UTVÄRDERING AV DIAGNOSGRUPP I SAMARBETE (DISA)

(1)

D IAGNOSGRUPP I S AMARBETE (DISA)

– Delrapport 3 – Joakim Tranquist

Maj 2014

T ^RANQUIST U TVÄRDERING AB

(2)

1. I ^NLEDNING

Sedan några år tillbaka har ett antal initiativ tagits för att bringa ned ohälsan bland befolkningen i landet och begränsa långtidssjukskrivning. Ett sådant är lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser (Finsam). Denna lag gör det möjligt för Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, kommuner och landsting att samverka genom att ett samordningsförbund bildas. Mot denna bakgrund bildades Samordningsförbundet Skåne Nordost den 1 januari 2011 av Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Region Skåne och Bromölla, Hässleholms, Kristianstads, Osby och Östra Göinge kommuner i syfte att förbättra samarbetet mellan dessa aktörer.

1.1 Samordningsförbundet Skåne Nordost

Lagen om finansiell samordning (2003:1210), trädde i kraft 1 januari 2004. Bakgrunden till lagen är att arbetsrehabilitering av sjukskrivna är ett organisatoriskt fält som rymmer ett flertal aktörer med egna starka domänanspråk. Ett flertal lokala samverkansorganisationer har etablerats under senare år, men Statskontoret (2007) menar att berörda myndigheter, på både central och lokal nivå, påfallande ofta är ointresserade av att samverka med varandra. Detta skulle kunna förklaras utifrån den starka tradition med självständiga förvaltningar med en ”stuprörsliknande” sektors-‐

uppdelning som karaktäriserat svenskt myndighetsutövning sedan 1600-‐talets mitt (Westerdahl 2007). Risken är därför att individer riskerar att hamna i en gråzon mellan olika aktörers ansvarsområde, eftersom de insatser de behöver inte faller inom enbart en aktörs ansvarsområde (Statskontoret 2008).

För att uppnå en effektiv resursanvändning ska därför insatser inom den finansiella samordningen avse individer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser och ska syfta till att dessa uppnår eller förbättrar sin förmåga att utföra förvärvsarbete. En väl genomförd rehabilitering förväntas också medföra förbättrad livskvalitet och ett minskat behov av insatser från såväl hälso-‐ och sjukvården som samhället i övrigt (Proposition 2002/03:132).

Mot denna bakgrund finansierar Samordningsförbundet Skåne Nordost tvärsektoriella insatser inom rehabiliteringsområdet mellan Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Region Skåne samt Bromölla, Hässleholms, Kristianstads, Osby och Östra Göinge kommuner. Syftet är att utveckla nya former för organisering och arbetssätt mellan myndigheterna. Resurserna ska användas för samordnade bedömningar och insatser som syftar till att deltagarna förbättrar sin förmåga att förvärvsarbeta. En sådan insats är Diagnosgrupp i Samarbete (DISA) som finansierats under perioden maj 2012 till april 2014.

(3)

1.2 Diagnosgrupp i Samverkan (DISA)

¹

Bakgrund

I Rehabiliteringsrådets slutbetänkande (SOU 2011:15) framkommer det bland annat att cancerpatienter är en väldigt heterogen grupp avseende rehabiliteringsbehov med hänsyn till att diagnos, behandling och prognos varierar inom samma tumördiagnos, men även mellan olika patientgrupper. Det medför ett behov av individanpassade rehabiliteringsinsatser, men det saknas vetenskaplig grund för rekommendation av någon särskild rehabiliteringsintervention avseende arbetsåtergång.

Rehabiliteringsrådet slår vidare fast att en enhetlig nationell rehabiliteringsstruktur inom cancerområdet saknas och att insatser runtom i landet varierar kraftigt. Det visar sig även i en stor variation i hur man bedömer behovet av sjukskrivning och rätt till ersättning mellan olika delar av landet. Detta förklaras, menar man, troligen av skillnader i kunskapen hos Försäkringskassans personliga handläggare om tumör-‐

sjukdomar, behandling och om konsekvenserna av diagnos och behandling för cancer-‐

patienterna. Det finns även variationer i kvaliteten i läkares medicinska utlåtanden.

Organiserad cancerrehabilitering utförs idag av psykosociala onkologiska team och mottagningar för psykosocialt stöd och rehabilitering². Rehabiliteringsrådet menar att denna typ av verksamhet behöver förstärkas samt att det är nödvändigt att utveckla samarbetet med Försäkringskassan (och Arbetsförmedlingen och arbetsgivare).

Mot denna bakgrund har Försäkringskassan i samarbete med Centralsjukhuset Kristianstad (CSK) och KVH-‐Fenix³ ansökt om medel från Samordningsförbundet Skåne Nordost för att utveckla samverkan och arbetssätt kring personer som har nedsatt arbetsförmåga med minst en fjärdedel till följd av tumörsjukdom och/eller arbets-‐

oförmåga till följd av annan sjukdom som följd av tumörsjukdom.

Problembeskrivning

I december 2011 gjorde Försäkringskassan en kartläggning av pågående sjukfall i nordöstra Skåne. Den visade att sjukskrivning i drygt 8 procent av 134 aktuella sjukfall skedde till följd av tumörsjukdom. 54 procent hade läkarintyg från läkare på CSK. 82 procent var helt sjukskrivna och 18 procent var deltidssjukskrivna. 63 procent av de sjukskrivna var kvinnor och 37 procent män. 93 procent av de sjukskrivna var personer med anställning, medan resterande 7 procent var arbetssökande. I 48 procent av sjukfallen översteg sjukskrivningstiden 1 år. I 75 procent av sjukfallen hade Försäkrings-‐

kassan inte haft något personligt möte med den försäkrade.

