EXAMENSARBETE -MAGISTERNIVÅ
VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD
2021:80
Barnsjuksköterskors uppfattningar om och attityder till att vårda hud-mot-hud på neonatalavdelning
- En intervjustudie
Evelina Granlund
Uppsatsens titel: Barnsjuksköterskors uppfattningar om och attityder till att vårda hud-mot-hud på neonatalavdelning – En intervjustudie.
Författare: Evelina Granlund Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar
Handledare: Ida Kleye
Examinator: Annelie Sundler
Sammanfattning
Tio procent av alla barn som föds i Sverige vårdas på neonatalavdelning. Där arbetar barnsjuksköterskor med särskild kompetens inom barn- och barnsjukvård med en viktig roll att stärka barns rätt till hälsa och föräldrarnas delaktighet i vården. Hud-mot-hud är en omvårdnadsmetod som har visat sig ge många fördelar för barnen. Samtidigt har utmaningar identifierats kring hur hud-mot-hud kan genomföras på bästa sätt och att barnsjuksköterskors uppfattningar och attityder kan påverka resultatet. Syftet med studien var att beskriva barnsjuksköterskors uppfattningar om och attityder till att vårda hud-mot-hud på neonatalavdelning. Sex intervjuer med sjuksköterskor har genomförts via digitala videoverktyg. Resultatet visade att barnsjuksköterskor är positivt inställda till att vårda hud-mot-hud. De anser att det är det viktigaste föräldrarna kan göra för sitt barn och ser det som sitt ansvar att göra dem delaktiga i vården och stötta dem så att anknytningen främjas. Diskussion har förts utifrån hur det är att vårda de mycket för tidigt födda och svårast sjuka barnen, vad hud-mot-hud betyder för anknytningen och familjecentrerad vård. Slutsatsen blir att barnsjuksköterskor med sin unika kompetens kan stärka föräldrarna i hud-mot-hud-vården så att barnens hälsa främjas.
Nyckelord: Hud-mot-hud, Familjecentrerad vård, Barnsjuksköterska, Neonatalvård, Kangaroo Mother Care, Värdighet, Sjuksköterska.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1 Neonatalvården i Sverige____________________________________________________ 1 Familjecentrerad vård och NIDCAP __________________________________________ 2 Kangaroo Mother Care och hud-mot-hud _____________________________________ 3 Barnsjuksköterskors kunskap och kompetens __________________________________ 4 Hållbar utveckling _________________________________________________________ 6 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 6 SYFTE ______________________________________________________________ 7 METOD _____________________________________________________________ 7 Ansats ___________________________________________________________________ 7 Urval ____________________________________________________________________ 7 Datainsamling _____________________________________________________________ 8 Dataanalys _______________________________________________________________ 8 Etiska överväganden _______________________________________________________ 9 RESULTAT __________________________________________________________ 9 Barnsjuksköterskans betydelse i hud-mot-hud-vården __________________________ 10
Den positiva medvetenheten ______________________________________________________ 10
Den altruistiska inställningen ______________________________________________________ 11 Utmaningar och vägen till utveckling ________________________________________ 12
Uppfattningen en förutsättning för förflyttningen ______________________________________ 12
Upplevda svårigheter ____________________________________________________________ 14 Relationen mellan barn och föräldrar ________________________________________ 15
Barnsjuksköterskans syn på föräldrarnas perspektiv ____________________________________ 15
Separation mellan barn och föräldrar ________________________________________________ 16 DISKUSSION _______________________________________________________ 17 Metoddiskussion __________________________________________________________ 17
Urval _________________________________________________________________________ 17
Digitala intervjuer ______________________________________________________________ 18
Trovärdighet ___________________________________________________________________ 18
Förförståelse ___________________________________________________________________ 19 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 19
Familjecentrerad vård och vårdmiljö ________________________________________________ 19
De för tidigt födda och svårast sjuka barnen __________________________________________ 20
Anknytning ____________________________________________________________________ 20
Behov av fortsatt forskning _______________________________________________________ 21 SLUTSATSER _______________________________________________________ 21 REFERENSER ______________________________________________________ 22
Bilaga 1 Bilaga 2
INLEDNING
Det har skett en snabb utveckling av neonatalvården de senaste åren. Allt fler extremt för tidigt födda barn (GA<28) föds och överlever i Sverige (Domellöf et al. 2016). Hud- mot-hud som en del av omvårdnadsmetoden Kangaroo Mother Care har visat sig sänka spädbarnsmortaliteten i världen (WHO 2015). Målet i Sverige är idag att alla nyfödda ska vårdas hud-mot-hud 24 timmar efter födseln och 6 timmar per dag (Nyholm & van den Berg 2020). Tidigare forskning visar på många medicinska fördelar med hud-mot- hud och det verkar främjande för anknytningen. Men det finns även utmaningar och barnsjuksköterskors attityder och kompetens spelar en viktig roll för att hud-mot-hud ska fungera på bästa sätt (Mörelius & Cranston Andersson 2015).
BAKGRUND
Neonatalvården i Sverige
Under 2019 föddes 14 500 barn i Sverige. Cirka 10 % av dem vårdades på en neonatalavdelning (Svenskt Neonatalt Kvalitetsregister [SNQ] 2019). Anledningen till att ett barn läggs in på en neonatalavdelning kan bero på att barnet föddes för tidigt men också andra sjukdomstillstånd hos nyfödda såsom andningsproblem, gulsot, infektioner eller lågt blodsocker. Nyfödda barn brukar delas in utifrån gestationsålder (GA).
Fullgångna barn (GA 37-40), måttligt för tidigt födda (GA 32-37), mycket för tidigt födda (GA 28-32) och extremt för tidigt födda (GA< 28). Vårdtiden för ett barn som vårdas på neonatalavdelningen kan variera stort. Det kan innebära allt ifrån några dygn med kortare behandling upp till flera månader med avancerad intensivvård (Sveriges kommuner & Regioner [SKR] 2018). I Sverige fanns det under 2019 cirka 440 vårdplatser för neonatal vård varav 132 var ämnade för intensivvård. Antalet specialistutbildade sjuksköterskor i neonatalvården var cirka 60 % (SNQ 2019). Behovet av fler sjuksköterskor med specialistutbildning med inriktning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar (Barnsjuksköterska) uppmärksammas som en stor utmaning i neonatalvården (SKR 2018).
Det är ofta svårt att veta av vilken anledning som ett barn föds för tidigt. Men enligt SKR:s rapport (2018) framkommer det att det finns vissa riskfaktorer. Exempel på dessa är: mammans ålder (både hög och låg ålder), ärftlighet, tvillinggraviditet, infektioner, kort livmoderhals och socioekonomiska faktorer. Ytterligare en specifik riskfaktor har under det senaste året framkommit i Sverige. Infektionssjukdomen covid-19 har visat sig öka risken för särskilt allvarligt sjukdomstillstånd under pågående graviditet och även risken för prematur förlossning (Socialstyrelsen 2021).
Överlevnaden av extremt för tidigt födda barn har ökat i Sverige de senaste åren tack vare utveckling inom obstetrik och neonatal intensivvård. Viabilitetsgränsen (när ett barn förväntas överleva) har sjunkit från 24-25 graviditetsveckor till 22-23 graviditetsveckor mellan 1980-talet och idag. Denna patientgrupp är årligen cirka 30-40 barn, som trots sitt låga antal utgör en stor utmaning för vården. Barnen har ett akut livshotande tillstånd vid födseln och vården kring det extremt för tidigt födda barnen kan innebära svåra etiska och medicinska beslut för ansvarig personal och föräldrar.
Detta är barn med samma rätt till vård och behandling som resten av Sveriges befolkning (Domellöf et al. 2016).
