fem procent av sin njurfunktion kvar hamnar denne i ett uremiskt tillstånd som är livshotande. Behandlingsformer såsom dialys eller njurtransplantation krävs då för att patienten ska överleva. Dialys är en sorts “rening” av blodet och det finns olika varianter som passar patienter olika bra (Gulbrandsen, 2011). Hemodialys är den vanligaste formen och då transporteras blodet ut ur blodbanan via en fistel eller central dialyskateter (CDK) till en maskin. I maskinen finns en cylinder, ett så kallat kapillärfilter, innehållandes
3 tusentals tunna, kapillärliknande rör, där filtrationen av vatten och avfallsämnen sker. Runtom
“kapillärerna” finns dialysvätska som är en saltlösning som liknar kroppens egen sammansättning av salter. Gifter, avfallsämnen och vätska filtreras ut från blodbanan och in i dialysvätskan som ett resultat av koncentrationsgradienten som dialysvätskan etablerar (Grefberg & Roman, 2013). Ett antal blodplasmakomponenter genomgår filtration, såsom Albumin vilket är ett av de huvudansvariga proteiner som bibehåller vätska i blodbanan och agerar transportör för olika substanser. Andra blodplasmakomponenter är till exempel, kalcium, ferritin, järn, kalium, bisköldkörtelhormon, kreatinin, transferrin, urea, hemoglobin och CRP (Bjuväng, Kjellberg, Rehle & Åkesson, 2014).
Vidare lyfter Grefberg och Roman (2013) fram att Hemodialys vanligen utförs på sjukhus.
Patienten får besöka dialysenheten tre gånger i veckan, och behandlingen pågår i cirka fyra till fem timmar per tillfälle. Behandlingen är påfrestande då stora mängder vätska och avfallsämnen avlägsnas på kort tid. Dialys vid högre nivåer av njurfunktion kan förlänga överlevnaden för äldre patienter (Kurella Tamura et al., 2018). En annan form av dialys är peritonealdialys där bukhinnan med sin kapillärtäthet används som dialysfilter. Patienten behöver en kateter vars spets ligger inne i bukhålan och dialysvätska för att utföra behandlingen (Gulbrandsen, 2011).
Fatigue
Fatigue är en kronisk trötthet som kan vara sjuklig. För att bli av med tröttheten hjälper det inte att vila eller sova, problemet bör om möjligt förebyggas. Efter belastning och stress så behöver kroppen vila, annars kan tröttheten bli kronisk. Vid behandling som hemodialysbehandling utsätts kroppen för stress. Kroppen försöker då vila och återställa sig men i vissa fall räcker inte detta och patienten får fatigue (Ranhoff, 2014). Symptom som är vanliga är bristande energi, trötthet som inte försvinner och att den energin patienten har fort försvinner. Fatigue leder till att den drabbade slutar delta i aktiviteter och inte träffar andra i sitt sociala umgänge på grund av orkeslösheten. Hur fatigue utvecklas är inte helt klarlagt, men både psykiska och fysiska faktorer verkar vara av stor vikt. Psykiska faktorer som ångest, oro och nedstämdhet spelar in, men också fysiska faktorer som ofrivillig viktnedgång, medicinsk behandling och inflammation. Vid högre åldrar och smärta förvärras också fatigue (Asp & Ekstedt, 2019).
Patienters upplevelse av fatigue under hemodialysbehandling är inte välkänt och är ett område där mer forskning behövs. Faktorer som relaterade till fatigue kunde ej identifieras av Horigan
4 (2012). Psykisk ohälsa som depression har däremot visat sig drabba ungefär en på fyra med kronisk njursvikt (Palmer et al., 2013). Prevalens av psykisk ohälsa är hög och visar att omvårdnad och förebyggande åtgärder är viktigt inom sjuksköterskans profession.
Sjuksköterskan har ett ansvar att se patienten som en individ med individuell problematik och potential samt anpassa vården efter patientens behov och förebygga de negativa utfallen som kan komma att inträffa vid patologiska tillstånd, så kallad personcentrerad vård. Det är av vikt att utbilda och informera patienter angående egenvård och de olika faktorerna som kan påverka måendet, detta genom metoder som är evidensbaserade (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b). Korrekt och tillräcklig information är grunden till samtycke och stärker patientens autonomi samt integritet, alltså kan detta stärkas genom att utbilda patienten (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). För att kunna informera måste faktorerna som påverkar hälsan studeras och identifieras. Psykisk ohälsa är något som kan vara svårt att upptäcka och behandla, därav är det av stor vikt att förebygga denna komplikation. Det finns en risk att fatigue inte uppmärksammas av vårdpersonal då det kan anses vara en del av sjukdomen, vilket kan skapa ett onödigt lidande (Chaboyer, Chiang, Hung, Lee & Lin, 2007). Jhamb, Weisbord, Steel och Unruh (2008) når samma slutsats: att dialysrelaterad fatigue är ett främmande och underbehandlat symtom. Slutsatsen blev att bristen på adekvata mätinstrument, den komplexa patogenesen hos fatigue och medvetenhet hos personal har försvårat utvecklingen av effektiva interventioner för att behandla fatigue.
Jacobson och medarbetare (2019) beskriver att patienter med fatigue upplever en djup och enveten utmattning som genomsyrar deras liv. Fatigue är som värst under dialysdagarna och patienterna beskriver en svårighet att hantera sina energireserver och en frustration av sitt behov av vila. De beskriver att fatigue är tröttsamt och att de blir berövade sin tid. Det kan bli en annan relationsdynamik och individen förlorar möjligheten att försörja familjen på grund av minskad arbetsförmåga. Det kan upplevas påfrestande att inte “räcka till” och föräldrar kan känna att de misslyckas i rollen till sin partner och till sina barn. Vissa beskriver sin upplevelse som att de hamnar i en ond cirkel där post-dialys fatigue (PDF), vaksamhet och oro hämmar vila (Jacobson et al., 2019).
Horigan och Barroso (2016) beskriver två olika mönster i hur fatigue kan presentera sig:
kontinuerlig fatigue och PDF som endast framträder under dialysdagar. Patienter med kontinuerlig fatigue delades in i två undergrupper där ena gruppen krävde några timmar för återhämtning medan den andra krävde många timmar, ibland resten av dagen. Den direkt
5 uppträdande tröttheten kunde inte lindras helt med en tupplur, och patienterna lade sig ofta tidigt samma kväll. Patienter med PDF behövde någon timmes återhämtning efter dialystillfället och tog vanligen en tupplur i två till tre timmar, varefter fatiguen började avta.
Ett flertal patienter upplevde att de skulle kunna kämpa sig igenom sin fatigue och delta i aktiviteter, men att detta ofta ledde till att de blev tröttare och inte återhämtade sig ordentligt (Horigan & Barroso, 2016).
Horigan, Schneider, Docherty och Barroso (2013) belyser mental fatigue och patienternas upplevelse av denna. Svårigheter att minnas konversationer och namn på personer som de känt i åratal beskrivs. Patienterna tänkte att detta var på grund av åldrandet, men att de mindes specifika tidpunkter då de varit mindre mentalt skarpa i samband med dialys (Horigan et al., 2013). Tillkommen fatigue vid sjukdom räknas till psykisk ohälsa (Socialstyrelsen, 2003).
Detta är en ytterligare behandlingsaspekt och tar därför upp resurser för vården som i slutändan kostar pengar för samhället, då psykisk ohälsa år 2001 ockuperade 22% av totala sjukpenningskostnaden (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2003).
Teoretisk referensram
Lidande är ett begrepp som ofta används då sjukdom diskuteras. Därför är det viktigt att sjuksköterskor uppmärksammar lidande, såsom potentiellt lidande. Eriksson (2015) menar att det finns tre olika former av lidande: sjukdomslidande, livslidande och vårdlidande.