En central utgångspunkt för DISA är att Försäkringskassan, för den aktuella målgruppen, vill frångå handläggning utifrån arbetsgivarspåret (och dagindelning för dem som saknar anställning). Istället vill Försäkringskassan att alla personer som är

1 Detta avsnitt utgår från Processansökan för DISA (120215) samt Korrigerad processplan (130326).

2 I Samordningsförbundet Skåne Nordosts område finns specialistteam för onkologisk rehabilitering vid Enheten för cancerrehabilitering och psykosocialt stöd.

3 Primärvårdsenheten KVH-‐Fenix omorganiserades under projekttiden till att istället ingå under Centralsjukhuset Kristianstads verksamhet under det nya namnet: Enheten för cancerrehabilitering och psykosocialt stöd.

(4)

sjukskrivna på grund av nedsatt arbetsförmåga till följd av tumörsjukdom ska handläggas av två personliga handläggare.

Försäkringskassan arbetar i sin handläggning med olika metoder. En metod är avstämningsmöten som tillämpas när Försäkringskassan tillsammans med den försäkrade och ytterligare någon eller några aktörer behöver utreda och bedöma dennes medicinska tillstånd, arbetsförmåga och behov av och möjligheter till rehabilitering. I anslutning till DISA och den aktuella målgruppen vill Försäkringskassan utveckla mötesrutiner med andra yrkesgrupper än läkare, då många som är sjukskrivna till följd av tumörsjukdom sannolikt har kontakt med exempelvis psykologer, kuratorer eller sjukgymnaster. Dessa yrkesgrupper kan finnas både på CSK och på Fenix.

CSK utvecklade under 2011 sitt arbete med cancervård och startade med fyra team för gynekologisk cancer, kolorektalcancer, bröstcancer och lungcancer. Teamen hålls samman av läkare eller sjuksköterska. I arbetet med patientprocesser ingår en s k kontaktsjuksköterska som är en sjuksköterska med specialistkunskaper inom cancervård och psykosocialt stöd och som finns för att patienten ska få ett så bra omhändertagande som möjligt. I en kontaktsjuksköterskas arbete ingår att svara på frågor, ge råd samt erbjuda stöd och samordning när det gäller vård och behandling av cancersjukdomen.

Målsättningen är att varje patient ska ha en egen rehabiliteringsplan innehållande bedömning, åtgärder, mål, ansvar, tidsplan och uppföljning. CSK vill inom ramen för DISA utveckla samverkan med Försäkringskassan, då det inte ingått i det utvecklingsarbete som CSK startade under 2011. Ambitionen är även att utveckla samarbetet med Fenix, som på motsvarande sätt vill utveckla samarbetet med Försäkringskassan och CSK.

Resultat och effektmål

Det huvudsakliga målet med DISA är att den enskilde individen ska kunna erbjudas bästa möjliga stöd för att så långt möjligt kunna stanna kvar i arbete, alternativt återfå sin arbetsförmåga. För att uppnå detta behöver Försäkringskassan, CSK och KVH-‐Fenix utveckla arbetssätt som i förlängningen kan leda till strukturerade samverkansformer. En effekt av detta arbete är att den sjukskrivne individen inte behöver bli sjukskriven igen eller få en ökad sjukskrivningsgrad p g a sin sjukdom.

Strukturerade arbetsformer antas även leda till en känsla av ökad trygghet för individen samt ett ökat förtroende för de samverkande parterna.

Avsikten är att de arbetssätt som utvecklas ska få en varaktighet i organisationen och framgångsrika metoder ska helt eller delvis implementeras i ordinarie arbete och de ska kunna användas i andra sammanhang och för andra diagnosgrupper.

Förutsättningar för processen

Försäkringskassan är processägare och driver processen i samverkan med CSK och KVH-‐Fenix. Samverkansparterna utser processmedarbetare (1,0 tjänst som personlig handläggare på Försäkringskassan fördelat på två personliga handläggare, 1,0 tjänst som kontaktsjuksköterska på CSK, samt 0,6 tjänst på KVH-‐Fenix) som anställs eller är

(5)

fortsatt anställda av den ursprungliga organisationen. Till processen knyts en styrgrupp bestående av representanter för samverkansparterna samt Samordningsförbundet Skåne Nordost.

Arbetsprocess

Arbetsgruppen i DISA har, efter bland annat intervjuer med patienter med tumördiagnoser kring tidigare erfarenheter av Försäkringskassan, sjukvården, arbets-‐

givare och rehabilitering, utvecklat ett arbetssätt som bygger på patientinriktat arbete samt kompetenshöjande arbete.

Patientarbetet bedrivs genom kontinuerliga arbetsgruppsträffar där processen diskuteras och analyseras. Respektive organisation bedriver däremellan arbetet med DISA enskilt och har kontakt med de övriga vid behov. Från och med mars 2013 har en arbetsmodell införts där en informationsbroschyr om DISA lämnas ut till patienterna/

de försäkrade i början av sjukskrivningen. Därefter sker en tidig kontakt från Försäkringskassan till den försäkrade för en presentation av arbetssättet inom DISA.