Familjecentrerad vård och NIDCAP
Familjecentrerad vård är ett utbrett arbetssätt inom neonatalvården där familjen betonas som en väldigt viktig del av det nyfödda barnets vård. Familj anses i denna kontext vara flera personer runt det vårdade barnet som kan vara föräldrar, syskon eller andra närstående. Fortsättningsvis kommer begreppet föräldrar att användas för alla närstående till barnet. Målet för den familjecentrerade vården är att underlätta för familjens närvaro, att stödja familjen och att kommunikationen med dem sker med respekt och lyhördhet, så att även deras behov och värderingar tillgodoses. Det är viktigt att familjen erbjuds att delta under ronder och olika vårdmoment för att öka förståelsen för barnets vård och stärka relationen mellan familjen och vårdpersonalen (Davidsson et al. 2016). Detta betonas även i Nordisk standard för barn och ungdomar inom hälso-och sjukvård (NOBAB 1988) som tillsammans med Barnkonventionen (SFS 2018:1197) utgör grunden för barns rättigheter inom svensk sjukvård. Alla barn är lika mycket värda och har rätt till liv, överlevnad och utveckling. Barnets bästa ska alltid beaktas först i beslut som rör barn och barn ska inte skiljas från sina föräldrar i annat fall än om det är nödvändigt för barnets hälsa (ibid.). Studier visar att då föräldrar erbjuds och stöttas att genomföra vårdmoment med sitt barn under sjukhusvistelsen, leder det till ökad tillfredställelse i hela familjen och risken att utveckla stress och depression minskar (Davidsson et al. 2016).
Ett annat arbetssätt som också används i neonatalvården för att inkludera barnets föräldrar är Neonanatal Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP). Syftet är att ge för tidigt födda barn, utan någon gräns för graviditetslängd eller födelsevikt, adekvat vård utifrån barnets individuella mognadsgrad. NIDCAP baseras på kontinuerliga observationer av särskilt utbildad personal. Dessa ligger till grund för en individuell vårdplan som beskriver barnets fysiologi och beteendemönster.
Vårdplanen beskriver vad barnet klarar av och mår bra av, samt vad som ska undvikas för att barnets utveckling ska främjas så mycket som möjligt. Ett barn som föds för tidigt kan ha andra problem än vad som förekommer hos fullgångna barn. Neurologiska system såsom det autoimmuna eller de som berör vakenhet, samspel, uppmärksamhet och motorik utvecklas i en viss ordning mellan befruktningen och fullgången tid.
Systemen påverkar varandra och barnet upprätthåller en balans mellan dem genom så kallad självreglering. När detta inte är fullt utvecklat kan till exempel för höga ljud eller en förflyttning av barnet leda till att det får ett andningsuppehåll (Als & McAnulty 2014). Observationerna utgår från motorik, vakenhetsgrad, uppmärksamhet, ansikte, mage, tarm, andning och färg. Detta leder till praktiska rekommendationer i vårdplanen som till exempel hur kuvösen ska placeras relaterat till ljus, ljud och aktiviteter. Hur kuvösen ska inredas med täcke eller näste. Om barnet behöver sug- och griphjälpmedel eller ögonskydd. Hur vårdmomenten ska planeras utifrån barnets dygnsrytm och hur övergången mellan olika vårdmoment ska genomföras med exempelvis napp, hålla om och med vilket tempo (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU] 2006).
NIDCAP anses ge förbättrad utveckling av hjärnan och den motoriska utvecklingen, men även förbättrad hälsa och livskvalitet. Det främjar självreglering, relationen mellan barnet och föräldrar och undviker överstimulering, stress, smärta och isolering (Als &
McAnulty 2014). NIDCAP-observationerna har visat sig kunna ge leda till ökad anpassning av vården för det enskilda barnet, men det har också uppmärksammat föräldrarnas viktiga roll när det gäller barnets vård och utveckling. Hud-mot-hud- kontakt mellan barnet och föräldrarna har därför också kommit att inkluderas inom NIDCAP-vården som en del i att stärka deras relation (Als & McAnulty 2014; SBU 2006).
Kangaroo Mother Care och hud-mot-hud
Kangaroo Mother Care (KMC) definieras som vård av prematura spädbarn som förs till sin förälder för tidig och kontinuerlig hud-mot-hud-kontakt. Det har varit en rekommenderad omvårdnadsmetod från World Health Organisation (WHO) sedan 2015, då det framkommit att kontinuerlig vård med KMC för prematurfödda barn leder till ca 40 % lägre spädbarnsmortalitet världen över (WHO 2015).
De allra första studierna om KMC publicerades redan i början på 80-talet i Colombia, Bogotá (Rey Sanabria & Martínez-Goméz 1983). Metoden började tillämpas i Skandinavien under kommande decennium och är idag en del av rutinerna på många neonatalavdelningar i Sverige (Ludington-Hoe 2011). KMC används både för prematurfödda barn och andra nyfödda (Ludington-Hoe 2011; Västra Götalandsregionen 2019; Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2018). De senaste åren har SNQ påbörjat ett arbete med registrering av barn som vårdas med hud-mot-hud.
Målsättningen är att 80 % av alla nyfödda ska vårdas hud-mot hud 24 timmar efter födseln och i minst 6 timmar per dag (Nyholm & van den Berg 2020).
KMC påbörjas direkt efter födseln då barnet placeras naket i upprätt position, hud-mot- hud hos en förälder, eller annan närstående (Känguruposition). Det optimala är sedan att metoden pågår under hela vårdtiden och under barnets tre första månader, även efter utskrivning från sjukhuset (Ludington-Hoe 2011). Fortsättningsvis kommer benämningen hud-mot-hud att användas både för KMC och hud-mot-hud.
Målet är att barnet ska vara hud-mot-hud 24 timmar om dygnet, eller så nära som möjligt. Forskning har visat att minst 60 minuter åt gången, utan avbrott, är att rekommendera. Anledningarna till detta är för att barnets sömncykel ska fullföljas och att barnet ska få de bästa förutsättningar att ta del av de positiva effekter som finns (Ludington-Hoe 2011). Barnets position ger positiv taktil stimuli av C-afferenta nerver som startar frisättning av oxytocin. Detta ger både barnet och föräldern lugnande och återhämtande effekter i kombination med förbättrad anknytning. Det påverkar barnets tillväxt och fysiologiska parametrar (Ludington-Hoe 2011; Cong et al. 2015). Positiva effekter som stabilare hjärtfrekvens, -syremättnad -och temperaturreglering, minskad smärta, förbättrad neurologisk, -kognitiv -och emotionell utveckling hos barnet har också rapporterats (Norén, Hedberg Nykvist, Rubertsson & Thernström Blomqvist 2018; Cleavland et al. 2017). Metoden främjar också amning och leder till en tydlig minskning av infektioner (WHO 2015; Ludington-Hoe 2011).
Tidigare forskning visar att även föräldrarna får positiva effekter av att deras barn vårdas hud-mot-hud. Exempel på detta är förbättrad sömnkvalitet och minskad stress.
Föräldrarna beskriver också att de lättare har kunnat anpassa sig till sitt föräldraskap, upplevt närhet och förbättrad anknytning när deras barn har vårdats hud-mot-hud
(Norén et al. 2018). Anknytning är enligt John Bowlby en av våra starkaste känslomässiga band. Det nyfödda barnet har en inneboende förmåga att söka närhet till en eller ett fåtal personer i sin närhet, som inte är utbytbara. Det är ofta en förälder som blir en så kallad anknytningsperson. Barnet signalerar behov av tröst, beskydd och närhet till sin anknytningsperson vid exempelvis stress eller oro. Anknytningen fungerar väl då anknytningspersonen svarar på barnets beteende genom att ta upp, trösta, lugna och krama. Anknytningen gör att både barnet och föräldern känner obehag om en ofrivillig separation från den andre sker. (Broberg, Granqvist, Ivarsson, Risholm Mothander 2006, ss. 55-57).
Att hud-mot-hud är en bra metod för att minska stress hos både barnet och föräldrarna har även beskrivits av sjuksköterskor som arbetar på neonatalavdelning (Vittner, Cong, Ludington-Hoe & McGrath 2017). Många sjuksköterskor som har högre utbildning och längre erfarenhet har beskrivit att de känner en större säkerhet kring implementeringen av metoden och har visat större kunskap om dess positiva effekter. Däremot menar Vittner et al. (2017) att det finns en kunskapsbrist kring säker och bra förflyttning till och från hud-mot-hud-position. Detta har stor betydelse då exempelvis barnets kroppstemperatur kan sjunka vid förflyttningen (Karlsson, Heinemann, Sjörs, Hedberg Nykvist, Ågren 2012; Maastrup & Greisen 2010). Förflyttning av nyfödd sittande eller stående bör ske på ett sätt som säkrar barnets fysiologiska stabilitet och undviker hypotermi. Detta kan enligt Nykvist et al. (2010) ske på bästa sätt ifall föräldern förbereder sig genom att försiktigt och stilla hålla barnet i känguruposition, hud-mot- hud, en stund innan förflyttningen påbörjas.
