POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON FAX E-POST Alingsås lasarett S Ringgatan 30 0322-22 60 00 0322-22 61 29
441 83 ALINGSÅS Plan 6
Kallelse
Sammanträde med styrelsen för Alingsås lasarett den 23 mars 2017
Plats Alingsås lasarett, Södra Ringgatan 30 Lokal Utsikten, plan 6
Tid 09.00 – 12.00
Styrelsens temaeftermiddag – Framtidsfrågor kl 13.00-16.00
Om du inte har möjlighet att närvara vid sammanträdet meddela detta snarast till ulla.c.andersson@vgregion.se
Välkomna!
Ingvar Frid Ordförande
Utsändningslista Ledamöter
Ingvar Frid, ordförande (L)
Gert-Inge Andersson, vice ordförande (S) Marlene Segerson (S)
Dennis Jeryd (S) Anneli Rhedin (M) Vakant (MP) Eva Andersson (C) Ersättare Eva Nihlblad (S) Dan Björk (M)
Ann-Lis Tulokas Olsson (KD) Personalföreträdare Catarina Smith, Vision John Andersson, SACO Susanna Peters, SACO Maria Adrell, Vårdförbundet Monika Nilsson, Vårdförbundet
Marie Gustafsson, Kommunal Carina Waller, Kommunal Mikael Sjöberg, Kommunal Övriga
Hans Holmberg, sjukhusdirektör
Maria Gabrielsson-Fredrikson, ekonomichef Jeanette Bokelund, HR-chef
Karin Looström Muth, utvecklingschef Per Wiger, chefläkare
Kristina Stålberg, kommunikatör
Yvonne Damm, säkerhets- och beredskapssamordnare Susanne Lidén, verksamhetschef Medicinkliniken Lena Lindgren, projektledare, Nya Alingsås lasarett Ulla Andersson, sekreterare
POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON FAX E-POST Alingsås lasarett S Ringgatan 30 0322-22 60 00 0322-22 61 29
441 83 ALINGSÅS Plan 6
Föredragningslista
Sammanträde med styrelse för Alingsås lasarett den 23 mars 2017
Plats: Utsikten plan 6, Alingsås lasarett, Södra Ringgatan 30
Tid: Kl. 09.00-12.00
Styrelsens temaeftermiddag – Framtidsfrågor kl 13.00–16.00
Inledande formalia
Mötets öppnande
Upprop
Val av justerare (förslag Gert-Inge Andersson)
Justeringsdatum den 29 mars
Föregående mötesprotokoll
Tillkommande och utgående ärenden
Fastställande av dagordning
Information
Besök av Västra patientnämndens med återföring av statistik över klagomål 2016 kl 09.10-09.40
Beslutsärenden
1. Resultat per februari 2017/Hans Holmberg, Maria Gabrielsson-Fredrikson, Jeanette Bokelund
Diarienummer AL 2017-00108 kl. 09.40-10.10
2. Patientsäkerhet/Per Wiger
- Patientsäkerhetsberättelse 2016 för Alingsås lasarett Diarienummer AL 2017-00014
- Patientsäkerhetsarbetet på Alingsås lasarett Diarienummer AL 2017-00002
kl. 10.20–10.35
3. Säkerhetsredovisning/Yvonne Damm Diarienummer AL 2016-00306 kl 10.35–10.50
4. Närvårdsamverkan/Hans Holmberg kl 10.50–10.55
5. Information om nytt hälso- och sjukvårdsavtal i Västra Götaland/Susanne Lidén
Diarienummer AL 2017-00109 kl 10.55–11.20
6. Vårdöverenskommelse 2018 samt rapport från presidiemöte med västra hälso- och sjukvårdsnämnden/Ingvar Frid, Gert-Inge Andersson, Hans Holmberg, Maria Gabrielsson-Fredrikson
kl 11.20–11.35
7. Ordföranden informerar/Ingvar Frid kl 11.35–11.45
8. Rapport från sjukhusdirektören/Hans Holmberg kl. 11.45–11.50
9. Nya Alingsås lasarett/Lena Lindgren Diarienummer AL 2017-00022 kl. 11.50–12.00
10. Delegeringsärenden
Diarienummer AL 2017–00023 11. Anmälningsärenden
Diarienummer AL 2017–00024
Ingvar Frid Ordförande
Tänk på miljön
Res gärna kollektivt (www.vasttrafik.se)
2017-03-17
POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON HEMSIDA E-POST
441 83 Alingsås Södra Ringgatan 30 0322-22 60 00 www.vgregion.se/al alingsas.lasarett@vgregion.se
Styrelsen för Alingsås lasarett
Temaeftermiddag - Framtidsfrågor
Dag 23 mars
Tid 13.00–16.00
Plats Utsikten, plan 6 Alingsås lasarett
Program
13.00 Ersättningsmodeller
Maria Gabrielson Fredriksson och Karin Looström Muth
13.30 Redovisning av FAAVVo delprojekt 1 vårdavdelnings inriktning/fördelning
Maria Larsson
14.15 Fika
14.30 Kort om regionens omställningsarbete
Karin Looström Muth
14.45 Redovisning av regional simulering kring akutsjukvården
Emmy Fhager
15.15 Projektet Göteborgssjukvården och Alingsås Lasaretts roll i detta
Hans Holmberg
16.00 Avslut
Välkomna!
POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON FAX E-POST Alingsås lasarett S Ringgatan 30 0322-22 60 00 0322-22 61 29
441 83 ALINGSÅS Plan 6
1 (4)
Tjänsteutlåtande Datum 2017-03-17
Diarienummer AL 2017–00108
Alingsås lasarett Handläggare:
Maria Gabrielsson Fredrikson Telefon: 0709 - 36 92 50 E-post:
maria.gabrielsson-fredrikson@vgregion.se
Till styrelsen för Alingsås lasarett
Resultat per februari 2017
Förslag till beslut
1. Styrelsen för Alingsås lasarett godkänner uppföljningsrapport till och med februari 2017.
2. Styrelsen för Alingsås lasarett ger förvaltningschefen i uppdrag att granska personalkostnadsutvecklingen samt kostnader för laboratorietjänster och vidta erforderliga åtgärder.
Sammanfattning av resultat till och med februari
Antalet inkomna remisser ökade med 4,8 procent jämfört med föregående år.
Vårdprestationerna avseende öppenvård som slutenvård ökade samlat med 2,1 procent jämfört med föregående år.
Beläggningsgraden på sjukhusets vårdplatser uppgick under februari till 101,4 procent.
För vårdgarantin var måluppfyllelsegraden i februari 87 procent för besök och 88 procent för behandling.
Antalet anställda uppgick i februari till 776, vilket är 14 fler jämfört med samma månad föregående år. Antalet nettoårsarbetare redovisades till 592 vilket är en ökning med 18 stycken eller 3,1 procent.
Den ackumulerade sjukfrånvaron var till och med februari 10,0 procent att jämföra med 10,5 procent samma period förra året.
Det ekonomiska resultatet till och med februari uppgår till -8,8 mnkr, vilket är 8,5 mnkr sämre än budget. Budgetavvikelsen avseende intäkter motsvarar -3,2 mnkr och budgetavvikelse för kostnaderna uppgår till -5,2 mnkr.
Försiktighetsprincipen innebär att tillgänglighetsintäkter inte är uppbokade till budgeterad nivå, skarp avläsning sker i mars. Intäkter avseende utskrivningsklara patienter har minskat.
Personalkostnaderna har ökat.
Kostnader för läkemedel och läkemedelsnära produkter ökar och överstiger budgeterad nivå.
Bruttokostnadsutvecklingen mätt i rullande tolvmånadersuppföljning uppgår till 0,9 procent.
Månadsrapport februari
Tillgänglighet
Tillgängligheten avseende garantin om 90 dagars väntetid uppgår för februari till 87 procent för första läkarbesök och för behandling 88 procent, vilket är en försämring jämfört med tidigare år. Logopedmottagningen uppnår 84 procent för första besök.
Produktion
Vårdprestationerna avseende öppenvård som slutenvård ökade samlat med 2,1 procent jämfört med föregående år.
Läkarbesöken inom öppenvården ökar med 10,8 procent och sjukvårdande behandlingarna ökar med 2,3 procent. Ökning av antalet läkarbesök redovisas inom Medicinkliniken.