Därefter kontaktar DISA-‐sjuksköterskan den sjukskrivne för att tidigt identifiera eventuella rehabiliteringsbehov samt ge information om Fenix. De individer som bedöms ha rehabiliteringsbehov bokas in för ett rehabiliteringssamtal med DISA-‐

sjuksköterskan, vilket senare leder till att en rehabiliteringsplan upprättas. De patienter/försäkrade med större rehabiliteringsbehov slussas vidare till Fenix. Sista steget i patientarbetet innebär att Försäkringskassan/vården tillsammans med patienten/den försäkrade ska göra en gemensam planering med målsättningen att återfå arbetsförmåga.

Det kompetenshöjande arbetet innebär att handläggarna på Försäkringskassan har träffat kontaktsjuksköterskor som arbetar inom cancerprocesserna på CSK för grundläggande kunskaper om cancersjukdomar, behandlingar samt konsekvenser av sjukdom och behandling. Dessutom har möten hållits med ansvariga läkare på CSK för att diskutera intresseområdena i DISA samt att öka förståelsen för varandras arbete.

Vidare har handläggarna på Försäkringskassan haft regelbunden handledning med personal med specialistkompetens inom psykosocialt stöd och cancerrehabilitering.

DISA-‐sjuksköterskan har gått utbildning på Karolinska institutet som handlar om koordinering av rehabiliteringsprocessen, vilket även innehållit information om Försäkringskassans riktlinjer. Utöver detta har studiebesök genomförts på relevanta platser som berör arbetet inom DISA. Arbetsgruppens medlemmar har även deltagit i konferenser inom cancerrehabilitering.

1.3 Utvärderingsuppdraget

Som en del i arbetet med processen har Tranquist Utvärdering haft i uppdrag från Samordningsförbundet Skåne Nordost att utvärdera DISA. Uppdraget syftar till att bidra till ett lärande kring den samverkan och nya arbetsformer som processen är tänkt att ge upphov till. Utvärderingen utgår från processmålet om utveckling av gemensamma arbetssätt och har genomförts som en processutvärdering med fokus på samverkan. För detta ändamål tar utvärderingen sin teoretiska utgångspunkt i forskning om samverkan såväl som om hållbarhet i utvecklingsarbete inom offentlig sektor (jfr Savaya, Spiro & Elran-‐Barak 2008; Savaya & Spiro 2012). Utvärderingen sker

(6)

parallellt med den individinriktade uppföljning som görs internt i processen. Tranquist Utvärdering har följt DISA under processtiden fram till dess slut i april 2014 enligt följande faser:

Delrapport 1. Inledande utveckling av samverkansinsatsen Delrapport 2. Uppföljning av samverkansprocessen Delrapport 3. Slutlig analys av processen

Utvärderingen har utgått från följande frågeställning: vilka främjande och hindrande processer för samverkan har så långt ägt rum under processen? Utgångspunkt för insamling av underlag för att besvara denna fråga tas i en sedan i en matris för kvalitetssäkring av samverkan som utvecklats av forskarna Danermark & Germundsson (2007).

Tabell 1: Matris för kvalitetssäkring av samverkan (Danermark och Germundsson 2007).

Svagheter Styrkor

Regelverk – Regelverk

– Delegation

Organisation – Målformulering – Resurser – Kommunikation – Engagemang/motivation – Organisationsmodell – Uppföljning

Synsätt/samsyn – Helhetssyn

– Samverkanskompetens – Tillit

Metod för utvärderingen

Denna utvärdering bygger dels på arbete som gjorts i samband med två tidigare nedslag i processen. I samband med detta har det hållits workshops/fokusgrupper med arbetsgrupp och närmast berörda aktörer, det har riktats enkäter till olika intressent-‐

grupper och dokumentation kring DISA har analyserats.

Underlag för denna rapport utgörs i första hand av dokumentation kring DISA, t ex ansökan om finansiering (2012) och avslutande uppföljningsrapport (2014) till Samord-‐

ningsförbundet Skåne Nordost. Vidare har intervjuer genomförts med representanter från arbetsgruppen, tillika företrädare för styrgruppen. Huvuddelen av underlaget utgörs dock av en enkät som riktades till arbetsgruppen, styrgruppen samt ytterligare nära berörda intressenter hos de respektive parterna. Sammantaget tillfrågades 18 personer, varav 12 personer besvarat enkäten. Dessutom riktade vi en enkät bestående av två frågor till berörda läkare på CSK som haft kontakt med DISA. Vi riktade frågan till 11 läkare och fick fem svar.

(7)

2. S ^AMVERKAN

Samverkan mellan myndigheter har gamla anor, redan i 1809 års regeringsform föreskrevs att myndigheter skulle räcka varandra handen. Sedan dess har samverkan kommit att användas som lösning på en mängd olika problem. Men begreppet samverkan har många ansikten och det är sällan det finns en klar uppfattning om vad detta egentligen innebär. Vi återknyter här till erfarenheter från den forskning som finns kring just samverkan.

2.1 Definition av begreppet samverkan

När man ska definiera begreppet samverkan är det många som faller tillbaka på psykiatern Bengt Berggrens (1982) tankar. Berggren delade upp olika samarbetsformer i följande delar; separation, samordning, samverkan, samråd samt integration.

Separation innebär att inget samarbete alls äger rum mellan part A och part B. När det handlar om samordning kommunicerar part A och B med varandra för att koordinera sina insatser, för att undvika störningar samt förstärka effekten av varandras åtgärder.