Studier har också genomförts i Sverige angående sjuksköterskors upplevelse av hud- mot-hud. Förutom att de flesta är väldigt positiva till metodens effekter upplever de att föräldrar kan känna sig bundna. Vissa sjuksköterskor tar också upp att de är oroliga för att tappa kontrollen över barnets fysiologiska tillstånd, då de inte har samma tillgång och möjlighet att kontrollera vitala parametrar när barnet befinner sig hud-mot hud.
(Mörelius & Cranston Andersson 2015; Flynn & Leahy-Warren 2010). Mörelius och Cranston Andersson (2015) tar också upp att sjuksköterskorna själva upplever att deras egna attityder till hud-mot-hud kan påverka föräldrarnas upplevelse. De menar att de föräldrar som fått betydande stöttning i högre grad var benägna att genomföra hud-mot- hud större delen av dygnet.
Barnsjuksköterskors kunskap och kompetens
Barnsjuksköterskor har specifik kunskap, färdighet och kompetens om barns behov i olika utvecklingsstadier och i skiftande kontexter. Specialistområdet inkluderar barn, ungdomar och deras familjer. Kunskapen är integrerad mellan omvårdnad och pediatrik, vilket skapar goda förutsättningar för att kunna ge barnet individuellt anpassad vård med optimal delaktighet av föräldrarna. Barnsjuksköterskor kan göra egna bedömningar för att omvårdnaden ska bli så bra som möjligt före, under och efter ett vårdmoment.
Detta kan till exempel handla om smärtlindring, amning och information på en neonatalavdelning. En annan viktig del av barnsjuksköterskors arbete handlar om att identifiera och åtgärda risker i vårdmiljön, så att återhämtning stimuleras och att hälsa, utveckling och god vård främjas på bästa sätt (Riksföreningen för Barnsjuksköterskor &
Svensk sjuksköterskeförening [RfB] 2016). God vård bör enligt Hälso-och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) utgå ifrån patientens självbestämmande och integritet.
När det gäller vård av nyfödda barn kan detta uppdrag handla om barnsjuksköterskors kompetens att bedöma och tolka barnets signaler, beteendemönster och interaktionen med föräldrarna. Det kan också gälla förmågan att skapa kontakt med föräldrarna och involvera dem i utformningen av vården. Om en god relation med föräldrar och familj runt barnet skapas med information, trygghet och kontinuitet kan vården byggas på respekt och samförstånd såsom lagen syftar till (Socialstyrelsen 2014).
Relationen till barnet och dess föräldrar är en viktig del av barnsjuksköterskors uppdrag.
Föräldrar som kommer till en neonatalavdelning har nyligen genomgått en förlossning, hamnat på sjukhus och befinner sig kanske därför i en helt ny och oväntad situation.
Detta kan leda till stora förändringar i deras liv och vissa saker som tidigare varit oviktiga blir nu ovärderliga eller tvärtom. För att stärka relationen till dessa föräldrar kan kunskap om begreppet värdighet vara betydelsefullt (Wiklund Gustin & Bergbom 2017, s. 204).
Värdighet är ett begrepp som många gånger kopplas samman med integritet, en människas personliga gräns. Men utifrån den vårdvetenskapliga disciplinen baseras värdighet också på personliga inre värden. Det kan delas upp i olika dimensioner där en människa i första hand har en absolut värdighet. Denna är konstant och kan inte påverkas eller ändras av yttre värderingar. Den absoluta värdigheten handlar om värdet av att vara människa. Sedan finns det även en relativ värdighet som kan påverkas under livets gång. Den relativa värdigheten kopplas till stolthet, ställning, rang och kan påverkas av kulturen en människa befinner sig i, såsom det egna hemmet eller arbetsplatsen (Wiklund Gustin & Bergbom 2017, ss. 201-202; Edlund, Lindwall, von Post & Lindström 2013).
Både inre och yttre värden påverkar varje människa och formar dennes värdighet på ett unikt sätt. För att en människa ska behålla sin värdighet krävs en upplevelse av att passar in i den befintliga kontexten, vilket kanske inte alltid är fallet för föräldrar som kommer med sitt barn till en neonatalavdelning. Värdighet är grundläggande för att kunna uppleva hälsa och hantera sin situation. Tidigare vårdvetenskaplig forskning visar att värdighet handlar om att känna sig sedd, bli trodd på, bli bemött med respekt och tagen på allvar (Wiklund Gustin & Bergbom 2017, ss. 204-205). Flera studier från neonatalvården visar hur mammors upplevelser har påverkats negativt av att inte ha fått tillräckligt med information, inte fått känna sig sedda och lyssnade på (Erlandsson &
Fageberg 2005; Thernström Blomqvist & Hedberg Nykvist 2010). Om barns eller deras föräldrars värdighet hotas eller kränks i sjukvården leder det till onödigt lidande. Detta kan återupprättas och återskapas men kräver att barnsjuksköterskor har ett respektfullt och vårdande förhållningssätt (Wiklund Gustin & Bergbom 2017, s. 201). För barnsjuksköterskor är det viktigt att visa öppenhet och vara lyhörd inför varje nytt patientmöte. Det bör alltid vara viktigt att sträva efter att släppa den egna förförståelsen eftersom tidigare erfarenheter, uppfattningar och attityder kan påverka vården som barnsjuksköterskan utför (Ekebergh 2016, ss. 122-125). Då barnsjuksköterskor utifrån sin kompetens och lyhördhet, bedömer vad som är bäst för både barnet och föräldrarna skapas goda förutsättningar för familjen att behålla sin värdighet och att deras hälsa främjas (Wiklund Gustin & Bergbom 2017, s. 210; Ekebergh, s. 122-125).
Hållbar utveckling
2015 antog alla medlemsstater i Förenta Nationerna (FN) Agenda 2030. Det innehåller 17 gemensamma mål för hållbar social, ekonomisk och miljömässig utveckling. Målet är att världens länder aktivt ska sträva mot att utrota fattigdom, ojämlikhet och konflikter. Det innebär också att skapa inkluderande samhällen som bygger på mänskliga rättigheter, fred samt säkerhetsställa att klimatkrisen stoppas (Regeringskansliet 2018). Det tredje målet i Agenda 2030 handlar om att inga barn under fem år ska behöva avlida på grund av orsaker som hade kunnat undvikas. Detta inkluderar barn som föds för tidigt och varje land bör undvika en neonatal dödlighet som överskrider 12 dödsfall per 1000 levande födda (United Nations Development Program [UNDP] 2021). Neonatal dödlighet beskriver antal dödsfall inom de 28 första levnadsdagarna (Folkhälsomyndigheten 2021). 2019 var den neonatala dödligheten i Sverige 1,38 dödfall per 1000 levande födda. Detta kan jämföras med Norge (1,40), Tyskland (2,27) och Colombia (7,48) under samma år (WHO 2021). Trots det låga antalet i Sverige är dödligheten ändå högre än inom många andra åldersgrupper.
Folkhälsomyndigheten (2021) menar att den neonatala dödligheten i Sverige påverkas av olika sociala skillnader på befolkningsnivå. Övervikt och bruk av alkohol, narkotika och tobak hos modern anses vara riskfaktorer. Även faktorer som föräldrarnas utbildningsnivå, vilket län de bor i och moderns födelseland är förknippade med högre risker. Störst risk föreligger ifall moderns födelseland ligger utanför Europa, något mindre om hon är född inom Europa och som lägst ifall modern är född i Sverige eller Norden. Så även om den neonatala dödligheten är låg i Sverige jämfört med många andra länder finns det alltså många utmaningar för att uppnå jämlikhet och social hållbarhet (Folkhälsomyndigheten 2021). Inom området för social hållbarhet finns även andra utmaningar inom neonatalvården. Det förekommer flera regionala skillnader gällande åtgärder, behandlingar, antal vårdplatser per 10000 invånare och möjlighet till familjerum och hemsjukvård (SNQ 2019). 2016 utformades ett konsensusdokument med målsättningen att göra vården runt om i landet mer jämlik och för att kunna ge stöd åt förlossnings och neonatalvården på nationell nivå, men det finns alltså fortsatt förbättringspotential (Domellöf et al. 2016).
