Avvikelsehantering en isolerad händelse eller en del av ständiga förbättringar
En studie av avvikelsehanteringen i en kommuns egenregi verksamheter inom LSS 9:9
Heidi Stapf Ekström
Examensarbete
Huvudområde: Kvalitetsledning Högskolepoäng: 15 hp
Termin/år: VT 2020 Handledare: Åsa Rönnbäck Examinator: Kristen Snyder
Kurskod/registreringsnummer: KA005A
Utbildningsprogram: Magisterprogram i kvalitets- och ledarskapsutveckling, 60 hp
Förord
Tack alla som har gjort mina studier möjliga alla fyra terminer, nu är det över - Min man, mina tonårsmonster (som inte längre älskar pizza), kollegor och studievännerna i gruppen komplexa system (som älskar potatis) och tillverkaren av Jolt Cola. Även ett stort tack till min handledare Åsa som under arbetes gång har lyckats lista ut hur min hjärna fungerar.
Heidi Stapf Ekström
Sammanfattning
Enligt SOFS 2011: 9 ska kommuner ha ett kvalitetsledningssystem, detta ska generera kunskap och utveckling inom organisationen och respektive förvaltning. En del av denna utveckling, och således kvalitetssäkringen, är arbetet med avvikelsehantering inom de verksamheterna som bedrivs, både inom kommunen och i de av kommunen upphandlade verksamheter. Om arbetet med avvikelser inte återspeglas i organisationens samtliga nivåer kan brister inte åtgärdas långsiktigt och organisationen och verksamheternas
utvecklingspotential uppmärksammas inte. Att låta medarbetare få återkoppling och
bekräftelse samt att skapa förutsättning för kunskapsutveckling i verksamheter är nödvändigt för att hela organisationen ska kunna utvecklas. För att detta ska kunna realiseras måste kvalitetsperspektivet löpa som en röd tråd genom förvaltningar, ledarskapet, de digitala systemen och styrdokument måste sammanfogas till en helhet. Det krävs en sammanhållen bild av vad organisationen och förvaltningen står för och vad som är det primära målet. En bild, inte löst liggande pusselbitar utan eget syfte. Denna studie påvisar ett behov av att sammanfoga dessa pusselbitar till en bild som alla kan se tolka och vara med att lägga.
Nyckelord: Avvikelsehantering, kvalitetskultur, kommunikation och organisatoriskt lärande.
Summery
According to SOFS 2011: 9, municipalities must have a quality management system, this should generate knowledge and development within the organization and the respective administration. Part of this development and thus quality assurance is the work with deviation control within the different care facilities both run by municipality but also care facilities procured by the municipality. If the work with deviations is not reflected in all levels of the organization, deficiencies cannot be remedied in the long term, and the organization and the development potential of the businesses are not noticed. To allow employees to receive feedback and confirmation and to create the prerequisite for knowledge development in operations is necessary for the entire organization to develop. For this to be realized, the quality perspective must be the main thread through administrations, leadership, digital systems and governance documents must be joined together as a whole. A clear picture of what the organization and management stand for and what is the primary goal. A cohensive image, not single pieces of a jigsaw puzzle, pieces without their own purpose. This study demonstrates a need to join these jigsaw puzzle pieces into an image that everyone can see, interpret and contribute to.
Keywords; Deviation control, quality culture, communication and organizational learning
Innehållsförteckning
1 Introduktion ... 1
1.1 Bakgrund ... 1
1.2 Syfte och frågeställning ... 3
1.3 Avgränsningar ... 3
1.4 Begreppsdefinition avvikelse och avvikelsehantering ... 3
1.5 Krav på verksamheter ... 4
2 Teoretisk referensram ... 5
2.1 Kvalitet och verksamhetsutveckling ... 5
2.2 Hörnstensmodellen ... 6
2.2.1 Sätt kunderna i centrum ... 6
2.2.2 Basera beslut på fakta ... 6
2.2.3 Arbeta med processer ... 7
2.2.4 Arbeta med ständiga förbättringar ... 7
2.2.5 Skapa förutsättning för delaktighet ... 9
2.2.6 Utveckla ett engagerat ledarskap ... 10
2.3 Systemsyn och avvikelser ... 10
2.4 Kvalitetskultur ... 11
2.4.1 Kvalitetsbefrämjande beteenden inom en organisation ... 12
3 Metod ... 14
3.1 Forskningsdesign och arbetsprocess ... 14
3.2 Val av metod ... 15
3.2.1 Datainsamling ... 15
3.2.2 Bearbetning av data ... 17
3.2.3 Etiska reflektioner ... 18
3.2.4 Förförståelse ... 18
3.3 Reliabilitet och validitet ... 19
4 Empiri... 21
4.1 Statistik avvikelser och resultat medarbetarnas enkät ... 21
4.2 Intervju chefer ... 24
4.3 Enkätsvar chefer ... 26
4.4 Riktlinjer och rutiner inom organisationen... 27
5 Resultatanalys ... 30
5.1 Forskningsfråga 1 ... 30
5.2 Forskningsfråga 2 ... 31
5.3 Forskningsfråga 3, analys utifrån Hörnstensmodellen ... 32
5.3.1 Sätt kunderna i centrum ... 32
5.3.2 Basera beslut på fakta ... 33
5.3.3 Arbeta med processer ... 33
5.3.4 Arbeta med ständiga förbättringar ... 34
5.3.5 Skapa förutsättning för delaktighet ... 34
5.3.6 Utveckla ett engagerat ledarskap ... 35
5.4 Analys utifrån kvalitetskultur ... 35
6 Slutsatser ... 37
6.1 Hur arbetar medarbetare i gruppbostäder med avvikelsehantering, och är det format utifrån kollektivt lärande och långsiktighet? ... 37
6.2 Hur återspeglas behoven som framgår av avvikelsearbetet i de olika strukturella nivåerna i en kommunal förvaltning? ... 37
6.3 Finns det en gemensam bild av vikten av avvikelsehantering inom organisationen, i hela styrkedjan och hur syns det i system och avvikelser? ... 38
7 Diskussion... 39
7.1 Metoddiskussion ... 39
7.2 Resultatdiskussion ... 40
7.3 Avslutande tankar och förslag till vidare forskning... 41
8 Referenser ... 43
9 Bilagor ... 46
9.1 Bilaga 1 Avvikelsedefinition ... 46
9.3 Bilaga 3, enkätfrågor chefer ... 50
9.4 Bilaga 4, Medarbetarenkät ... 51
9.5 Bilaga 5, E-post ... 55
9.6 Bilaga 6, Processkarta Stratsys ... 56
1 Introduktion
Kapitlet ämnar ge en bild av ursprunget och grunden till denna uppsats. Du som läsare ska sedan lotsas genom det sammanhang som uppsatsen utgår ifrån för att förhoppningsvis förstå syftet med uppsatsen. Varför och på vilket sätt är just det här viktigt.
1.1 Bakgrund
Avvikelsehantering nyttjas inom vård och omsorg i syfte om att lyfta avvikelser och utreda dem på plats - i syfte om att säkra verksamhetens kvalitet som ett led i kvalitetsarbetet (SOFS 2011:9). Hanteringen av en avvikelse kan innebära att identifiera orsaken och sedan eliminera den (Sörqvist, 2004). Att omsorg ska bedrivas och fortlöpande utvecklas i syfte att säkra kvaliteten på de insatser som ges regleras i SoL – Socialtjänstlagen (2001:453) och LSS – Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9).
Inom LSS verksamheter är det ansvarig nämnd som ansvarar för att arbetet är systematiskt och väl förankrat i nämndens verksamheter (SOFS 2011:9). Avvikelsehantering kan betraktas som en del utav en offensiv kvalitetsutveckling samt en grundläggande del i ett
processperspektiv där det finns en vilja att förbättra varje enskild arbetsuppgift (Ljungberg &
Larsson, 2012). En avvikelse är ett fel, en brist, ett problem men även en
förbättringsmöjlighet (Sörqvist, 2004). Att arbeta med avvikelser leder till genombrott, där vald metod – arbetssätt, hjälpmedel och dylikt prövas och utvärderas med syfte om att eliminera ursprunget (a.a).
Att medarbetare från olika delar av organisationen tillsammans kan skapa bättre förutsättning till ett helhetsperspektiv och därmed öka möjligheten till ett permanent resultat påvisas i flertalet undersökningar (Castaldi et al., 2017).
