Försäkringsmedicinskt arbete på
Försäkringskassan
Agenda
•
Inledning och bakgrund: försäkringsmedicinskt arbete på Försäkringskassan (Anna Martinmäki)-
Inom avdelningen för funktionsnedsättning och varaktigt nedsatt arbetsförmåga (Carl Höckerfelt)-
Inom nationell tandvård (Lars Sjödin)-
Inom avdelningen för sjukförsäkringen (Martin Olesen)•
15 minuter för frågorSnabbfakta
•
Statlig myndighet.•
Betalar ut omkring 229 miljarder kronor per år.•
Fattar cirka 21 miljoner beslut om bidrag och ersättningar varje år.•
Verksamhet på ca 60 orter.•
Huvudkontor i Stockholm.•
Cirka 14 300 anställda.•
Generaldirektör Nils Öberg.Socialförsäkringens utgifter och fördelning
Försäkringsmedicin
Utgångspunkten är tvärvetenskaplig kunskap och
beprövad erfarenhet samt det ömsesidiga förhållandet mellan sjuklighet, medicin och försäkringssystem.
Nationellt försäkringsmedicinskt forum 2017
Försäkringsmedicin på Försäkringskassan
Använda medicinsk/odontologisk information och kunskap vid försäkringsjuridiska bedömningar.
Försäkringsmedicinska rådgivare och försäkringsodontologiska rådgivare
•
110 försäkringsmedicinska rådgivare (FMR) och 12 försäkringsodontologiska rådgivare (FOR)•
Statstjänstemän (läkare och tandläkare)•
Stödfunktion, tillsammans med försäkringsspecialister•
Rollen har förändrats genom åren…Carl Höckerfelt
Försäkringsmedicinsk koordinator (FMK)
Avdelningen för funktionsnedsättning och varaktigt nedsatt arbetsförmåga
Sjukersättning, Aktivitetsnedsättning, Arbetsskadeersättning, Arbetshjälpmedel, Statligt personskadeskydd, Assistansersättning, Omvårdnadsbidrag, Merkostnadsersättning , Bilstöd,
Internationell vård, Tillfällig föräldrapenning svårt sjuka barn
Avdelningen för funktionsnedsättning har 2 enheter för FMR
•
Arbetsskador/ Arbetshjälpmedel•
16 FMR + Koordinator•
4 FOR + Koordinator•
Övriga ersättningar•
25 FMR + Koordinator•
FMR arbetar med en eller flera ersättningar.Grundförutsättningar
•
Ersättningsbeslut som löper under många år. Stora medicinska underlag från flera vårdenheter•
Varje försäkring har sina specifika medicinska frågeställningar och förutsättningar•
Alla utredare skall ha samma tillgång till FMR•
FMR skall ha god kunskap om ersättningen där man stöttar utredare•
Alla FMR skall ge likvärdiga svar•
FMR skall aldrig ta ställning i ersättningsfråganFörsäkringsmedicinska begrepp från internationella klassificeringssystem
• D
iagnos -klassificering av medicinskt tillstånd (ICD 10 WHO)• F
unktionsnedsättning- nedsättning i fysisk psykisk eller kognitiv funktion (ICF WHO)• A
ktivitetsbegränsning-individens svårighet att genomföra en aktivitet i en omgivning (ICF WHO)•
Diagnos och Funktionsnedsättning fastställs av vården.•
Aktivitetsbegränsningar kan ha både medicinska och ickemedicinska orsaker.Nationell organisation
•
FMR anställda nationellt, många olika specialiteter•
Specifikt introduktionsprogram i varje försäkring.•
Kunskap om den specifika förutsättningarna i de försäkringar man arbetar•
FMR möter försäkringsutredarna via bokade SKYPE möten. Dokument och frågeställning erhålls i förväg.•
Muntlig konsultation (med skriftlig dokumentation)•
Skriftligt yttrandeKvalitetsarbete
•
Noggrann introduktion på flera månader•
Regelbundna möten om medicinska frågeställningar kopplade till försäkringsmedicin•
Diskussionsärenden för kalibrering•
Förmånsmöten för de FMR som arbetar i en viss försäkring•
Kvalitetsuppföljningar av försäkringsmedicinsk koordinator och försäkringsspecialister•
Medlyssningar•
Granskningar av dokumentationerLars Sjödin
Försäkringsodontologisk koordinator (FOK)
Avdelningen för Nationell tandvård, internationell vård och aktivitetsersättning
Det statliga tandvårdsstödet
Tandvårdsbidrag
Högkostnadsskydd
Relationer för tandvårdsstödet
Vårdgivaren
Försäkringskassan
Mottagning A
Vårdgivaren gör digital ersättningsbegäran.