Barn som föds för tidigt anses vara den mest resurskrävande patientgruppen i den svenska slutenvården totalt. Detta är en stor utmaning för den ekonomiska hållbarheten för just denna grupp. Medelvårdtiden är 10 dygn, men för de mycket för tidigt födda barnen är det inte ovanligt med en sammanhängande vårdtid på 12-14 veckor.
Kostnaden för ett dygn inom neontalvården kan variera mellan 7000 - 50 000 kr (SNQ 2020). Något som däremot har blivit tydligt i forskningen kring hud-mot-hud-metoden inom neonatalvården är att det inte bara stärker anknytningen utan också gradvis låter föräldrarna ta över vården av sina barn. Det har därför visat sig leda till förkortad vårdtid, vilket kan vara en stor fördel för den ekonomiskt hållbara utvecklingen för denna patientgrupp (Norén et al. 2018; Socialstyrelsen 2014).
PROBLEMFORMULERING
Det har skett en stor utveckling av neonatalvården de senaste åren och idag vårdas cirka tio procent av alla nyfödda barn på en neonatalavdelning efter födseln. Tidigare
forskning visar att vård av nyfödda barn hud-mot-hud har många fördelar både för barnet och föräldrarna. Däremot finns det utmaningar relaterat till hur förflyttningar kan göras på bästa sätt och att barnsjuksköterskors skilda erfarenheter, uppfattningar och attityder till metoden kan påverka utfallet. Vid bristande hud-mot-hud-vård försämras bland annat barnets medicinska status, anknytningen och föräldrarnas delaktighet.
Konsekvenserna kan leda till förlängd vårdtid för en patientgrupp som redan är mycket utsatt och kostsam för sjukvården i stort. Ur ett vårdvetenskapligt perspektiv finns det därför behov av ökad kunskap och förståelse för barnsjuksköterskors unika uppfattningar om och attityder till att vårda hud-mot-hud eftersom de kan påverka den fortsatta vården. Det skulle även på sikt kunna leda till förbättrad hud-mot-hud-vård samt bidra till att den ekonomiska och sociala hållbarheten främjas för denna patientgrupp.
SYFTE
Att beskriva barnsjuksköterskors uppfattningar om och attityder till att vårda hud-mot- hud på neonatalavdelning.
METOD
Ansats
Polit och Beck (2020, s. 470) menar att kvalitativ metod bör användas då syftet med studien är att undersöka informanternas egna upplevelser och synsätt angående ett specifikt fenomen. Om den tidigare kunskapen om fenomenet är bristfällig eller om helhetsbilden inte är samlad beskriver Elo och Kyngäs (2008) hur induktiv innehållsanalys kan användas för att ge nya kunskaper och insikter. Detta anses vara en bra metod för analys av dokument såsom intervjuer. Det skulle också kunna leda till utveckling av riktlinjer i det praktiska sjuksköterskearbetet, då den är väl använd inom vårdvetenskapen. Därför har kvalitativ metod med induktiv innehållsanalys använts i denna studie (Polit & Beck 2020; Elo & Kyngäs 2008).
Urval
Kvale och Brinkman (2014) menar att de personer som deltar i en intervjustudie behöver ha tidigare kunskap eller erfarenhet av fenomenet som ska studeras. Kriteriet för att delta i studien var därför att informanterna skulle ha erfarenhet av att arbeta med hud-mot-hud på en neonatalavdelning och i första hand vara barnsjuksköterskor. En avdelningschef för en neonatalavdelning i Västsverige tillfrågades via mail ifall barnsjuksköterskor på avdelningen kunde tillfrågas att delta i studien. I samtal med avdelningschefen framgick det dock att antalet barnsjuksköterskor var begränsat. För att få till tillräckligt många intervjuer och därmed underlag för studien, så inkluderades även allmänsjuksköterskor. När avdelningschefen gett sitt godkännande skickades ett informationsbrev om studiens syfte ut till alla sjuksköterskor på avdelningen (Bilaga 1).
I informationen framgick det att deltagandet i studien var frivilligt och att intervjuerna skulle genomföras via ett videoverktyg, som ZOOM eller liknande. Avdelningschefen
hade framfört detta krav om metod för datainsamling för att undvika smittspridning på avdelning på grund av rådande pandemi. De tillfrågade uppmuntrades att återkomma via mail ifall de var intresserade av att delta. Sju personer återkom med visat intresse. En person lämnade återbud senare. Till slut var det sex kvinnliga sjuksköterskor mellan 32 och 54 år som deltog. Tre av informanterna var barnsjuksköterskor och tre var sjuksköterskor som läste eller hade sökt specialistutbildningen till att bli barnsjuksköterska. Informanterna hade mellan 5 och 20 års erfarenhet av neonatalvård och ingen av dem hade någon utbildning i NIDCAP.
Datainsamling
Då informanterna meddelat sitt intresse skickades informationsbrevet på nytt ut till dem tillsammans med blankett om informerat samtycke till studien. Intervjuerna bokades in via ett digitalt tidsbokningssystem, där informanterna fick varierade förslag på tider.
Informanterna fick själva välja ifall de önskade genomföra intervjuerna från sin arbetsplats, i hemmet eller på övrig plats. Det som rekommenderades var att platsen för intervjun skulle vara avskild för att uppnå integritet samt förhindra att intervjun avbröts (Polit & Beck 2020, s. 518). Det var viktigt att försöka skapa en öppen miljö där informanten kände sig fri att dela med sig av sina erfarenheter och kunskaper i samförstånd och empati (Kvale & Brinkman 2004, s. 51).
Datainsamling utfördes genom intervjuer med deskriptiv karaktär och med semistrukturerade frågor, utifrån en intervjuguide (Bilaga 2). Detta för att uppmuntra informanterna att berätta om det aktuella fenomenet utifrån vissa utvalda intresseområden och samtidigt hålla tidsramen för studien. Det ansågs inte vara möjligt att genomföra med ostrukturerade intervjuer (Polit & Beck 2020, ss. 513-514).
Intervjuerna inleddes med kortare bakgrundsfrågor för att bidra till minskad nervositet och skapa en förtrolig miljö (Polit & Beck 2020, s. 521). Det klargjordes för informanterna att deras deltagande var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan i studien. Varje informant skickade in sitt samtycke för deltagande till Högskolan Borås enligt etiska rekommendationer (World Medical Association 2013).
Intervjuerna genomfördes i februari och mars 2021 och varade mellan 28 och 44 minuter. Endast ljudet spelades in och varje intervju avidentifierades för att skydda intervjupersonernas integritet och konfidentialitet (World Medical Association 2013).
Intervjuerna transkriberades ordagrant i nära anslutning till intervjutillfället. Alla ljudfiler raderades och det transkriberade materialet sparades för analys.
Dataanalys
Data har i denna studie analyserats enligt Elo och Kyngäs (2008) metod för innehållsanalys med induktiv ansats. Elo och Kyngäs (2008) menar att analysmetoden används för att kunna göra giltiga slutsatser av data i dess sammanhang. Detta utifrån tre faser; förberedelse, organisering och rapportering. Intervjuerna som transkriberats utgjorde grunden som enheter för analys. Analysenheterna lästes sedan igenom många gånger, var för sig, för att uppnå en större förståelse av innehållets mening som helhet.
Organiseringsfasen påbörjades då en förtrogenhet till innehållet hade uppnåtts.
