Socialhögskolan
Kandidatuppsats SOPA63 VT 2020
Handledare: Lars B. Ohlsson
Erica Brodén
”Det går inte att ha förtroende till ett system som inte gillar oss”
En kvalitativ intervjustudie om unga transpersoners erfarenheter av och förtroende till trans-, hälso- och
sjukvården och psykiatrin.
Abstract
Author: Erica Brodén
Title: “You can’t have trust in a system that doesn’t like you” – A qualitative interview study about transgender youths’ experiences of, and trust towards transgender health care, psychiatry and health care. [Translated title]
Supervisor: Lars B. Ohlsson Assessor: Eva Palmblad
Transgender people are part of a marginalized group that often face discrimination in society. Previous research shows that levels of trust towards society are low in this group, and that experiences of meeting health care professionals are often perceived as negative. This study, therefore, aimed to examine how transgender youth describe their experiences of, and trust towards, transgender health care, psychiatry, and health care. Another aim was to examine how the experiences might affect trust levels towards these institutions. The method chosen for this study was qualitative semi-structured interviews with six transgender individuals between the ages of 18-28, where two of them had experiences of being non- binary in transgender health care. Three perspectives were used when analyzing the results; intersectionality, dramaturgy, and gender theory. This study found that transgender people’s experiences of health care institutions often were perceived as negative, where the lack of knowledge among health care professionals often led to misgendering, curiosity, or questioning. Transgender health care was described as an institution based on binary norms and stereotypes, where
individuals that don’t perform accordingly risk not being qualified as transgender.
Experiences of having been treated badly by health care professionals were to some extent connected to developing a lack of trust toward that specific
institution. At the same time, the interviewees also shared positive experiences of treatment, where often one specific professional had made them feel respected and seen. The positive experience could result in improved levels of trust toward that specific institution. However, trust levels towards society, in general, remained low due to feelings of their problems not being taken seriously in political debates and general opinions.
Key words: Transgender, non-binary, experience, health care, trust.
Förord
Inledningsvis vill jag ge ett stort tack till mina sex intervjupersoner som delat sina berättelser och erfarenheter med mig. Jag är mycket tacksam att jag som
utomstående fått förtroende i att få höra om upplevelser som inte alltid varit av lättsam karaktär. Vidare vill jag tacka stödutvecklaren på Kvinnojouren som hjälpt mig nå ut till mina intervjupersoner, men även varit ett värdefullt stöd och bollplank under processens gång. Slutligen vill jag även tacka min handledare Lars för vägledning och all den tid som lagts ner på att stötta mig i
uppsatsskrivandet.
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
1.1 Problemformulering... 1
1.2 Syfte ... 2
1.3 Frågeställningar ... 3
1.4 Centrala begrepp ... 3
1.4.1 Transperson ... 3
1.4.2 Cisperson ... 3
1.4.3 Könsdysfori ... 3
1.4.4 Icke-binär ... 3
1.4.5 Dödnamn ... 4
1.4.6 Könsidentitetsmottagning ... 4
1.4.7 Transvård ... 4
1.4.8 Könsidentitetsutredning ... 4
1.4.9 Diagnoser i könsidentitetsutredningen... 5
1.4.10 HBTQI-certifiering ... 5
2. Kunskapsläge ... 6
2.1 Bakgrund och lagstiftning ... 6
2.2 Livsvillkor och (o)hälsa ... 7
2.3 Bemötande inom välfärdsinstitutioner ... 8
2.3.1 Väntan ... 8
2.3.2 Diskriminering i bemötandet ... 9
2.3.3 Normer och stereotypa uppfattningar ... 9
2.4 Förtroende för välfärdsinstitutioner ... 10
2.4.1 Förtroende tidigt i kontakten... 10
2.4.2 Tidigare erfarenheter och dess påverkan ... 11
3. Teoretiska perspektiv ... 12
3.1 Intersektionalitet ... 12
3.1.1 Ojämlikhetsskapande ... 12
3.1.2 Maktstrukturer ... 13
3.2 Erving Goffmans dramaturgiska perspektiv ... 14
3.2.1 Den främre och bakre regionen ... 14
3.2.2 Idealisering... 15