Försäkringskassan beslutar och betalar till vårdgivaren
Patienten betalar mellan-
skillnaden mellan tandläkarens pris och statligt stöd
Behandlare A
Mottagning AMottagning A
Behandlare A
Efterhandskontroller
Arbetsskada
Bestämmelser om det som ska ersättas
Efterhandskontroller
Utredare begär underlag från vårdgivare
–
Journalutdrag (ca 7500 / år )–
Röntgen–
Fotografier–
Tandtekniskt underlag med mera• Försäkringsodontologiska rådgivare
–
Utbildar utredarna–
Ger råd–
Lämnar skriftliga svar• Granskningen görs med de
detaljerade ersättningsreglerna (TLV)
Arbetsskador
• Den försäkrade - patienten
–
Besöker tandvården–
skaffar underlag från tandläkaren–
gör anmälan• Utredaren
–
Utreder och beslutar om ersättning• Försäkringsodontologiska rådgivare
–
Utbildar utredarna–
Ger råd–
Samband Sårbarhet
Nödvändig behandling Kostnad
Försäkringsodontologiska rådgivare (FOR)
• Erfarna tandläkare
–
Allmäntandläkare–
Protetiker• Kompetensutveckling och kvalitet
–
Intern utbildning om rådgivarens uppgifter och roll–
Regelbundna seminarier för likabedömning–
Kollegialt utbyte–
Regelbunden kvalitetsgranskning av yttranden–
Nyanställda - granskning av alla yttrandenKvalitetsgranskning
• Yttranden väljs ut slumpvis
•
Granskas av FOK och försäkringsspecialist– Odontologi, TLV:s Föreskrift, Förvaltningslag
•
Gemensam genomgång med fyra FOR åt gången– Konstruktiv kritik, kollegial utbyte
• Sammma ärende till alla FOR
•
FOR lämnar ett yttrande•
Granskas av FOK och försäkringsspecialist•
Martin Olesen
Nationell försäkringsmedicinsk rådgivare
Avdelningen för sjukförsäkring
Avdelningen för Sjukförsäkring
•
4 400 medarbetare•
Sju verksamhetsområden (VO)– Syd, Väst, Mitt, Stockholm, Nord
– Två nationella
•
Tio förmåner•
67 FMRFörmånen Sjukpenning
•
680 000 individer år 2020•
Alla 67 FMR arbetar med sjukpenning•
Förebyggande sjukpenning:Två FMR per VO
FMRs stöd till handläggarna
•
Muntlig konsultation•
4% av alla sjukfall– enskild konsultation
– gruppkonsultation
•
Konsultationen dokumenterasExempel på när handläggarna tar stöd av FMR
•
Förklara medicinsk information (termer/begrepp, diagnos etc)•
Förklara hur uppgifterna i underlaget hänger ihop•
Tolka aktivitetsförmågeutredning (AFU)•
Allvarlig sjukdom•
Hjälpa till att formulera kompletterande frågor till vården•
Långa ärendenUtmaningar
•
En grannlaga uppgift för FMR är att förklara medicinsk information på ett lättbegripligt sätt•
Handläggarna uppskattar närkonsultationen innebär en öppen dialog där det finns utrymme för lärande
•
FMR är en eftertraktad men begränsad resursMyt ” FMR överprövar behandlande läkares bedömning”
•
FMR gör inte en bedömning av en individ, vi värderar en medicinsk dokumentation•
FMR hjälper försäkringsutredaren att förstå innehållet i de medicinska underlagen.•
FMR uttalar sig aldrig om rätten till en förmånTack för att ni lyssnade!
Återkom gärna till oss vid frågor:
anna.martinmaki@forsakringskassan.se martin.olesen@forsakringskassan.se
carl.hockerfelt@forsakringskassan.se lars.j.sjodin@forsakringskassan.se