Meningar ur texten, som svarade för studiens syfte, markerades. Därefter plockades dessa meningar ut och kortades ner. De kortare meningarna sammanfattade innehållet
utan att innebörden ändrades. De flyttades över till ett annat ark och därefter började en process av gruppering. Meningarna placerades tillsammans utifrån innehåll, hela tiden med syftet i fokus. När grupperna var klara fick varje grupp en rubrik med målet att skapa utökad förståelse för fenomenet som undersöktes. Grupperna utgjorde subkategorier som sedan delades in i större kategorier. Därefter övergick analysprocessen i abstraktion med mer generella beskrivningar av kategorier och med citat från de transkriberade intervjuerna. Den sista delen av analysprocessen handlade om rapporteringen av denna studies resultat (ibid.).
Analysen har endast genomförts av manifest innehåll då analys av latent material kräver särskilt tolkningsarbete, vilket inte ryms inom ramen för denna studie (Hällgren Graneheim & Lundman 2004). Benämningen barnsjuksköterskor har använts för både barnsjuksköterskor och sjuksköterskor genomgående i analysen och även fortsättningsvis.
Etiska överväganden
Det finns många principer, riktlinjer och koder för hur forskning bör genomföras etiskt korrekt. Det är viktigt att forskaren har en bred kunskap om dessa och eftersträvar att uppnå det som förväntas (Vetenskapsrådet 2017). Forskaren bör skydda den enskilda människan i forskningen och respektera människovärdet. Det är vad lagen om etikprövning av forskning som avser människor syftar till (SFS 2003:460). Denna uppsats utförs inom ramen för Högskolan Borås på avancerad nivå och inkluderas därför inte av lagens krav. Däremot har det funnits en strävan att under arbetets gång ändå försöka nå de krav av etiska principer som förväntas inom forskning som avser människor. Informationskravet understryker vikten av att informanterna får information om syfte, hur studien ska genomföras och att deltagandet är frivilligt. Detta har uppfyllts genom skriftlig och muntlig information (Bilaga 2). Informanterna gav sitt muntliga samtycke till deltagande vid intervjutillfället och skickade även ett skriftligt informerat samtycke till Högskolan Borås, vilket beskrivs i samtyckeskravet.
Konfidentialitetskravet uppnås i studien genom att ingen obehörig har kunnat ta del av insamlat material, intervjuerna avidentifierades direkt då de transkriberats och ljudfilerna har raderats. Materialet som samlats in under studien har endast använts för sitt ändamål, enligt nyttjandekravet (ibid.).
RESULTAT
Resultatet presenteras med hjälp av nedanstående tabell för att ge en överskådlig bild av kategorier och subkategorier (Tabell 1).
Tabell 1. Kategorier och subkategorier.
Kategori Subkategori
Barnsjuksköterskans betydelse i hud-mot- Den positiva medvetenheten
hud-vården Den altruistiska inställningen
Utmaningar och vägen till utveckling Uppfattningen en förutsättning för förflyttningen
Upplevda svårigheter
Relationen mellan barn och föräldrar
Barnsjuksköterskans syn på föräldrarnas perspektiv
Separation mellan barn och föräldrar
Barnsjuksköterskans betydelse i hud-mot-hud-vården
Barnsjuksköterskorna tycker att hud-mot-hud-vården är väldigt viktig. Det har blivit en integrerad del av deras arbete och det känns naturligt att arbeta främjande för att barnen ska få komma hud-mot-hud med sina föräldrar så fort som möjligt. De anser att föräldrarna är det viktigaste för sina barn. Däremot framkommer det olika uppfattningar och attityder kring ifall det alltid är lämpligt att utföra medicinska insatser i förälderns famn.
Den positiva medvetenheten
Det beskrivs att hud-mot-hud är när barnet är i famnen utan kläder för att få så mycket hudkontakt som möjligt, som en liten känguru. De personer som ofta är hud-mot-hud med sina barn på neonatalavdelningen är barnets föräldrar, syskon eller andra anhöriga.
Det förekommer även att personal ibland har haft barnet hud-mot-hud. Vilka barn som vårdas hud-mot-hud kan variera men det är främst de för tidigt födda barnen. Dock lyfter barnsjuksköterskorna att det är viktigt för alla nyfödda barn, även svårt sjuka och de som hunnit bli lite äldre.
”Det är ju inte bara att man måste vara för tidigt född för att ligga hud mot hud, utan det är bra även för alla barn” (Intervju 6).
Barnsjuksköterskorna påtalar att målet är att barnen ska få vara hud-mot-hud så stor del av dygnet som det är möjligt, men att det inte riktigt ser ut så på avdelningen idag. Vissa föräldrar har uppe sina barn väldigt mycket medan andra endast har det några timmar under hela vårdtiden. Orsaker till detta beskriver barnsjuksköterskorna kan vara att föräldrarna har andra behov som behöver uträttas, att det är svårt att komma till ro för att kunna vara hud-mot-hud hela dygnet och att det kan anses vara mer som ett komplement till annan vård, vilket de tycker är tråkigt.
Barnsjuksköterskorna beskriver många situationer när det är bra för barnen att vårdas hud-mot-hud. De för tidigt födda barnen kan ibland vara ”sprittiga” och flaxa med armarna, ha svårt att hålla ihop sig själva eller sluta andas på grund av omogenhet. Allt blir oftast bättre när det får vårdas hud-mot-hud hos en förälder.
”En del är så sprittiga och de flyger, de är lite små, och de letar efter något att hålla i.
De brukar må allra allra bäst när de får komma nära liksom” (Intervju 4).
Andra tillfällen som lyfts fram som särskilt bra att vårdas hud-mot-hud är när barnet har ont, mår dåligt, vid provtagning eller andra särskilt svåra vårdmoment.
Barnsjuksköterskorna kan märka på barnet att det behöver vara hud-mot-hud när barnet är grinigt, knorrar, skruvar på sig, beter sig oroligt och inte kommer till ro. De barn som lider av någon infektion kan vara irritabla och ibland svåra att lugna. Då anser barnsjuksköterskorna att hud-mot-hud är ett bra sätt att lugna barnet, bara de får ligga
helt still. Barnsjuksköterskorna lyfter många medicinska fördelar för barn som vårdas hud-mot-hud. Exempel på dessa är förbättrade vitala parametrar såsom puls, blodtryck, andningsfrekvens, syremättnad i blodet. Men också förbättrad temperaturreglering, förbättrad blodsockernivå, förbättrad bakterieflora, mindre antal apnétillbud och bradykardier. De talar också om att barnen verkar mindre stressade, mer nöjda och välmående, att de blir lugna i mammas och pappas famn. Amningen och övriga matsituationer främjas och barnen verkar ha mindre problem med magsmärtor när de får vara mycket hud-mot-hud.
”Vårdar man barnet i dess vårdplats, alltså kuvös eller säng, så kan barnet till exempel vara oroligt, inte riktigt komma till ro……… Och så lägger man upp i famn och relativt omgående så stabiliseras barnet, vad gäller mätvärden, välmående, den blir lugn”(Intervju 3).
Barnsjuksköterskorna är väldigt positivt inställda till hud-mot-hud och alla fördelar som metoden ger barnen. De uttrycker till exempel att det är en av de viktigaste sakerna som föräldrarna kan göra för sina barn, att det är ett väldigt bra sätt att lära känna varandra och viktigt för att etablera anknytningen. De beskriver att när anknytningen fungerar väl så förstår föräldrarna att det är deras barn i tanke och hjärta. Föräldrarna lär sig vad barnet vill i olika situationer och svarar på barnets signaler. De lyfter också upp att hud- mot-hud är en extra resurs när anknytningen hotas såsom vid separation eller då föräldrarna inte vet ifall barnet kommer att överleva eller inte.
Den altruistiska inställningen
Barnsjuksköterskorna i studien betonar vikten av att uppmuntra och motivera föräldrarna att vara hud-mot-hud så mycket som möjligt med sina barn. Det lägger grunden för deras relation framöver. Barnsjuksköterskorna anser att de har ett ansvar att underlätta så föräldrarna knyter an till sitt barn.
”Jag tycker att det är viktigt att tidigt visa för föräldrarna att de är de som är viktigast för barnet. Och det tycker jag, är ett sätt att göra det, att prioritera att barnet ska få komma till sin mammas eller pappas famn” (Intervju 5).