Sjukdomslidande innebär ett lidande som är kopplat till diagnos, symtom och behandling.
Livslidande är ett lidande som är kopplat till patientens liv. Detta kan involvera deras livscykel bland annat, som till exempel en struktur i livet som upprepats över tid. Trauma och sjukdom kan också vara en del av detta lidande, som sätter patienten i en sits där självreflektion är oundviklig. Vårdlidandet är relaterat till patientens relation med vårdpersonal. Det handlar om att patienten upplever negativa känslor vid vårdbemötandet, såsom att patienten känner sig kränkt, upplever vanmakt eller försummas av vårdmötet. Patientens upplevelse av att inte tas på allvar eller bli kränkt kan leda till att det blir ett tyst lidande eftersom de inte har modet att konfrontera en i auktoritär ställning. Vårdlidandet förekommer i alla typer av vård och alla dessa tre olika former av lidande kan på olika vis sammanflätas då mycket av huvudgrupperna är breda i sin definition. Sjukdomslidande och livslidande är de olika formerna som tycks vara mest relevant i detta arbete, då detta är relaterat till behandlingen av sjukdomen och hur det påverkar det vardagliga livet (Eriksson, 2015).
6 Problemformulering
Hemodialys är en invasiv behandlingsmetod som oftast utförs utanför hemmet, via dialysmottagning. Fatigue är en komplikation till hemodialysbehandling, det är därför viktigt att undersöka förekomsten av fatigue och vilka faktorer som kan påverka detta. Hemodialys är livsavgörande för de kroniskt njursjuka patienterna och tillkommen fatigue kan påverka deras livskvalitet vilket i sin tur kan leda till ett ökat lidande. Genom att identifiera faktorer som bidrar till fatigue kan man eventuellt förbättra patientens livskvalitet och minska Det finns dock en risk att fatigueaspekten glöms bort av vårdpersonal, då fatigue inte alltid uppmärksammas eller mäts.
Syfte
Syftet med denna litteraturöversikt är att undersöka hur vanligt förekommande fatigue är hos vuxna patienter med kronisk njursvikt som behandlas med hemodialys, samt att beskriva faktorer som kan bidra till fatigue hos dessa patienter.
Frågeställningar
- Hur vanligt förekommande är fatigue hos vuxna patienter med kronisk njursvikt som behandlas med hemodialys?
- Vilka faktorer kan bidra till fatigue hos patienter med kronisk njursvikt som behandlas med hemodialys?
METOD
Design
Detta arbete har en beskrivande design med kvantitativ litteraturöversikt som metod då arbetet fokuserar på kvantitativa faktorer i numerisk form, som prevalens och att se statistiska samband. För att svara på syfte och frågeställningar valdes denna metod för att kartlägga redan befintlig forskning i ämnet, vilket ger en överblick av befintlig kunskap inom omvårdnadsområdet (Forsberg & Wengström, 2016).
Sökstrategi
Urval av databaser
Denna litteraturöversikt har inriktat sig mot vuxna personer över 18 år med kronisk njursvikt som behandlats med hemodialys. PubMed och CINAHL valdes som databaser för datainsamling, där den preliminära sökningen gjordes med sökorden: adult, fatigue och
7 hemodialysis. Filter som valdes i PubMed var “best match”, “10 years” samt “humans” och i CINAHL användes filtren “2010–2020”, “all adult” och “english”. Utfallet i PubMed var 314 resultat. Relevanta titlar granskades och sedan lästes 27 abstract. Hela texten lästes för 17 av dessa artiklar och 11 valdes ut till studien då dessa överensstämde med inklusions- och exklusionskriterierna. I CINAHL var utfallet 69 där 20 abstract lästes. Hela texten granskades för 5 artiklar, varav enbart en överensstämde med inklusions- och exklusionskriterierna.
Sökord och filter specificeras i Tabell 1.
Tabell 1. Översikt för litteratursökning Datum för
sökning
Databaser Sökord Filter Utfall Antal
lästa abstract
Lästa artiklar
Utvalda till studien 2020-10-14 PubMed MeSH-terms:
adult, fatigue, hemodialysis
Best match, 10 years och humans
314 27 17 11
2021-01-25 CINAHL MeSH-terms:
adult, fatigue, hemodialysis
2010–2020, all adult, english
69 20 5 1
Inklusionskriterier
Studierna som inkluderades har behandlat vuxna med kronisk njursvikt som fått hemodialysbehandling utanför hemmet. Patienterna ska också ha genomgått ett test för uppskattning av graden fatigue samt studerat prevalensen eller faktorer som bidragit till detta.
Bara originalartiklar inkluderades och artiklarna behövde vara publicerade de senaste tio åren.
De skulle också vara skrivna på svenska eller engelska.
Exklusionskriterier
Artiklar av låg kvalitet enligt kvalitetsgranskningen hade exkluderats, de artiklar som ej ansågs relevanta till syftet, samt artiklar som inkluderat patienter med akut njursvikt.
Bearbetning och analys Kvalitetsanalys
En granskningsmall användes som utgångspunkt för kvalitet för de valda artiklarna, såväl som en helhetsbedömning av dem. Se Bilaga 1. Granskningsmallen som hämtades från Forsberg och Wengström (2016) har reviderats, där frågor angående syftet, undersökningsgrupp,
8 mätmetoder, analys av resultat och värdering bedöms via “ja” och “nej” samt ett mer utförligt svar. Vardera “ja” gav ett poäng, hög kvalitet ansågs vara 11-13 poäng, medel kvalitet 6-10 poäng och låg kvalitet som 0-5 poäng.
Resultatanalys
Artiklarna granskades och presenteras i en tabell (Tabell 2) där de sorterades enligt rubrikerna
“Författare, Land, År”, “Syfte”, “Design och Metod”, “Undersökningsgrupp”, “Resultat” och
“Kvalitet”. Inför sammanställning av data lästes resultatet i de valda artiklarna om på nytt och likheter samt skillnader i de centrala fynden identifierades och presenteras i resultatdelen (Forsberg & Wengström, 2016). Rubrikerna i resultatet skapades efter att faktorerna i artiklarna kategoriserats i mindre tabeller. Vissa av faktorerna var redan kategoriserade i artiklarna.
Forskningsetiska överväganden
Etiska aspekter var i åtanke då detta arbete utfördes. Detta är en litteraturöversikt och därför kan de olika etiska aspekterna från vardera originalartikel ej kontrolleras fullt ut. Artiklarna granskades utifrån att de fått ett godkännande av en etisk kommitté samt fått informerat samtycke från deltagarna via exempelvis ett samtyckesformulär, i enlighet med Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS, 2003:460). Artiklar som inkluderades i detta arbete var enbart de som inte ansågs bryta mot några etiska riktlinjer inom forskning.
Författarna hade ett ansvar för att vara insatta i ämnet och presentera alla resultat med en opartisk syn vilket var nödvändigt för att följa dessa etiska riktlinjer som Forsberg och Wengström (2016) beskrivit.
RESULTAT
Tolv artiklar med kvantitativ ansats har analyserats i denna litteraturöversikt och dessa presenteras i Tabell 2. En del artiklar har använt sig av egenkonstruerade enkäter och index.
Deltagarna i artiklarna har kronisk njursvikt, “End Stage Renal/Kidney Disease”
(ESRD/ESKD) och mottar hemodialysbehandling mellan två till fyra gånger i veckan.