Antalet vårdtillfällen minskar med 6,0 procent och antalet DRG-poäng minskar med 4,1 procent. Jämfört med föregående år har vårdplatser stängts, både inom kirurgkliniken, medicinkliniken som inom intensivvården. Antalet vårddagar fortsätter att minska där förändringen jämfört med samma period föregående år är -7,7 procent.
Medelvårdtiden redovisar ett utfall för perioden på 5,7 dagar. Inläggning från akutmottagningen fortsätter att minska jämfört med förra året vilket innebär en sänkning med 4,7 procent.
Beläggningsgraden under februari var för sjukhuset 101,4 procent. Målvärdet ligger på 90 procent. Snittet för regionen uppgick till 95,9 procent.
Remisserna har ökat jämfört med samma period förra året med 4,8 procent.
Personal
Alingsås lasarett hade i februari 776 anställda vilket är 14 fler jämfört med samma månad föregående år. Antalet nettoårsarbetare uppgick till 592 vilket är en ökning med 18 stycken eller 3,1 procent. Ökningen återfinns inom Anestesikliniken och Kirurg- och ortopedkliniken
Sjukfrånvaron var till och med februari 10,0 procent att jämföra med 10,5 procent samma period förra året.
Ekonomi
Det ekonomiska resultatet till och med februari uppgår till -8,8 mnkr vilket är 8,5 mnkr sämre än budget.
Kostnaderna har ett resultat på -5,2 mnkr (-5,0 %) mot budget.
Intäkterna redovisar ett utfall mot budget på -3,2 mnkr (- 3,0 %).
Bruttokostnadsutvecklingen, mätt i rullande tolvmånadersuppföljning, uppgår för perioden till 0,9 procent.
Intäkterna för vårdöverenskommelsen nås enligt budget och för perioden har sjukhusets en produktion över ersättningstaket med 4,2 mnkr. Intäkt är uppbokad till och med februari i enlighet med TÖK för en överproduktion på helår
motsvarande 5,0 mnkr i havpriser.
Försiktighetsprincipen innebär att tillgänglighetsintäkter inte är uppbokade till budgeterad nivå utan skarp avläsning sker i mars. Projektintäkter är inte redovisade till och med februari, på grund av sent inkomna anvisningar.
Intäkter från kommunerna avseende utskrivningsklara patienter har minskat med 0,6 mnkr för perioden. Patientintäkterna minskar med 0,3 mnkr.
Personalkostnaderna redovisar ackumulerat perioden ett överskridande på -2,0 mnkr. Personalkostnader i form av månadslön och övertid har ökat.
Resultaträkning
Utfall Budget Utfall Förändring t.o.m. t.o.m. t.o.m. utfall/
Utfall 1702 1702 1601 utfall
mnkr mnkr mnkr %
Såld vård internt 86,9 89,0 82,7 5,1%
Såld vård externt 1,0 1,1 3,4 -71,3%
Patientavgifter 1,8 2,0 2,1 -13,8%
Driftbidrag från nämnd inom regionen 0,0 0,0 0,0
Övriga erhållna bidrag 7,5 6,1 0,8 824,0%
Försäljning av tjänster 3,1 3,7 2,9 9,2%
Hyresintäkter 0,0 0,0 0,0 0,0%
Försäljning av material och varor 0,0 0,0 0,0
Övriga intäkter 0,4 2,2 7,0 -93,6%
Verksamhetens intäkter 100,9 104,1 98,9 2,0%
Personalkostnader, inkl inhyrd personal -69,3 -67,3 -69,9 -0,9%
Köpt vård -3,4 -3,1 0,0
Läkemedel -8,3 -8,4 -7,7 7,2%
Verksamhetsanknutna tjänster -7,6 -6,9 -10,1 -24,9%
Övriga tjänster, inkl konsultkostnader -2,7 -2,4 -2,5 8,7%
Material och varor, inkl förbrukningsmtrl -6,7 -6,3 -7,1 -5,3%
Lokalkostnader -6,3 -6,6 -6,1 2,9%
Lämnade bidrag 0,0 0,0 0,0
Avskrivningar -1,4 -1,6 -1,2 17,0%
Övriga kostnader -3,9 -1,7 -2,2 76,3%
Verksamhetens kostnader -109,6 -104,3 -106,8 2,6%
Finansiella intäkter/kostnader -0,1 -0,1 -0,1 -17,9%
Bidrag, speciella beslut över budget 0,0 0,0 0,0
Resultat -8,8 -0,3 -8,0
Periodens utfall
Under ”Köpt vård” redovisas Närrehab som tidigare bokfördes som övrig verksamhetsanknuten tjänst. Här återfinns även köpt garantivård med 0,3 mnkr vilket är en ökning jämfört med 2016.
Kostnader för läkemedel inkluderat läkemedelspåslag och hjälpmedel utanför förmånen, vilket återfinns under material, varor och tjänster, redovisar en kostnadsökning motsvarande 1,0 mnkr jämfört med föregående år.
Kostnader för laboratorietjänster ökar med 0,8 mnkr jämför med föregående år
Alingsås lasarett
Hans Holmberg Förvaltningschef
Bilaga
Snabbfakta Alingsås lasarett
Månadsfakta VGR
Beslutet skickas till
Regionstyrelsen, regionstyrelsen@vgregion.se för kännedom
11
Patientsäkerhets -berättelse 2016
Alingsås lasarett
Dnr AL 2017–00014
www.vgregion.se/al 2017-01-31
Per Wiger Chefläkare Alingsås lasarett
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Sammanfattning ... 4
Övergripande mål och strategier ... 6
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet ... 6
Struktur för uppföljning/utvärdering ... 6
Uppföljning genom egenkontroll ... 7
Samverkan för att förebygga vårdskador ... 8
Riskanalys ... 8
Händelseanalys ... 9
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet ... 9
Hantering av klagomål och synpunkter ... 9
Sammanställning och analys ... 10
Samverkan med patienter och närstående ... 10
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet ... 12
Akutprocessen ... 12
Basala hygien- och klädrutiner ... 12
Enskildas klagomål ... 13
Fallolyckor ... 13
Höftfrakturer ... 13
Händelseanalyser ... 13
Infektionsverktyg ... 13
Kateteranvändning ... 14
Kvalitetsseminarium ... 14
LEAN-arbete ... 15
Läkemedel, utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse och patientsäkerhet ... 15
Markörbaserad journalgranskning (MJG) ... 16
MedControl ... 16
News (National Early Warning Score) – MIG (mobilt intensivvårdsteam) ... 17
Närsjukvårdsteam ... 17
Patientförsäkringen LÖF – Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag ... 17
Patientnämnden ... 17
Patientsäkerhetskulturmätningen ... 17
Patientsäkerhetsronder (Executive Walk Rounds) / “Gå ut och förstå och lär” ... 18
Personcentrerat arbetssätt ... 18
Riktlinjer för klagomålshantering... 18
Strama arbete ... 19
Styrgrupp för dokumentation ... 19
Säker kirurgi ... 19
Säker traumavård ... 19
Tjänsteman i beredskap, Alingsås-TiB (AL-TiB) ... 19
Trycksår ... 20
Vårdrelaterade infektioner VRI ... 20
Öppna anslagstavlor ... 20
Överbeläggningar och utlokaliserade patienter ... 20
Redovisning av resultat och analys ... 22
Akutprocessen – akutmottagningen ... 22
Basala hygien- och klädrutiner ... 22
Enskildas klagomål ... 23
Fallolyckor ... 24
Händelseanalyser ... 24
Höftfrakturer ... 25
Lex Maria anmälan ... 25
Läkemedelsgenomgång och utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse ... 25
Läkemedelsrelaterade avvikelser... 26
Markörbaserad journalgranskning (MJG) ... 26
MedControl – registrerade avvikelser ... 26
News (National Early Warning Score) – MIG (mobilt intensivvårdsteam) ... 27
Patientklagomål registrerade i MedControl ... 27
Patientförsäkringen LÖF – Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag ... 28
Patientnämnden ... 28
Riskanalyser ... 29
Strama resultat ... 30
Tjänsteman i beredskap, Alingsås-TiB 2016 (AL-TiB) ... 30
Trycksår ... 30
Vårdrelaterade infektioner – VRI ... 31
Överbeläggningar, utlokaliserade patienter och utskrivningsklara patienter ... 32
Övergripande mål och strategier för kommande år ... 34
Utveckling av kvalitet- och patientsäkerhetsarbetet ... 34
Kommande år ... 35
Sammanfattning
Ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet följer linjeorganisationen och Socialstyrelsens
föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.