Barns rättigheter till sina föräldrar på sjukhus lyfts fram och att barnsjuksköterskornas roll är att representera barnet i vården. Barnsjuksköterskorna pratar med föräldrarna om hud-mot-hud tidigt i vårdförloppet, de förväntar sig att barnet är mycket uppe i famnen.
När barnsjuksköterskorna märker att barnet inte är tillräckligt mycket hud-mot-hud är det något som tas upp till samtal med föräldrarna. Barnsjuksköterskorna arbetar familjecentrerat och är måna om att föräldrarnas behov tas tillvara och att deras integritet i samband med hud-mot-hudvården bevaras. Att vårda hud-mot-hud innebär att föräldrarna ibland visar delar av kroppen de annars aldrig skulle visa offentligt.
”Ja men det är just att om vi säger till en pappa. ”Ja, men du kan ta av dig här”(Skratt). Och så står vi där tre stycken medelålders kvinnor och tittar på honom.
Ja, men det är klart att det blir en integritetsgrej, men det måste vi ju också bara ta hänsyn till” (Intervju 2).
Barnsjuksköterskorna menar att det ingår i deras ansvar att titta, känna och bedöma hur och när det är bra för barnen att vårdas hud-mot-hud. De undervisar föräldrarna om det nyfödda barnets behov och hjälper föräldrarna att successivt själva ta över vården och förmågan att bedöma vad barnet behöver och önskar. Barnsjuksköterskorna menar att deras bemötande mot föräldrarna är viktigt för att de ska känna sig trygga och bekväma med att vårda sitt barn hud-mot-hud längre. Det är även bra att främja föräldrarnas aktivitet, med exempelvis en tubtopp, som stöd när de har barnet hud-mot-hud. Det leder till att föräldrarna blir mer flexibla och rörliga på avdelningen.
Barnsjuksköterskorna anser att KMC och hud-mot-hud är nästintill jämställt.
Skillnaderna kan vara att KMC används även för äldre barn och att föräldern då har barnet i en bärsjal eller tubtopp, men att barnet inte alltid måste vara hud-mot-hud.
”Det är ganska likt, för det är ju samma princip. Barnet ligger så nära mamma som möjligt……..Det är bara det att då har man kanske yttre saker som hjälper till att hålla barnet på plats utan att man själv behöver göra det med sina egna händer”(Intervju 5).
Under intervjuerna framkommer det att barnsjuksköterskorna anser att vårdmiljön är något som kan påverka hud-mot-hud-vården positivt eller negativt. Alla nyfödda främjas av en lugn och rofylld miljö. Ett exempel som lyfts är att kuvösen är en plats som försöker att efterlikna mammans livmoder, men att där också finns andra ljud som barnet inte är van vid. Däremot kan barnet, när de är hud-mot-hud med sin mamma känna hjärtslagen, ljud och dofter som i ännu större utsträckning påminner om tiden inne i magen. Barnsjuksköterskorna menar också att det är deras ansvar att se till så att vårdmiljön runt barnet är så bra som möjligt när det befinner sig hud-mot-hud. Då försöker de undvika spring på salen, de sätter upp skärmar och gör platsen för barn och förälder så avskild som det går.
”Man tillser att det är en lugn vårdmiljö och så sitter barnet hud-mot-hud timme efter timme och bara mår väl. Och det syns ju verkligen att de gör det” (Intervju 3).
Utmaningar och vägen till utveckling
Barnsjuksköterskorna beskriver att det finns saker som kan bli bättre i hud-mot-hud- vården. De anser att barnen inte är uppe i famnen tillräckligt och att detta kan bero på brister i kompetens, erfarenhet och trygghet i deras yrkesroll. De anser att det inte finns några direkta risker med hud-mot-hud, mer än att barnen kan bli för varma. Däremot beskrivs flera svårigheter och hinder för att bra hud-mot-hud-vård ska uppnås. Det berör ofta de mycket för tidigt födda och svårast sjuka barnen.
Uppfattningen en förutsättning för förflyttningen
Barnsjuksköterskorna anser att förflyttningar till och från hud-mot-hud kan göras på många olika sätt. För de barn som är lite äldre och stabila är inte förflyttningen något problem. Men för de svårast sjuka barnen och de för tidigt födda kan det innebära negativa konsekvenser. Detta kan handla om pulsdippar, apnéer, större behov av syrgas, att barnet inte kan hålla ihop sig själv eller visar tecken på stress. Barnsjuksköterskorna kan se och bedöma när barnet blir påverkat av förflyttningen och de försöker ordna så att de bästa förutsättningarna finns för att förflyttningen ska bli bra. De kontrollerar att
föräldrarna är redo att sitta hud-mot-hud med barnet en längre stund, gärna flera timmar eller så länge som det går. Föräldern behöver därför ha gått på toaletten, ätit, druckit och så vidare. Miljön runt omkring ska vara lugn och anpassad för barnet.
Barnsjuksköterskorna tar upp att det bästa är när föräldrarna själva kan ta upp barnet ur kuvösen eller sängen. Att de är förberedda med en rock, lutar sig fram, lyfter barnet i en toffel direkt till bröstet, mage mot mage och sedan reser sig och flyttar bakåt till en stol eller säng. Barnsjuksköterskorna finns då tillhands och flyttar med all medicinskteknisk utrustning, som säkerhetsställs när barnet är på plats i famnen.
”Det bästa är ju om de tar på sig en rock liksom är bara under, föräldrarna då. Och kanske, om deras barn ligger i en sån här snuggle, som ett litet bo, du vet. Så kan de lyfta upp hela, liksom tar händerna under boet och luta sig över sängen och ta dem direkt till bröstet. För att sedan förflytta sig till sängen. Så att det blir så lite ” uppe i luften” som möjligt. Då kommer de direkt till bröstet och så sätter, lägger man sig efteråt. Det är en bra förflyttning” (Intervju 1).
När föräldrarna inte är vana eller trygga att göra förflyttningen själva beskriver barnsjuksköterskorna att det försvårar förflyttningen något. Detta eftersom det blir ett extra steg innan barnet är hud-mot-hud. Målet är att barnet ska vara omslutet, ihopsamlat och så lite ”uppe i luften” som möjligt. Barnsjuksköterskan gör en bedömning ifall barnet klarar av förflyttningen och ifall nyttan kommer att överväga nackdelarna. Barnsjuksköterskorna berättar att barnen många gånger mår riktigt bra när de fått komma till föräldrarna hud-mot-hud, även om förflyttningen var jobbig för dem.
”Då pulsdippar de ju jättemycket, och apnéar och mår inte bra efter det. Behöver extra syrgas, sådana saker. Medan man oftast tvärtom då, när de väl har kommit hud-mot- hud och så. Så ser man att man behöver mindre syrgas nästan direkt många gånger.
Det är så fräckt faktiskt” (Intervju 6).
De utmaningar som barnsjuksköterskorna berättar om i samband med förflyttning handlar framförallt om barnets medicinsktekniska utrustning. Det kan innebära att barnets navelkateter inte bör skymmas eller rubbas ur sitt läge. CPAP-masken kanske inte sitter perfekt eller att de barn som är intuberade i respirator är mer komplicerade att förflytta, så att det är något många undviker. Barnsjuksköterskorna berättar att de inte vana vid att ha barn i respirator så längre och därför saknas erfarenhet av att flytta barn i respirator hud-mot-hud, även om de har arbetat länge på avdelningen. Här lyfts flera perspektiv. Dels att det inte finns några indikationer för att barn som vårdas i respirator inte kan vårdas hud-mot-hud. Det hade gett många fördelar för både barnet och föräldrarna. Samtidigt beskrivs en osäkerhet för att de barnen är sköra och att det skulle medföra stora risker.
”För vi har inte erfarenheten, de ligger inte så länge i respirator hos oss. Så jag hade utan problem kunnat flytta över, men jag vet att många av mina kollegor tycker att det är lite obehagligt att flytta i respirator och så. Därför så blir det väldigt sällan hud- mot-hud med respirator. Men det finns egentligen ingen indikation att man inte kan göra det” (Intervju 6).
När barnen är som sjukast eller allra skörast anser barnsjuksköterskorna att det är en medicinsk sak att bedöma ifall barnet ska vårdas hud-mot-hud eller inte.