Artiklarna kvalitetsgranskades utifrån en granskningsmall (Bilaga 1) och helhetsbedömning varav sex artiklar bedömdes vara av hög kvalitet och sex av medelkvalitet. Platserna där artiklarna utfördes var England, USA, Italien, Kina, Grekland, Turkiet, Malaysia och Storbritannien.
9 I denna studie har prevalens av fatigue och faktorer relaterade till fatigue studerats.
Huvudresultatet presenteras under rubrikerna “Prevalens”, “Socioekonomiska faktorer”,
“Fysiska faktorer”, “Biokemiska faktorer”, “Psykiska faktorer”, “Skyddsfaktorer” och “Övriga faktorer”.
Fatigueskattningsinstrument
Fatigue är ett brett begrepp och därav används en mängd olika instrument för skattning av det.
Vilket mätinstrument som används beror på situation och vad som behövs. Vissa av artiklarna som inkluderats har utnyttjat sig av självskattning via siffror av hög och låg känsla av fatigue.
De vanligaste mätinstrumenten som använts är Short Form 36 (SF-36) Health Survey vilket är ett sätt att mäta generell energinivå och fatigue men är menad som ett sätt att skatta allmänt välmående (Uppdrag Psykisk Hälsa, i.d.), Chalder fatigue score (CFQ) som är ett självskattningsformulär för att mäta fatiguens omfattning för klinisk och icke-klinisk population (Jackson, 2015). Dessutom används Fatigue severity scale (FSS) som inkluderar 9 uttalanden som besvaras genom att skatta uttalandet på en skala till 7 där 1 är “starkt emot” och 7 är “håller starkt med”. Verktyget är menat att identifiera fatigue i samband med medicinsk sjukdom (Shelgikar & Chervin, 2013). Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Fatigue (FACIT-F) skalan består av 40 självskattningsfrågor som utvecklades för mer exakt utvärdering av fatigue i samband med anemi hos cancerpatienter (FACIT-F, i.d.). Fatigue Assessment Scale (FAS) är ett annat instrument som utnyttjats inom fatigueskattning och det består av 10 frågor. Poäng över 21 indikerar att patienten har fatigue medan poäng under 21 indikerar att patienten inte har fatigue. Multidimensional Fatigue Inventory and Depression Anxiety and Stress Score 21 (DASS-21) är ett instrument som ej används diagnostiskt men kan påvisa en förändring inom patientens psykiska mående (Black Dog Institute, i.d.).
Prevalens
Prevalensen av fatigue varierade. Den lägsta prevalensen som beskrevs var att 25,2% av männen och 20,4% av kvinnorna upplevde en låg grad av fatigue. Fler kvinnor än män upplevde en hög nivå av fatigue, 30,1% respektive 24,3% (Letchmi et al., 2011). Zuo och medarbetare (2018) beskrev en hög prevalens på 61,6% och graden av fatigue beskrevs vara mild-medel. Liknande siffror kan ses i Bossola och medarbetares (2018) artikel, där prevalensen av PDF var 60,5%. En något lägre prevalens rapporterades av Zyga och medarbetare (2015) där 47,3% visade sig ha fatigue och 13,7% hade “extrem” fatigue. Patienter som ansågs vara fatigue-fria stod för 38,0% av deltagarna. Picariello och medarbetare (2020)
10 kom fram till snarlika siffror, 47,1% av patienterna fick ≥ 18 poäng på clinical fatigue questionnaire (CFQ), vilket innebär klinisk fatigue.
Jhamb och medarbetare (2011) har använt SF-36 vitality score på en studiepopulation bestående av 1,846 patienter. Av dessa hade 72,2% en vitalitetspoäng (VP) under samhällssnittet på 60,9 ± 20,9 och 55,4% hade en VP <50, vilket indikerar en högre grad fatigue. Wang och medarbetare (2016) använde FACIT-fatigue-skalan och resultatet hos deltagarna var lägre än samhällssnittet i USA och indikerar en högre grad fatigue.
Socioekonomiska faktorer
Resultatet i denna studie visade på att en mängd socioekonomiska faktorer bidrog till fatigue.
En signifikant korrelation mellan arbetslöshet och antalet individer drabbade av fatigue påvisades (Jhamb et al., 2011; Wang et al, 2016; Zuo et al., 2018). Däremot fann Karadag och medarbetare (2013) ingen signifikant korrelation mellan arbetslöshet och fatigue. Vidare visades en korrelation mellan att vara en del av en minoritet och antalet individer drabbade av fatigue. Det påvisades också att en lägre än normal inkomst per månad korrelerade signifikant med fatigue (Zuo et al., 2018). Denna korrelation hittades också av Wang och medarbetare (2016), men Karadag och medarbetare (2013) kunde inte hitta ett signifikant samband mellan dessa.
Fatigue framträdde mer hos dem som inte gått ut grundskolan (Karadag, Kilic, & Metin, 2013;
Zuo et al., 2018). Inget samband mellan civilstånd och fatigue kunde ses (Karadag et al., 2013) men ett samband kunde ses mellan att bo i stadsområden och kraftigare fatigue (Zyga et al., 2015).
Fysiska faktorer
Ett antal olika faktorer framträdde i artiklarna. Ett samband mellan högre ålder och fatigue påvisades (Jhamb, Weisbord, Steel, & Unruh, 2011; Wang et al, 2016) och en artikel visade ett samband med högre ålder och PDF (Bossola et al, 2018). Ett starkare signifikant samband påvisades mellan att yngre patienter drabbades i större utsträckning av fatigue än äldre (Letchmi et al., 2011). Tre artiklar hittade inget samband mellan ålder och fatigue (Chilcot et al., 2016; Karadag et al., 2013; Zyga et al., 2015). Ingen koppling hittades mellan kön och fatigue i tre artiklar (Chilcot et al., 2016; Letchmi et al., 2011; Zyga et al., 2015) men en artikel visade att det kvinnliga könet upplever fatigue i större utsträckning (Karadag et al., 2013). Fyra
11 artiklar påvisade en korrelation av antalet individer drabbade av fatigue och att vara multisjuk (Chilcot et al., 2016; Jhamb et al., 2011; Picariello, Norton, Moss-Morris, Macdougall, &
Chilcot, 2020; Wang et al., 2016), men Jhamb och medarbetare (2011) påvisade också en korrelation med specifikt diabetes och mer fatigue.
Ytterligare påvisades att högre Body Mass Index (BMI) än normalt var signifikant korrelerat med fatigue (Chilcot et al., 2016; Picariello, Norton, Moss-Morris, Macdougall, & Chilcot, 2019; Picariello et al., 2020) men Jhamb och medarbetare (2011) kunde inte hitta en signifikant koppling mellan dessa. Zuo och medarbetare (2018) hittade en mängd faktorer som korrelerade med fatigue såsom fysisk aktivitet under 30 minuter per dag, helkroppssmärta, klåda och anorexi. Dessa var signifikant korrelerade med antalet individer drabbade av fatigue.
Bossola och medarbetare (2018) hittade en signifikant korrelation mellan ultrafiltration som behandlingsmetod och PDF. En korrelation påvisades mellan antalet individer drabbade av fatigue och behovet av att vila och återhämta sig efter hemodialysen (Zuo et al., 2018). Fatigue kunde inte signifikant kopplas till blodbrist (Letchmi et al., 2011).
Biokemiska faktorer
Serumalbumin påvisades inverka på fatigue om det inte var inom referensvärdena (Zuo et al., 2018). Jhamb och medarbetare (2011) visade att ett lägre albuminvärde än normalt referensvärde korrelerade med antalet individer drabbade av fatigue. Chilcot och medarbetare (2016) kunde inte hitta en korrelation mellan dessa. Hemoglobinvärde hade ingen korrelation med fatigue (Chilcot et al., 2016), samt påvisades ingen mellan fatigue och CRP (Chilcot et al., 2016; Picariello et al., 2019) och ingen hittades för serumkreatinin (Jhamb et al., 2011).