Brennan et al., (2020) lyfte vikten av att ett arbete med att minska avvikelser måste bottna i en förståelse i de mänskliga faktorerna. Både gällande hantering när avvikelse (oförutsedd
händelse) uppkommer men även det val som görs i hur den hanteras och vilken lärdom som dragits av det inträffade. Ledarskapet och kulturen måste präglas av en positiv syn på avvikelser i syfte om att frångå skuld och skam (Heide & Simonsson, 2018). Åsa Furén Thulin, sektionschef för Socialtjänsten SKR menar att det är viktigt att älska alla avvikelser
och att det är viktigt att göra rätt saker (25 februari, Sveriges Kommuner och Regioner; SKR, konferens ”Innan krisen knackar på”). Att som ledare göra avvikelsearbetet till en naturlig del i medarbetarens vardag utgår ifrån ledarens eget agerande, att applicera ett stödjande beteende till ledarstil som främjar en kvalitetskultur (Cronemyr, Bäckström & Rönnbäck, 2017).
Inom en organisation bör beteenden som främjar en kvalitetskultur var både kända och en fråga för fortgående arbete. Att ledarskapet präglar arbetet i sitt eget agerande är en förutsättning (Ingelsson, 2013). De olika beteenden som främjar en kvalitetskultur har analyserats i Cronemyr et al., (2017). Vidare så finns där beteenden som är direkt hindrande trots att de vid första anblicken kan upplevas som stödjande. Ett exempel på detta är att ta fram bra kvalitativa produkter och erbjuda dem till kund, vilket kan upplevas som en främjande åtgärd. Dock är så inte fallet om det aktuella företaget inte inledningsvis har tagit reda på vad kunden har för behov (Cronemyr et al., 2017). De beteenden som redogörs för i Cronemyr et al., (2017) utgick från Bergman och Klefsjö (2012) så
kallade ”Hörnstensmodell” och lyfter vilka egenskaper som stödjer en god kvalitetskultur genom att främja rätt beteenden utifrån respektive hörnsten.
Hur ser då arbetet med avvikelsehantering ut inom kommunala LSS bostäder? Enligt utbildningsdag på SKR (25 februari, Sveriges Kommuner och Regioner; SKR, konferens
”Innan krisen knackar på”) är avvikelsehantering ett område som inte hänger ihop och genomsyrar kommunala organisationer utan snarare är fraktionerade aktiviteter om inte ens det. Med det avstampet ämnar författaren forska i om det är en isolerad aktivitet eller en del av ett förbättringsarbete som inbegriper hela kedjan från ledningsgrupp till gruppbostad. Är arbetet en kollektiv aktivitet och del i ett processbaserat synsätt där medarbetares
professionalitet och innovationer lyfts och färgar hela organisationens arbete utifrån både styrdokument och utifrån satsningar? Studien vill bidra med att belysa vilka satsningar en kommunal förvaltning kan göra i syfte att effektivisera och driva kvalitetsmedvetna verksamheter där mesta nytta kan nås av satsade skattemedel.
1.2 Syfte och frågeställning
Syftet med denna studie är att undersöka hur avvikelsehantering nyttjas och kannyttjas som kunskapsbärare för ständiga förbättringar i en kommunal kontext. Vad är utmaningarna i det verksamhetsnära kvalitetsarbetet inom kommunala gruppbostäder enligt LSS 9:9 och finns där en lösning utifrån följande frågeställningar:
Hur arbetar medarbetare i gruppbostäder med avvikelsehantering, och är det format utifrån kollektivt lärande och långsiktighet?
Hur återspeglas behoven som framgår av avvikelsearbetet i de olika strukturella nivåerna i en kommunal förvaltning?
Finns det en gemensam bild av vikten av avvikelsehantering inom organisationen, i hela styrkedjan och hur syns det i system och avvikelser?
1.3 Avgränsningar
Arbetet fokuserar endast på bostäder för individer som tillhör personkrets 1 enligt LSS 9:9 inom en kommunal utförarverksamhet. Detta då de olika insatserna enligt LSS skiljer sig åt samt att andra verksamheter så som exempelvis inom äldreområdet främst styrs utifrån Socialtjänstlagen. I syfte att kunna få en djupare förståelse för avvikelsehantering och kunna studera flera delar mer nogsamt har endast en kommun valts ut för studien. Avgränsningen syftar även till att de styrdokument som granskas tydligt kan kopplas till den utvalda verksamhetens förutsättningar att verka i kommunen - i avsikt att kunna besvara frågeställningen tydligt.
1.4 Begreppsdefinition avvikelse och avvikelsehantering
Enligt Socialstyrelsen termbank så är en avvikelse en” händelse som medfört eller som hade kunnat medföra något oönskat” och avvikelsehantering definieras som ”det att identifiera och rapportera avvikelser, klarlägga och åtgärda orsakerna, dokumentera detta samt bedöma åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra resultaten” (Socialstyrelsen, uå). Bergman och Klefsjö (2012) menar att en avvikelse är produkter som inte uppnår de för organisationen uppsatta ideala mål. Kommunen som är aktuell i denna studie har ett eget dokument som heter: Rutin personal avvikelsehantering. I rutinen finns de olika områdena redogjorda samt till respektive område kopplade avvikelsetyper. Avvikelsetyperna är de samma som de rubriker som medarbetare använder sig av för att registrera en avvikelse. Utifrån dessa typer
(se bilaga 1). Det är således dessa områden som är ramen för vad som kan registreras och därför även på vad denna uppsats utgår ifrån gällande avvikelsetyp.
1.5 Krav på verksamheter
Kvalitet inom ramen för gruppbostäder och servicebostäder § 9:9 LSS är reglerat i SoL – Socialtjänstlagen (2001:453) och LSS – Lagen om stöd och service till vissa
funktionshindrade (1993:387) samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9).
IVO (Inspektionen för vård och omsorg) har tillsynsansvar gällande hem för vård och boende (HVB) enligt SoL samt LSS § 9.8 LSS, det regleras i § 19, Socialtjänstförordning (2001:937).
Under 2013 utfördes en granskning av ledningssystem och det systematiska kvalitetsarbetet.
Fokus under granskningen var synpunkter och klagomål som ett sätt att se mönster och trender som pekar på utvecklingspotential och områden som behöver förbättras.
2 Teoretisk referensram
I detta kapitel kommer den teoretiska bakgrunden att presenteras samt den ram som
undersökningen ämnar förhålla sig inom. Med förhoppning om att ge en tydlig bild av både beståndsdelar och det sammanhang som avvikelsehantering kan utvecklas inom.
2.1 Kvalitet och verksamhetsutveckling
Enligt Ljungberg och Larsson (2012) är området verksamhetsutveckling ofta mycket underskattat och inom ramen för verksamhetsutveckling kan misstag begås som är av stor betydelsegrad. De menar att det finns betydelsefulla parametrar som måste fungera för att ha en effektiv verksamhetsutveckling, exempelvis att motverka fragmentering genom att se verksamheten som en helhet och inte som uppdelade aktiviteter. Förståelse för hur synergin i hur olika delar påverkar helheten är viktig i syfte att motverka resurskonflikter och därmed ineffektivitet. Frikoppling och målkonflikter kan vara destruktiva om inte samtliga aktiviteter strävar mot det för organisationens satta mål, då är risken att dessa utkonkurrerar varandra i syfte om att uppnå det egna målet. Men även metodförvirring kan orsaka att aktiviteter lever sitt eget liv utan att vara en del av helheten, det eftersom när organisationen har flera saker på gång samtidigt, som är närbesläktade, så kan de olika metodbegreppen förvirra beroende på i vilket sammanhang de används. Att vara fixerad vid en metod som lösningen till alla
uppkommande utmaningar kan motverka en effektiv verksamhetsutveckling, att
problematisera val av metod på bästa effektivitet och inte utifrån vad som är i ropet här och nu. Inom verksamhetsutveckling är det således mycket viktigt att förstå sin egen del i helheten (kontextuell förståelse) och att ställa sig frågan vem eller vilka funktioner jag ska samarbeta med (a.a).
Sörqvist (2004) likställer verksamhetsutveckling med totalkvalitet då totalkvalitet har samma systematiska och kontextuella utgångspunkt som verksamhetsutveckling. Syftet är att uppnå högsta möjliga kundnöjdhet till en så låg kostnad som möjligt, vilket ger organisationen sitt existensberättigande. Sörqvist (2004) menar att det finns två viktiga delar i arbetet med att driva verksamhetsutvecklingen framåt. Att ha en säker styrning och säkring som syftar till att arbetet inte ska halka bakåt, så som ett steg framåt och två bakåt. Här återfinns olika mätetal, mål och processer som ska ge organisationens verksamhetsutveckling styrfart och stabilitet.