Neonatologerna rådfrågas och samtal förs alltid i omvårdnadsteamet när en förflyttning till och från hud-mot-hud görs på intensivvårdssalarna, när barnet är så sjukt.
Upplevda svårigheter
Barnsjuksköterskorna anser att barnen på avdelningen inte är hud-mot-hud tillräckligt.
Det är något som kan förbättras och särskilt för de allra svårast sjuka. De tycker att de själva kan bli bättre på att motivera föräldrarna och ännu mer trycka på hur viktigt det är för barnen. Barnsjuksköterskorna tar upp att familjerna drabbas när de inte hinner stötta dem i hud-mot-hud-vården. De beskriver att de kan bli bättre på att journalföra och visa föräldrarna hur de kan göra det, för att antal timmar hud-mot-hud ska registreras i större utsträckning. Anledningen till att hud-mot-hud-vården inte är tillräckligt bra handlar enligt många om att de som personal kanske ser fler begränsningar än de borde göra.
Det kan också handla om kompetens, hur länge de arbetat på neonatalavdelning, hur trygga de är i sin yrkesroll, vad de tycker är intressant att lära sig och hur de prioriterar.
Vårdtyngden påverkar hud-mot-hud-vården och flera tar upp att det kan vara svårare att ventilera i famnen.
Barnsjuksköterskorna lyfter fram de mycket för tidigt födda (GA<32), ostabila och svårast sjuka barnen som ett exempel. Då menar barnsjuksköterskorna att det kan vara svårare att bedöma barnet i famnen, att de helst inte stör och att det finns en rädsla för att det ska hända något med barnet. Dessa barn är känsliga för ljud, ljus och störningar av olika slag. När det är mitt i ronden, mycket personal på salen, flera andra familjer i rörelse anser barnsjuksköterskorna att det inte är ett lämpligt tillfälle att ta ut barnet ur kuvösen för att vårda hud-mot-hud. Detta är en utmaning då barnsjuksköterskorna har flera patienter och familjer på samma sal.
”Och om man har en väldigt liten prematur som är ljudkänslig och så och man har andra patienter på rummet, så kan det verkligen bli mer stressfullt ute hos föräldern än i en sluten kuvös” (Intervju 2).
En del barn, ofta de mycket för tidigt födda (GA<32) kan ibland bara behöva vara ifred och komma till ro. Det kan vara smärtsamt med beröring och väldigt ansträngande att bara vända sig eller få sin blöja bytt. Det är en utmaning för barnsjuksköterskorna att bedöma när de är tillräckligt stabila för att må väl av hud-mot-hud. Annars kan barnet påverkas negativt med exempelvis ökade apnéer, kräkningar, stigande blodtryck och oro. När barnet sover lugnt och kommit till ro är det heller inte lämpligt att påbörja en förflyttning, för barnet behöver också sin återhämtning.
”Om barnet sover väldigt gott. Och har kommit till ro, då ska man inte väcka barnet för att ta upp det i famn, utan man får ta det när barnet är vaket eller liksom, på något sätt, så man inte stör barnet när den sover eller vilar. Då får man vänta” (Intervju 1).
Det är heller inte så bra tillfällen att vårda hud-mot-hud ifall barnet nyligen varit uppe i famnen, inte kan hålla temperaturen, har ont, när många undersökningar ska göras eller
om barnet nyligen tagits ur respirator, har invasiva katetrar, är lättblödande eller nyligen utsatts för stress.
Barnsjuksköterskorna menar att det inte finns några risker med själva hud-mot-hud- vården annat än att barnen kan bli för varma. Det kan ofta underlättas genom att en liten duk läggs emellan eller att föräldern ändrar läget på barnet. Saker runt omkring som däremot kan påverka negativt är exempelvis infarter och andningsstöd, som hamnar snett. Föräldrar som är allvarligt sjuka eller bär på smitta kan också utgöra ett hinder.
Barnsjuksköterskorna berättar att det är olika ifall provtagning genomförs i famnen eller inte. Ifall de känner sig säkra kan det gå lika bra att genomföra en provtagning i famnen, om det går bra för föräldrarna. Samtidigt kan ljuset, arbetsställningen och känslan av att man inte kan göra ett lika bra jobb anses vara hinder för att utföra provtagning när barnet vårdas hud-mot-hud.
Andra utmaningar som också uppmärksammas handlar om att föräldrarna kan känna en osäkerhet att vårda sitt barn hud-mot-hud. Papporna kan vara lite svårare att motivera, för att de hellre vill att det är mammorna som ska vara nära barnet. Detta är extra svårt då mamman kanske är sjuk eller inte kan vara hud-mot-hud av andra skäl. Vissa föräldrar känner att det är ett för stort ansvar eller att de är oroliga att de ska råka tappa barnet. Barnsjuksköterskorna beskriver att det är svårare att implementera hud-mot-hud hos dessa föräldrar och att de kan behöva kämpa mycket med dem. Men något som också beskrivs är att alla familjer är olika, en del klarar inte av att vara hud-mot-hud och en del tar bara inte till sig metoden eller förstår varför den är viktig.
Relationen mellan barn och föräldrar
Barnsjuksköterskorna beskriver att de allra flesta föräldrarna uppskattar hud-mot-hud- vården. Vissa föräldrar kan uppleva att det är ett stort ansvar i början, men de flesta anpassar sig efter hand när de förstår vilka fördelar som finns. Utmaningar som lyfts fram är att föräldrar och vårdpersonal behöver arbeta väldigt nära varandra, vilket kan vara jobbigt. När barn eller mamma blir sjuka i samband med förlossningen kan en separation uppstå och barnsjuksköterskorna beskriver detta som ett problem för både amning och etableringen av anknytning.
Barnsjuksköterskans syn på föräldrarnas perspektiv
Föräldrarna spelar en stor roll i hud-mot-hud-vården. Barnsjuksköterskorna upplever att de flesta föräldrar är väldigt positivt inställda till omvårdnadsmetoden och att de förstår att det är viktigt för deras barn. Något som lyfts fram är att föräldrarna känner att hud- mot-hud-vården är något av betydelse som just de kan göra för att deras barn ska må bättre. Några kanske är lite osäkra till en början för att barnet är skört, litet och att de upplever en osäkerhet. Men barnsjuksköterskorna beskriver att de allra flesta anpassar sig och märker av fördelar även för egen del. Vissa barn är inte nöjda med att vara hud- mot-hud för länge, för att det blir för varmt. Men är föräldern då observant så kan de ändra läge eller lägga något emellan för att underlätta för barnet. Genom att vara hud- mot-hud med sitt barn lär föräldrarna känna barnet snabbare och föräldrar till för tidigt
födda barn kan till slut bli så trygga att de själva kan häva bradykardier och apnéer när barnet är i famnen.
”De kan få bradykardi, apneér och så i mammas famn, jag menar prematurerna kan ju hålla på så. De kan ju hålla på så stup i kvarten, men är föräldrarna då tillslut trygga med det så vet de ju också vilka åtgärder de själva kan göra då, för att häva det som händer” (Intervju 3).
Hud-mot-hud-vården innebär att föräldrar och personal arbetar väldigt nära varandra.
Detta beskrivs som något jobbigt för föräldrarna. När syftet är att vara nära och ha en mysig stund blir det jobbigt om barnsjuksköterskorna behöver vara där och greja. Det kan handla om att se till så att all medicinskteknisk utrustning fungerar som den ska, eller att barnet är i behov av ytterligare vårdinsatser. Det kan skapa stress och traumatiska upplevelser för föräldrarna om barnet skulle må dåligt i famnen och exempelvis behöva ventileras. Ett perspektiv som lyfts är att de flesta vårdinsatserna kan och bör göras i famnen. Samtidigt kan vårdinsatser som utförs i famnen påverkar föräldrarnas integritet och i vissa fall inte vara värdigt, varken för barnet eller föräldrarna menar barnsjuksköterskorna.
Separation mellan barn och föräldrar
Då mamman eller barnet blir sjuka i samband med förlossningen eller ifall barnet föds för tidigt sker en separation mellan dem. Barnet tas ifrån mamman till ett annat rum för att få snabb hjälp med exempelvis andningen.