Samverkan innebär sedan att ”representanter för båda organisationerna har delat arbetsuppgiften, utnyttjar i den aktuella situationen ett gemensamt referenssystem och samverkar under gemensamt ansvar mot samma mål” (Ibid.). Om part A istället går in hos part B med handledning eller motsvarande insatser handlar detta om samråd. Om de båda parterna sedan tar steget fullt ut och går samman till en och samma organisation är det slutligen tal om integration.

2.2 Varför samverka?

Varför väljer man att samverka? Oavsett vilka parter som ingår i ett samverkansprojekt kännetecknas de av en vilja att samverka och trots att det låter banalt är den genuina önskan om samarbete en grundläggande förutsättning för att samverkan ska äga rum (Lindblad 1990). Om det saknas drivkraft bakom att förena de gemensamma ansträngningarna kommer samverkan aldrig att kunna fungera. För att en genuin önskan ska kunna infinna sig krävs att det finns tydliga motiv för att samverka. Ofta handlar detta om att kvaliteten på servicen individen erbjuds kan förbättras markant.

Samverkan kan därför resultera i att individens behov sätts i centrum på ett helt annat sätt än tidigare där samverkan öppnar möjligheter att tillgodose individens samlade vårdbehov i stället för att den enskildes problem hamnar i en rundgång mellan olika myndigheter (jfr SOU 2000:114).

En annan drivkraft bakom samverkan är en ständig brist på resurser, framför allt inom den kommunala sektorn (Statskontoret 2005). Denna resursbrist har på senare tid medfört ökade krav på samverkan för att uppnå större kostnadseffektivitet. På samma sätt som individen har ett intresse av att undvika rundgång mellan olika myndigheter gynnas myndigheterna rent resursmässigt om rundgång kan undvikas. Grundtanken bakom samverkan är ofta att uppnå så kallade synergivinster, vilket innebär

(8)

effektivitetsvinster som är större än de sammanlagda insatserna. En framgångsrik samverkan med ökat helhetsperspektiv leder sannolikt till större tids-‐ och resurseffektivitet då myndigheterna kan samarbeta runt individens problem istället för att en lång kedja av remittering inleds (Prop. 1996/97:63).

Utifrån dessa motiv kan några önskade vinster med samverkan urskiljas. Först och främst antar man att den enskilde individen vinner på samverkan. I stället för att hamna i en rundgång mellan olika myndigheter utgår arbetet från individens behov och tanken är att individen snabbare ska bli anpassad till arbetslivet och slippa hamna i ett förlängt bidragsberoende. Vidare är det rimligt att anta att samhället tjänar på individens återtåg in på arbetsmarknaden. Det är samhällsekonomiskt effektivt om individens försörjnings-‐förmåga höjs och bidragsberoende bryts. Istället för att individen försörjer sig genom bidrag står han till arbetsmarknadens förfogande och klarar sin försörjning på egen hand. Samverkan kan också bidra till att myndigheternas professionalitet ökar genom att nya arbetsformer utvecklas. Istället för att myndigheter trevar sig fram inom andras kompetensområden som tangerar det enskilda ärendet, kan aktörerna nu ägna sig helhjärtat åt det egna området och på så sätt utveckla sina egna färdigheter. Samtidigt får de olika myndigheterna efter hand en allt klarare bild av de övriga parternas yrkesområden. Allt eftersom samverkan fortskrider kan alltså specialiseringen tillta samtidigt som respekten för övriga inblandade ökar.

2.3 Hinder för samverkan

Även om syftet med samverkan är att lösa problem, kan samverkan också skapa problem. Samverkan ställer nya krav på verksamheten, t ex i form av planering och ledning. Några faktorer som kan hämma samverkan är exempelvis otydliga mål, oklar ansvarsfördelning, olika ekonomiska intressen, organisatoriska skilda strukturer, dålig samordning, hög personalomsättning samt en för stor arbetsbelastning.

En annan faktor som gör att det kan uppstå problem med samverkan är att det många gånger förekommer stora brister när det gäller ledningsfunktionen. Det kan vara missuppfattning från ledningen, att när väl samverkansuppgiften är utformad så sköter gruppen sig självt. Det kan även bero på bristen av tid. Erfarenhet visar att ledningen måste ha en aktiv roll under hela processen. Han anser att det finns två nyckelbegrepp som är av vikt för ledningen: legitimitet och kompetens. Svårigheter kan även bero på bristen av struktur och stöd.

Det kan också uppstå svårigheter när gemensamma beslut ska fattas i en samverkansgrupp. Genom att man är anställd tillhör man en organisation, och därmed är man en del av en organisatorisk struktur. I en organisation ligger beslutsbefogen-‐

heter på olika nivåer i olika organisationer. I en platt organisation delegeras många beslutsbefogenheter långt ut i organisationen medan beslut tas ”högst” upp i en hierarkisk organisation. Detta kan ha att göra med att det är svårt att fatta gemen-‐

samma beslut i en samverkansgrupp, där alla har olika befogenheter i beslutsfattande.

Några i gruppen kan fatta egna beslut medan andra måste vända sig till sin överordnande. Detta kan leda till en obalans i samverkansgruppen. Organisatoriska

(9)

förhållanden och organisationstillhörighet är av betydelse och ger ramar för samverkan.

Organisationers möjlighet till samverkan påverkas även av politiska regelverk och beslut. Ett samverkansprojekt har större möjligheter till samverkan med en mindre politisk styrning. Organisationer måste även följa lagstiftningar som regering och riksdag frambringat. Lagstiftningar som talar om var ansvaret ska ligga i de olika samverkansprojekten. Förutom lagstiftningar som kan skapa svårigheter i samverkan finns det även förordningar och anvisningar såsom fackliga avtal; olika yrkesetiska koder som även de kan försvåra samverkan.

