Läkemedel och äldre
Aase Wisten
Överläkare
Läkemedel behövs men är ofta ett problem
• Upp till 40% av äldres inläggningar på sjukhus orsakas av läkemedelsbiverkningar
• Läkemedelsfel är den viktigaste orsaken till förebyggbara patientskador
• Läkemedelsproblem kostar mer än
läkemedelsnotan
Vad är speciellt med äldre och läkemedel
• Åldersrelaterade kroppsliga förändringar
– Kroppssammansättning – Organsvikt
• Sjukdomar
• Många läkemedel – fler behandlas för riskfaktorer
– Behandlingsstudier saknas ofta i högsta åldersgrupperna
• Mindre tid för läkemedelsutvärdering
– Fler vårdtillfällen bland äldre, kortare medelvårdtid
• Följsamhet
– Långvarig behandling, kognitiva problem
Äldre och läkemedel
• 15‐20 % av alla sjukhusinläggningar beror på
läkemedelsbiverkningar (ca 30‐40 % i gruppen över 80 år).
• Ökad läkemedelsförbrukning
• Alla äldre
– 1988 3 preparat/person – 2006 6 preparat/person
• På äldreboende
Vad används mest?
• Laxermedel 68 %
• Svaga smärtstillande 47%
• Loop‐diuretika 42%
• Sömnmedel 41%
• Neuroleptika (ex Haldol) 38%
• ”Lugnande” medel 37%
• Starka smärtstillande (opioider) 36%
• Blodförtunnande 22%
– (enl rapport från Soc styr 1996 omfattande 33 sjukhem)
• 2003 ‐ laxermedel, svaga smärtlindrande, sömnmedel, blodförtunning
Läkemedelsbehandling orsakar ca
30 000 vårdskador om året i slutenvården i Sverige
3000 dödsfall om året i läkemedelsrelaterade problem
(Sten Landahl, referensgrupp läkemedel, Sv Ger. Förening)
Patientfall
• Stina 85 år svarar ej när dottern ringer. Stina som är fd
distriktssköterska bor ensam utan hemtjänst och sköter sina mediciner själv.
• Hon har varit lite krasslig den senaste tiden, haft en släng av årets influensa. Hon hittas av sin dotter i ett förvirrat tillstånd.
Hon förs genast till sjukhus då hon inte ger normal kontakt utan pratar förvirrat och osammanhängande.
• Stina medicinerar sedan många år med digoxin pga
förmaksflimmer och står även på vätskedrivande.Hon har
nyligen blivit insatt på en ny medicin, en sk ACE‐hämmare för blodtrycket.
• Vad kan ha hänt med Stina?
Vad hade hänt Stina?
• Stina hade vid ankomsten till akutmottagningen ett kraftigt förhöjt krea, K och digoxinvärde.
• Hon fick dialys och kreavärdet normaliserades.
Kommentar
• Stina hade ätit och druckit dåligt och var
dehydrerad. Hon hade tagit sina mediciner
enligt ordination.
Kroppssammansättning kvinna – man
• Kvinna
– 70‐80 år
– Vatten¹ ‐ 3,5 l
– Fett² +‐0 (procentuell ökning) – Cellmassa³ +‐0
– 1) Bl a sämre förmåga att
koncentrera urinen och mindre törstkänsla
– 2) Procentuell ökning av fettvolymen
• Man
– 70‐80 år
– Vatten¹ ‐ 5 l
– Fett² +‐0 (procentuell ökning) – Cellmassa³ ‐ 2,5kg (ffa muskler) – 1) Bl a sämre förmåga att
koncentrera urinen och mindre törstkänsla
– 2) Procentuell ökning av fettvolymen
– 3) Celldöd i organ och inaktivitet i skelettmuskulatur ‐ tydlig minskning hos män! (Sofflocket?) (Att bli äldre H‐70, redaktör Bertil Steen, 2003)
Vätskestatus
• Dehydrering bland de tio vanligaste diagnoserna hos patienter >65 år vid inläggning på sjukhus i USA
– Illamående, svaghet, konfusion, viktnedgång, nedsatt urinproduktion
– Kliniska tecken: torr tunga, longitudinella tungfåror, torra armhålor
– Måttlig‐svår: ofta njursvikt – Svår: mortalitetsrisk 40‐70%
Läkemedlets väg genom kroppen
• Sväljning
• Absorbtion – sugs upp till blodet (från tarm eller fettväv)
• Fraktas till levern – en del bryts ned där
• Fettlöslig görs vattenlöslig ‐ binds till albumin
• Den fria delen påverkar sin sin receptor
• Läkemedlet bryts ned (elimineras)
Läkemedel påverkas av ändrad kroppssammansättning
• Vattenlösliga – ex Digoxin, pc, cefalosporiner
– Hög konc pga mindre kroppsvatten
• Fettlösliga – ex Stesolid, Seloken, morfin, vissa antibiotika
– Passerar blodhjärnbarriären
• Ex Mardrömmar av Seloken
– måste omvandlas till vattenlösliga i levern – ger längre
M: (1.23 * (140 ‐ålder) * vikt) / S‐krea K: (1.04 * (140 ‐ålder) * vikt) / S‐krea
Alla äldre har nedsatt njurfunktion
• Utsöndring via njurarna
– Digoxin
– Många antibiotika – Kaliumsparare
– ACE‐hämmare – PO antidiabetika – H2‐blockerare – NSAID
– Många opioider – m.fl.
