Finns det en gemensam bild av vikten av avvikelsehantering inom organisationen, i hela styrkedjan och hur syns det i system och avvikelser? Denna fråga analyseras utifrån Hörnstensmodellen samt kvalitetskultur i följande avsnitt.
5.3.1 Sätt kunderna i centrum
En chef definierar kund som brukare och eventuellt dennes närstående, en chef fick med samtliga kunder från brukare till kollegor och leverantörer. Vem som är kunden är således inte en vedertagen bild i organisationen. Bergman och Klefsjö (2012) lyfter vikten av att
organisationens existens bedöms av kunden vilket utgör ett problem då existensberättigandet dels är utifrån en politiskt styrd kontext dels att det finns olika definitioner av vem som är kunden. Under intervjuerna med cheferna framkom det att fokus de senaste åren har legat på läkemedelsavvikelser och inte på bemötande och metodik utifrån kunds (brukares) behov, det avspeglas tydligt i statistiken där läkemedelsavvikelser är det mest förekommande. På så sätt efterlevs inte devisen från Bergman och Klefsjö (2012) där kunden ger verksamheten
existensberättigande. Gällande kundorienteringen så var resultatet inte positivt med hänsyn till att de hindrande beteendena som i princip var lika vanliga som de främjande beteendena. Dock är inte de hindrande beteendena destruktiva men de främjar inte heller den
5.3.2 Basera beslut på fakta
Avvikelserna sjunker i antal men medarbetarna anser att avvikelse har genererat positiv effekt för kund är två motsägelsefulla resultat. Under intervjuerna med chefer framkom det att rubrikerna i avvikelsesystemet inte alltid passar det behov som finns. Utifrån det uppkommer då två problem med att basera beslut på fakta utifrån det som Bergman och Klefsjö (2012) redogör för, dels då underlaget riskerar att bli felaktigt på grund av rubriker dels därför att medarbetarna inte skriver en avvikelse alls på grund av osäkerheten om att rubricera rätt. De verktyg som skulle kunna användas i syfte om att problematisera utifrån avvikelsestatsiken skulle därför kunna generera felaktig information (a.a). Dock hade en bättre utgångspunkt utifrån fakta kunnat ge en bättre bild av vilka interventioner som skulle kunna ge positiv effekt utifrån till exempel resultatet av en kundenkät eller liknande. Cheferna ansåg dock över lag att avvikelsehanteringen var viktig för organisationen vilket är en god förutsättning att börja bygga på.
5.3.3 Arbeta med processer
Resultatet gav ett mycket gott resultat utifrån intervjuerna med cheferna, förståelsen av vikten av att arbeta med processer utifrån de tre frågeställningar som författaren utvann ur Bergman och Klefsjö (2012). Vikten av att arbeta med denna process var även den helt införstådd i tre utav fyra chefers svar. Att tid är en viktig faktor utifrån att det ansågs vara ett slöseri inom organisationen. Systemet där processerna återfinns ansågs dock inte tillgängligt för
medarbetarna i den utsträckning som det borde. I förvaltningens mål så återfinns en vilja att utveckla kvalitetsledningssystemet just i syftet att utveckla verksamheterna vilket även det stämmer mot Ljungberg och Larsson (2012) definition av avvikelser som något som ger förvaltningens arbete existensberättigande. Bergman och Klefsjös (2012) definition där de framhåller vikten av att arbeta med processer och att ständigt utvärdera och utveckla faller dock på att den processkarta som i dagsläget styr arbetet skapades 2014 (Bilaga 6). Den har inte heller reviderats sedan dess. Att processkartan inte är interaktiv och klickbar kan även det vara ett hinder då det för medarbetare som inte arbetar med att utveckla processer utan som är de primära användarna av processen kan te sig abstrakt och svårtolkat.