Ett annat tänkbart hinder för samverkan kan vara professionella gränser, d v s att om yrkesverksamma från olika professioner förväntas samverka kan ett slags barriärer uppstå då professionella tenderar att ”markera revir”, d v s. försvara sin professions särtecken.

2.4 Framgångsfaktorer för samverkan

Tydliga och gemensamma mål, menar många forskare är av stor betydelse för samverkansprocessen. Samverkan är inte ett mål i sig utan fungerar som ett medel för att uppnå ett gemensamt mål.

En studie som Socialstyrelsen gjorde 2007 visade att samverkan är en komplex process som fodrar kunskap, planering och prioritering. En stabil och god samverkan förutsätter enligt rapporten styrning, struktur och samsyn.

Det mest centrala är kanske styrningen – att de berörda organisationerna tar ställning för samverkan, den politiska och administrativa ledningen. Finns det inte stöd på ledningsnivå kommer samverkan bara att fungera kortsiktigt. Det krävs även en god struktur för en effektiv och stabil samverkan, vilket underlättar strukturella hinder i form av skilda regelsystem. Det är även viktigt att det finns ett tydligt och gemensamt mål, att målgruppen är definierad och behoven för samverkan. Slutligen behöver samverkande verksamheter förbättra sin kommunikation, men även öka samsynen för att på det sättet överbrygga kulturella hinder i form av olika kunskapsbakgrunder och ideologier.

Samverkansprocessen är en långtgående förändring av arbete som tar tid.

Samverkansforskaren Berth Danermark (2000) menar att en förutsättning för lyckad samverkan är:

• Att samverkan har en klar och tydlig ledning

• Att samverkan har ett klart uttalat mål

• Att tillräckliga resurser ställs till förfogande

• Att skillnaderna mellan de samverkande avseende synsätt, organisation och regelverk har identifierats

• Att hindrande skillnader undanröjts eller om detta inte går, sätt att hantera dem utvecklats

(10)

3. A NALYS AV SAMVERKAN I DISA

I detta avsnitt kommer vi att redovisa och analysera resultaten från utvärderingen av DISA. Vi kommer att börja med frågor som avser den grundläggande samverkans-‐

strukturen i DISA, för att sedan redovisa svar som avser mervärdet som processen medfört för de samverkande parterna. Vi avslutar med synpunkter som vi fått in om fortsatt samverkansarbete efter DISA avslutats i sin nuvarande form.

3.1 Syfte med och förväntningar på samverkan

”The sine qua non of collaboration is shared pupose”. Med detta menar Woodland och Hutton (2012) att grunden för ett samverkansarbete är att en eller flera parter kommer samman för att uppnå en delad vision, något som inte kan åstadkommas på egen hand. Detta återkommer genomgående i forskningen om samverkan där man menar att en utgångspunkt för ett framgångsrikt samverkansprojekt är att de medverkande parterna har en samstämmig bild av vad som ska åstadkommas i samverkan. Har man inte en enhetlig bild av syftet bakom insatsen är det risk att det utvecklas motstridiga förväntningar.

I delrapport 1 från utvärderingen konstaterades att det funnits uppfattningar om syftet med DISA som inte är alltigenom samstämmiga. Vi har sett synpunkter som spänner från kunskapsutbyte till utveckling av nya arbetsformer och en förbättrad sjuk-‐

skrivningsprocess. Även om de flesta svaren handlar om en tydligare process kring det gemensamma mötet av individer, finns det en viss otydlighet.

Vi har frågat hur man uppfattat syftet med processen, och det övergripande syftet tycks klart: – ”Att ge patienter/försäkrade en trygghet vid en sjukskrivning och bättre cancerrehabilitering”, är ett svar som kan sammanfatta den gemensamma uppfattningen. När det handlar om vad som mer konkret ska åstadkomma detta inom ramen för DISA är det en lite tudelad bild om framkommer. Detta handlar snarast om de olika samverkansparternas ambitionsnivå i samverkan.

Bland kommentararena från de tillfrågade finns det svar som handlar om en kunskapsöverföring och dialog: – ”Ökad kunskap och förståelse för dessa patient-‐

grupper av Försäkringskassan. Kunskapsöverföring mellan alla samverkansparters”, var ett svar.

En annan inriktning handlar om att utveckla ett strukturerat arbetssätt där parterna kommer samman i en gemensam rutin kring den aktuella målgruppen. Ett exempel är:

– ”Att genom utökad samverkan mellan Fk och vården hitta ett arbetssätt som är bra för kunderna”. Ett annat är att: – ”Utveckla ett strukturerat arbetssätt, gemensam planering -‐ en plan”. Vi kan emellertid notera att det generellt inte är några detaljerade bilder av den eftersträvade arbetsprocessen som förmedlas.