En koppling kunde hittas mellan bisköldkörtelhormon, Kalcium, Järn, serumferritin, järnmättnad och urea i blodet och fatigue (Zuo et al., 2018).
Psykiska faktorer
Ångest hittades som en faktor som korrelerade med antalet individer drabbade av fatigue (Chilcot et al., 2016; Picariello et al., 2020) men en artikel hittade ingen korrelation mellan dessa (Letchmi et al., 2011). En lägre självskattad hälsorelaterad livskvalitet påvisades ha ett samband med fatigue, dessutom att behandlas med sömnmedicin (Jhamb et al., 2011). Ett samband mellan sömnighet och PDF hittades också (Abdel-Kader et al., 2014).
12 En tro att fatigue var okontrollerbar eller bestående med negativa tankar som symtomfokus var kopplat till kraftigare fatigue (Picariello et al., 2020). Brys och medarbetare (2019) påvisade att depression också var en faktor som ledde till en ökning av antalet individer drabbade av fatigue.
Skyddande faktorer
Fem olika skyddande faktorer framträder i artiklarna. Dessa var fysisk träning, att vara anställd, god aptit, stöd från närstående och icke-vit etnicitet. Att ännu vara anställd på ett jobb var en skyddsfaktor som visades (Zuo et al., 2018). Ett flertal artiklar lyfte fysisk träning som en skyddsfaktor (Zuo et al., 2018; Picariello et al., 2020; Wang et al., 2016; Chilcot et al., 2016).
Att träna > 1 h om dagen var en skyddsfaktor (Wang et al., 2016), också att träna > 30 minuter (Zuo et al., 2018) dessutom att träna över huvud taget (Chilcot et al., 2016). Picariello och medarbetare (2020) visade att träning var en förutsägande faktor för en gradvis reduktion av allvarlighetsgrad av fatigue hos deltagarna som tränade vid studiens start.
Zuo och medarbetare (2018) påvisade ett starkt signifikant samband mellan lägre grad av fatigue och god aptit. Deltagarnas upplevelse av stöd från familjen visade sig också vara en skyddsfaktor, ett samband som även Karadag och medarbetare (2013) kunde påvisa. Artikelns resultat visade att det finns ett signifikant samband mellan allvarlighetsgrad av fatigue och stöd från familjen, stöd från en “speciell” person och stöd överlag. Deltagare med en hög fatigue- grad hade lägre medelvärde i ovannämnda faktorer. Wang och medarbetare (2016) fann ett samband mellan lägre frekvens av fatigue och deltagarnas sociala funktion samt funktion i familjen.
Icke-vit etnicitet visade sig också vara en skyddande faktor i tre av artiklarna (Picariello et al., 2020; Jhamb et al., 2011; Chilcot et al., 2016). Picariello och medarbetare (2020) visade ett samband mellan icke-vit etnicitet med initialt lägre grad av fatigue samt en gradvis årlig reduktion av allvarlighetsgrad varje år. I överensstämmelse med detta resultat påvisade Chilcot och medarbetare (2016) ett samband mellan vit etnicitet och högre allvarlighetsgrad av fatigue.
Jhamb och medarbetare (2011) beskriver i sitt resultat en lägre frekvens av fatigue hos deltagare av afroamerikanskt ursprung.
13 Övriga faktorer
Artiklarna lyfter många andra faktorer, men endast få av dessa har studerats i fler än en artikel.
Zuo och medarbetare (2018) fann ett samband mellan kramper, huvudvärk, tryck över bröstet, helkroppssmärta samt höga serumintakta bisköldkörtelshormonnivåer och fatigue. Relationen mellan antalet dialystillfällen per vecka och fatigue studerades, men ingen signifikant korrelation kunde påvisas (Karadag et al., 2013). Bossola och medarbetare (2018) fann en koppling mellan PDF och en lägre förmåga till ADL hos deltagarna. Rökning studerades i två artiklar, varav ingen av dessa fann en signifikant korrelation till fatigue (Jhamb et al., 2011;
Chilcot et al., 2016).
Längd av dialysbehandling i månader och år visade sig vara signifikant i Letchmi och medarbetares (2011) artikel. Fyra procent av deltagarna som mottagit hemodialysbehandling i
< 2 år, samt 41,7% av deltagarna som mottagit denna behandling i > 2 år upplevde en lägre nivå av fatigue. En högre nivå av fatigue upplevdes av 15,5% hos deltagare som mottagit behandling < 2 år, samt 38,8% i gruppen > 2 år. Jhamb och medarbetare (2011) noterade också ett samband mellan fatigue och längden av behandlingstid där en risk för förvärring av fatigue föreligger hos patienter som mottagit hemodialysbehandling en längre period.
DISKUSSION
I resultatet av denna studie påvisades ett antal olika faktorer som visade sig samvariera med fatigue. Dessa delades upp i olika grupper. I den socioekonomiska gruppen hittades främst faktorer som arbetslöshet, lägre inkomst samt lägre utbildningsnivå. Att vara multisjuk och att ha ett högre BMI var fysiska faktorer som korrelerade med frekvensen av fatigue. Endast en biokemisk faktor påvisades vara signifikant i ett flertal artiklar, detta var serumalbumin. Ångest var den enda psykiska faktorn som undersöktes i tre artiklar där två av artiklarna påvisade en korrelation med fatigue. Av skyddande faktorer var träning den mest framträdande faktorn där ett flertal artiklar lyfte en korrelation med träning samt ett funktionellt förhållande med patientens familj. Icke-vit etnicitet var ytterligare en faktor som visade sig vara kopplat till mindre fatigue. Till de övriga faktorerna hör längden av dialysbehandling i månader och år till det som har korrelerat med fatigue.
14 Resultatdiskussion
Ett antal faktorer visade sig samvariera med fatigue. Vissa av dessa kunde enbart påvisas bidra till fatigue i enskilda artiklar därav har dessa faktorer beslutats antas som osäkra.
Prevalens
De artiklar som undersökte prevalensen påvisade ett varierat antal drabbade där prevalensen påvisades mellan 47,1–72,2% (Picariello et al., 2020; Zuo et al., 2018; Zyga et al., 2015). Detta är en hög andel och kan troligen resultera i stort sjukdomslidande för patienten då det blir likt ett symtom på hemodialysbehandlingen (Eriksson, 2015). Enbart en artikel studerade prevalensen av fatigue vid hemodialysbehandling för kronisk njursvikt uppdelat via kön.
Denna drog slutsatsen att ungefär 25 % män och 20 % kvinnor var drabbade av fatigue (Letchmi et al., 2011). Detta är ej något som kan påvisas som en säker slutsats då enbart en artikel undersökt detta. Alla artiklar undersökte inte prevalens, vilket sänker resultatets generaliserbarhet, men då dessa siffror liknar tidigare siffror (Murtagh et al., 2007) så tros de vara korrekta.
Socioekonomiska faktorer
Den socioekonomiska faktorn som var mest uttalad var arbetslöshet där tre av artiklarna som undersöktes hittade ett samband mellan detta och fatigue (Jhamb et al., 2011; Wang et al, 2016;
Zuo et al., 2018). Lägre inkomst per månad relaterade till fatigue (Karadag et al., 2013; Wang et al., 2016) vilket möjligtvis kan bero på att en ekonomisk säkerhet bidrar till bättre välmående.