För råd och stöd till sjukhusledningen i patientsäkerhetsarbetet finns bland annat Kvalitetsråd, Läkemedelsråd, Säkerhets- och beredskapsråd, händelseanalysgrupp och delaktighet i lokal STRAMA-grupp i samarbete med Södra Älvsborgs Sjukhus. Sedan hösten 2015 sitter två invånarrepresentanter med i sjukhusets Kvalitetsråd.
Som stödfunktioner för det kontinuerliga förbättringsarbetet och patientsäker-hetsarbetet finns chefläkare, utvecklingschef, förbättringsledare, vård- och verksamhetsutvecklare,
studierektorer för undersköterskor, sjuksköterskor, AT-läkare och ST-läkare. Sjukhuset arbetar med ständiga förbättringar och har valt LEAN-filosofin som modell för
verksamhetsutveckling. Sedan våren 2016 ingår en avdelning på Alingsås lasarett i regionens projekt kring personcentrerad vård.
Chefläkare och utvecklingschef sitter med i sjukhusets ledningsgrupp. Vid varje möte, två gånger per månad, finns patientsäkerhet med på mötesagendan. Chefläkaren följer
kontinuerligt patientsäkerhetsarbetet och redovisar resultat för sjukhusledningen och sjukhusets styrelse. Efter varje sjukhusledningsmöte skickas ett chefsstöd ut till
verksamhetscheferna. Resultat i dessa utskick används bland annat till att sättas upp på visualiseringstavlor ute i verksamheten. Arbetsuppgifter kring patientsäkerhet som delegeras till Kvalitetsrådet återrapporteras till sjukhusledningen.
Nyanställd personal får i samband med introduktionsutbildning föreläsning om
patientsäkerhet. Mål och strategi för Alingsås lasarett 2016 har varit att öka alla medarbetares medvetenhet om ökad patientsäkerhet. En till två gånger per termin är chefläkaren ute på sjukhusets samtliga klinikers arbetsplatsträffar (APT) för att informera kring resultat av olika patientsäkerhetsaktiviteter.
Patientsäkerhetsronder genomfördes tidigare år minst två gånger/termin, då sjukhusdirektör, chefläkare och utvecklingschef diskuterade patientsäkerhet med personalen på en
enhet/avdelning. Åtgärdsförslag följdes upp med återbesök efter 6-12 månader. En patientsäkerhetsrond har genomförts under våren 2016. Efter våren 2016 har
sjukhusledningen istället startat ”Gå ut, förstå och lär”. Delar av sjukhusledningen deltar då på APT-möten för att skapa förutsättningar för kommunikation och förståelse för varandras arbetsuppgifter. Här lyfts även patientsäkerhetsrisker. Under sommaren och hösten 2016 har delar av sjukhusledningen besökt 10-12 APT.
Risker för vårdskador har identifierats och hanterats huvudsakligen genom avvikelsehanteringssystemet MedControl.
Under 2016 har patienter och närståendes synpunkter och klagomål hanterats via sjukhusövergripande riktlinjer samt avvikelseregistrering i MedControl. Utredning och återkoppling sker i linjeorganisationen och via chefläkare.
För sjätte året i rad kom Alingsås lasarett på första plats i det Svenska Knäprotesregistret.
Statistiken bygger i huvudsak på procentuell ”protesöverlevnad” under 15 år.
De viktigaste resultaten som har uppnåtts kopplat till måluppfyllelse och patientsäkerhet under 2016 är; trycksår har minskat, antalet klagomål har minskat och antalet ärenden hos patientnämnden har sjunkit.
Regionens mål för vårdrelaterade infektioner är mindre än 6 procent och lokalt på Alingsås lasarett mindre än 4,5 procent. Sjukhuset har som enda förvaltning i regionen gjort mätningar månadsvis. Tidigare sjunkande trend av vårdrelaterade infektioner 2012-2015 har tyvärr under 2016 stigit signifikant. 2016 års medelvärde blev 6,7 procent. I och med införandet av det nationella dataprogrammet, Infektionsverktyget, kommer samtliga förvaltningar kunna ta ut statistik kontinuerligt.
I kvartalsredovisning 2016 från regional Strama framkommer att Alingsås lasarett ligger mycket väl till med avseende på lämpligt antibiotika val generellt och i synnerhet när det gäller pneumoni och behandling av afebril urinvägsinfektion.
Före sommaren 2016 beslutades att strukturera om sjukhusets patientsäkerhetsorganisation, genom att samla ihop de sjukhusövergripande patientsäkerhetsuppdragen till ett uppdrag och att samla ihop frågorna på avdelningsnivå som rör patientsäkerhet till 1-2 ombud per
avdelning. Under senhösten 2016 har rekrytering genomförts till nyinrättad tjänst som verksamhetsutvecklare inom patientsäkerhet. Tjänsten kommer att tillsättas mars 2017.
Januari 2016 påbörjades om- och tillbyggnaden av ”Nya Alingsås lasarett”. Arbetet kommer att pågå till 2019/2020 i totalt åtta etapper. Chefläkare sitter med i styr- och projektgruppen för utbyggnad för att säkerställa patientsäkerheten.
I november 2016 godkände sjukhusstyrelsen verksamhetsplan och en underfinansierad vårdöverenskommelse (VÖK:en) med krav på ökad producerad vård för Alingsås lasarett 2017. Sjukhusdirektören har reserverat sig och inte skrivit på vårdöverenskommelsen för 2017.
Redovisade siffror och uppföljningsresultat i Patientsäkerhetsberättelse 2016 visar på risker för försämrad vård och patientsäkerhet. Medelbeläggningen på Alingsås lasarett över hela året 2016 har varit över 100 procent och antalet vårdrelaterade infektioner har stigit. Chefläkaren ställer sig bakom sjukhusdirektörens beslut, för att hög patientsäkerheten skall kunna
bibehållas och arbetsmiljön skall förbättras.
Övergripande mål och strategier
Alingsås lasarett arbetar utifrån det hälsofrämjande perspektivet samt den vision,
verksamhetsidé och värdegrund som antagits i Regionstyrelsens handlingsplan för ”God Vård”. Alingsås lasarett utarbetar varje år en verksamhetsplan som beskriver sjukhusets övergripande mål och framgångsfaktorer samt hur dessa ska följas upp. Patientsäkerhet är ett fokusområde i sjukhusets verksamhetsplan och ett strategiskt mål. Grunden och riktlinjer för lasarettets patientsäkerhetsarbete har varit regionens Patientsäkerhetsplan 2016. Allt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete ska bedrivas i en kultur där organisationen öppet visar brister och som uppmuntrar till förbättringar, kreativitet och nytänkande. På Alingsås lasarett ska det vara en styrka att lyfta fram svagheterna i processerna i syfte att förbättra dem. Sjukhuset vill åstadkomma en organisation med öppen kommunikation och fokusera på utveckling av system/organisation i arbetet med ständiga förbättringar. Sjukhusledningen har därför beslutat att under 2016 öka förutsättningarna för kommunikation och synlighet. Som ett led i detta genomförs ”Gå ut, förstå och lär”. Delar av sjukhusledningen deltar på APT-möten för att öka förståelse för varandras arbetsuppgifter. Här lyfts även patientsäkerhetsrisker. Under
sommaren och hösten 2016 har delar av sjukhusledningen besökt 10-12 APT.
Sjukhuset arbetar med ständiga förbättringar och har valt LEAN som modell för verksamhetsutveckling.
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
I SOSFS 2011:9 ställer Socialstyrelsen krav på ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhetsarbetet.
Förvaltningschefen är skyldig att säkerställa att det finns ett system som ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet.
Verksamhetscheferna är skyldiga att styra verksamheten utifrån detta. Alla medarbetare har ansvar att aktivt medverka i det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet följer linjeorganisationen. I det medicinska ledningsansvaret ligger att förbättra patientsäkerheten. Det är en stående punkt på agendan när sjukhusets ledningsgrupp träffas. Chefläkaren följer kontinuerligt patientsäkerhetsarbetet på lokal-, regional- och nationell nivå och redovisar resultat av detta för sjukhusledning och styrelse samt på klinikernas APT. För råd och stöd till sjukhusledningen finns bland annat
Kvalitetsråd, Säkerhets- och beredskapsråd och Läkemedelsråd. Som stödfunktioner för det kontinuerliga förbättringsarbetet finns chefläkare, utvecklingschef, förbättringsledare, vård- och verksamhetsutvecklare, vårdhygiensjuksköterska samt studierektorer för undersköterskor, sjuksköterskor, AT-läkare och ST-läkare.