(11)

I ansökan till Samordningsförbundet (2012) framgår att det av DISA förväntas en utveckling som slår an till båda dessa aspekter. Detta uttrycks på olika sätt, men till exempel framgår att DISA innebär:

• att CSK och KVH-‐Fenix kan avsätta resurser för att ge Försäkringskassan möjlighet till ökade kunskaper om tumörsjukdomar, olika faser av sjukdomsförloppet, behandlings-‐

metoder inklusive biverkningar/konsekvenser

• att de samverkande parterna får möjlighet att pröva om det skulle kunna finnas förutsättningar att på ett strukturerat sätt arbeta för en gemensam planering kring den försäkrade (istället för som nu att patienten/den försäkrade gör en rehabiliteringsplan med vården och en med Försäkringskassan)

Låt oss återkomma till dessa olika inriktningar längre fram i analysen. Vi uppehåller oss dock vid syftet bakom processen. Efter att vi frågat om hur man uppfattat syftet bad vi de tillfrågade om de, ”mot bakgrund av vad du angett som syfte med projektet, tycker att DISA är ett lyckat projekt”. Av svaren kan vi konstatera att det inte finns någon som invänder mot framgången i DISA. Det är en slående samstämmighet kring att DISA är att betrakta som en lyckad insats. Detta uttrycks bland annat på följande sätt:

• Ja, alla patienter i denna diagnosgrupp blir lika behandlade och får möjlighet till rehabiliterande insatser då det behövs.

• Ja absolut. Viktigt att det arbetssättet fortsätter.

• DISA är ett lyckat projekt. Den kompetensöverföring som varit har gett mycket för båda organisationerna. Det har gett tydligare kontaktvägar och en möjlighet att kunna se över arbetssätt i förhållande till den aktuella diagnosgruppen

• Det har varit ett mycket lyckat projekt. Bättre dialoger med försäkrade och läkare.

Kortare kontaktvägar.

• Absolut till vissa delar. Kunskapsöverföring, ökad trygghet för våra kunder med stöd av vården. Fk träffar fler kunder och kan ge ett annat bemötande anpassat till kunden, handläggarna känner en annan säkerhet i mötet med kunden.

• Ja, till stor del är det ett lyckat projekt. Bra att patienterna/de försäkrade följs på ett strukturerat sätt av de samverkande organisationerna genom hela processen det innebär med en sjukskrivning. Dock kan jag se områden som behöver fortsatt utvecklas och förbättras för att det ska bli ytterligare mer framgångsrikt.

Av svaren kan vi samtidigt se att det görs en viss nyansering i kommentarerna. Detta gäller från samtliga parter. Det är framför allt de delar av processen som avser kunskapsförstärkning och en tydlighet i kontaktvägarna som lyfts fram som lyckade, och detta återkommer när vi bad de tillfrågade att lyfta fram framgångsfaktorer i genomförandet av DISA. Vi fick bland annat följande svar:

• Att Fk har två handläggare som enbart handlägger cancerpatienters sjukskrivning med ökad kunskap ger flexiblare lösningar för var och en. En del av patienterna har uttryckt detta vara mycket positivt speciellt de som någon annan gång haft handläggare från Fk.

• Ökad kunskap hos arbetsgruppens medlemmar.

• Ökad kunskap och förståelse för dessa patientgrupper av alla aktörer.

• En framgångsfaktor är att det är få personer vilket underlättar kontaktvägarna.

Kompetensöverföringen mellan vården och Fk har också varit av vikt för processen

(12)

• Två handläggare med kunskaper om cancersjukdomar och konsekvenser av behandling som har hand om alla sjukskrivna med cancerdiagnos. DISA-‐ssk med kunskap om rehabiliteringsprocessen som tar tidig kontakt med de sjukskrivna för att fånga upp rehabiliteringsbehov.

• Från Försäkringskassans sida, två handläggare som fått utbildning. Vården och Försäkringskassan vet om varandra och kan kommunicera bättre. Utbildning=trygghet och därmed bättre i dialogen med den som är sjuk.

• Två handläggare från Fk med ökad kunskap. Utbildad rehabkoordinator (ssk). Tätt och bra samarbete i arbetsgruppen

• Otroligt bra stöd från närmsta chef på kirurgkliniken, vilket varit en tillgång för arbetet.

Engagerade medlemmar av arbetsgruppen. Den kompetensökning som skett i och med processen, bland annat genom utbildning av handläggarna, konferenser, föreläsningar, studiebesök samt utbildning Koordinering av rehabiliteringsprocessen som kontakt-‐

sjuksköterska genomgått.

• De kompetenshöjande insatserna från CSK:s personal till Försäkringskassans handläggare. Att fler patienter/försäkrade fått en sammanhållen rehabilitering och att deras behov av rehabilitering fångats upp och realiserats. Att Försäkringskassans handläggning koncentrerats till två handläggare.

• Kompetensöverföring mellan kontaktsjuksköterskorna och handläggare på FK gav både kompetens men också förståelse för varandras uppdrag

• Att processen lett fram till en strukturerad arbetsmodell.

• Arbetsgruppen skapat en strukturerad arbetsmodell som visar sig vara bra. (…) Modellen följer också vårdprogram för cancerrehabilitering (både regionalt och kommande nationellt).

• Utarbetade samarbetsformer mellan aktörerna.

En stor del av kommentarerna handlar om den tydlighet som uppstått i kontakt-‐

vägarna och framför allt den kompetenshöjning som skett hos de inblandade aktörerna i anslutning till processen. Men vi ser även kommentarer om att den arbetsmodell som utvecklats ses som en framgång.

När det gäller arbetsmodellen i DISA är det emellertid tydligt att det finns olika uppfattningar bland aktörerna hur vi ska betrakta denna. Frågan som uppkommer är snarast hur långtgående samverkan i arbetsmodellen är i förhållande till de förväntningar som funnits inför DISA. Detta blir uppenbart när vi bett de tillfrågade lyfta fram hinder i genomförandet av DISA. Här ser vi följande svar:

• Hade en förhoppning om att det gemensamma metodutvecklingsarbetet skulle fått ett större genomslag.