Det skulle också kunna vara att det sociala umgänget som patienterna upplever på en arbetsplats är en skyddande faktor till fatigue, vilket är svårt att bedöma då ingen artikel undersökte specifikt detta. En lägre utbildningsnivå än grundskola visade sig också korrelera med fatigue (Karadag et al., 2013; Zuo et al., 2018). Detta kan vara på grund av att lägre kunskap bidrar till att patienterna tror att fatigue tillkommer med hemodialys vid kronisk njursvikt. Bristande information från vården kan också vara en möjlig orsak, men eftersom det inte specifikt undersöktes så är det svårt att dra ett samband mellan dessa. Minoriteter (Zuo et al., 2018) och de som bor i stadsområden (Zyga et al., 2015) verkade också vara mer drabbade men detta visades enbart av en artikel, vilket gör att det kan krävas mer forskning i form av exempelvis experimentella studier för att klargöra huruvida dessa är faktiska faktorer eller inte.
Ovanstående resultat verkar stämma överens med artikeln från GBD (2020) som beskriver att den högsta bördan av kronisk njursvikt ligger på de tre lägsta kvintilerna av SDI.
15 Fysiska faktorer och biokemiska faktorer
Den mest uttalande faktorn var att patienter som var multisjuka upplevde en högre grad av fatigue (Chilcot et al., 2016; Picariello et al., 2020; Jhamb et al., 2011; Wang et al., 2016).
Detta tyder på att ett flertal sjukdomar eller ett flertal behandlingar bidrar till fatigue. Det kan därför vara viktigt att ge den bästa möjliga individanpassade behandlingen för att underlätta resterande vård för denne. Högre BMI än normalt påvisades korrelera med fatigue (Chilcot et al., 2016; Picariello et al., 2019; Picariello et al., 2020). Detta är något som sjukvården skulle kunna hjälpa patienterna med, eller en faktor som kan förebyggas om vården i förväg vet om att patienten ska påbörja hemodialys. Högre ålder visade en korrelation med fatigue i två artiklar (Jhamb et al., 2011; Wang et al., 2016) men tre hittade inget samband (Chilcot et al., 2016; Karadag et al., 2013; Zyga et al., 2015), därav är det svårt att påvisa ett samband mellan ålder och fatigue vid hemodialys vid kronisk njursvikt. De andra fysiska faktorerna som kunde påvisas studerades enbart i enskilda artiklar, därav är dessa faktorer svåra att dra slutsatser kring.
Av de biokemiska faktorerna som studerats har endast serumalbumin undersökts i mer än en artikel och har visat sig korrelera med fatiguesymtom om albuminnivåerna inte bibehållits inom referensvärdet (Zuo et al., 2018). Om albuminnivåerna var lägre så korrelerade detta med antalet individer drabbade av fatigue (Jhamb et al., 2011). Detta kan var för att förändrade albuminnivåer för med sig andra problem i kroppen som kan ha en inverkan på patientens välmående, då albumin är det mest förekommande plasmaproteinet i blodplasma (Bjuväng et al., 2014). Chilcot och medarbetare (2016) kunde inte hitta en korrelation mellan dessa. En koppling hittades mellan fatigue och bisköldkörtelhormon, Kalcium, Järn, serumferritin, järnmättnad och urea i blodet (Zuo et al., 2018), men var den enda artikeln som kunde påvisa detta vilket gör det svårt att dra några slutsatser kring resultaten.
Psykiska faktorer
Ångest korrelerade med fatigue (Chilcot et al., 2016; Picariello et al., 2020) men Letchmi och medarbetare (2011) hittade ingen korrelation mellan dessa. Tron om att fatigue är okontrollerbar eller bestående med negativa tankar var kopplat till kraftigare fatigue men påvisades enbart av en artikel (Picariello et al., 2020). Stress, ångest och oro är faktorer som kan sänka livskvalitet, och dessa kan vara en del av livslidandet som Eriksson (2015) beskriver.
Psykisk ohälsa är en aspekt som inte får glömmas bort av sjuksköterskan, då detta kan leda till en ökad risk för vårdlidande hos patienten (Eriksson, 2015).
16 Ett samband mellan fatigue och sömnmedicin hittades (Jhamb et al., 2011) samt mellan sömnighet och PDF (Abdel-Kader et al., 2014). Detta kan bero på att sömnighet är en faktor som ytterligare kan bidra till patientens orkeslöshet och slöhet och därmed leda till en eventuellt upplevd förvärrad fatigue. Depression var också en faktor som korrelerade med frekvensen av fatigue (Brys et al., 2019). Detta är ett fynd som noterats i tidigare studier där statistiken visade att uppemot en fjärdedel av dem med kronisk njursvikt drabbas av depression (Palmer et al., 2013). Dessa siffror betonar vikten av sjuksköterskans preventiva arbete som ska vara evidensbaserat och individanpassat (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b), inte bara ur ett patientperspektiv utan även ur ett kostnadsperspektiv, då vårdkostnaden sänks vid preventivt arbete (SBU, 2003).
En korrelation kunde även hittas mellan fatigue och de patienter som beskrev en lägre självskattad hälsorelaterad livskvalitet (Jhamb et al., 2011), vilket stämmer överens med resultaten från Yapa och medarbetares (2019) artikel som påvisade ett möjligt samband mellan sjunkande hälsorelaterad livskvalitet i samband med att symtom från kronisk njursvikt ökar.
Dialysrelaterad fatigue är ett främmande och underbehandlat symtom på grund av dess komplexa patogenes, bristande medvetenhet hos personal och bristen på adekvata mätinstrument (Jhamb et al., 2008). Ett onödigt lidande kan uppstå om patientens fatigue inte uppmärksammas av vårdpersonalen (Chaboyer et al., 2007) och kan resultera i ett vårdlidande där patienten känner att de inte tas på allvar (Eriksson, 2015).
Skyddande faktorer
Träning var en faktor som framträdde (Chilcot et al., 2016; Picariello et al., 2020; Wang et al., 2016; Zuo et al., 2018). Artiklarna fann olika tidsspann av träning signifikanta där det minsta tidsintervallet var att träna överlag och det högsta var att träna mer än en timme om dagen. En artikel visade en gradvis reduktion av allvarlighetsgrad av fatigue hos deltagarna som tränade vid studiens start (Picariello et al., 2020). Träning rekommenderas vid en rad olika sjukdomstillstånd och har en bevisad effekt för psykiskt och fysiskt välmående.
Sjukdomslidande är ett begrepp som Eriksson (2015) beskriver och är kopplat till patientens diagnos, symtom och behandling. Sjuksköterskan skulle kunna minska eller eventuellt förebygga detta lidande genom att initiera en kontakt med en fysioterapeut så att patienten får ett personligt träningsschema utifrån dennes förmågor. Detta resulterar i en mer personcentrerad vård där patientens individuella behov blir bemötta, där dennes nuvarande
17 resurser tas till vara. Detta kan stärka patientens integritet och välmående (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b).
Stöd från familjen visade sig vara signifikant i två av artiklarna. Upplevelsen av stöd beskrevs kunna vara en skyddsfaktor (Zuo et al., 2018) och det fanns ett signifikant samband mellan allvarlighetsgraden av fatigue och stöd från familjen, från en “speciell” person och stöd överlag (Karadag et al., 2013). Studiens resultat visar att ett ökat stöd från familjen eventuellt kan leda till mindre allvarlig fatigue. Ett bättre samspel mellan närstående och den drabbade kan möjligtvis ha en positiv inverkan på patientens fatigue, kanske för att denne känner sig mer trygg, har personer att vända sig till och närstående som avlastar patienten. Jacobson och medarbetare (2019) lyfter aspekten att en förändring i relationsdynamik kan leda till att den drabbade känner att denne inte “räcker till”, vilket leder till frustration. När samspelet mellan närstående och patienten fungerar bättre kan de också finna lösningar som fungerar för båda, vilket möjligtvis kan minska känslor av ångest och otillräcklighet som kan uppstå.