Alingsås lasarett har ett nära samarbete med den lokala Stramaenheten och vårdhygien på Södra Älvsborgs Sjukhus.
Struktur för uppföljning/utvärdering
När oönskad händelse har inträffat ska detta skyndsamt rapporteras i systemet för avvikelsehantering, MedControl. Om händelsen bedöms som allvarlig (kategori 3 enligt MedControl) ska en händelseanalys initieras av berörd verksamhetschef och chefläkare ska informeras. Ledningen för Alingsås lasarett ska ta del av den erfarenhet som patienter och närstående har efter en oönskad händelse och utnyttja erfarenheten till att förbättra vården. En
riktlinje för omhändertagande av klagomål från patient och närstående finns upprättad.
Klagomål från patienter registreras i MedControl.
Det finns rutiner för;
att anmäla till myndigheter i enlighet med gällande författningar
att identifiera, analysera och bedöma risk och sårbarhet i verksamheten
att identifiera, dokumentera och rapportera händelser och tillbud
att sammanställa och återföra erfarenheter och resultat, positiva som negativa, till medarbetarna och andra berörda
att ta till vara klagomål från patienter, närstående och medarbetare och använda dessa erfarenheter och synpunkter i förbättringsarbetet
att sammanställa Enskildas klagomål från Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO)
Vårdskador följs även upp via markörbaserad journalgranskning (MJG). Återkoppling av resultatet görs med chefläkare, verksamhetschefer, sjukhusledning och styrelse.
Trycksår registreras kontinuerligt både via markörbaserad journalgranskning och nationella PPM mätningar (punkt prevalensmätning). Inskrivna riskpatienter ska bedömas dagligen.
Vårdrelaterade infektioner mäts varje månad på alla avdelningar. Vårdrelaterade infektioner mäts dessutom kontinuerligt via nationella Infektionsverktyget. Nationella PPM mätning av vårdrelaterade infektioner rapporteras till SKL.
Basala hygien och klädrutiner mäts och rapporteras till Sveriges kommuner och landsting (SKL) en gång per år i samband med PPM mätningen.
Uppföljning genom egenkontroll
Egenkontrollen är en systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens
ledningssystem. Detta följs genom;
jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister
jämförelser av verksamhetens resultat, dels med öppna jämförelser och dels med resultat för andra verksamheter
en gång per termin genomför regionen kvalitetscontrolling, där egenkontrollen följs upp
på webbapplikationen ”Kvartalen” från Registercentrum Västra Götaland kan data från kvalitetsregister och öppna jämförelser kontinuerligt följas för alla sjukhus i VGR.
jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat jämfört med tidigare resultat, inte minst genom att fortsätta journalgranskningen enligt markörbaserad journalgranskning (MJG)
undersökning om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet genom att arbeta med resultatet av
patientsäkerhetskulturmätningen
kontinuerlig analys av avvikelser, patientnämndsärenden och enskildas klagomål från IVO
nationell mätning av patientupplevd kvalitet
att Alingsås lasarett genomför en punktprevalensmätning av antalet vårdrelaterade infektioner en gång per månad.
att kontinuerligt kontrollera och följa upp registreringen av riskpatienter för trycksår
att kontinuerligt mäta antal och grad av trycksår i Melior och via markörbaserad journalgranskning (MJG)
att kontrollera följsamhet till basala hygien- och klädrutiner
att sjukhuset deltar i den nationella punktprevalensmätningen gällande förekomst av trycksår, vårdrelaterade infektioner och basala hygien- och klädrutiner
att följa upp Patientsäkerhetskulturmätning som genomfördes under 2013 och hösten 2015
att patientupplevd kvalitet registreras
att antibiotikaförskrivning registreras i Infektionsverktyget och följs upp
registrering av överbeläggningar och utlokalisering av patienter varje dygn med rapportering en gång/månad till SKL
registrering och rapportering av fallolyckor
årlig kontroll och uppföljning av livsmedelshygien av miljöskyddsinspektör
kontinuerligt bevaka att sjukhuset lever upp till uppsatta mål i den av regionen godkända Patientsäkerhetsplan 2016
två gånger per termin träffa Patientnämnden för att följa upp klagomål mot vårdgivaren
Samverkan för att förebygga vårdskador
Alingsås lasarett använder det webbaserade systemet KLARA SVPL som är baserat på den regiongemensamma rutinen för samordnad vårdplanering. Alingsås lasarett har ett gott samarbete med Närhälsan och berörda kommuner. I samarbetet ingår framtagande av
gemensamma riktlinjer och rutiner för att öka patientsäkerheten i hela vårdkedjan. Två gånger per termin träffas delar från sjukhusets ledningsgrupp och ledningsgrupper för primärvård inom Vårdval VG primärvård
Under 2016 har sjuksköterskor på varje avdelning vidareutbildats kring samordnad vårdplanering. Under 2015 inrättades ett mobilt närsjukvårdsteam på Alingsås lasarett.
Mycket goda resultat har presenterats från denna verksamhet under 2016.
Under 2016 har arbetet fortsatt att öka antalet vårdplaneringar med berörda kommuner via videokonferens för att effektivisera arbetet. Alingsås lasarett har arbetsgrupper i
Närvårdssamverkan mellan sjukhuset och berörda kommuner där avvikelser analyseras och åtgärdsförslag arbetas fram.
Riskanalys
Ledningsgruppen har beslutat att en risk- och konsekvensanalys ska genomföras vid varje större förändring av verksamheten. Rutin och mall finns framtagen för detta. Utvärdering av analysen görs innan förändringen genomförs. Säkerhetssamordnare på sjukhuset är
övergripande ansvarig för risk- och konsekvensanalyserna.
Händelseanalys
Alingsås lasarett bedriver en systematisk utredning av negativa händelser och tillbud. Då en händelse inträffat där en allvarlig vårdskada har inträffat eller kunnat inträffa, ska en
händelseanalys göras. Syftet med händelseanalys är att systematiskt identifiera och bedöma orsaker och bakomliggande orsaker till risk, tillbud och negativa händelser. Ansvarig för att detta görs är verksamhetschefen vid den enhet där händelsen inträffat. Begäran om
händelseanalys skickas till chefläkare för ställningstagande till lex Maria och utredning. Tre läkare, sex sjuksköterskor och en apotekare ingår i gruppen som genomför, följer upp och återkopplar genomförda händelseanalyser. Patient, närstående och berörd personal involveras när en händelseanalys genomförs. Sex månader efter avslutad händelseanalys återkopplar ansvariga från händelseanalysgruppen till verksamheten för att följa upp att föreslagna åtgärdsförslag har införts i verksamheten.
Nationella webbaserade analysprogrammet Nitha infördes under 2013 på Alingsås lasarett.
Dataprogrammet utgår från Socialstyrelsens Risk & Händelseanalys för dokumentation av händelseanalyser. Det nationella registret skapar möjlighet att följa statistik kring vårdskador och risk för vårdskador samt sprida kunskap både lokalt och nationellt. I lärande syfte läggs en sammanfattning av avidentifierade händelseanalyser ut på Alingsås lasaretts interna hemsida sedan sommaren 2013. Alingsås lasarett har samarbete med andra förvaltningar i regionen för hjälp med kvalitetsgranskning av händelseanalyser.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
Alingsås lasarett uppmuntrar medarbetarna att använda MedControl för att rapportera avvikelser i förbättrande syfte. Kontinuerlig information ges via arbetsplatsträffar angående skyldighet och vikten av avvikelseregistrering. Återkoppling kring avvikelser ansvarar respektive linjechef för.
Vid allvarlig risk för vårdskada eller allvarlig inträffad vårdskada, enligt MedControl graderat till risk 3, ansvarar chefläkaren för att anmälan enligt
lex Maria görs till IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg). Till varje lex Maria anmälan bifogas en händelseanalys. Återkoppling av åtgärdsförslag från händelseanalyser delges medarbetare via bland annat arbetsplatsträffar.
Hantering av klagomål och synpunkter
Patienter och närstående har rätt att uttrycka sina åsikter, och det ska vara enkelt och smidigt att lämna sina synpunkter och klagomål. Var och en som vänder sig till lasarettet med synpunkter eller klagomål ska bemötas vänligt och respektfullt. Klagomålshantering är en process där sjukhuset kan föra dialog, om möjligt ställa till rätta, och se vad verksamheten kan lära för att bli bättre på det vi gör. Målet är att den enskilda verksamheten i dialog med
patient/närstående, ska försöka lösa problemet då det uppstår. Om detta inte är möjligt ska patient/närstående få veta vart hon/han kan vända sig. Ett klagomål, rätt hanterat, kan förändra en negativ inställning hos patient/närstående till något positivt och utvecklande. Sjukhuset får på detta vis ett underlag för ett förbättringsarbete.