Den andra delen handlar om drivet, utvecklingen och förbättringarna. Att ha en kultur som främjar idéer och innovationer där nya lösningar prövas och utvärderas kontinuerligt. Om en
organisation inte främjar ett utvecklingsarbete så riskerar man att tappa kunder genom att konkurrenter erbjuder bättre produkter eller tjänster till ett bättre pris (a.a). Även SOFS 2011:9 uppmärksammar vikten av systemsyn genom att lyfta att kvalitetsarbetet ska vara väl förankrat i nämndens verksamheter.
2.2 Hörnstensmodellen
Bergman och Klefsjös (2012) Hörnstensmodell är en modell för offensiv kvalitetsutveckling där ett fokus ligger på att ha ett helhetsperspektiv. Där varje del i organisationen har en viktig del i arbetet med att arbeta fram, förebygga, förändra och förbättra arbetet utifrån ett
systemperspektiv. Nedan följer en redogörelse av Bergman och Klefsjös (2012) definition av de olika hörnstenarna Hörnstenmodell.
2.2.1 Sätt kunderna i centrum
Bergman och Klefsjö (2012) lyfter vikten av att alltid förstå att rätten till
företaget/organisationens existens bedöms av kunden. De ska vara i centrum och deras önskemål är huvuduppdraget. Att ständigt förbättra sin kunskap och förståelse om kundens behov är därför en essentiell del av att ha kunden i centrum. Bergman och Klefsjö (2012) menar att det finns både externa kunder och interna kunder. De interna kunderna kan
exempelvis vara kollegor, andra yrkesfunktioner, chef och medarbetare. De externa kunderna är för dem företaget och organisationen finns till för, de som nyttjar och/eller köper en tjänst eller vara (a.a.).
2.2.2 Basera beslut på fakta
I syfte om att kunna ta rätt beslut om utveckling och samtidigt sikta mot det av företaget/organisationens satta mål måste samtliga beslut baseras på fakta. Att på ett systematiskt sätt se över krav på produkt/tjänst, marknaden, kundens behov och kundens upplevelse av produkt/tjänst genom att mäta och sammanställa så säkras produkt – eller tjänsteutvecklingen (Bergman & Klefsjö, 2012). Vidare förordar Bergman och Klefsjö (2012) användandet av de sju förbättringsverktygen i syfte om att få en god grund utifrån de olika underlag som kan mätas inom ramen för försäljning såsom sålda produkter och
marknadsandelar, inom ramen för en gruppbostad kan det innebära att mäta antalet avvikelser i respektive kategori. De sju ledningsverktygen är ytterligare ett stöd som kan vara ett
komplement då de syftar till att strukturera upp resultat av exempelvis fokusgrupper och kvalitativa kundmätningar (a.a).
2.2.3 Arbeta med processer
Lyhördhet för de olika processerna inom organisationen är även det en förutsättning för offensiv kvalitetsutveckling. Målet med verksamheten, att uppnå kundtillfredsställelse och ett led i att uppnå det, är att arbeta med en kontinuerlig utveckling av hela organisationen genom att förbättra och utveckla varje del i de processer som återfinns inom organisationen. Problem och slöseri av resurser tydliggörs genom att ha väl genomarbetade processer (Bergman &
Klefsjö, 2012). En process är enligt Ljungberg och Larsson (2012) det som ska ge
organisationen förutsättning att bli det den säger sig vara. En sammanhängande karta av olika aktiviteter som ska generera ett värde för de som är organisationens kunder. Varje aktivitet bör genomlysas och förbättras fortlöpande vartefter de upprepas gång på gång (Bergman &
Klefsjö, 2012).
2.2.4 Arbeta med ständiga förbättringar
Att ständigt förbättra och utveckla varje moment i en organisation är en viktig del av offensiv kvalitetsutveckling (Bergman & Klefsjö, 2012). PDSA - förbättringscykel är ett viktigt instrument i att åstadkomma en kontinuerlig förbättring och ett tydligt tillvägagångssätt i att hantera uppkommen avvikelse. Förståelse för att varje process kontinuerligt behöver
förbättras är grundläggande och en del i att utveckla verksamheten så att den ständigt förbättras (a.a.).
2.2.4.1 PDSA
Även kallad Deming – cykeln trots att den en gång utvecklades av Walter Shewhart är en modell för att lösa problem och att på ett genomgripligt sätt förhindra att de inte uppstår igen, det vill säga långsiktigt arbete (Sörqvist, 2004). PDSA - Plan, Do, Study, Act skiljer sig gentemot PDCA där C står för check istället för study. Enligt Moen och Norman (2010) betyder det att check utvecklades av Deming till att bli en mer djuplodad del av modellen där interventionen/lösningen inte bara kontrolleras utan även studeras på ett djupare plan - study.
Check kan betraktas som en snabb kontroll av exempelvis hur försäljningssiffror ser ut efter en ny kampanj av något slag medan study implicerar en strävan efter en djupare förståelse av mekanismerna som fick den att öka och vilken lärdom som kan dras av det (a.a.). Utifrån nämnda perspektiv så kommer denna uppsats att ta avstamp i den senare utvecklingen och modellen - PDSA.
Figur 2.1, PDSA cirkeln
I den inledande delen planera så identifieras ett problem eller en avvikelse, vad som ligger bakom uppkomsten. Genom att identifiera potentiell grundorsak kan även eventuella
lösningar identifieras. Att i denna del använda sig av något utav de sju förbättringsverktygen kan leda till att just grundorsaken kan identifieras. När den förmodade grundorsaken är
identifierad så tas en plan för åtgärder som syftar till att lösa problemet tas fram. Även en plan på hur ett framtida resultat bör se ut. De sju förbättringsverktygen är olika verktyg för en som grupp gemensamt ska kunna identifiera olika problemställningar och dess lösningar
tillsammans. Det finns olika verktyg beroende på hur tydligt problemet och dess lösning är men även beroende på hur komplext problemet är (Klefsjö, Eliasson, Kennerfalk, Lundbäck
& Sandström, 1999). Arbetet sker med fördel i projektgrupper sammansatt av individer med tvärfunktionella kompetenser (Sörqvist, 2004).
De lösningar och interventioner som identifierats utifrån problemställningen i förra steget genomförs sedan i fasen som heter göra. Att dokumentera och mäta systematiskt är av stor vikt i syfte att det som framkommer ska vara ren fakta och inte antaganden (Klefsjö et al., 1999; Sörqvist, 2004).
Analys av resultat och mätvärden samt en grundlig genomgång om huruvida förväntat resultat har uppnåtts. Detta återfinns i fasen som heter just studera. Här ämnar arbetet fortgå genom att studera mekanismer och värden i förhållande till det som har genomförts (Moen &
Norman, 2010). Detta är av vikt då att lära av resultatet är ett viktigt steg och får inte hastas igenom. Under den sista fasen av förbättringshjulet ska således beslut tas om vilken lärdom och vilket resultat som har genererats.
Act
Agera
Plan
Planera
Do
Gör
Study
Studera
Utifrån dessa beslut ska det ageras, att ledde arbete till en marginell skillnad kan
förbättringscykeln behöva rulla ett varv till. Om målbilden av förbättringsarbetet uppnåddes bör den lösning som arbetats med permanentas inom ramen för verksamheten och tydligt kommuniceras och förankras i verksamheten (Klefsjö et al., 1999; Sörqvist, 2004).
2.2.5 Skapa förutsättning för delaktighet
Se medarbetaren som en resurs, ge dem befogenheter och förtroende men säkerställ att de har kunskap och att de förstår sin del i kvalitetsarbetet. På så sätt ökar upplevelsen att kunna påverka och därmed även motivationen och drivet för att arbeta mot de uppsatta kvalitativa målen (Bergman & Klefsjö, 2012). Mellner och Aronsson (2018) påvisar att ledarskapet i moderna organisationer är komplext, de digitala förutsättningarna både kan leda till stress om de inte är optimala men även vara en tillgång om de används på rätt sätt och ger rätt stöd för både chef och medarbetare. Förutsatt att både medarbetare och chef kan släppa arbetet på sin fritid så ökar såldes arbetsglädjen och hållbarheten i det arbete som utförs (a.a.).