Icke-vit etnicitet framgick som en faktor (Picariello et al., 2020; Jhamb et al., 2011; Chilcot et al., 2016). Deltagarna av icke-vit etnicitet visade en lägre initial fatigue-grad och en gradvis årlig reduktion av denna (Picariello et al., 2020). Deltagare av vit etnicitet visade en högre grad av fatigue (Chilcot et al., 2016) och frekvensen av fatigue var lägre bland deltagare av afroamerikanskt ursprung (Jhamb et al., 2011). Skillnaden i frekvens och allvarlighetsgrad mellan etniciteterna kan eventuellt bero på kulturella och religiösa skillnader samt i vilken ålder personen insjuknat, då personer av vit etnicitet insjuknat senare än de av icke-vit etnicitet i detta fall. Artiklarna studerade inte specifikt det här men det diskuterades. Att vara anställd och att ha en god aptit visade sig korrelera med fatigue i en artikel (Zuo et al., 2018) men då ingen av de övriga artiklarna undersökt detta så ansågs det vara svårt att dra några slutsatser kring dessa resultat.
Övriga faktorer
Längden av behandlingen i månader och år var en övrig faktor som framkom och korrelerade med antalet som drabbats av fatigue (Letchmi et al., 2011), samt en faktor som eventuellt kan förvärra fatigue hos de som mottagit behandling en längre tid (Jhamb et al., 2011). Jacobson och medarbetare (2019) beskriver en ond cirkel där PDF, vaksamhet och oro hämmar vila.
Patienterna beskriver svårigheter kring att hantera sina energireserver och en frustration över behovet av vila. Asp och Ekstedt (2019) beskriver att många slutar delta i aktiviteter och slutar
18 träffa andra på grund av orkeslöshet. I början av patientens dialysbehandling kan det vara enklare att kämpa sig igenom sin fatigue och gå ut för att träffa vänner eller gå på olika event.
Efter ett tag kan den drivkraften minska, fatiguen öka och patienten orkar inte med lika mycket vilket resulterar i den onda cirkeln som Jacobson och medarbetare (2019) beskriver.
Metoddiskussion Sökstrategi och urval
En litteraturöversikt genomfördes då det ansågs finnas tillräckligt med originalartiklar för att svara på denna studies syfte och frågeställningar. En kvantitativ ansats användes och därför inkluderades enbart kvantitativa originalartiklar i studiens resultat, vilket gjorde det möjligt att generalisera och hitta samband från resultaten (Forsberg & Wengström, 2016). Detta bidrog till att ett flertal resultat kan appliceras på patienter med kronisk njursvikt som har hemodialys som behandling eller ska påbörja hemodialys.
Sökningar efter artiklar gjordes i två databaser för att få en uppfattning om befintlig forskning, dessa var PubMed och CINAHL. Ett stort utfall av artiklar fanns i PubMed och ett mindre antal i CINAHL. De flesta artiklar som valdes kom därav från PubMed då fler av dessa svarade på studiens syfte. Då två databaser användes för både sökning och inklusion av artiklar så anses detta vara en starkare metod för datainsamling då det ger en bredd i sökningen och mer relevanta artiklar (Forsberg & Wengström, 2016). Samtliga artiklar som inkluderades var peer- reviewed vilket ansågs vara en styrka.
Sökorden som användes valdes ut innan första sökningen gjordes och användes i båda databaserna. Filter som användes bestämdes vid första sökningen och var “Best match”, “10 years” och “Humans” i PubMed samt “2010–2020”, “All adult” och “English” i CINAHL.
Endast två sökningar gjordes då dessa sökningar genererade tillräckligt många artiklar med relevanta resultat. Det första urvalet gjordes baserat på om titlarna ansågs vara relevanta eller ej, därefter lästes artiklarnas abstract för att sedan granskas för relevans för att tillslut väljas för studien. En kvalitetsgranskning utfördes efter att artiklarna valts ut och ingen ansågs av låg kvalitet och därför inkluderades alla granskade. Då ett stort utfall genererades och enbart tolv artiklar valdes sänks generaliserbarheten, vilket är en svaghet i denna studie. Fler artiklar skulle vara önskvärt för att öka generaliserbarhet och reliabilitet, då mer studier ger ett större resultat så tillkommer också en mindre risk för att avvikande resultat ses som mer betydelsefulla än de nödvändigtvis är.
19 En ytterligare svaghet i denna studie är att artiklarna använde sig av olika mätinstrument för fatigue, samt att alla instrument inte enbart var fatigueskattningsinstrument, vilket kan försämra den interna validiteten. Fatigueskattningsinstrumenten som användes i artiklarna som bidrog mest till resultatet var däremot validerade och ansågs ge en korrekt bild av patientens fatigue nivå. En av studiens styrkor var att artiklarna undersökte populationen i olika länder. Detta ökar generaliserbarheten då en mängd olika kulturer och religioner har ingått i artiklarna. Artiklarna genomfördes i USA (Abdel-Kader et al., 2014; Jhamb et al., 2011), Italien (Bossola et al., 2018;
Brys et al., 2019) England (Chilcot et al., 2016), Turkiet (Karadag et al., 2013), Malaysia (Letchmi et al., 2011), Storbritannien (Picariello et al., 2019; Picariello et al., 2020), Kina (Wang et al., 2016; Zuo et al., 2018) och Grekland (Zyga et al., 2015).
Inklusions- och exklusionskriterier
De inklusionskriterier som valdes var att den studerade populationen skulle bestå av vuxna patienter med kronisk njursvikt som fått hemodialysbehandling utanför hemmet och genomgått test för uppskattning av graden fatigue. De ska ha studerat prevalens eller faktorer som bidrar till fatigue. Enbart originalartiklar användes som var publicerade inom de senaste tio åren samt skrivna på svenska eller engelska. Denna studie är baserad på nuvarande kunskap då alla artiklar som inkluderades var publicerade inom tio år vilket anses vara en styrka för arbetet då detta säkerställer att resultatet består av aktuell fakta.
Artiklar av låg kvalitet enligt kvalitetsgranskningen samt de som ej ansågs relevanta till syftet och som inkluderat patienter med akut njursvikt hade exkluderats. Detta då akut njursvikt ej får hemodialys som en kronisk behandling.
Kvalitetsgranskning
En granskningsmall av Forsberg och Wengström (2016) användes och reviderades för studiens syfte. Ett antal frågor användes ej för kvalitetsgranskningen och vissa ändrades för att ge ett klarare resultat. Efter revidering bestod mallen av 13 ja- och nej-frågor som utnyttjades för att få en kvalitetsgranskning. Artiklarna granskades sedan ytterligare utifrån en helhetsbild av vilken kvalitet de tycktes vara. Revidering av granskningsmallen kan sänka dess reliabilitet då bedömningen av artiklarna utfördes mer subjektivt.
20 Låg kvalitet gavs preliminärt till artiklar som enbart fick noll till fem poäng via granskningsmallen. De artiklar som bedömdes som medelkvalitet fick sex till tio poäng, och artiklar av hög kvalitet var de som fick elva till tretton poäng. Poängsättningen frångicks vid ett tillfälle då en studies kvalitet sänktes till medel på grund av helhetsbedömningen (Bossola et al., 2018). Detta ansågs som en styrka då det var ett snävare intervall för att placeras i högkvalitet-gruppen än de andra grupperna. Av artiklarna som inkluderades bedömdes sex vara av hög kvalitet och sex av medelkvalitet. Enbart artiklar av hög kvalitet hade varit optimalt att inkludera i studien men då alla artiklar av medelkvalitet var på gränsen till hög kvalitet så ansågs detta stärka reliabiliteten. Högre kvalitet visar på en mer välgjord artikel och betyder att den är mer tillförlitlig. Det går ej att bekräfta reliabiliteten i poängsystemet då det inte är utformat av Forsberg och Wengström (2016) som har skapat granskningsmallen.