På Alingsås lasarett ska det också finnas ett ”öppet klimat” för personal att framföra klagomål och synpunkter för att förbättra arbetsmiljön och patientsäkerheten. Kontinuerlig dialog förs även med Patientnämnden för att få återkoppling och förutsättning för ett konstruktivt förbättringsarbete. Alla klagomål som kommer till Alingsås lasarett via e-post eller brev vidarebefordras till avvikelsesamordnaren för inskanning och fortsatt handläggning av
ärendet. Patient/närstående ska informeras om att klagomålet dokumenteras i avvikelsesystemet MedControl.
Sammanställning och analys
Varje avvikelse och klagomål hanteras av berörd avdelningschef, verksamhetsutvecklare eller verksamhetschef. Åtgärdsförslag ges. Vid varje delårsrapport görs en sammanställning och uppföljning av avvikelserna på sjukhuset.
Patientsäkerhetskulturmätningen på Alingsås lasarett 2013 och hösten 2015 visade att
medarbetarna upplevde ett bristande stöd från ledningen i patientsäkerhetsarbetet. Återföring och kommunikation kring avvikelser brister. För att öka förtroendet för ledningens
patientsäkerhetsarbete startades en pilot 2016 på medicinkliniken kring avvikelser. Detta arbete fortsätter och kommer att utvärderas under 2017.
Antalet händelseanalyser och lex Maria ärenden har varit relativt oförändrat senaste åren.
Även ärenden hos patientnämnden varit relativt konstant. 2014 ökade dock antalet med cirka 35 procent. Under 2015 och 2016 har antalet ärenden hos patientnämnden återgått till
nivåerna under åren 2010-2013.
Samverkan med patienter och närstående
Patienter och närstående har möjlighet att påverka vården genom att lämna synpunkter på vården, behandling och bemötande.
Under hösten 2015 blev två invånarrepresentanter ordinarie medlemmar i Alingsås lasaretts Kvalitetsråd. Under 2016 slutade en medlem och en ny valdes in.
Patient och närstående involveras när en händelseanalys genomförs. Berörda får ta del av händelseanalys och åtgärdsförslag och ges möjlighet att lämna synpunkter på rapporten.
Patient och närstående uppmanas att lämna synpunkter på vård, behandling och bemötande med mera.
God information ges till patienten före en behandling där fler behandlingsalternativ presenteras.
Vid ett planerat ingrepp t.ex. höft- eller knäplastik får patienten en folder med dag för dag information om händelser och förväntat resultat.
Lasarettet arbetar för att patienten ska vara delaktig i sin vård och behandling. Som ett led i detta genomförs patientskolor för diabetes, hjärtinfarkt, reumatisk sjukdom och artros.
Fysisk aktivitet på recept (FAR konceptet) används i samarbete med Närhälsan och sjukgymnaster
Information kring rökstopp inför operation kommer att fortsätta under 2017.
Kirurg- och ortopedkliniken har i samarbete med anestesikliniken arbetat fram en hälsodeklaration som skickas ut till alla patienter som kommer på ett nybesök. Detta ligger till grund för att förbättra dialogen mellan patient och vårdgivare.
Målet för 2017 är att fortsätta öka patienternas delaktighet i vården bland annat genom att ytterligare öka utskrivningsinformationen efter avslutat vårdtillfälle. Ett ökat antal mallar för utskrivningsinformation har skapats.
Hösten 2013 genomfördes ett större arbete för att öka antalet läkemedelsberättelser som ges till patienten i samband med utskrivningssamtalet. En hög följsamhet kring detta har funnits på medicinkliniken sedan flera år. Det sjukhusövergripande arbetet har fortsatt under 2016. Dock har procentuella antalet utskrivningsinformationer sjunkit något under 2016. Arbetet med att åter öka antalet kommer att fortsätta under 2017.
I november månad genomfördes årets Kvalitetsseminarium. Här hade medarbetare, patienter och medborgarrepresentanter möjlighet att rösta fram årets bästa
kvalitetsarbete samt kvalitetsposter på Alingsås lasarett.
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet
Alingsås lasarett har enats kring en värdegrund som värnar om alla människors lika värde.
Värdegrunden ska utgöra stöd för dialogen i alla sammanhang och vara synlig i alla
styrdokument. En översyn av innehåll i informationsmaterialet i sjukhusets olika väntrum har genomförts. Efter juni 2016 har bland annat fokus riktats mot att informera patienter om möjligheten att läsa sin journal via nätet.
Sjukhusledningen deltar varje år i den nationella patientsäkerhetskonferensen. Under april månad 2016 deltog dessutom hela sjukhusledningen i ”International Forum on Quality &
Saftey in Healthcare” i Göteborg. Apotekare på lasarettet fick en poster accepterad för denna internationella patientsäkerhetskonferens. Kvalitetsarbetet gällde läkemedelshantering och smärtlindring av patienter i terminalt skede.
Sjukhuset registrerar och följer fortlöpande vårdens resultat i relevanta kvalitetsregister. På webbapplikationen ”Kvartalen” från Registercenter i VGR kan data från kvalitetsregister och öppna jämförelser kontinuerligt följas för alla sjukhus i VGR.
Akutprocessen
Under perioden september 2014 till april 2015 påbörjades projektet Akutprocessen på akutmottagningen. Efter april 2015 permanentades det nya arbetssättet. Utvecklingsarbetet kring Akutprocessen med bl.a. triagering och teamarbete på akutmottagningen har fortsatt under 2016. För patienten innebär det bättre kontinuitet, möte med färre vårdpersonal och snabbare handläggning under besöket. Kortare tid till triagering innebär att patienten inte sitter lika länge obedömd i väntrummet. Adekvata åtgärder kan göras tidigare och personalen säkerställer att de sjukaste får vård först. I Akutprocessen har det även ingått ett nytt
arbetssätt, där personalen nu arbetar två av fem helger. Arbetsmiljön har förbättrats och sjukskrivningssiffrorna har minskat under 2016.
Akutläkarkonceptet har genomförts i regionen under 2016. På Alingsås lasarett har tre akutläkare anställt under 2016. I budgeten finns avsatt för att anställa ytterligare två under 2017.
I VGR har beslut fattats att det inom samtliga akutmottagningar ska finnas
omsorgskoordinatorer. Under 2016 har denna funktion varit välfungerande på Alingsås lasarett. Arbetet har bestått i att identifiera de mest sjuka äldre samt mångsökare på
akutmottagningen för att i samverkan med kommun och primärvård hjälpa dessa patienter att få vård på rätt vårdnivå.
Basala hygien- och klädrutiner
Nationell PPM mätning (punktprevalensmätning) av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler är en stor uppgift för hygienombuden. PPM mätning har genomförts våren 2016.
Resultaten rapporterades lokalt-, regional- och nationellt till SKL.
Under större delen av 2016 har deltidstjänsten för sjukhusövergripande vårdhygienuppdrag på Alingsås lasarett varit obesatt. Denna arbetsuppgift finns med i den nya tjänsten
verksamhetsutvecklare inom patientsäkerhet som beslutades under hösten 2016. Tjänsten tillsätts dock först mars 2017.
Enskildas klagomål
IVO (Inspektion för Vård och Omsorg) tar emot anmälan då klagomål riktas mot hälso- och sjukvård. Vid enskildas klagomål begär IVO ut journaluppgifter och svar på om händelsen är känd och hanterad i ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete, d.v.s. hanterad i avvikelsehanteringssystemet MedControl. Frågan om händelsen har medfört eller kunnat medföra en vårdskada ska besvaras av verksamhetschef. Eventuella klagomål mot enskild vårdpersonal ska även besvaras. Även chefläkare granskar enskildas klagomål för bedömning om allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada har skett och tar beslut om lex Maria anmälan ska göras.
Fallolyckor
Sjukhuset fortsätter det förebyggande arbetet att identifiera riskpatienter för fallolyckor.