2.2.5.1 Problemlösning som gruppaktivitet
Att ha ett nära kollegialt utbyte där utmaningar och problem lyfts, arbetas med i
tvärfunktionella grupper samt där det nära dagliga ledarskapet är prioriterat kan öka förmågan att hantera kriser, öka ömsesidigt förtroende och öka professionell synergieffekt genom kollektivt lärande (Castaldi et al., 2019; Kossaify et al., 2017). Att en grupp ses och har ett gemensamt mål som är prioriterat och tydligt ökar både kommunikation och främjar en kultur som utgår ifrån säkerhetsaspekter. Dagliga möten och en närvarande ledare som är med i arbetet är dock en förutsättning för att arbetet ska vara framgångsrikt (Castaldi et al., 2019).
En ensam individ/professionell kan inte påverka kvaliteten i arbetet på samma sätt som en tvärfunktionell arbetsgrupp. En tvärfunktionell grupp kan både förutse och lösa de utmaningar som uppkommer genom delad erfarenhet och professionskunskap (Kossaify et al., 2017). Ett tvärvetenskapligt förhållningssätt utifrån olika professioners kunskap i ett grupparbete kan öka livslängden i ett förändringsarbete menar Ament et al., (2017).
Korta kommunikationsvägar genom tvärfunktionella grupper samt en kultur som främjar innovation är även en förutsättning för att uppnå hållbara kvalitativa resultat förutsätter en engagerad ledning fullt ut, som sanktionerar och lyfter det arbete som gruppen tar sig an.
Även att ledningen stöttar genom att skapa en stabil grund genom strukturella och
organisatoriska förutsättningar är av stor vikt (Weaver, Bossé, Sinclair och Pereira, 2016).
Dahlgaard, Reyes, Chen och Dahlgaard-Parks (2019) studie om utvecklingen och synen över tid på TQM (Total Quality Management) så är ledningens kontroll av det
kvalitetsutvecklingsarbete som sker oerhört viktigt. Samt att ledningen ska främja ett
organisatoriskt lärande är en grundbult för att en organisation ska kunna utvecklas och arbeta med kvalitet enligt dem. Om dessutom systemet främjar medarbetares och organisationens självutvärdering inom kvalitetsarbetet ökar sannolikheten för en organisation i
samstämmighet kring kvalitet och mål (a.a).
2.2.6 Utveckla ett engagerat ledarskap
Bergman och Klefsjö (2012) lyfter vikten av att ledningen är övertygad om att offensiv kvalitetsutveckling är den enda medicinen för överlevnad och framgång för organisationen.
Vidare så är ledarskapet det instrument som ska bygga självförtroende och självkänsla både hos respektive medarbetare men även i organisationen som helhet. Skicklighet i
kommunikation och ett nära ledarskap är viktiga faktorer för att åstadkomma en lärande och nyfiken organisation som drivs av medarbetare som ser sitt sammanhang inom ramen för organisationen och verksamheten (a.a.). Att bringa samklang i ledarskapet på alla nivåer där engagemanget stöds i samtliga led är av stor vikt. Ledarskapet blir således avgörande för organisationens förmåga att driva och utveckla ett offensivt kvalitetsarbete (Beer, et al., 1990, Huy, 2002 & Wai-Kwong et al., 2001 refererad i Yukl, 2012, s. 453). Mellner och Aronsson (2018) menar att ett väl fungerande ledarskap kan bidra till en hållbar verksamhet där samklang mellan utveckling och ett hållbart medarbetarskap ger god grund för
organisationens utveckling. Detta förutsatt att det finns en tydlig närvaro och medvetenhet hos ledaren samt att denne har rätt förutsättningar för sitt arbete.
2.3 Systemsyn och avvikelser
Ett modernt processynsätt förutsätter förståelse för systemet och dess olika beståndsdelar eftersom systemsyn innebär att helheten är så mycket mer än varje beståndsdel i för sig (Ljungberg & Larsson, 2012). Sandholm (2008) menar att verksamhetsproblem kan delas in i två kategorier, de som är individberoende och de som är systemberoende. Systemberoende är det som kan kopplas till brister i verksamheten såsom metoder och hjälpmedel men som ledningen är ytterst ansvarig för. Emedan individberoende problem kopplas till de olika problem och brister som olika medarbetare bär ansvar för. I syfte om att skilja dessa åt bör tre
frågeställningar utredas, (1) Vet medarbetaren vad denne ska göra inom ramen för sitt arbete.
(3) Känner medarbetaren till resultatet av det arbete denne utför och sist men inte minst (3) kan medarbetaren påverka resultatet. Till syvende och sist är det trots allt ledningen som styr förutsättningen för medarbetarens förmåga att utföra sitt arbete och även om ett problem anses individberoende torde ledningen bära ansvaret (a.a.).
2.4 Kvalitetskultur
En organisation måste genomsyras av kvalitet och kan inte endast luta sig mot ett
kvalitetsledningssystem. Ledarskap bör byggas utifrån en systemsyn där kvalitet kommer i första hand och ses som en del av en helhet (Bergman & Klefsjö, 2012). Att uppvisa positiv syn på det verksamhetsnära avvikelsearbetet - att det är viktigt att lyfta de olika avvikelserna är en förutsättning för att avvikelsehanteringen ska generera långsiktiga lösningar och frångå att ”släcka bränder” (Heide & Simonssen, 2018). Att kulturen är tillåtande och
framåtsträvande är en produkt av en medveten ledare som är insatt i sin verksamhet, sin organisation och de underliggande strukturer som genereras av de individer som verkar i organisationen (Schein, 2010).
De tre nivåer av organisationskultur som Schein (2010) beskriver är: Artefakter, det som är möjligt att uppfatta så som klädkod, omgivning, språk, sätt att föra sig och
organisationsspecifika ceremonier såsom fredagsfika etc. Dessa är den synliga delen av ett isberg (Bild 2.2) men under ytan i den andra nivån ligger den stora delen av den kultur som råder i en organisation. Där återfinns uttalade normer och värderingar som är företagets ryggrad - målbild, vision, värdegrund och exempelvis styrkort som syftar till att styra
organisationens arbete både etiskt och moraliskt. Enligt Schein (2010) så är ledarens/chefens styrning av gruppen viktig, att påvisa metoder och att låta gruppen få rätt sätt att se och tolka det som är organisationens målbild. Om ledaren inte förstår den sista och tredje nivån i Scheins (2010) modell så kommer denna att få problem med att driva och motivera gruppen mot organisationens vision och målbild. Den tredje nivån är grundläggande/underliggande antaganden – det handlar om hur gruppens socialisering med varandra är formad. En grupp kan agera i givna situationer utifrån givna underliggande sociala konstruktioner. På så sätt finns där givna rätt och fel sätt att agera i en situation utifrån gruppens normer. Detta sätt att agera är svåra att lyfta upp och diskutera då dessa normer är helt omedvetna för individerna i gruppen.
Vidare påpekar Schein (2010) att en forskare som studerar en grupp utifrån ett organisatoriskt perspektiv bör denne därför ta hänsyn till de olika underliggande normerna då de påverkar agerandet och därför kan påverka hela organisationskulturen. Detta eftersom de underliggande antagandena styr både hur en situation ska upplevas känslomässigt av gruppen, hur den ska hanteras samt huruvida den är värd att reagera på. Det är därför en förändring av en
organisation kan vara ytterst svår om gruppens sociala konstruktion utifrån dess underliggande antaganden, inte rimmar med organisationens övergripande mål (a.a.).
Figur 2.2, Schein (2010) visualiserat som ett isberg utifrån synliga och underliggande (osynliga) faktorer och drivkrafter.
2.4.1 Kvalitetsbefrämjande beteenden inom en organisation
Inom en organisation bör beteenden som främjar en kvalitetskultur vara både känd och en fråga för fortgående arbete, att ledarskapet präglar arbetet i sitt eget agerande är en
förutsättning (Ingelsson, 2013).
De olika beteenden som främjar en kvalitetskultur har analyserats i Cronemyr et al., (2017).
Vidare så finns där beteenden som är direkt hindrande trots att de vid första anblicken kan upplevas som stödjande. Ett exempel på detta är att ta fram bra kvalitativa produkter och erbjuda dem till kund, vilket kan upplevas som en främjande åtgärd. Dock är så inte fallet om
det aktuella företaget inte inledningsvis har tagit reda på vad kunden har för behov (Cronemyr et al., 2017). De beteenden som redogörs för utgick delvis ifrån ovan nämnda hörnstenar och lyfter vilka egenskaper som stödjer en god kvalitetskultur genom att främja rätt beteenden utifrån respektive hörnsten. Värderingarna som sattes som ramverk för studien var:
Kundorientering, Processorientering, Allas delaktighet, Ledningens engagemang, Basera beslut på fakta, Ständiga förbättringar och Proaktivitet. Det bör noteras att de beteenden som motverkar en kvalitetskultur inte är destruktiva i sig själv men de främjar inte
kvalitetskulturen inom organisationen. På så sätt är de inte fel, eller för den delen rätt, dock utan effekt för en kvalitetskultur (a.a).
Figur 2.3 Övergripande bild av studiens upplägg utifrån tillämpade teorier.
Kultur
Beteenden
Organ. stöd Riktlinjer och
rutiner
Hörnstensmodellen
Systemsyn
Systematik Avvikelsehante- ring som process
PDSA
Problemlösning som gruppaktivitet
Kunskaps - inhämtande
3 Metod
I kapitlet redogörs det för metod samt en kompletterande beskrivning av tillvägagångssätt och studiens validitet och reliabilitet.
3.1 Forskningsdesign och arbetsprocess
Denna studie utgår ifrån en induktiv ansats enligt Bryman (2011). Detta eftersom studien inte utgår från en bestämd hypotes utan snarare explorativt utforskar insamlad empiri utifrån studiens frågeställningar och syfte. Det som framkommer genom empirin syftar istället till att kunna generalisera studiens resultat, mer eller mindre.
Studien är även att betrakta som en fallstudie, som enligt Yin (2012) kan ge goda
förutsättning att hantera och analysera olika informationskällor. I just denna studie är det en inledande intervju, statistik och slutligen enkäter samt intervjuer med chefer inom kommunen och en efterföljande enkät till dem. Yin (2012) menar att inhämtandet av information från flera olika källor och frågan om resultatet från dem påvisar samma resultat benämns triangulering. Vidare ger en fallstudie förutsättning att granska en organisation utifrån med vidmakthållen helhet (Yin, 2012).
Flyvbjerg (2006) menar att fallstudier är att betrakta som en lika god metod som övriga och att även fallstudier ger en god grund att generalisera resultaten ifrån.
Yin (2012) redogör för tre steg till att designa en fallstudie, där det första steget är att definiera det fall du vill studera. Det är även en fördel att göra en mindre förstudie inledningsvis. I denna studie är förstudien en intervju med en kvalitetsstrateg. Att
inledningsvis även se över studiens genomslagskraft och forskningsvikt är avgörande, även om det är en studie gjord och skriven av en student, som denna så bör nyttan med studien vara tydlig. Gagnet med denna studie kan vara att lyfta de utmaningar som en kommun har i arbetet med att applicera ett kvalitetsutvecklingsarbete som inte avstannar på grund av strukturella (silostrukturer, otydlighet, kompetensbrist) problem eller på grund av brister i målsättningen.
Av de 290 kommuner som finns i Sverige torde kunskapen om utvecklingsbehov inom området kvalitetsutveckling vara av stor betydelse (SKR, 2020). Om detta lyckas så ökar studiens forskningsnytta (Yin, 2012). Vidare bör ett val om huruvida fallstudien är en singel eller multipel studie göras. Eftersom denna studie endast studerar en vald kommun är den att betrakta som en singelstudie utifrån Yin (2012) definition. Slutligen att välja - eller inte välja
en teori, att använda en teori kan ge ett färdigt resultat där, insamlade data är ordningsamt presenterad och metodiskt genomarbetad. Å andra sidan kan en given teori även dölja det som inte är uppenbart i resultatet det vill säga det som svarar eller inte svarar på initial
frågeställning (Yin, 2012).
I denna studie används flera teoretiska perspektiv, Hörnstensmodellen, stödjande och hindrande beteenden för kvalitetskultur samt PDSA för att besvara studiens syfte och forskningsfrågor.
3.2 Val av metod
Esaiasson, Gilljam, Oscarsson, Towns och Wängnerud (2017) beskriver att val av metod bör granskas utifrån huruvida designen verkligen var rätt val för att besvara frågeställningen.
Syfte med denna studie, är som ovan nämnt att undersöka hur avvikelsehantering nyttjas och kan nyttjas som kunskapsbärare för ständiga förbättringar i en kommunal kontext. För att få en sådan fördjupande förståelse valdes både intervjuer, statistik och enkäter som
datainsamlingsmetod. Härefter följer en närmare redogörelse och förklaring till detta.
3.2.1 Datainsamling
En semistrukturerad intervju med kvalitetsstrateg inom studerad kommun genomfördes 2020- 03-17. Semistrukturerade intervjuer har fördelen att den som intervjuar kan ställa följdfrågor (Bryman, 2011). Intervjun syftade till att få en inledande inblick i det som stabsorganisationen i kommunen identifierat som utmaningar inom kommunens arbete med avvikelsehantering och kvalitetsutveckling. Intervjun var en initial kunskapskälla gällande val av datainsamling (Yin, 2012). Valet av semistrukturerad intervju gjordes med hänsyn till att kunna ställa
följdfrågor både gällande student och respondent. På så sätt kan både svar och frågeställningar utvecklas och få ett djup (Esaiasson et al., 2017). Förstudien gav även kunskap om
respondenternas eventuella tolkningar av frågeställningar och förståelse om begrepp. Utifrån detta intervjuunderlag genomarbetades sedan ett frågeunderlag för medarbetare och chefer inom förvaltningen.
Samtliga medarbetare (undersköterskor, behandlingspedagoger, boendestödjare) som arbetar med kund (brukare) i dennes hem (LSS 9:9) fick svara på en digital enkät. Enkäten utgick delvis ifrån Bergman och Klefsjös (2012) Hörnstensmodell. Enkäten distribuerades via verksamhetsområdets verksamhetschef i ett utskick via e-post, enkäten var tillgänglig i 30
dagar. Då samtliga verksamheter var starkt påverkade av den pandemi Covid-19 som
genomsyrade samhället blev svarsfrekvensen låg. Omfattande sjukfrånvaro och tillfällig vård av barn bland medarbetare påverkade antalet medarbetare som emottog länken via e-
postutskicket. Även det faktum att arbetsbördan i verksamheterna var påverkade av nya hygienrutiner och låg bemanning kan ha påverkat utfallet. Sammantaget skickades enkäten till 49 medarbetare och 21 svar inkom trots förlängd svarstid och påminnelse om att delta (ca 42
% svarsfrekvens).
Utifrån det låga deltagandet på medarbetarnas enkät så togs beslut om att komplettera med fyra intervjuer med chefer inom förvaltningsområdet. Även dessa intervjuer var
semistrukturerade (Bilaga 2) och formades efter Bergman och Klefsjös (2012)
Hörnstensmodell. Tre av intervjuerna skedde via Microsoft Teams och en var i ett personligt möte i förvaltningens lokaler. Intervjuerna kompletterades med en enkät i syfte om att se huruvida det fanns en sammantagen struktur av stödjande beteende för en kvalitetskultur.
Samtliga respondenter besvarade enkäten inom en dag efter intervju. Enkäten utgick ifrån Cronemyr et al., (2017) stödjande och hindrande beteenden för en kvalitetskultur i syfte om att utröna om enhetscheferna hade en medvetenhet kring vilka beteenden hos dem själva som stärker en kvalitetskultur (Frågor i bilaga 3). Intervjuerna var sammankopplade med de frågor som medarbetare ombetts svara på (bilaga 4).
Utöver ovan nämnda enkäter och intervjuer sammanställdes antalet registrerade avvikelser i samtliga av kommunens grupp och serviceboenden LSS § 9:9. Dessa återges med den rubrik som de registreras under i systemet Treserva som är ett socialt dokumentationssystem som även har avvikelsemodul. Rubriken läkemedelshantering kan läggas in med ett underval av lagstiftning: HSL (Hälso- och sjukvård, SoL och LSS). Dessa slogs i hopp i redovisad statistik under en rubrik. Den statistik som framkom är att betraktas som en sekundärdata då statiken var befintligt och ett nytt material som framkom genom en ny mätning (Bryman, 2011).
En andra sekundärdata källa var det sista steget var att studera riktlinjer och rutiner inom verksamhetsområdet, där endast de som var tillgängliga för medarbetare inom valda
verksamheter studerades. Det system som används för kvalitetsledning är Stratsys. Inte heller detta material framkom eller skapades inför studien.
Figur 3.1 Den ordning som empirin inhämtades i.
3.2.2 Bearbetning av data
De transkriberade intervjuerna av enhetschefer kodades utifrån teman konstruerade av Hörnstensmodellen respektive hörnsten. Respondenterna hänvisas till som respondent 1, 2, 3 och 4. Intervjufrågorna återfinns i bilaga 2.