Forskningsetiska överväganden
Samtliga artiklar granskades utifrån att de fått ett godkännande av en etisk kommitté samt fått informerat samtycke från deltagarna via exempelvis ett samtyckesformulär, i enlighet med Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS, 2003:460). Artiklar som brutit mot de etiska riktlinjerna hade exkluderats. Ett ansvar för att vara insatta i ämnet och presentera alla resultat med en opartisk syn var nödvändigt för att följa de etiska riktlinjer som Forsberg och Wengström (2016) beskrivit. Det vetenskapliga värdet är därför stärkt i denna litteraturöversikt.
Klinisk relevans och framtida forskning
Det finns stor klinisk relevans för detta då flera av faktorerna som bidrar till fatigue möjligtvis kan motverkas eller i bästa fall förebyggas. En mängd lidande kan då undvikas för individen.
Att utbilda patienten stärker dess autonomi och leder till att denne kan göra välinformerade beslut som relaterar till faktorer eller behandling. Utbildning av patienter är ett av sjuksköterskans ansvarsområden och blir här viktigt då vissa av dessa faktorer möjligtvis är undvikbara. Utbildningen kan därav stärka patientens hälsa och självbestämmande (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a; Svensk sjuksköterskeförening, 2017b). Vissa av faktorerna som hittats är påverkbara, exempelvis högre BMI än normalt, ångest och träning. Andra faktorer som etnicitet är inte påverkbara men det kan behövas mer forskning om specifikt dessa faktorer för att undersöka om det är exempelvis kultur eller annat som påverkar fatigue.
Njurtransplantation och välplanerad hemodialysvård blir därav väldigt viktigt för patientens välmående, där vården bör försöka minska på tiden av hemodialys eller faktorerna som bidrar till fatigue. Mer forskning behöver utföras inom ämnet för att kunna fastställa definitiva
21 faktorer som påverkar fatigue (Horigan, 2012), både randomiserade kontrollerade studier och metaanalyser.
Slutsats
Fatigue vid hemodialys för behandling av kronisk njursvikt hade en hög prevalens som varierade mellan 47,1–72,2% i de olika artiklarna. Faktorer som arbetslöshet, lägre inkomst per månad, lägre utbildningsnivå än grundskola, multisjuk, högre BMI, serumalbumin utanför referensvärden, ångest, träning, stöd från närstående, icke vit etnicitet samt längd av behandling i månader och år visade sig korrelera med allvarlighetsgrad av fatigue eller frekvens av denna.
Vissa faktorer är mer påverkbara än andra och de påverkbara faktorerna är något vården bör fokusera på att motverka så att patientens lidande kan minimeras. Resultatet anses kunna överföras till andra liknande populationer då urvalet i studien var brett. Det behövs mer forskning för att nå ett definitivt homogent resultat där specifika faktorer kan identifieras. Det kan behöva utföras experimentella studier för att undersöka om fatigue kan lindras.
Självständighetsdeklaration
Victor Fredriksson och Nataša Pljevaljčić har i lika stor omfattning bidragit till alla delar i detta examensarbete.
22
REFERENSER
Abdel-Kader, K., Jhamb, M., Mandich, L. A., Yabes, J., Keene, R. M., Beach, S., Buysse, D.
J., & Unruh, M. L. (2014). Ecological momentary assessment of fatigue, sleepiness, and exhaustion in ESKD. BMC Nephrology, 15, 29. https://doi-
org.ezproxy.its.uu.se/10.1186/1471-2369-15-29
Asp, M. & Ekstedt, M. (2019). Trötthet, vila och sömn. I A. Ehrenberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa (s. 377-417). Lund: Studentlitteratur
Bjuväng, A., Kjellberg, M., Rehle, H., & Åkesson, U. (2014). Klinisk kemi och klinisk fysiologi: Analyser och undersökningar (4. [uppdaterade] uppl. ed.). Studentlitteratur.
Black Dog Institute. (i.d.). DASS 21. Hämtad 10 januari, 2021, från:
https://www.workcover.wa.gov.au/wp-
content/uploads/sites/2/2015/07/3.dass21withscoringinfo.pdf
Bossola, M., Marzetti, E., Di Stasio, E., Monteburini, T., Cenerelli, S., Mazzoli, K., … Vulpio, C. (2018). Prevalence and associated variables of post-dialysis fatigue: Results of a prospective multicentre study. Nephrology (Carlton, Vic.), 23(6), 552–558. https://doi- org.ezproxy.its.uu.se/10.1111/nep.13059
Brys, A., Lenaert, B., Van Heugten, C. M., Gambaro, G., & Bossola, M. (2019). Exploring the diurnal course of fatigue in patients on hemodialysis treatment and its relation with depressive symptoms and classical conditioning. Journal of Pain and Symptom Management, 57(5), 890–898.e4. https://doi-org.ezproxy.its.uu.se/10.1016/j.jpainsymman.2019.02.010
Chaboyer, W., Chiang, C-L., Hung, C-C, Lee, B-O. & Lin, C-C. (2007). The fatigue
experience of haemodialysis patients in Taiwan. Journal of Clinical Nursing 16(2), 407–413.
doi: 10.1111/j.1365-2702.2005.01409.x
Chilcot, J., Moss-Morris, R., Artom, M., Harden, L., Picariello, F., Hughes, H., Bates, S., &
Macdougall, I. C. (2016). Psychosocial and clinical correlates of fatigue in haemodialysis
23 patients: the importance of patients' illness cognitions and behaviours. International Journal of Behavioral Medicine, 23(3), 271–281. https://doi-org.ezproxy.its.uu.se/10.1007/s12529- 015-9525-8
Crawford, K., Low, J. K., Manias, E. & Williams, A. (2017). Healthcare professionals can assist patients with managing post-kidney transplant expectations. Research in Social and Administrative Pharmacy, 13(6), 1204-1207. Doi:10.1016/j.sapharm.2016.11.013
Ericson, E. & Ericson, T. (2008). Illustrerade Medicinska Sjukdomar. Lund: Studentlitteratur.
Eriksson, K. (2015). Den lidande människan. (2. uppl.) Stockholm: Liber.
FACIT-F. (i.d.). FACIT Group. Hämtad 23 februari 2021, från https://www.facit.org/measures/FACIT-F
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. rev. utg.) Stockholm: Natur & kultur.
GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. (2020). Global, regional and national burden of kidney disease 1990-2017: a systematic analysis for the global burden of disease study 2017.
The Lancet, 2020(395): 709–733. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30045-3
Grefberg, N. & Roman, M. (2018). Njurmedicinska sjukdomar. I N. Grefberg (Red.), Medicinboken - Orsak, symtom, diagnostik, behandling (5., [rev.] uppl., s. 457-510) Stockholm: Liber
Gulbrandsen, T. (2011). Omvårdnad vid akut njurskada och kronisk njursvikt. I A.
Hallbjørg, D-G. Stubberud & R. Grønseth (Red.), Klinisk omvårdnad 2 (s. 85-102).
Stockholm: Liber
Horigan, A. & Barroso, J. (2016). A comparison of temporal patterns of fatigue in patients on hemodialysis. Nephrology Nursing Journal: Journal of the American Nephrology Nurses' Association, 43(2), 129–139.