Patienter med fallrisk bedöms vid inskrivningen och ska journaldokumenteras. Utgångspunkt för riskbedömning är huvudsakligen Downtons fallriskskala som utifrån enkla frågor kan besvara om fallrisk föreligger. Adekvata individuella förebyggande åtgärder sätts in. Alla fallolyckor ska registreras i avvikelsehanteringssystemet MedControl.
Under Socialstyrelsens fallriskpreventionsvecka ”Balansera mera” vecka 40, 2016
genomförde sjukhuset flera aktiviteter. I entrén sattes upp affischer, broschyrer delades ut till patienter och närstående på avdelningar, mottagningar och i entrén. Fysioterapeuter
informerade och svarade på frågor i lasarettets foajé under några dagar. Nationellt material från ”Balansera mera” kampanjen publicerades på sjukhusets Facebooksida. Även en speciell fallskyddsrond med chefläkare och sjukgymnast genomfördes under veckan.
Höftfrakturer
Regionens måltal är att 75 procent av patienter som kommer till sjukhuset med en höftfraktur ska opereras inom 24 timmar. Under 2016 har antalet patienter med modern blodförtunnande medicinering ökat kraftigt, vilket inneburit att allt fler patienter med höftfraktur inte har blivit opererade inom 24 timmar. Regionens måltal har varit svårt att nå. Tydligare riktlinjer och kommande antidoter innebär dock en förhoppning att måltalet ska uppfyllas under 2017.
Händelseanalyser
Under 2016 har gruppen som genomför, följer upp och återkopplar genomförda
händelseanalyser utökats med en apotekare. En sjuksköterska har slutat. I gruppen ingår för närvarande tre läkare, sex sjuksköterskor och en apotekare. Under 2016 har två medlemmar genomgått utbildningen i händelseanalys. Alla medlemmar är nu utbildade. Patient och närstående involveras, om det går, när en händelseanalys genomförs. Berörda får ta del av händelseanalys och åtgärdsförslag. Sex månader efter avslutad händelseanalys återkopplar ansvariga från händelseanalysgruppen till verksamheten för att följa upp att föreslagna åtgärdsförslag har införts i verksamheten. Under hösten 2015 utbildade regionens
patientsäkerhetsenhet samtliga verksamhetschefer på Alingsås lasarett i händelseanalysarbete.
Infektionsverktyg
Infektionsverktyget har införts i patientjournalen sedan 2014 som ett led i att minska antibiotikaförskrivningen och vårdrelaterade infektioner, stärka indikationerna kring ordination av antibiotika samt kunna följa statistik och följsamhet av vårdprogram för infektionssjukdomar. Under tiden som infektionsverktyget är under utveckling fortsätter den
manuella månatliga punktprevalensmättningen på Alingsås lasarett. Detta har pågått sedan 2011. Denna statistik redovisas till sjukhusledning, sjukhusstyrelse och samtliga kliniker.
Visualiseringstavlor på sjukhuset uppdateras regelbundet.
Kateteranvändning
I samband med punktprevalensmätning av antalet vårdrelaterade infektioner en gång per månad har det noterats att kateteranvändningen är hög på sjukhuset. Analys av 2013-2016 års siffror har visat på högre användning av urinvägskatetrar på några avdelningar. Detta har presenterats för verksamhetsledning och avdelningschefer. Dock har kateteranvändningen i medeltal ökat under 2016. Högre beläggningssiffror 2016 jämfört med 2015 kan vara
bidragande. Arbetet att minska kateteranvändning kommer att fortsätta under 2017. Siffrorna kommer att följas noggrant.
Kvalitetsseminarium
Varje år genomförs ett kvalitetsseminarium på Alingsås lasarett. Syftet är att sprida kunskap samt motivera och inspirera till förbättringsarbete. Första-, andra- och tredje kvalitetspris för väl genomfört kvalitetsarbete delas ut i samband med kvalitetsseminariet i november månad. I samband med kvalitetsseminariet presenteras även medarbetare på Alingsås lasarett som har bedrivit större forskningsprojekt.
I år presenterade en logoped sin doktorsavhandling:
”Fine motor timing ability. A study of syllable repetition and finger tapping in adults with developmental stuttering or Parkinson's disease compared with healthy adults”
Första kvalitetspriset 2016 tilldelades:
”Drop-in Röntgen”
Ett arbete som genom nytänkande har effektiviserat vårdkedjan och involverat patienterna i att vidareutveckla sitt strålande arbete
Andrapriset tilldelades:
”Ocementerad stam ger fler komplikationer efter operation av fraktur på lårbenshalsen”
För en noggrann och systematisk genomgång av olika arbetssätt utifrån en relevant klinisk frågeställning där man också haft modet att jämföra sin verksamhet med andra sjukhus.
Tredjepriset tilldelades:
”Workshift för remissbedömning av urologiska remisser av urologsjuksköterska”
Utifrån att ”varje dag räknas” har man ändrat på invanda hjulspår genom en kvalitetssäkrad kulturförändring för patientens bästa.
Till kvalitetsseminariet finns även postertävling med innehåll som stärker patientsäkerheten med fokus på patientupplevd kvalitet, nytänkande och intresseväckande.
Posterpriset som röstades fram av medarbetarna blev:
”Borta bra men hemma bäst – Protesprocessen”
Kvalitetsarbete som bygger på effektivisering och förbättring av vårdkedjan kring proteskirurgi inklusive att korta vårdtiden på sjukhus.
Posterpriset som nominerades av patienter/samhällsmedborgare blev:
”Drop-in Röntgen”
Öppen mottagning dagtid på röntgenavdelningen förenklar och förbättrar för patienterna.
LEAN-arbete
På sjukhuset bedrivs verksamhetsutveckling utifrån LEAN filosofin. Verksamhetsutvecklare finns kopplad till varje klinik som metodstöd och på många av sjukhusets avdelningar finns också förbättringsledare som arbetar i det dagliga förbättringsarbetet.
Läkemedel, utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse och patientsäkerhet När det gäller rationell antibiotikaanvändning i enlighet med STRAMA´s filosofi så har personal från lasarettet deltagit i STRAMA´s fortbildningsdagar under året. Vi har under året lyckats vända vår tidigare negativa trend och ser nu en minskad andel förskrivna
kinolonordinationer vid afebril UVI vilket är mycket glädjande. För övrigt har lasarettet en relativt god antibiotikaprofil i linje med aktuella riktlinjer. Den stora utmaningen under 2017 blir att få ner den totala användningen av antibiotika inom slutenvården, framförallt vända den ökande användningen av intravenös bredspektrumantibiotika Piperacillin/Tazobactam. Rätt indikation, undvikbara VRI:er och behandlingslängd är områden vi kommer att arbeta med för att få ner den totala mängden antibiotika som rekvireras till sjukhuset.
Utbildning/kompetensutveckling inom läkemedelsområdet har anordnats av apotekare för såväl patienter inom ramen för Hjärtskolan som för personal, t.ex. inom ramen för förstärkt yrkesintroduktion för nyutexaminerade sjuksköterskor och Medicinklinikens
kompetensutvecklingsprogram. Lokala sjukhusapoteket har även bistått vårdenheterna på lasarettet med kunskap och praktiska råd kring läkemedelshantering, bland annat säker hantering av antibiotika och märkning av läkemedel.
Lasarettets läkemedelsråd har fortlöpande under året tagit upp frågor som rör läkemedel och patientsäkerhet.
Alingsås lasarett bevakar det regionala införandet av Slutenvårdsdos, vilket är planerat att införas på sjukhuset 2018.
Alingsås lasarett arbetar med införandet av Cytobase, ett elektroniskt system för ordination, beställning och administrering av cytostatika. Detta har hitintills skett manuellt och systemet är efterlängtat ur patientsäkerhetssynvinkel. Preliminär start för sjukhuset är senhöst 2017.
Alingsås arbetar med utvecklingen av farmaceutiska tjänster i vården genom att ha PNL- service samt att apotekare på deltid är ute på kirurgavdelningen och fungerar som ett
bollplank för läkare och sjuksköterskor. Inom det projektet gås läkemedelslistor igenom och återkoppling görs till berörd läkare. Kartläggning pågår även kring om det finns andra arbetsuppgifter som farmaceuter kan bidra med ute på en vårdavdelning. Pilotprojektet på avdelning 6 är ett patientsäkerhetsprojekt med målet att i förlängningen minska antalet läkemedelsrelaterade vårdskador genom att höja kvaliteten på läkemedelsprocessen. Hela läkemedelsprocessen från inskrivning till utskrivning skall genomlysas under projekttiden och bra samt mindre bra arbetssätt för olika vårdprofessioner skall identifieras. Behov av
ytterligare kompensutveckling kring läkemedelsfrågor skall också undersökas.