”Det normala är ju att man ska få komma upp hudnära, men om man inte kommer igång och andas eller det är något som är fel så tar ju vi dem ifrån dem. Och går ut, ofta till ett annat rum. Och ventilerar och så här då”(Intervju 4).
Barnsjuksköterskorna beskriver denna situation som problematisk för både anknytningen och amningen. De försöker i allra möjligaste mån att gå förbi mamman, så att hon i alla fall har fått se sitt barn innan barnet flyttas till neonatalavdelningen tillsammans med pappan. Om barnet sedan fortsätter att må riktigt dåligt och kräver massiva vårdinsatser dröjer det längre tid innan barnet kan komma hud-mot-hud. Oftast är det pappan som i de situationerna får vara hud-mot-hud med barnet, innan mamman mår tillräckligt bra för att komma till neonatalavdelningen. Pappan knyter enligt barnsjuksköterskorna an till barnet på ett annat sätt i dessa situationer jämfört med om mamman är med från början. Barnsjuksköterskorna lyfter fram att det är svårare för sjuka mammor att knyta an till sina barn, jämfört med de mammor som varit med tidigare i förloppet. Det är svårare att knyta an till sitt barn som fötts för tidigt, är draget med sugklocka eller krävt återupplivning. Då kan anknytningen stängas av.
Barnsjuksköterskorna betonar att då är hud-mot-hud extra viktigt och kan underlätta, så att förlusten av den första tiden tillsammans inte får lika stora konsekvenser för deras relation.
”Men just det där att, den där känslan av förlust eller vad det nu kan vara för känsla som mammorna upplever när barnet försvinner undan, den tror jag vi kan bota ganska snabbt genom att verkligen vara snabba med hud-mot-hud. För att få mamman att verkligen landa i att det här är mitt barn, och knyta an till den” (Intervju 3).
Under det senaste året har det pågått en pandemi i Sverige, vilket har påverkat vården på neonatalavdelningen enligt barnsjuksköterskorna. Till en början tilläts inte papporna att vara med på avdelningen men efter stora protester fick de till slut igenom en ändring.
Detta med argumentet att hud-mot-hud är en så viktig del av neonatalvården. Dock är det fortfarande bara en förälder som får vara med på intensivvårdssalen. Detta menar barnsjuksköterskorna har påverkat hud-mot-hud-vården och anknytningen negativt.
Mammorna som var smittade med SARS-CoV-2-viruset och födde för tidigt under pandemins början, blev separerade från sitt barn då det ansågs finnas stora risker ifall barnet också smittades.
”I våras när pandemin kom då fick bara en förälder vara på avdelningen åt gången. I vanliga fall har ju vi båda föräldrarna på plats så mycket det går. Jag tyckte att det var tydligt att anknytningen blev lidande av det” (Intervju 5).
DISKUSSION
Metoddiskussion Urval
Urvalet för studien var barnsjuksköterskor, men för att uppnå ett tillräckligt stort antal informanter tillfrågades även allmänsjuksköterskor med erfarenhet av neonatalvård.
Barnsjuksköterskor erhåller en särskild kompetens om barns behov och hur deras föräldrar kan involveras för att bli delaktiga i vården. Därför kan det anses vara en brist att inte alla hade denna utbildning. Samtidigt kan yrkeslivserfarenhet ge stor variation och informationsrikedom i data enligt Polit och Beck (2020, s. 507). Då informanterna hade mellan 5 och 20 års erfarenhet av att arbeta på neonatalavdelning, kan detta istället ses som en styrka.
Antalet informanter i studien har diskuterats och det är möjligt att det hade lett till större variation ifall fler informanter deltagit. Men då fyra intervjuer genomförts kunde intervjuaren uppfatta vissa likheter i data. Därefter genomfördes ytterligare två intervjuer som tydde på liknande likheter. Det kan anses vara en fördel för studien enligt Kvale och Brinkman (2014, s. 156) som menar att antal informanter i en kvalitativ studie beror på studiens syfte och innehållet av data som samlats in. Då det endast är en författare till denna studie har dialog förts med handledaren som medforskare och expert. Att endast en person genomfört intervjuerna kan ses som en nackdel då denne inte var en van intervjuare, utan successivt lärt sig och utvecklat sin intervjuteknik under studiens gång. Däremot kan det ha varit en fördel utifrån ett perspektiv av maktasymmetri. Om två personer hade haft en ledande roll under intervjun är det möjligt att informanten upplevt en större känsla av att hamna i underläge, vilket hade kunnat påverka svaren och datainsamlingen (ibid. s. 51).
Alla tillfrågade informanter arbetade på samma arbetsplats. Detta kan ha varit en fördel för att beskriva informanternas uppfattningar om och attityder till att vårda hud-mot-hud utifrån en gemensam kontext. Diskussion har inte behövt föras kring ifall rutiner kan ha skilt sig mellan olika avdelningar eller ifall olika vårdkulturer påverkat resultatet.
Däremot kan informanternas uppfattningar om och attityder till att vårda hud-mot-hud påverkats av den rådande vårdkultur som fanns på den enskilda avdelningen. Det kan vara traditioner, språk och osynliga värderingar som samlat personalgruppens perspektiv men som också kan vara begränsande ifall den behöver ifrågasätts enligt Rytterström (2016). Alla informanter i studien var kvinnor, vilket ger en god representation för de anställda på avdelningen.
Digitala intervjuer
Intervjuerna genomfördes via videoverktyg såsom Zoom eller liknande. Detta på grund av krav från avdelningschefen och rådande omständigheter kring pågående pandemi.
Fördelar var att platsen för intervjun kunde vara väldigt flexibel, informanterna kunde själva välja vart de önskade genomföra intervjun. Det underlättade också möjligheten att erbjuda informanterna fler förslag på tider och bokningen av intervjuerna gick smidigt. Möjligheten att genomföra intervjuer på detta sätt har ökat de senaste åren och Polit och Beck (2020, s. 519) menar att det leder till en ökad öppenhet, frimodighet att dela med sig av sina tankar och erfarenheter, att anonymiteten förbättras och att pressen att anpassa sig under intervjun minskar. Krouwel, Joily och Greenfield (2019) menar att datavolym och antal koder som samlas in är i stort sett jämförbar mellan intervjuer som genomförs med videoverktyg jämfört med intervjuer som genomförs på plats.
Möjligtvis kan enskilda synpunkter öka något om informanten och intervjuaren träffas på riktigt. En nackdel som framkom i denna studie var att några samtal avbröts på grund av bristande internetuppkoppling. Informantens fokus tenderade att brista men samtidigt skapades ett tillfälle för informanten att samla ihop sin berättelse och återupprepa den, ibland med andra ord, vilket kan ha bidragit till utveckling av data. Tekniska problem kan också leda till att båda parter delar en sårbarhet kring att inte vara tekniska experter, vilket kan innebära en upplevelse av samhörighet som kan stärka förtroendet under intervjun (Krouwel, Joily & Greenfield 2019).
Trovärdighet
Inom kvalitativ forskning lyfts olika begrepp för att belysa trovärdigheten av en studie.
Elo och Kyngäs (2008) betonar vikten av giltighet, pålitlighet, tillförlitlighet och överförbarhet. För att en studie ska anses giltig bör hela processen beskrivas i detalj, så att läsaren tydligt kan följa varje steg. Detta finns beskrivet i metoden och diskuteras i metoddiskussionen. Resultatet redovisas med kategorier och subkategorier i tabell. Om resultatet demonstreras så att det finns en tydlig länk mellan resultat och data såsom med tabeller och bilagor kan detta öka trovärdigheten och pålitligheten. Det är också viktigt för trovärdigheten att kategorierna täcker studiens data. Detta kan tydliggöras med citat, vilket har använts från de transkriberade intervjuerna. Styrkor och svagheter med studiens metod har diskuterats och syftet har varit i fokus under hela arbetets gång.
Hällgren Graneheim och Lundman (2004) beskriver att för att nå överförbarhet krävs även en tydlig beskrivning av urval och kontext, samt hur val av datainsamlingsmetod och analys har gått till. Detta var därför en viktig del då informanter för studien skulle tillfrågas, diskussion har förts vid val av metod och under hela analysprocessen.