• Vi borde diskuterat igenom uppdraget för DISA mer noggrant innan uppstart. Även om alla parter skrivit under ansökan till samordningsförbundet är frågan så här i efterhand om vi egentligen hade samma bild av vad vi ville uppnå och hur. Detta har visat sig i vilka frågor som fått fokus.

• Att vi inte arbetar utifrån den process som vi har kommit fram till, har vi utvecklat ett strukturerat arbetssätt?

• Processen var förankrad på chefsnivå, men inte kommunicerad utåt i organisationen (CSK).

• Det fanns vid uppstarten ett mer metodinriktat fokus i linje med ansökan.

(13)

Slående är att dessa kommentarer uteslutande avser representanter från Försäkrings-‐

kassan. Det är därigenom uppenbart att det från denna samverkanspart funnits en mer långtgående ambitionsnivå vad gäller samverkan, men att detta inte fått en tillräckligt tydlig förankring i processen.

Samtidigt ska vi komma ihåg att just denna aspekt kring samverkansprocessen uppmärksammades tidigt i DISA. I den första delrapporten från utvärderingen, som presenterades i februari 2013, identifierades utvecklingsområden för det fortsatta arbetet. Detta framgår av utdraget nedan.

Utdrag ur Delrapport 1 från utvärderingen av DISA:

Vidare frågade vi vilka utvecklingsområden man i första hand uppmärksammat i DISA-‐

processen. På denna fråga var i första hand svaren från arbetsgruppen konkret knutna till det operativa arbetet i processen och det var en aspekt som var tydligt framträdande – gemensamma rehabiliteringsplaner. En person uttryckte detta som att: – ”Utveckla samarbetet mellan personlig handläggare och sjukskrivande läkare. Göra gemensamma planer för återgång i arbete – Fk och vård”. Ett annat svar var att: – Komma igång med gemensamma rehabronder, där både Fk, CSK och KVH-‐Fenix deltar”. Ytterligare ett var att: – ”Arbeta med gemensamma rehabiliteringsplaner för enskilda patienter”. En person summerade på följande sätt: – ”Fortsatt samverkan mellan vården och Försäkringskassan eftersom alla parter har samma huvudintresse men med olika infallsvinklar vilka alla ska leda till att patienter ska känna ökad trygghet och att sjukskrivningsprocessen underlättas för dem, bland annat med gemensam planering i form av gemensamma möten”.

Idén om utvecklingen av det gemensamma arbetet i DISA, inte bara uttryckt genom etablerade kontaktvägar och överlämnande av ärenden, har följaktligen funnits med från starten av DISA. Av olika anledningar tycks har fokus har ändrats något under processen. Detta slår an till frågor kring hur processtyrningen fungerat, men låt oss återkomma till det.

När det gäller synpunkterna från vården om hinder i samverkansarbetet handlar dessa snarare om de olika organisationskulturer som finns hos de samverkande parterna:

• Organisationerna leds på väldigt olika sätt vilket blivit väldigt tydligt i dialogen mellan arbetsgruppens medlemmar och ibland har detta komplicerat gruppens arbete, t ex har ena verksamheten full insyn via sin chef medan andra delen av arbetsgruppen hålls betydligt mindre informerade i vissa frågor.

• Eftersom sjukvården och Fk är två helt skilda organisationer med olika arbetssätt kan det ibland skilja sig i hur man ser på saker.

• I det patientrelaterade arbetet där vi ibland har haft lite olika syn på sekretess.

• Det har skett flera byten i styrgruppen som jag också tror kan ha försvårat (eller i vart fall inte underlättat) genomförandet av DISA.

• Så länge allting löper på fungerar samverkan optimalt, men då det är svårigheter behövs ytterligare utveckling av samverkan mellan de olika organisationerna.

Sammantaget kan vi konstatera att det här framkommer en bild av att det funnits olika förväntningar på arbetet i DISA och att representanterna från CSK respektive Fenix är mer positiva till den utveckling av samverkan som faktiskt skett. Vi summerar detta genom följande kommentar: – ”Eftersom vården och kassan har olika fokus för sin

(14)

verksamhet, annorlunda regelsystem och annat så har vissa svårigheter uppstått under processtiden”.

3.2 Genomförande och styrning av samverkan

Att svårigheter uppstår under en samverkansprocess är näst intill ofrånkomligt. Det handlar om att parter med olika uppdrag, mål, resurser och kulturer kommer samman för att bedriva ett gemensamt arbete. Det som lyftes fram i stycket om samverkan ovan (s. 9) pekar på att styrning är centralt för samverkan. När vi frågat om hur samarbetet i arbetsgruppen för DISA fungerat så är det flera som lyfter fram att det tidvis uppstått problem. – ”I stort sett bra. Ibland har det blivit tydligt att vi arbetar inom olika kulturer och med olika uppdrag”, är en kommentar om samarbetet.

– ”Mycket bra när arbetet löper på, men i samband med svårigheter som naturligt kan uppkomma då det är flera parter involverade fungerar samverkan sämre då det är svårt att kommunicera på ett rakt sätt kring det hela”, är en annan synpunkt. En person summerade att: – ”Jag tror att det hade varit bra någon som haft rollen som samordnare. Det har ibland blivit lite rörigt”.