Sjukhuset arbetar för att patienter ska ha en korrekt läkemedelslista när de skrivs in, vårdas och skrivs ut från slutenvården. Att så inte alltid är fallet idag beror bl.a. på att uppgifter ska inhämtas från många olika källor. När patienterna skrivs ut är det viktigt att de får bra och tydlig information kring läkemedel samt eventuella förändringar som skett. Sjukhuset strävar efter att patienterna ska ha adekvat medicinering. Som en del i sjukhusets arbete med denna fråga genomfördes nyligen två föreläsningar med geriatrikprofessor Yngve Gustafsson från Umeå, där frågan kring läkemedel som är olämpliga till äldre belystes. Tyvärr finns i nuläget ingen tillgänglig statistik kring frekvensen av olämpliga läkemedel till äldre för Alingsås lasarett.
Aktiviteter:
Utbildning i Pascal för samtliga läkare – KLAR
Framtagande av rutin för utlämnande av läkemedel i samband med hemgång - KLAR
Pascal utbildning ingår numer i introduktionen av AT läkare – KLAR
Projekt med apotekare för att stärka arbetet med korrekt läkemedelslista i slutenvården - PLANERAS
Införande av slutenvårdsdos - PLANERAS
Förtydligande av postoperativ smärtlindringsordination vid dagkirurgiska ingrepp - PÅGÅR
Minimera avvändandet av olämpliga läkemedel till äldre - PÅGÅR
Markörbaserad journalgranskning (MJG)
Markörbaserad journalgranskning genomförs och rapporteras enligt SKL:s riktlinjer. Varje månad granskas totalt 20 journaler från medicin-, kirurg- och ortopedkliniken. Totalt granskas 240 journal per år på Alingsås lasarett. Journalerna är slumpvis utvalda. Granskning sker på sjukhusnivå utifrån nationell överenskommelse.
Granskningsteamet består av tre sjuksköterskor och tre läkare. Första preliminära
granskningen av journaler görs av sjuksköterskor, därefter sker en avstämning med ansvarig läkare för kirurg- och ortopedkliniken samt medicinkliniken för att identifiera vilka markörer som ligger till grund för vårdskador. När vårdskadorna är identifierade görs en kategorisering av allvarlighetsgrad, en bedömning om vårdskadan var undvikbar eller inte samt vilken skadetyp. Bedömning görs av medicinsk ledningsansvarig eller verksamhetschef på respektive klinik tillsammans med läkare i granskningsteamet. Sjuksköterskorna i teamet rapporterar vårdskadorna kontinuerligt till nationella databasen hos SKL. Allvarliga
vårdskador rapporteras till chefläkare för ställningstagande till händelseanalys och lex Maria anmälan.
MedControl
Under 2016 har avvikelser registrerats i MedControl, Västra Götalandsregionens webbaserade system för att registrera och hantera alla typer av avvikelser och klagomål. Under året har utbildning genomförts hur man registrerar avvikelser i systemet. I samband med utbildningen diskuteras värdet av att registrera avvikelser och klagomål för att förhindra vårdskador och fokusera på patientsäkerheten. Under året har avvikelser där patienten skulle kunna drabbas av vårdskada följts upp och arbetet med att förhindra vårdrelaterade infektioner och
vårdskador har intensifierats.
Under hösten 2016 har medicinkliniken på Alingsås lasarett startat ett pilotprojekt.
Verksamhetsutvecklare på medicinkliniken sammanställer avvikelserna. 1-2 ggr i månaden träffas verksamhetsutvecklare, medicinskt ansvarig läkare och verksamhetschef för att konsekvent handlägga avvikelserna. Under våren 2017 ska arbetssättet utvärderas.
News (National Early Warning Score) – MIG (mobilt intensivvårdsteam)
Under hösten 2016 har sjukhuset startat utbildning och genomförande av News och Mig-team på sjukhuset. News innebär en bedside bedömning av patienter inom slutenvården.
Sjukvårdspersonal bedömer luftväg, andningsfrekvens, blodtryck, puls, vakenhet, kroppstemperatur etc. Parametrarna graderas och summeras. Gränser finns för ökad
övervakning samt när mobilt intensivvårdsteam ska tillkallas. News ger ett gott stöd för ökad patientsäkerhet ute i verksamheten.
Närsjukvårdsteam
Under hösten 2015 startade ett mobilt närsjukvårdsteam vid Alingsås lasarett. Syftet var en närvårdssamverkan i södra Älvsborg. Genom att uppmuntra, stärka och intensifiera
samverkan mellan kommuner och landsting kan de mest sjuka äldres behov sättas i centrum.
Målet är långsiktighet, hållbar struktur, hög tillgänglighet, sammanhållen och trygg vård med ökad kvalitet samt minska undvikbar slutenvård. Under 2016 har Närvårdsteamet blivit etablerat och verksamheten har framgångsrikt utökats.
Patientförsäkringen LÖF – Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag
Medarbetare uppmuntras till att informera, underlätta och hjälpa drabbade patienter att komma i kontakt och anmäla allvarliga vårdskador till LÖF. Årsvis lämnar
Patientförsäkringen LÖF ut siffror över anmälningar från Sveriges samtliga sjukhus och olika kliniker. Statistik från Alingsås lasarett presenteras för sjukhusledning och sjukhusstyrelse varje år.
Patientnämnden
Chefläkare har kvartalsvis avstämningsmöte med patientnämnden för att få rapport kring klagomål och bristfällig information till patient eller närstående. Patientnämnden återkopplar även direkt till verksamhetschef i de fall där patienten så önskar.
Patientsäkerhetskulturmätningen
Senaste patientsäkerhetskulturmätning genomfördes under hösten 2015. Föregående undersökning gjordes hösten 2013. Medarbetarenkäten som kom direkt före
patientsäkerhetskulturmätningen 2015 hade en hel del tekniska problem som kan ha bidragit till lägre svarsfrekvens på patientsäkerhetskulturmätningen 2015 jämfört med 2013. På grund av den låga svarsfrekvensen beslutades att endast värdera resultaten på sjukhusövergripande nivå för att få hållbar signifikans. Resultaten från enkäterna har varit föremål för olika förbättringsarbeten inklusive temaeftermiddag med linjechefer. Från
patientsäkerhetskulturmätningen 2015 framkom tre område som Alingsås lasarett behöver fokusera på. De tre områden som framkom var vår benägenhet att rapporter avvikelser, hur vår återkoppling ser ut kring de avvikelser som rapporteras och hur vi kan utvecklas som lärande organisation och bli ännu bättre på att lära av de avvikelser som skett. Under 2016 har
kvalitetsrådet haft olika tema vad gäller avvikelser och hur avvikelsearbetet på Alingsås lasarett kan förbättras. En ”brainstorming” gjordes i kvalitetsrådet där medarbetare visar att ledningsstruktur, återkoppling, kultur, rutiner, utveckling av system är viktigt att arbeta vidare med för att få ett bättre arbete kring avvikelser.
Patientsäkerhetsronder (Executive Walk Rounds) / “Gå ut och förstå och lär”
Hälso- och sjukvårdens kontinuerliga arbete med att förbättra patientsäkerheten har skiftat fokus från individ till system. Syftet är att skapa en öppen dialog samt öppet diskutera de avvikelser som sker på sjukhuset. Regelbundna och återkommande patientsäkerhetsronder har genomförts på sjukhusets enheter. Närvarande har varit medicinsk sekreterare,
undersköterska, sjuksköterska, avdelningschef, verksamhetschef, utvecklingschef, chefläkare och sjukhusdirektör. I dialog har lyfts faktorer enligt checklista som kan påverka
patientsäkerhet och bidra till minskad risk för vårdskada. Uppföljningsmöten med diskussion kring åtgärdsförslag har genomförts regelbundet. Sjukhusledningen tog beslut våren 2016 att ersätta patientsäkerhetsronderna med ”Gå ut och förstå och lär”, där delar av
sjukhusledningen deltar på arbetsplatsträffar också skapar förutsättning för ökad kommunikation mellan ledning och medarbetare, och ger ökad möjlighet att diskutera patientsäkerhetsrisker och ställa övergripande frågor.