3.3 Kön som konstruktion av Judith Butler... 15
4. Metod ... 17
4.1 Förförståelse ... 17
4.2 Metodval ... 17
4.3 Urval ... 18
4.4 Tillförlitlighet och trovärdighet ... 19
4.5 Tillämpning av metod ... 20
4.5.1 Genomförande och transkribering ... 20
4.5.2 Intervjuer på distans ... 21
4.6 Bearbetning och analys ... 21
4.7 Etiska överväganden ... 22
4.7.1 Informationskravet ... 23
4.7.2 Samtyckeskravet ... 23
4.7.3 Konfidentialitetskravet... 24
4.7.4 Nyttjandekravet ... 24
4.8 Intervjupersonerna... 25
5. Resultat och analys ... 26
5.1 Erfarenheter av transvården, psykiatrin och hälso- och sjukvården... 26
5.1.1 Oförstående och ifrågasättande ... 26
5.1.2 Rollspel i transvården ... 29
5.1.3 Stereotypa ramar och icke-transparens inom transvården ... 32
5.1.4 Väntetiderna och hur de hanteras ... 34
5.1.5 Regionala skillnader i stöd och hjälp ... 36
5.2 Förtroende för transvården, psykiatrin och hälso- och sjukvården ... 37
5.2.1 Bristande förtroende ... 37
5.2.2 Negativa erfarenheter och dess konsekvenser ... 38
5.2.3 Positiva erfarenheter och dess påverkan ... 41
5.3 Övriga teman ... 43
5.3.1 Stereotypa uppfattningar i media och debatt ... 44
5.3.2 Förslag på ändring ... 45
6. Slutdiskussion ... 46
6.1 Erfarenheter och dess koppling till förtroende ... 46
6.2 Avslutande reflektioner och förslag ... 47
Referenslista ... 49
Bilaga 1 - Informationstext ... 52
Bilaga 2 - Uppdaterad informationstext ... 53
Bilaga 3 - Intervjuguide ... 54
1. Inledning
1.1 Problemformulering
I svensk lag anges att transpersoner har rätt till könsbekräftande behandling, men fram till 2013 krävdes det i tillägg att personen var svensk medborgare, ogift och att personen gick med på att bli steriliserad (Siverskog 2014). Dessutom klassades transsexualism som en psykisk sjukdom i Sverige fram tills 2017 (Socialstyrelsen 2019). Siverskog (2014) skriver att queera personer historiskt klassats som en grupp som är i behov av en specifik statlig intervention, där en transman i studien berättar att för att få behandling behövde han genomgå ett stort antal tester på mentalsjukhus under sin transition på 70-talet.
Flertalet studier har även under de senaste åren framvisat en dyster bild av den diskriminering transpersoner ofta kan komma att utsättas för. I en rapport från Folkhälsomyndigheten (2015) om hälsa hos transpersoner framkommer exempelvis att ungefär hälften av personerna i studien utsatts för kränkande behandling minst en gång de senaste tre månaderna. Vidare visar studien även att en av fem respondenter någon gång blivit utsatt för våld på grund av sin
transidentitet. Att bli utsatt för våld och diskriminering innebär stor risk för försämrad fysisk och psykisk hälsa. Självmordstankar och självmordsförsök förekommer hos många transpersoner, och tidigare studier har hittat kopplingar mellan erfarenheter av våld som uppstått till följd av könsidentiteten och psykisk ohälsa.
Lindroths (2016) intervjustudie beskriver transpersoners erfarenheter av
bemötande inom hälso- och sjukvård. I studien framgår att brister på kunskap om transpersoner är vanligt bland professionella inom hälso- och sjukvården, även inom verksamheter som ska vara specialiserade på transfrågor. I en rapport från European Union Agency for Fundamental Rights (2014), förkortat FRA, som studerat hur det är att vara transperson inom EU framkommer även att en av fem respondenter känt sig diskriminerade i mötet med personal inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst någon gång det senaste året.
I International Federation of Social Work’s globala agenda (2018) anges fyra grundpelare, där två av dem handlar om att arbeta mot social och ekonomisk jämlikhet, samt att arbeta för att främja människovärdet. Det sociala arbetet ska alltså ägna sig åt och sträva efter detta på global nivå. I agendan nämns
transpersoner dock enbart vid ett tillfälle, närmare bestämt när sociala problem i Bangladesh listas och “transgender issues” (IASSW, ICSW, IFSW 2018, s. 86) beskrivs som ett av dem. Ovan har jag redogjort för delar av utsattheten hos transpersoner i Sverige och EU, där studier ger en bild av att transpersoner tycks omges av sociala problem även i dessa delar av världen.