Detta för in oss på frågan om styrning och ledning av samverkan DISA. I ansökan går det att läsa att det var tänkt att det skulle finnas en processamordnare för DISA:

”Försäkringskassan är processägare och utser processamordnare”. Rollen som samordnare kom dock aldrig att tillsättas, inte minst eftersom att arbetsgruppen, enligt egen utsago, uttryckt att detta inte skulle behövas. Till processen har det vidare knutits en styrgrupp med representanter från de samverkande parterna samt Samordningsförbundet. Vi bad de tillfrågade att beskriva styrgruppens roll i processen och hur de tycker att denna fungerat. Vi fick följande synpunkter:

• Vara stöttande till arbetsgruppen, men också granskande under arbetets gång. Skulle kanske kommit in tidigare till arbetsgruppen med stöttning angående förväntat resultat.

• Styrgruppen har fångat frågorna efter hand. Så här i efterhand drar jag slutsatsen att uppdraget för DISA skulle diskuterats mer noggrant vilket hade underlättat när styrgruppsrepresentanten för respektive organisation diskuterat med sin representant i arbetsgruppen om vad som bör göras inom ramen för DISA. Styrgruppen borde varit tydligare mot arbetsgruppen vilket uppdrag de hade.

• Lite vagt från början. Inget tydligt mål om vad arbetsgruppen skulle åstadkomma.

• Det har varit olika personer som har representerat vården i styrgruppen vilket kan ha bidragit till att det inte har varit tydligt kring ex processen.

• Styrgruppen har förlitat sig mycket på arbetsgruppen. Vi [i arbetsgruppen] har fått uppdrag från styrgruppen, men jag tycker vi har haft för lite tid med dem. Under projekttiden har man bytt ut medlemmar i styrgruppen vilket kan ha påverkat processen.

• Då olika uppgifter skulle genomföras har arbetsgruppen ibland bollat det till styrgruppen med en tanke om att de t ex ska skriva ihop det dokumentet, men oftast har det då lämnats åter till arbetsgruppen som istället utfört uppgiften. Vill dock poängtera att de två medlemmar som representerar CSK har varit mycket tillmötesgående och hjälpsamma i det mer interna arbetet.

• Lite för mycket i bakgrunden, lite otydlig.

(15)

• Styrgruppens representanter har tyvärr bytts ut under DISA-‐tiden. Tror att styrgruppen kan vara lite självkritisk i att vi borde varit mer drivande, framför allt i vissa hur-‐frågor gällande metodutvecklingsarbetet.

• Flera i styrgruppen har bytts ut vilket har varit synd. Jag hade nog förväntat mig lite mer styrning från styrgruppen. Har saknat återkoppling/agerande i vissa frågor t ex har arbetsgruppen önskat att en läkare skulle knytas till arbetsgruppen.

Det är en samstämmig bild som tecknas av en styrgrupp som inte axlat sitt ansvar kring styrning av DISA, och det framstår som att avsaknaden av processamordnare skapat ett glapp i styrkedjan. Redan i den första delrapporten från utvärderingen påpekades att det är ”tydligt att det tycks finnas oklarheter kring styrgruppens roll i processen och hur denna utövar styrning och ledning av arbetet i DISA”. Detta har inte utvecklats under processen, vilket även förstärkts av byte av personer i styrgruppen. Samman-‐

taget ger detta en otydlig styrning av processen, där det snarare uppfattats att styrning och ledning utövats internt i de egna organisationerna än gemensamt i samverkan.

Detta innebär i förlängningen att ansvaret för att driva den gemensamma utvecklingen framåt förskjutits till arbetsgruppen i DISA. I detta avseende ska det samtidigt poängteras att det resursmässigt funnits en obalans avseende resurserna i arbetsgruppen. CSK är den part som haft mest resurser avsatta i processen genom den heltidstjänst som avsatts för rollen som DISA-‐sjuksköterska i processen, något som inte gällt för andra aktörer. Naturligen har ett outtalat ansvar för att driva processen framåt landat på denna funktion. Denna roll beskrivs även av många av de tillfrågade:

– ”Sjuksköterskan har utfört ett stort förarbete med patientintervjuer som underlag till vidare arbete med processen. Varit drivande i processen”, var en kommentar. – ”DISA-‐

ssk har haft ett stort ansvar för att driva processen framåt”, var en annan och ytterligare en menade att denna: – ”Varit motor i processen och gjort det extremt bra”.

Det ska poängteras att DISA-‐sjuksköterskan inte har haft något formellt ansvar att driva samverkansprocessen. Detta är snarast en roll som följt av det tomrum som skapats i styrningen av processen. Det faller sig följaktligen naturligt att fokus för utvecklingen tagit en riktning där frågor kring arbetsprocessen för cancerrehabilitering blivit tongivande, snarare än frågor som rör primärt rör processägarens intresse för sjukförsäkringen. Detta hade sannolikt varit annorlunda om en annan struktur utvecklats för samordning, styrning och samsyn inom DISA.

Vi ska emellertid återknyta till synpunkterna ovan och vara tydliga med att den förskjutning i fokus som signalerats inte innebär att DISA uppfattas som något annat än ett framgångsrikt projekt. Synen på DISA som en lyckad insats är samstämmig, vilket vi kunde konstatera ovan. Det utgör snarast en förklaring till de olika aktörernas syn på hur utvecklingen i DISA motsvarar den ambitionsnivå man haft på samverkan.

3.3 Mervärden för organisationerna

Vi bad de tillfrågade att beskriva på vilket sätt DISA har gjort att arbetet med aktuella klienter har förändrats och vad som är annorlunda idag i förhållande till tidigare arbetssätt. Vi fick följande svar där vi börjar med synpunkter från Region Skånes företrädare: