Patientfall Käkkirurgen Huddinge
Kurs i Klinisk Farmakologi,T9
Anna Feldreich DDS, PhD-student Saba Saad DDS, PhD-student
Patientfall 1
Solveig 76 år
Anamnes
– Solveig har en mekanisk hjärtklaff.
Planering
– Implantatoperation i överkäken
Vad bör Stefan tänka på innan operation ur farmakologisk synvinkel?
Endokarditprofylax och plan med hänsyn till patientens blödningsbenägenhet:
– Solveigs INR värdet är justerat av hennes behandlande läkare och ska ligga under 2,1.
– Solveig tål penicillin: Amoxicillin 2g i engångsdos, en timme före ingreppet
Plan för kirurgisk blodstillning 1. Sutur
2. Surgicel®
3. Cyklokapron munsklöj (antifibrolytisk effekt) redo för blodstillning.
– Operationen går som planerat. Vid
postoperativa
informationen undrar patienten försiktigt vad hon skall ta mot
smärtan när
bedövningen släpper.
– Vad rekommenderar Du Solveig för värktabletter till att börja med?
Forts patientfall 1
Livsfarlig interaktion
– Stefan skrev ut NSAID som smärtlindring
– Solveig börjar direkt med sextabletter Waran som ordinerat för att nå sitt INR igen.
– Efter fyra dagar får Solveig svår huvudvärk
– Hon kommer in till sjukhuset samma dag, men då
är det redan försent.
Warfarin – Ibuprofen
Medicinsk konsekvens
Samtidig behandling med NSAID och warfarin kan leda till allvarliga blödningar. Risken för gastrointestinalblödning är 2-3 gånger förhöjd jämfört med behandling med enbart warfarin.
Rekommendation
NSAID ska undvikas till warfarinbehandlade patienter. Monitorering av INR är ej tillräckligt för att uppskatta blödningsrisk då
trombocytfunktionen även påverkas av NSAID. Överväg behandling med protonpumpshämmare (t.ex. lansoprazol, omeprazol eller
pantoprazol) om samtidig behandling med warfarin och NSAID ej kan undvikas.
www.janusinfo.se
• Lång halveringstid (36 h)
• 95-99 % proteininbundet
• Många interaktioner!
• Passerar BBB
• Effekten kommer 4-5 dagar
Warfarin, Waran®
Waran interagerar med
– Daktarin gel oral
– NSAID (D) CYP 450-komplexet, – “Competitive inhibition of metabolism.”
– Diflunisal* (D) – ASA (D)
– Dextropropoxifen* (C) – Antibiotika (B-C). Speciellt
dikloxacillin,eryromycin,flukloxacillin,Kloxacillin,metronida zol,norfloxacin,dikoxacillin och ciprofloxacin)
Forts Waran interaktioner
– CYP3A4(Midazolam, Erytromycin) – Mikonazol (C)
– Tramadol (C)
– Paracetamol. Första val vid val av analgetika till
waranbehandlad patient. Ej hög dos under längre tid. Max 7-9g/vecka. Se FASS
– Kodein
Vem behandlas med antikoagulantia?
– Efter hjärtinfarkt – Förmaksflimmer – Djup ventrombos – Lungembolism – Hjärninfarkt – Hjärtklaffproteser – Olika
koagulationsrubbningar
1. Hämning av trombocyterna:
acetylsalicylsyra – Säljs som bl a
Trombyl® eller Plavix – Förhindrar
trombocyternas aggregation.
– Vid kombination med Trombyl och Plavix rådfråga läkare innan ingreppet.
Hämning av trombocyterna
Antivitamin K-medel
2. Warfarin, Waran®.
– Hämmar syntes av vitamin K-beroende koagulationsfaktorer (protrombin, FVII, FIX och FX, protein S och protein C)
Koagulationsbefrämjande medel
– Vitamin K (Konakion®)
– Antidot vid överdosering av wafarin.
– Fibrinolyshämmare - Tranexamsyra (Cyklokapron®) hämmar plasminogenets aktivering till plasmin
– Tillförs peroralt eller intravenöst
– Utsöndras snabbt via njurarna – vid nedsatt
Praktiskt tillvägagångsätt
– Be patienten tala med sin läkare.