5.3.4 Arbeta med ständiga förbättringar
Att planera arbetet utifrån det identifierade problemet är viktigt inledningsvis tydliggör Bergman och Klefsjö (2012). I medarbetarnas enkät framkom det att flera aktörer (professioner) efterlystes. Om flera ges möjlighet att delta kan det innebära en mer säker identifiering av grundproblematiken i avvikelsen. Att sedan arbeta med verktyg för att få in så många aspekter som möjligt hade varit en fördel utifrån Sörqvist (2004) och Klefsjö et. al, (1999). Utifrån det mål som ligger under aktiviteter i Treserva dokumentationssystem framgår det att enhetschefer ska ha en ständig dialog med personal om dokumentation och avvikelser. Detta torde kunna vara en del utav det som Klefsjö et al., (1999) och Sörqvist (2004) ser som systematisk dokumentation och mätning av resultatet under den delen då en intervention prövas. Att enhetschefen ska följa upp dokumentationen skvallrar om att detta har brustit under tidigare år och att det därmed fick bli ett utav förvaltningens aktiviteter. Vikten av att studera vilka mekanismer (arbetssätt, interventioner, metoder) som har en positiv effekt anser Moen och Norman (2010) vara av stor vikt. Detta eftersom de beslut som sedermera ska tas måste vila på en stabil grund och inte antaganden (Klefsjö et al., 1999; Sörqvist, 2004). Det som Mellner och Aronsson (2018) lyfter som en utmaning i ledarskapet att kunna skapa rätt digitala förutsättningar skulle kunna generera en tydligare bild för medarbetare av vad som ska göras och hur det ska göras. Slutligen ska beslut tas om arbetet med avvikelsen har
uppnått förväntat mål, men endast en chef beskrev en hel PDSA cykel. Inget i empirin styrker att denna del är uppmärksammad vare sig av övriga chefer eller i rutin samt medarbetarnas enkät. Steget där lärdomen ska dras och beslutet huruvida arbetet måste göras igen i en ny cykel återfinns såldes inte vilket innebär att förankringen i verksamheten så som Klefsjö et al., (1999) och Sörqvist (2004) kan vara bristfällig.
5.3.5 Skapa förutsättning för delaktighet
Att ge medarbetarna förtroende och befogenheter att analysera och att driva avvikelsearbetet är en förutsättning enligt Bergman och Klefsjö (2012). Utifrån enkäten med medarbetarna framkom det i ett fritextsvar att medarbetaren ansåg att det är viktigt hur det hanteras på högre nivå, detta kan innebära att denne inte kände sig helt trygg i arbetet och att återkopplingen från chefsledet har brister. Endast en chef återgav just att återkopplingen är en viktig del av arbetet. Utifrån teamwork så efterlyser medarbetarna mer samarbete med andra aktörer och professioner utöver arbetslaget och chef, vilket hade kunnat skapa större förmåga att både förutse och hantera uppkomna problem. Även innovation främjas att gruppaktiviteter och livslängden på kvalitetsarbetet ökar (Castaldi et al., 2019; Kossaify et al., 2017; Ament et.al,.
2017), vilket klarsynt redogjordes för under fritextsvaret där en medarbetare lyfte just att alla är viktiga i analysen av en avvikelse, eftersom den kan bero på många olika aspekter. Även cheferna ansåg att teamwork med olika professioner är viktigt i arbetet med avvikelser och att det så som Castaldi et al., (2019) och Kossaify et al., (2017) gynnar kollektivt lärande. Det var dock ingen som återgav det, som ovan nämnda författare nämner, eventuella synergieffekter i samband med detta.
5.3.6 Utveckla ett engagerat ledarskap
Resultatet utifrån enkäten som cheferna besvarade påvisar att samtliga chefer ser sin egen del i arbetet med att leda, att det är de som sätter kursen genom sitt engagemang. Det rimmar med Beer, et al., 1990, Huy, 2002 och Wai-Kwong et al., 2001 refererad i Yukl, 2012 som
beskriver att ledarskapet är avgörande för organisationens förmåga att driva och utveckla ett offensivt kvalitetsarbete. Även diskussion och transparens är viktiga delar ansåg två chefer vilket kan ge förutsättningar till att bygga det självförtroende och självkänsla hos
medarbetarna som är essentiell för kvalitetsutveckling (Bergman och Klefsjö, 2012). Ledningens support och tydliga sanktioner av kvalitetsarbetet, men även att de lyfter och synliggör det arbete som bedrivs av medarbetare är även det en byggsten, av största vikt menar Weaver et al., (2016). Här ser ledningen ut att göra just detta, dock uppfattas det inte likadant, på medarbetarnas sida, då de efterlyser mer delaktighet av samtliga alternativ som gavs, där även från chef.