Kreatininclearance
74% < 60 ml/min, 19% < 30 ml/min
1 ml/min/år
Med åldern ökar känsligheten för läkemedel
• Hjärnan
• Mage/tarm/blåsa
– mer känslig för NSAID (tex Pronaxen) (ökad blödningsrisk i mage/tarm)
– för antikolinerga lm (förstoppning, urinretention) – för opioider (förstoppning, urinretention)
• Hjärtat
– ex NSAID kan förvärra hjärtsvikt genom njurpåverkan
• Sämre blodtrycksreglering
Antikolinerga läkemedel
– Tricykliska
antidepressiva
(Anafranil, Tryptizol) – Medel mot
urinträngningar
(Detrusitol, Cetiprin) – Atarax, morfin‐
scopolamin, Atropin – M fl
• Men även
– Antidepressiva SSRI/SNRI
– Neuroleptika (
– Har viss antikolinerg effekt
Acetylinreceptorer på flera ställen i kroppen
Iris/strålkroppen Tårkörteln
Spottkörtlarna Hjärtat
Gallblåsan Magen
Tjocktarmen CNS
Biverkningar av läkemedel vanliga hos äldre
Förvirring
Dimsyn
Muntorrhet
Illamående
Ventrikelretention
Urinretention
Förstoppning
Magsår/blödning
Huvudvärk
Trötthet
Yrsel/blodtrycksfall
Dehydrering, njursvikt
Stelhet/skakningar, ortostatism, kognitiva störningar
Antikolinerga biverkningar
Extrapyramidala biverkningar (neuroleptika t.ex. Haldol)
Ex på andra biverkningar
Viktigt
• Uppföljning av insatt medicinering
– Gagnar den patienten?
• ”Problemmediciner” tidsbestämd utvärdering
• Läkaren har ansvaret men behöver hjälp av teamet kring patienten för en bra utvärdering
• Ett ökat medvetande om problematiken
Vad görs nationellt och på lokal nivå
• Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer
• Nationella riktlinjer för lm‐behandling vid demens/BPSD
• På sjukhus – sanera i läkemedelslistan
– Apotekargenomgångar?
– Läkemedelsberättelse
– Bra information om insatta läkemedel
• På boendenivå
– Regelbundna läkemedelsgenomgångar
– FAS‐UT för hjälp med utsättning av läkemedel
Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer
• Tio eller fler läkemedel
• Långverkande bensodiazepiner
• Läkemedel med antikolinerg effekt
• Tre eller fler psykofarmaka
• D‐interaktioner
Läkemedelsbehandling och bemötande vid BPSD
”Om dämpande läkemedel som neuroleptika eller anxiolytika sätts in planeras i första hand en kort behandlingstid, med utvärdering av effekt och eventuella bieffekter inom två
veckor. Ställningstagande till utsättning/dos‐
minskning skall göras regelbundet”
3 el fler psykofarmaka > 80 år, totalt
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
2007 okt-dec 2006
2008 okt-dec 2007
2009 31 dec 2008
2010 31 dec 2009 År
%
VGR Riket Linjär (VGR) Linjär (Riket)