– INR värdet bör ligga i intervallet mellan 1.8-2.4 beroende på ingreppets art.
– Boka patienten på eftermiddagen.
– Helst dagsfärskt INR!
– I praktiken dagen innan oftast.
Patientfall 2
– Jennifer 45 år med dåligt tandstatus kommer till motagningen på torsdag eftermiddag. Hon söker för värk från höger
underkäke. Hon känner sig också svullen och trött.
Lena som är tandläkare undersöker och hittar en symptomgivande 48.
Diagnos: 48 apikal parodontit.
– Läkemedel: Cipramil 20mg ®, Trombyl 75mg®
Så här behandlade Lena fallet
– Lena extraherar 48 på torsdag eftermiddag.
– På måndagen känner sig patienten sig sämre och mer svullen, varvid hon kontaktar tandvården. Lena skriver ut Kåvepenin® till patienten, 1 gram x 3.
– Jennifer blir inte bättre. På onsdagen ringer hon sin tandläkare igen. Lena skriver då ut Flagyl® till henne.
Antibiotika vid orofaciala infektioner
Akut dental infektion: anaeroba bakterier + ev fakultativa streptokocker
Fenoxymetyl-penicillin
Vid allergi: Klindamycin/Metronidazol
Ingen förbättring
– På fredagen åker Jennifer till KS akuten med 38,8 i temp.
Där konstaterar jourhavande käkkirurg att patienten har en extraoral svullnad stor som en tennisboll. Stenhård, går inte att incidera, man får bara ut blod.
Odling lokalt!
– Jennifer läggs in, blododling tas innan behandling startas med intravenös antibiotika.
Kombination av Flagyl® och Claforan®
Nitroimidazoler: Flagyl® Metronidazol
– Hämmar nukleinsyreomsättningen hos vissa bakterier – Är beroende av en helt syrefri miljö för att vara aktiva – Snabb baktericid effekt
– Så gott som fullständig absorption från GI – Hög fettlöslighet, god vävnadspenetration – Elimineras via levermetabolism
– Antabuseffekt om alkohol intages efter ett nitromidazolderivat
– Warfarin: Samtidig behandling med metronidazol kan potentiera den anti-koagulerande effekten och medföra ökad blödningsrisk till följd av minskad hepatisk nedbrytning av warfarin. Dosjustering av warfarin kan krävas.
Om patienten ringer till kliniken och säger att hon känner sig svullen ca 3-4 dagar efter operationen. Kan vara tecken på
infektion eller postoperativt ödem
Fråga följdfrågor till patienten!
– Påverkat allmäntillstånd – Sväljsvårigheter
Ta in patienten för en undersökning
– Palpera Munbotten – Feber?
Postoperativa inflammationstecken
Om patienten ringer till kliniken 1 dag efter operation. Då kan det röra sig om postoperativa inflammationstecken.
Vilka innefattar:
– Inflammationstecken – Trismus
– En lätt tempökning ca 0.5.
Dock ej mer än 1 grad – Smärta
Vilket smärtstillande preparat skulle du ha
rekommenderat denna patient?
Enligt FASS
Försiktighet rekommenderas till patienter som tar SSRI, speciellt vid samtidig behandling med aktiva substanser som påverkar trombocyternas funktion eller andra aktiva substanser som kan öka risken för blödning, samt hos patienter med tidigare
blödningshistorik.
Läkemedel skall användas snyggt!
– Till behövande patient
– För att uppnå behandlings mål
– Läkemedlets skall ges så att det når dit det behövs – Utan att orsaka problem – bieffekter eller interaktioner
TIPS
¤ www.janusinfo.se
¤ Ställ frågor till läkemedelsinformationscentralen
Karolic
Kontaktuppgifter
Ansvarig läkare: Ylva Böttiger, överläkare, Avdelningen för Klinisk farmakologi, Karolinska, Huddinge
Jourhavande läkare/farmaceut:
E-post: karolic@karolinska.se
Tel: 08-585 810 60
– Patientens ålder och kön
– Misstänkt/misstänkta läkemedel, dos – Datum för insatt/utsatt terapi
– Vid behov uppgifter om njurfunktion, leverfunktion och andra relevanta laboratorievärden
– Barnets ålder, vid amningsfråga – Övriga läkemedel och sjukdomar