Figur 3.2 redogörelse av respektive intervjuad chefs ansvarsnivå.
Enkäterna sammanställdes utifrån Bergman och Klefsjös (2012) hörnstensmodell. Sedan sammanställdes chefernas svar på intervjufrågorna i ett matrisdiagram. Matrisdiagram är att fördra om syftet är att sortera verbal informations samt utifrån detta värdera och se olika samband (Klefsjö et al,.1999). Syftet med sammanställningen var att ge en god överblick av likheter och olikheter i förhållningssätt. Redovisningen utgår ifrån huruvida respektive respondent återgav de centrala delar (tre utvalda kriterier) som respektive hörnsten bör uppfylla (kapitel 2.2 och figur 4.5). Kriterierna som var helt uppfyllda markerades som grönt, delvis uppfyllda som gult och inte alls uppfyllda som rött.
Enkäterna till cheferna redovisas separat från intervjuer, då de är direkt kopplade till
Cronemyr et al., (2017) forskning av de olika beteenden som främjar respektive motverkar en kvalitetskultur. Sammanställningen av rapporterade avvikelser står för sig själv som ett stapeldiagram. Redogörelse för riktlinjer och rutiner analyseras utifrån antal och de områden
Förstudie
Enkät medarbetare
Intervju chefer Enkät chefer Statistik avvikelser Riktlinjer och
rutiner inom organsiationen
Respondent 1 Chef över flera led av chefer
Respondent 2 Chef över ett eller två led av chefer
Respondent 3 Chef över flera led av chefer
Respondent 4 Chef över inga eller ett led av chefer
3.2.3 Etiska reflektioner
Utifrån informationskravet och samtyckeskravet så presenterades syftet med studien i den e-post förfrågan som skickades till respektive respondent. I samma e-postmeddelande beskrevs även att respondenterna när som helst kunde avbryta sin medverkan (Bilaga 5).
Även det faktum att de som individer inte kan spåras via namn och/eller exakt position inom kommun presenterades. Det finns en trygghetsaspekt i att säkra respondenternas förtroende utifrån konfidentialitetsaspekten då det kan påverka deras vilja att vara helt uppriktiga i sina svar. All samlad information samt alla transkriberingar avidentifieras och ingen transkribering sparas efter att studien är klar och godkänd vilket säkrar konfidentialitets kravet samt
nyttjandekravet gällande denna studie (Bryman, 2011). Eftersom författaren har eller har haft yrkesmässiga relationer till respondenterna kan svaren påverkas utifrån det. Även här kan svårighet med att vara uppriktig i sina svar påverkas av att en yrkesrelation eventuellt ska fortsätta framgent och då en ovilja att påverka den åt något håll (Esaiasson et al, 2013). Det som möjligen skulle kunna vara positivt är att då uppsatsen ges ut till samtliga medverkande så kan det innebära att de vinnlägger sig om att vara uppriktiga i syfte om att få ett gott arbetsmaterial att hämta kunskap ur (egen reflektion).
3.2.4 Förförståelse
Utifrån ett genuint intresse i avvikelsehantering som fenomen inom kommunala verksamheter valdes en kommun ut i syfte om att djuplodat och nyfiket granska avvikelsens färd eller stopp inom organisationens olika funktioner. Kommunen som studeras har 30-40 000 tusen
invånare och är belägen i Storstockholmsregionen. Författaren har varit yrkesverksam inom kommunen samt flera närliggande kommuner. Utifrån den förförståelsen upplever författaren att scenariot i de olika kommunerna - vid en snabb granskning, ser likadant ut gällande avvikelsehantering. Det föranleder ovan nämnda intresse att penetrera djupare i frågorna som studien ämnar besvara.
Författaren har varit i ledande position både på utförarsidan och myndighetssidan, även varit delaktig i att starta upp nya digitala system samt utbilda i vikten av att skriva avvikelser. Det som kan summeras utifrån den erfarenheten är att där finns en rädsla och en okunskap i många led vad en avvikelse faktiskt innebär, att det är ett steg i verksamhetsutveckling och inte något negativt. Jargonen kan vara, ”Akta dig för att skriva en avvikelse, då kommer Uppdrag granskning och så blir du av med jobbet”. Men uppfattningen är även att
avvikelserapportering är ett sätt att trycka till en kollega. Utifrån det övergripande
organisatoriska perspektivet syns avvikelsestatisk och utbildningsmål sällan i organisationer författaren har varit verksam i.
Författaren vill därför studera synen på avvikelsen och hur den ”seglar” genom
organisationens alla delar, finns där helt enkelt avgrunder som kunskapen inte kan ta sig över.
Detta styrks av Åsa Furén-Thulin på SKR som menar att avvikelsehanteringen inom
kommuner inte prioriteras på det sätt som de borde. Därav anordnades en hel utbildningsdag för chefer inom socialförvaltningar som helt sonika hette Innan krisen knackar på.
Utbildningsdagen syftade till att lyfta det faktum att om inte vikten av avvikelsearbetet lyfts och görs både grundligt, transparent samt genomsyrar hela förvaltningar från verksamhetsnivå till ledningsnivå kan innebära att hela strukturer faller och till och med att någon dör. Därför förespråkar SKR att ledningen aktivt ska arbeta för en organisation där avvikelsehantering är lika prioriterat i alla led (25 februari, Sveriges Kommuner och Regioner; SKR, konferens
”Innan krisen knackar på”).
3.3 Reliabilitet och validitet
Då datainsamlingen genererades ur både enkäter och intervjuer samt skrivet material, där tillika på olika nivåer rent hierarkiskt är den att betraktas som en mixad metod studie (Creswell & Creswell, 2018). Creswell och Creswell (2018) redogör för tre olika typer av mixad metodstudier. Att inte luras att tro att en studie är en mixad metod studie endast på grund av både kvalitativ och kvantitativ data är essentiellt. Det handlar snarare om hur kvantitativ alternativt kvalitativ data används gentemot varandra och vilka slutsatser som av detta kan dras. Denna studie utgår ifrån den av Creswell och Creswell (2018) benämns som Convergent design. Det innebär att kvalitativ och kvantitativ data analyseras enskilt utan att den ena undersökningen leder till nästa. Av detta dras sedermera slutsatser som sedan analyseras (Creswell & Creswell, 2018).
Validiteten grundas på att upprätta både kvalitativ och kvantitativ validitet i syfte om att nå en hög validitet i analysen (Creswell & Creswell, 2018). Esaiasson et al., (2017) menar att validiteten kan vara det allra mest utmanande men även centrala inom empiriska
samhällsvetenskapen. I denna studie har flera källor används i syfte om att säkra validiteten i varje del. Både enkätfrågor och intervjufrågor testades inledningsvis genom att dels göra en
intervju med en kvalitetsstrateg samt ett utskick med frågor till valda individer inom
omvårdnadsarbete. Att testa sina frågor innan skarpt läge ger en större träffsäkerhet gällande frågeställningarna. Detta är särskilt viktigt när det gäller enkätfrågor eftersom det då inte finns någon möjlighet för respondent att ställa frågor om denne är osäker på vad som efterfrågas (Bryman, 2011).
4 Empiri
Empirin redovisas i ordningen där resultatet från medarbetarnas enkät samt statistiken av de registrerade avvikelserna inleder kapitlet för att sedan följas av resultatet av chefernas intervju och enkät. Efter detta så redogörs det för organisationens riktlinjer och rutiner.
4.1 Statistik avvikelser och resultat medarbetarnas enkät
För att få en förståelse för hur medarbetarna faktisk tänker kring avvikelsehantering och samtidigt se vad de faktiskt rapporterar följer här en redovisning av dessa resultat, visualiserat med diagram samt delar av det resultat som enkäten gav. På så sätt ämnar kapitlet redogöra för hur de arbetar med avvikelser, hur arbetet är utformat samt hur de tänker kring andra funktioners kunskap och eventuellt vad de skulle kunna bidra med.
Det bor totalt 63 brukare fördelat på sju verksamheter i kommunens egenregi LSS 9:9.
Samtliga medarbetare som svarade på enkäten hade en tillsvidareanställning och 38 % av dem en utbildning på högskolenivå inom funktionsvariation. I enkäten till medarbetare fick
medarbetarna svara på två omsorgsscenarion som utifrån rutin om avvikelser bör registreras i systemet. Det första scenariot var:
Kunden Kalle ska ha stöd i sin lägenhet med städning. Du knackar på men Kalle vill inte ha stöd och säger åt dig att han klarar sig själv. Du försöker övertala Kalle men han är bestämd med att han klarar sig själv varpå du får ge upp och gå därifrån.
28 % svarade att de inte skulle skriva en avvikelse och motiverade svaret med att de skulle dokumentera i kundens journal. I rutinen för avvikelser framgår det att händelsen ska registreras som en avvikelse under ej utförd insats.Det andra scenariot var;
Gunsan bor på ett serviceboende där du arbetar, nu ringer Gunsans mamma och berättar att hon har hittar trasiga och smutsiga kläder i Gunsans garderob när hon var på besök.
Där visade svaret att 62 % inte skulle skriva en avvikelse. I ovan nämnda rutin finns det även redogjort för hur medarbetare ska hantera synpunkter och klagomål samt vad en sådan kan vara. Även för detta scenario ska medarbetarna registrera en avvikelse.
Antalet avvikelser har under de senaste två åren sjunkit successivt, dock är mängden medicinavvikelser konstant i förhållande till övriga rubriceringar.
Figur 4.1 Totala mängden registrerade avvikelser efter rubrik, (tom) innebär att rubrik inte är inlagd.
Figur 4.2 Totala antalet avvikelser, utifrån respektive enhet (grupp el. servicebostad, 7 stycken)
Diagrammet visar antal avvikelser totalt sett fördelat på respektive verksamhet (7 st.). Antalet avvikelser har under åren 2017 till 2019 gått från 540 rapporterade avvikelser till 310 per år.
Enkäten visade även att 57 % lyfte avvikelser tillsammans med chef och arbetsgrupp en gång i månaden och 76 % kände till rutinen för avvikelsehantering samt fann rutinen lätt att arbeta efter. Det som framkom av frågeställningarna kring vilka som är viktiga i arbetet med
avvikelser var medarbetaren och dennes kollegor (100 %) samt enhetschef utgjorde de viktigaste i arbetet för att följas av kunden (brukaren), se figur 4.3.
Figur 4.3 Vem eller vilka anser du vara viktiga i arbetet med avvikelsehanteringen i verksamheten.
På frågan om huruvida andra torde få mer insyn, alternativt engagera sig mer i
avvikelsehanteringen påvisar enkäten att medarbetarna efterlyser flera aktörer i arbetet med avvikelser. I fritextsvaren framkom följande, ”Alla är viktiga i analysen beroende över vad som hänt. En händelse kan bero på många olika aspekter som leder till en avvikelse”.
Figur 4.4 Skattningsresultat positiv utveckling för enhet och egen kunskap.
Stora delar av medarbetargruppen ansåg att avvikelsehantering har lett till positiva resultat för enheten och den egna kunskapen, se figur 4.4. På den avslutande frågan huruvida
medarbetarna ansåg att det var något kring avvikelsehantering som skulle kunna vara viktigt
för författaren att känna till svarade en medarbetare ”Hur det hanteras på högre nivå” i fritext.
S K A T T N I N G S R E S U L T A T : P O S I T I V T R E S U L T A T F Ö R
E N H E T E N O C H E G E N K U N S K A P
Minst 2 3 4 Max
4.2 Intervju chefer
Intervjuerna med cheferna redovisas i text och ämnar bidra med kunskap om hur behoven som framgår av avvikelsehanteringen återspeglas i nivåerna ovan dem på ”golvet”. Även om de har samma bild av vikten av avvikelsehanteringen som medarbetarna i det direkta
omvårdnadsarbetet undersöks i denna del.
Respektive hörnsten genererade tre påståenden som i sin tur genererade en poäng per styck såvida chefen lyfte någon utav essensen av följande påståenden under intervjuerna.
Frågeställningarna är ett resultat av det som återges under respektive hörnsten i teorikapitlet.
Kund
Identifierar kunder utöver primär kund.
Redogör för kundnyttan.
Vill lära sig mer om kundens behov.
Basera beslut på fakta
Ser avvikelsehantering som en informationskälla.
Redogör för avvikelsehantering inom ramen för kvalitetsutveckling
Kopplar kvalitetsutvecklingen till verksamhetsmål och redogör för uppföljning av mätetal.
Arbeta med processer
Identifierar processerna och deras vikt.
Problematiserar utifrån slöseri.
Talar om processer i samband med kvalitetsledningssystemet och problematiserar.
Ständiga förbättringar
Redogör för kvalitetsarbetets förbättringspotential.
Redogör för hur beslut tas och vad som händer om mål inte är nått utifrån PDSA.
Talar om kvalitetsarbete som en process att ständigt förbättra.
Förutsättning för delaktighet
Ser samtliga roller/professioner i organisationen samt deras delaktighet.
Nämner utbyte av kompetens och teamwork.
Nämner variablerna tid och ekonomi kopplat till förutsättningar.
Engagerat ledarskap
Ser vikten av sitt eget ledarskap utifrån position.
Redogör för vikten av sitt engagemang.
Nämner ledarskap i samband med kultur inom organisationen Figur 4.5 Kodning för resultatet av intervjuer med chefer.
Respondent Kund Basera beslut på fakta
Arbeta med processer
Ständiga förbättringar
Förutsättning för delaktighet
Engagerat ledarskap
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Figur 4.6 Resultatet intervju med chefer efter kodning.
Samtliga respondenter arbetar med avvikelse utifrån den nivå i organisationen de befinner sig i, tre utav cheferna ansåg att verksamhetssystemet Stratsys var en möjlig bromskloss i arbetet med avvikelser. Detta då de ansåg att det är svårt för medarbetare att finns sig tillrätta i systemet. Anledningen till att de ansåg detta var för att medarbetare fortfarande kan hitta rutiner i den gemensamma dokumentmappen i förvaltningen, dels för att en del tycker att systemet är krångligt att navigera, dels för att det inte finns en tydlig interaktiv processkarta som guidar medarbetaren utifrån var i hanteringen av en avvikelse denne befinner sig. Även att avvikelser dokumenteras i ett annat system än i kvalitetsledningssystemet ansågs vara en brist. Dock är avvikelser registrerade på kund, vilket är sekretess, men statiken ansågs vara viktig i kvalitetsledningssystemen, varför den borde återfinnas där. Chef tre sa ”Ja, men jag skulle säga samma där att max är det hälften av alla medarbetare som vet hur de ska ta sig in.
Och hälften som faktiskt tar sig in.”. Chef tre reflekterade över vilka avvikelser som
registreras där medarbetarnas dokumentationssystem Treserva ansågs vara ett hinder i arbetet med att registrera avvikelser. Oklarheter i rubriksystemet samt användarvänligheten utifrån detta ansågs vara det främsta hindret. ”En verklig brist i Treserva är när personalen lägger in avvikelse, alternativen att välja på om vad avvikelsen beror på lirar inte med verkligheten utan det är väldigt kopplat till typ äldreomsorg och så”.
Två chefer redogjorde för ett helt kundperspektiv och nämnde både kollegor och andra
funktioner. En av cheferna lyfte även att leverantörer är en kund. Två av cheferna uttryckte en vilja av att vilja lära sig mer om kunderna och deras förväntningar. Tre chefer redogjorde för samtliga delar i att basera beslut på fakta och hur mätetal sätts utifrån det samt att
avvikelsehantering och den statistik som kan hämtas där är viktig för kvalitetsutvecklingen och organisationens arbete framgent. En chef redogjorde för delar men såg inte att avvikelser och den statistik som kan sammanställas, är en källa till viktig information för organisationens arbete. Inte heller att det är av vikt att följa upp mätetalen utifrån det. Samma chef ansåg dock att struktur är en grundläggande del i förutsättningarna för kvalitetsarbete.
Att problematisera kring avvikelsehantering som en källa till att upptäcka slöseriet lyftes främst kring medarbetares arbete som en faktor där tid angavs som slöseri. Samtliga chefer lyfte att kvalitetsarbetet är en process, dock angav en chef att en process består av ett slut och en början och lyfte därefter inte förbättringsarbetet av processen. Utifrån ständiga
förbättringar var det endast en chef som beskrev en hel cirkel utifrån PDSA, samt att om bestämd intervention inte var en framgång så skulle cirkeln göras om tills det att problemet var löst. Samma chef beskrev även delaktigheten att samtliga medarbetare bör vara med i arbetet med en avvikelse och vikten av återkoppling från chef. Två av cheferna ansåg att det är viktigt att flera professioner är delaktiga i arbetet och att det är viktigt att lära av varandra samt att se på ett problem utifrån olika perspektiv. Endast en chef lyfte både tid och ekonomi som en grund för ett lyckat kvalitetsarbete. En chef lyfte ekonomi som ett slöseri snarare än förutsättning. Två chefer upprepade flera gånger vikten av att föregå med gott exempel och att lyfta kvalitetsarbetet i sin egen roll. ”Som ledare ja - jag har ju ett väldigt stort mandat i det, vad jag gör, inte vad jag säger, egentligen väldigt mycket” säger en av dem. Samtliga chefer lyfte att det är engagemanget som sätter kursen i kvalitetsarbetet. Två chefer talade om kultur i organisationen och vikten av att ha en kultur som främjar diskussion och transparens.
4.3 Enkätsvar chefer
Samtliga chefers skattning på skalan mellan ett och fem genererade svar utifrån antal poäng, vilket innebär att under samtliga hörnstenar utom engagerat ledarskap är maxvärdet 40 poäng.
Engagerat ledarskap genererade 50 som maxvärde, detta eftersom alla hörnstenar, förutom engagerat ledarskap, har två påståenden om beteenden per hörnsten emedan engagerat ledarskap har tre påståenden om beteenden. Därav redovisas engagerar ledarskap i ett eget diagram. Ju högre värde ju mer skattade cheferna organisationens arbete efter respektive påstående. Sammantaget fick de stödjande och de hindrande beteendena samma värde och samma vikt. Exempelvis utifrån kundorientering, där båda påståendena/beteendena fick låga värden i jämförelse med övriga påståendena.
Figur 4.7 Resultat hindrande och stödjande beteenden av chefernas enkät.
Resultatet påvisar även att basera beslut på fakta samt allas delaktighet och samverkan utmärker sig då det stödjande beteendet hade högre poäng än övriga områden.
Figur 4.8 Resultatet av cheferna enkät, engagerat ledarskap.
4.4 Riktlinjer och rutiner inom organisationen
Denna del ämnar granska huruvida riktlinjer och rutiner gällande avvikelsearbetet syns i riktlinjer och rutiner.
Det system som används är Stratsys. Författaren började granskningen med kommunövergripande mål för att sedan följa dem ner i organisationen baserad på
verksamhetsplanen för 2020. Utöver det har författaren sökt i systemet på kvalitetsutveckling, kvalitet och avvikelser. Det övergripande målet som kan kopplas till kvalitetsutveckling och avvikelser är att ”Kommunen ska bedriva verksamheter av hög kvalitet”. Dock ger vidare nerbrytning ingen koppling till avvikelser och/eller mätbara mål utifrån avvikelsehantering
29 29
32 29
30
27
29 30 28
28
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Kundorientering Processorientering Allas delaktig o samverkan Ständ förbättringar Basera beslut på fakta
E N K Ä T S VA R C H E F E R
Hindrande Stödjande
och kvalitetsutveckling. Under det kommungemensamma målet att kommunen ska bidra aktivt till en växande storstadsregion återfinns ”utveckla kvalitetsledningssystemet i syfte att säkerställa och utveckla kvaliteten i verksamheterna” samt ”genomföra riskanalyser av processer för att identifiera och förebygga tänkbara framtida brister i verksamheten”. Det övergripande målet som är kopplat till kostnadseffektivitet redogör för flera mål som kan kopplas till kvalitetsutveckling.
Figur 4.9 Förvaltningens strategiska riktning och mål 2020.
Ett kommungemensamt mål är, ”kommunen ska bedriva verksamheter av hög kvalitet”. Under detta mål finns nämndens mål nedbrutna på samma sätt som i figur 4.8. Där nämndens mål under
rubriken ”Socialnämndens verksamheter ska skapa trygghet och öka nöjdheten för kommunens
innevånare” äratt socialnämnden ska stärka individen till ett mer självständigt liv se figur 4.9.
Figur 4.9.1 Nämndens identifierade mål med koppling till avvikelsehantering.
Totalt 275 aktiviteter återfinns i hela socialnämndens område, varav 20 aktiviteter är kopplade till nämndens egna utförare inom LSS/Stöd och omsorg. 9 utav dessa är mål som sattes 2018- 2019 och som inte är avslutade alternativt, inte uppföljda. Inget av de 20 målen är kopplade till avvikelser och kvalitet utifrån sökfunktion om orden återfinns i aktiviteterna. Under de aktiviteter satta utifrån nämndens övergripande mål återfinns utveckling av
verksamhetssystemet Treserva och ”Arbetet fortlöper och enhetschefer har ständig dialog med personal om dokumentation/avvikelser mm. Utöver det är det avvikelser kopplade till
läkemedel och flertalet aktiviteter inom äldreområdet så som hemtjänst. Även en generell aktivitet som är att vidareutveckla tillämpningen av avvikelsehantering utifrån hela socialnämndens område återfinns. Den aktiviteten är uppdelad i flera mindre delar som handlar om uppföljning och utbildning av hälso - och sjukvårdsområdet och
myndighetsområdet samt systemstöd i Treserva. I systemet Stratsys finns även processerna:
kvalitetsledningsprocess, avvikelsehantering, synpunkter och klagomål samt Lex Sarah. Vid en sökning på ordet ”avvikelser” i Stratsys och socialnämndens samtliga dokument återfinns en processkarta (Bilaga 6) som skapades 2014 och som inte är reviderad. Utöver detta finns det flertalet rutiner kopplade till hur en avvikelse ska följas upp både av den enskilde medarbetaren men även för uppföljningsteamet. Rutinen som heter ”Rutin för medarbetare, rapportering av avvikelser inom socialtjänsten” är tolv sidor lång och går igenom varje steg samt redogör för vilka typer av avvikelser som kan inträffa, den antogs 2015 och reviderades 2016. I denna finns även synpunkter och klagomål redogjort för enligt följande:
”Även synpunkter och klagomål registrerar du i avvikelsehanteringen på samma sätt som övriga avvikelser. När en avvikelse kategoriseras som synpunkt/klagomål hanteras den enligt en särskild process för synpunkter. När du registrerar ett klagomål använder du samma ”händelsetyper” som vid andra avvikelser. Det som skiljer är att du ska kontakta närmsta chef och uppmärksamma denne på att du registrerat ett klagomål”.
Rutin för medarbetare, rapportering av avvikelser inom socialtjänsten (2014)
5 Resultatanalys
Analysen av det sammantagna resultatet analyseras inledningsvis utifrån studiens frågeställningar. Sedan analyseras resultatet även utifrån Bergman och Klefsjös (2012)
Hörnstensmodell samt utifrån huruvida resultatet återger en organisation som verkar aktivt för en kvalitetskultur.
5.1 Forskningsfråga 1
Hur arbetar medarbetare i gruppbostäder med avvikelsehantering, är arbetet format utifrån kollektivt lärande och långsiktighet.
Resultatet av enkäten påvisar att medarbetarna efterlyser flera aktörer i samband med att avvikelsearbetet sker. Castaldi et al., (2017) menar att just det dagliga ledarskapet och kollegialt utbyte ökar gruppens förmåga att hantera utmaningar men även stärker gruppens förtroende internt. Även om resultatet pekar på att avvikelser lyfts tillsammans med chef och grupp månatligen saknas det tvärfunktionella kunskapsutbytet. Det skulle kunna innebära det som både Castalid et al., (2017) och Kossaify et al., (2017) lyfter som essentiellt för att få ett framgångsrikt kvalitetsarbete. Även det faktum att livslängden för själva interventionen (för brukare – kunden) minskar om inte flera professioner vävs in i arbetet med avvikelser kan därför påverka kvaliteten för verksamheten (Ament et al., 2017). Även utifrån resultatet av intervjuerna med chefer så framkom det att analysen sker främst på enhetsnivå och inte genom de olika professionernas kompetensområde. Den grundbult som Dahlgaard et al., (2019) menar är - ledningens stöd i arbetet med kvalitetsarbete, saknas såldes i det stora hela.
Detta då chefernas resultat påvisar att det inte finns en gemensam bild och därför ingen given struktur där en avvikelse hanteras genom teamwork med flera professioner både inom
enheterna med externa aktörer och förvaltningens stabsfunktioner. Detta innebär en avsaknad av det som är en förutsättning för ett hållbart kvalitetsarbete – teamwork, tvärvetenskapligt förhållningssätt, en stabil grund samt en tydlig aktiv stöttning genom hela organisationen (Castaldi et al., 2017; Kossaify et al., 2017; Dahlgaard et al., 2019; Ament et al., 2017; Bossé et al., 2016).