Personcentrerat arbetssätt
Under 2016 har medicinavdelning 7 på Alingsås lasarett varit en av regionens
pilotavdelningar gällande att utarbeta ett mer personcentrerat arbetssätt. Syftet med projektet är att stärka patientens ställning i vården genom ökad delaktighet samt att skapa en säker och mer jämlik vård. Under våren 2016 fick enhetens sjuksköterskor, läkare, arbetsterapeuter, undersköterskor, medicinska sekreterare samt fysioterapeuter möjlighet att delta i en undersökning gällande personalgruppernas syn på patienternas vård på avdelningen.
Resultatet visar att det finns skillnader i hur personalkategorierna ser på patienternas vård, vilket i sin tur ger en grund för fortsatt arbete.
Under året har flera aktiviteter genomförts i syfte att uppnå målet att utveckla ett mer
personcentrerat arbetssätt. Personalen på avdelningen har genomgått utbildning där stöd getts från Göteborgs Universitet, Centrum för personcentrerad vård (GPCC). Flera inneliggande patienter har också fått möjlighet att redan från första dagen på avdelning erhålla skriftlig dokumentation om vad som planeras under vårdtiden. Att upprätta och dokumentera en gemensam plan för vårdtiden är enligt GPCC, en av de centrala delarna för att uppnå
personcentrerad vård. De patienter som skrivits ut från avdelningen har erbjudits en möjlighet att delta i en webbaserad enkätundersökning. Svaren från enkäten ger en grund för personalen att reflektera över den vård som ges på avdelningen samt bidra till inspiration inför
kommande förbättringsarbeten.
Riktlinjer för klagomålshantering
Sjukhusövergripande riktlinje finns för hantering av klagomål från patient eller närstående.
Via registrering i MedControl skickas ärendet vidare till berörd verksamhet för återkoppling till patient eller närstående efter att ärendet har handlagts.
Strama arbete
Arbetet med att följa nationella riktlinjer för antibiotikaanvändning har fortsatt under 2016.
Via det nationella datorprogrammet – Infektionsverktyget tas regelbunden statistik fram.
Detta sker både sjukhusövergripande och på kliniknivå. Regional statistik ger möjlighet att jämföra förvaltningar och kontrollera att nationella STRAMA riktlinjer följs. Statistik kring val av lämpligt antibiotikum presenteras regelbundet på APT, Kvalitetsråd, Läkemedelsråd, sjukhusledning och för sjukhusets styrelse.
Alingsås lasarett är del av Södra Älvsborgs Sjukhus lokala STRAMA-grupp och deltar i deras möten. STRAMA frågor belyses även lokalt i Kvalitetsrådet samt i Läkemedelsrådet på Alingsås lasarett. Representanter från sjukhuset deltar även vid Regionala STRAMA möten två gånger/termin. STRAMA representanter finns på de flesta klinikerna på Alingsås lasarett.
Apotekare på Alingsås lasarett är med i STRAMA nätverket.
Styrgrupp för dokumentation
Styrgruppen för dokumentation i journal för alla berörda professioner startades under våren 2012. Syftet är att dubbeldokumentation ska undvikas. Journalen ska bli mer överskådlig.
Patienten/närstående ska slippa svara på samma frågor från flera olika yrkeskategorier.
Arbetet kommer att fortsätta under 2017.
Säker kirurgi
WHO:s checklista för säker kirurgi används konsekvent för att förbättra kommunikationen hos operationslaget och bidrar till att alla säkerhetsåtgärder genomförs vid varje operation.
Alla närvarande på operationssalen synliggörs.
En uppdatering och lokal anpassning av checklistan har gjorts för att passa in i den lokala verksamheten. Checklistan förbättrar patientsäkerheten. En arbetsgrupp ansvarar för checklistan och följer upp avvikelserna en gång i kvartalet. Återkoppling ges med åtgärdsförslag.
Säker traumavård
Under hösten 2015 genomfördes en frivillig revision av traumavården på Alingsås sjukhus.
Detta resulterade i en rapport med ett flertal förslag på förbättringar. Ett av huvudförslagen var att en traumastyrgrupp ska inrättas, vilket har gjorts 2016. Rapportering sker direkt till sjukhuschefen. Gruppen har haft ett flertal möten, och arbetet har inriktats på att genomföra revisionens förbättringsförslag. Det finns nu en färdig rutin för massiv blodtransfusion.
Utbildningen av akutens personal har förbättrats. Trauma manualen har omarbetats och rutinerna för traumalarm anpassas till övriga VGR. Ett förnyat besök gjordes av
revisionsgruppen hösten 2016 för att följa upp förändringarna. Det noterades att flertal förbättringar har gjorts men att ytterligare arbete kvarstår.
Tjänsteman i beredskap, Alingsås-TiB (AL-TiB)
Funktionen tjänsteman i beredskap (AL-TiB) har under året fungerat väl. 2016 har fem fasta medlemmar ingått. Alla är sjuksköterskor med mycket bred kompetens och lång tjänstgöring på Alingsås. Lokal tjänsteman i beredskap arbetar i nära samarbete med det regionala
nätverket och regional tjänsteman i beredskap både kring utbildning och vid allvarliga händelser.
Trycksår
Målet är att följa regionens Patientsäkerhetsplan, att förekomst av trycksår kategori 2-4 ska understiga 5 procent mätt med punktprevalensmätning i somatisk slutenvård för vuxna.
Sårbehandlingsgrupp på sjukhuset har tagit fram tydliga rutiner för hud- och riskbedömningar för ett preventivt arbete. Sjukhuset deltar även i SKL:s årliga nationella
punktprevalensmätningen (PPM mätning) i mars gällande förekomst av trycksår. Samtliga inneliggande patienter bedöms den dagen PPM mätningen görs. Parallellt med detta följs varje månad antalet uppkomna trycksår på sjukhuset genom markörbaserad journalgranskning (MJG). Adderade medelvärdet under året presenteras kontinuerligt. Skillnaden mellan den årliga PPM mätningen och MJG är dock att samtliga patienter bedöms en dag vid PPM mätning och MJG registrerar endast i journalen dokumenterade uppkomna trycksår. 20 slumpvis utvalda journaler granskas varje månad. Granskningen fokuserar på:
Screening – är patienten screenad?
Hudbedömning- är huden bedömd vid inskrivning?
Trycksår vid inkomst?
Har IVP Hud (IVP = individuell vårdplan) öppnats i journalen?
Har det dokumenterats något om sår som uppstått under vårdtiden i andra anteckningar?
Beskrivs huden vid utskrivning? / Har ny screening gjorts vid hemgång?
Vilken grad av trycksår är det?
Vårdrelaterade infektioner VRI
Som enda sjukhus i VGR utförs punktprevalensmätning av antalet vårdrelaterade infektioner en gång per månad på samtliga avdelningar. Under 2016 har arbetet att förebygga
vårdrelaterade infektioner fortsatt. Kontinuerligt följs VRI- och kateterfrekvensen varje månad på avdelnings- och sjukhusnivå. Resultaten redovisas både på avdelningsnivå och på sjukhusnivå. Varje avdelning arbetar målmedvetet för att sänka användningen av
urinvägskatetrar.
Parallellt med denna registrering följs även VRI-frekvensen via det nationella datorprogrammet Infektionsverktyget. I denna registrering framkommer även vilka
infektioner som är samhällsförvärvade och vilka infektioner som är vårdrelaterade. Resultaten från mätningarna presenteras på APT, klinikledning, Kvalitetsråd, Läkemedelsråd samt även för sjukhusledning och styrelse. Visualiseringstavlor finns även på sjukhuset.
Öppna anslagstavlor
Regelbunden uppföljning och redovisning av verksamheternas resultat och
patientsäkerhetsarbete presenteras för patienter, besökare och personal på öppna anslagstavlor på sjukhuset. De flesta avdelningar har visualiseringstavlor för att personalen ska kunna följa utvecklingen av det egna patientsäkerhetsarbetet.
Överbeläggningar och utlokaliserade patienter
Från och med september 2012 sker månadsvis rapportering till SKL angående
överbeläggningar och utlokaliserade patienter. På grund av ekonomiskt sparbeting under 2016 har antalet vårdplatser minskats på Alingsås lasarett. I början av 2016 fanns 114 vårdplatser,
men tidigt under våren minskades vårdplatserna till 108. Senare under våren/försommaren reducerades antalet vårdplatser ytterligare till 102. Under sommarveckorna 26 till och med 33 hölls 78 vårdplatser öppna. Sommaren 2015 fanns det 86 vårdplatser. Under hösten/vintern 2016 har 102 vårdplatser varit öppna.