Siffror kring ohälsa hos transpersoner signalerar att de insatser som finns att tillgå på olika sätt är otillräckliga (Lindroth 2016; Orre 2017; Siverskog 2014).
Relevansen för socialt arbete i denna uppsats kan därmed motiveras utifrån denna otillräcklighet, där det sociala arbetet hade kunnat bli ett fält där nya lösningar kan formas för att hjälpa och stötta transpersoner. I tillägg är socionomer även en yrkesgrupp som arbetar jämsides med läkare, sjuksköterskor och psykologer som annars är de yrkesgrupper som kopplas till hälso- och sjukvården, psykiatrin och transvården. Som beskrivet ovan klassades även transsexualism länge som psykisk sjukdom i Sverige (Socialstyrelsen 2019). Sjukdomsstämpeln är enligt mig problematisk, och i tillägg krävdes även sterilisering vid könsbekräftande behandling. I dagens kontext tycks vård- och omsorg istället präglas av okunskap, och siffror kring ohälsa signalerar att insatser i samhället inte når ut. Med detta i åtanke vill jag därför undersöka hur transpersoner beskriver sina erfarenheter av och förtroende till transvården, hälso- och sjukvården och psykiatrin.
1.2 Syfte
Syftet med denna studie är att med hjälp av kvalitativa intervjuer undersöka hur unga transpersoner beskriver sina erfarenheter av samt förtroende till transvården, psykiatrin och hälso- och sjukvården.
1.3 Frågeställningar
• Hur beskriver unga transpersoner sina erfarenheter av transvården, psykiatrin och hälso- och sjukvården?
• Hur beskriver unga transpersoner sitt förtroende till transvården, psykiatrin och hälso- och sjukvården?
• Hur kan kopplingen mellan unga transpersoners erfarenheter och förtroende förstås?
1.4 Centrala begrepp
1.4.1 Transperson
Transperson är ett paraplybegrepp för personer som antingen helt eller delvis inte identifierar sig som det kön de tillskrivits vid födseln (SOU 2017:92).
1.4.2 Cisperson
Cisperson innebär en person som identifierar sig som det kön personen tillskrivits vid födseln (SOU 2017:92).
1.4.3 Könsdysfori
Könsdysfori innebär en ihållande känsla av att ens kropp på olika sätt inte
stämmer överens med ens könsidentitet och att det skapar lidande. Detta kan leda till en svårighet att fungera i vardagen, och är något som kan behandlas med hjälp av könsbekräftande vård (RFSL 2019).
1.4.4 Icke-binär
Icke-binär är ett paraplybegrepp för könsidentiteter som faller utanför den binära och normativa könsindelningen kvinna och man. En person som identifierar sig som icke-binär är någon som alltid eller i perioder identifierar sig som både man och kvinna, som mellan de två eller utanför könsindelningen kvinna och man.
Icke-binär kan även vara ett sätt att definiera sin könsidentitet (SOU 2017:92).
1.4.5 Dödnamn
Begreppet dödnamn är en översättning från engelskans deadname och innebär det namn en transperson tilldelades vid födseln, som personen inte längre använder (Cambridge Dictionary, u.å.).
1.4.6 Könsidentitetsmottagning
Könsidentitetsmottagningar tillhör specialistpsykiatrin och ligger i anslutning till ett antal olika universitetssjukhus i Sverige. Könsidentitetsmottagningar finns på följande orter i Sverige: Karlskrona, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå, Uppsala och Alingsås (RFSL Ungdom 2020).
1.4.7 Transvård
I denna uppsats används transvården som ett samlingsbegrepp för den
transspecifika vården. Detta innefattar alltså både könsidentitetsutredningen samt vårdkontakter i den könsbekräftande vården efter/under utredningen som kan bestå av exempelvis hormonbehandling, röstträning och kirurgi.
1.4.8 Könsidentitetsutredning
En könsidentitetsutredning genomförs på en könsidentitetsmottagning på någon av de orter som nämndes ovan. För att en könsidentitetsutredning ska påbörjas behövs inledningsvis en remiss från exempelvis en vårdcentral. Kraven varierar mellan mottagningarna kring vilken instans remissen behöver komma ifrån, där vissa mottagningar även tar emot egenremisser. Remisser till
könsidentitetsmottagningar kan ges till personer under 18 år, men underlivskirurgi samt byte av juridiskt kön tillåts inte om personen är omyndig. En person som under 18 år kan dock få en preliminär diagnos om att det är troligt att personen har könsdysfori, och kan då få utskrivet stopphormoner som saktar ner puberteten.