24 Horigan, A. (2012). Fatigue in hemodialysis patients: A review of current knowledge.
Journal of Pain and Symptom Management, 44(5), 715-724. doi:
10.1016/.j.jpainsymman.2011.10.015
Horigan, A. E., Schneider, S. M., Docherty, S., & Barroso, J. (2013). The experience and self-management of fatigue in patients on hemodialysis. Nephrology Nursing Journal:
Journal of the American Nephrology Nurses' Association, 40(2), 113–123.
Ildcare Foundation (i.d.). Fatigue assessment scale (FAS). Hämtad 10 januari, 2021, från:
http://www.ildcare.nl/Downloads/forms/FAS%20questionnaire.pdf
Jackson, C. (2015). The Chalder Fatigue Scale (CFQ 11). Occupational Medicine, 65(1), 85.
doi:10.1093/occmed/kqu168
Jacobson, J., Ju, A., Baumgart, A., Unruh, M., O’Donoghue, D., Obrador, G., … Tong, A.
(2019). Patient perspectives on the meaning and impact of fatigue in hemodialysis: A systematic review and thematic analysis of qualitative studies. American Journal of Kidney Diseases: The Official Journal of the National Kidney Foundation, 74(2), 179–192.
https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.01.034
Jhamb, M., Pike, F., Ramer, S., Argyropoulos, C., Steel, J., Dew, M. A., Weisbord, S. D., Weissfeld, L., & Unruh, M. (2011). Impact of fatigue on outcomes in the hemodialysis (HEMO) study. American Journal of Nephrology, 33(6), 515–523. https://doi-
org.ezproxy.its.uu.se/10.1159/000328004
Jhamb, M., Weisbord, S. D., Steel, J. L., & Unruh, M. (2008). Fatigue in patients receiving maintenance dialysis: a review of definitions, measures, and contributing factors. American Journal of Kidney Diseases: The Official Journal of the National Kidney Foundation, 52(2), 353–365. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2008.05.005
Karadag, E., Kilic, S. P., & Metin, O. (2013). Relationship between fatigue and social support in hemodialysis patients. Nursing & Health Sciences, 15(2), 164–171. https://doi-
org.ezproxy.its.uu.se/10.1111/nhs.12008
25 Kurella Tamura, M., Desai, M., Kapphahn, K., Thomas, I-C., Asch, S. & Chertow, G. (2018).
Dialysis versus medical management at different ages and levels of kidney function in veterans with advanced CKD. Journal of the American Society of Nephrology, 29(8), 2169- 2177. Doi: 10.1681/ASN.2017121273
Letchmi, S., Das, S., Halim, H., Zakariah, F. A., Hassan, H., Mat, S., & Packiavathy, R.
(2011). Fatigue experienced by patients receiving maintenance dialysis in hemodialysis units.
Nursing & Health Sciences, 13(1), 60–64. https://doi-org.ezproxy.its.uu.se/10.1111/j.1442- 2018.2011.00579.x
Levey, A. S., Coresh, J., Balk, E., Kausz, A. T., Levin, A., Steffes, M. W, … Eknoyan, G.
(2003). National kidney foundation practice guidelines for chronic kidney disease:
evaluation, classification, and stratification. Annals of Internal Medicine, 139(2), 137-148.
Doi: 10.7326/0003-4819-139-2-200307150-00013
Murtagh, F. E., Addington-Hall, J., & Higginson, I. J. (2007). The prevalence of symptoms in end-stage renal disease: a systematic review. Advances in Chronic Kidney Disease, 14(1), 82–99. https://doi.org/10.1053/j.ackd.2006.10.001
Palmer, S., Vecchio, M., Craig, J., Tonelli, M., Johnson, D., Nicolucci, A, … Strippoli, G.
(2013). Prevalence of depression in chronic kidney disease: A systematic review and meta- analysis of observational studies. Kidney International, 84(1), 179-191. doi:
10.1038/ki.2013.77
Picariello, F., Norton, S., Moss-Morris, R., Macdougall, I. C., & Chilcot, J. (2019). Fatigue in prevalent haemodialysis patients predicts all-cause mortality and kidney transplantation.
Annals of Behavioral Medicine: A Publication of the Society of Behavioral Medicine, 53(6), 501–514. https://doi-org.ezproxy.its.uu.se/10.1093/abm/kay061
Picariello, F., Norton, S., Moss-Morris, R., Macdougall, I. C., & Chilcot, J. (2020). A prospective study of fatigue trajectories among in-centre haemodialysis patients. British Journal of Health Psychology, 25(1), 61–88. https://doi-
org.ezproxy.its.uu.se/10.1111/bjhp.12395
26 Ranhoff, A. (2014). Fatigue. I M. Kirkevold, K. Brodtkorb & A. Ranhoff (Red.), Geriatrisk Omvårdnad - God omsorg till den äldre patienten (s. 330-336). Stockholm: Liber.
Sand, O., Sjaastad, Ø. V., Haug, E., Bjålie, J. G., & Toverud, K. C. (2007).
Människokroppen: Fysiologi och anatomi (2. upplagan ed.). Stockholm: Liber.
SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2003). Sjukskrivning – orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU.
Scandiatransplant. (2021). Transplantations and donation figures 2020.
Scandiatransplant.org Hämtad 14 januari, 2021, från:
http://www.scandiatransplant.org/data/sctp_figures_2020_4Q.pdf
SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm:
Utbildningsdepartementet. Hämtad från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-
lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning- som_sfs-2003-460
Shelgikar, A. V., & Chervin, R. D. (2013). Diagnostic tools for hypersomnias. I C. A.
Kushida (Red.), Encyclopedia of Sleep (s. 498–505). Academic Press.
https://doi.org/10.1016/B978-0-12-378610-4.00243-6
Socialstyrelsen (2003). Utmattningssyndrom. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 22 mars, 2003, från https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-
dokument/artikelkatalog/ovrigt/2003-123-18.pdf
Svensk sjuksköterskeförening. (2017a). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor.
Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
Svensk sjuksköterskeförening. (2017b). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
27 Uppdrag Psykisk Hälsa. (i.d.). SF-36. Hämtad 10 januari, 2021, från:
https://www.uppdragpsykiskhalsa.se/wp-content/uploads/2018/02/SF-36.pdf
Wang, S. Y., Zang, X. Y., Fu, S. H., Bai, J., Liu, J. D., Tian, L., Feng, Y. Y., & Zhao, Y.
(2016). Factors related to fatigue in Chinese patients with end-stage renal disease receiving maintenance hemodialysis: a multi-center cross-sectional study. Renal Failure, 38(3), 442–
450. https://doi-org.ezproxy.its.uu.se/10.3109/0886022X.2016.1138819
Yapa, H., Purtell, L., Chambers, S. & Bonner, A. (2019). The relationship between chronic kidney disease, symptoms and health-related quality of life: a systematic review. Journal of Renal Care. Doi: https://doi.org/10.1111/jorc.12303
Zuo, M., Tang, J., Xiang, M., Long, Q., Dai, J., & Hu, X. (2018). Relationship between fatigue symptoms and subjective and objective indicators in hemodialysis patients.
International Urology and Nephrology, 50(7), 1329–1339. https://doi- org.ezproxy.its.uu.se/10.1007/s11255-018-1871-4
Zyga, S., Alikari, V., Sachlas, A., Fradelos, E. C., Stathoulis, J., Panoutsopoulos, G., Georgopoulou, M., Theophilou, P., & Lavdaniti, M. (2015). Assessment of fatigue in end stage renal disease patients undergoing hemodialysis: Prevalence and associated factors.
Medical Archives (Sarajevo, Bosnia and Herzegovina), 69(6), 376–380. https://doi- org.ezproxy.its.uu.se/10.5455/medarh.2015.69.376-380