Det finns ingen nedre åldersgräns, men i praktiken inleds sällan en
könsidentitetsutredning innan puberteten. Från att personen fått en remiss till att utredningen påbörjas är tre till åtta månader vanliga väntetider, men det kan även dröja längre. Utredningen varar ofta mellan 6-12 månader innan den mynnar ut i att en diagnos ställs (RFSL Ungdom 2019).
1.4.9 Diagnoser i könsidentitetsutredningen
Diagnoserna som kan ställas efter en könsidentitetsutredning är transsexualism, könsidentitetsstörning utan närmre specifikation och andra specificerade könsidentitetsstörningar, där de två sista tilldelas icke-binära personer. Vilken vård som godkänns för de två senare diagnoserna kan variera region till region (RFSL Ungdom 2019). I Sverige är transsexualism en medicinsk diagnos som krävs för att få tillgång till nytt juridiskt kön och könsbekräftande kirurgi (RFSL 2019). Om individen fått diagnosen transsexualism krävs att personen lever i enlighet med sin könsidentitet i viss tid, ofta ett år, innan underlivskirurgi och byte av juridiskt kön godkänns. Könsbekräftande behandling i form av
exempelvis hårborttagning eller hormoner kan dock påbörjas innan detta, men detta kan även variera mellan mottagningarna (RFSL Ungdom 2019).
1.4.10 HBTQI-certifiering
HBTQI-certifiering är en markering som innebär att personal på olika
arbetsplatser, såsom exempelvis vårdcentraler, genomgått viss sorts utbildning och omorganisering anordnat av RFSL. Certifieringens mål är att ge de anställda ökad kunskap om HBTQI-personer, samt att arbetsplatsen inleder ett
förändringsarbete med sikte mot inkludering och ett välkomnande bemötande mot HBTQI-personer. Utbildningen fokuserar på normkritiska perspektiv och
genomförs under cirka 5 månader. För att en arbetsplats ska HBTQI-certifieras krävs bland annat att minst fyra utbildningstillfällen genomförts, att minst 80% av personalen utbildats samt att det finns en HBTQI-handlingsplan (RFSL 2020).
2. Kunskapsläge
I detta avsnitt kommer jag att redogöra för kunskapsläget inom detta fält. De texter jag valt att redogöra för består av såväl kvalitativa som kvantitativa ansatser, och är utförda i främst svensk men även internationell kontext.
Inledningsvis kan det vara av betydelse att nämna att den svenska kontexten för transpersoner ändrats sen ett antal av dessa texter skrivits. Som jag nämner ovan krävdes exempelvis sterilisering vid könsbekräftande behandling innan lagen ändrades år 2013 (Siverskog 2014). Dessutom klassades transsexualism som en psykisk sjukdom fram tills 2017 (Socialstyrelsen 2019). Detta resulterar i att många av mina källor innehåller information om exempelvis lagstiftning som inte är aktuell i Sverige idag. Min bedömning är dock att källorna trots detta innehåller information som fortfarande är av relevans.
Sökord som använts i litteratursökningen är: transgender, experience, social work, health care, transpersoner, förtroende, erfarenhet och HBTQ.
2.1 Bakgrund och lagstiftning
Den historiska bakgrunden kan tolkas prägla hur olika strukturer ser ut idag. Detta kan ha en betydelse för hur transpersoner blir bemötta i vården, samt även för hur förtroendet ser ut. Därför anser jag att det är av relevans att redogöra för hur den svenska kontexten ser ut och ändrats sedan transpersoner först fick rätt till vård genom lag.
1972 var Sverige först i världen med att lagstifta om rätt till statligt finansierad vård och behandling för transpersoner. Lagen (1972:119) om fastställande av könsidentitet i vissa fall bestod dock samtidigt av krav på sterilisering och eventuell skilsmässa eftersom personen behövde vara ogift. Dessa krav behölls i lagstiftningen fram tills 2013 (Orre 2017). Idag har lagen ändrats och lyder: “En person ska efter egen ansökan få fastställt att han eller hon har en annan
könstillhörighet än den som framgår av folkbokföringen, om han eller hon: 1.
Sedan en lång tid upplever att han eller hon tillhör det andra könet 2. Sedan en tid
uppträder i enlighet med denna könsidentitet 3. Måste antas komma att leva i denna könsidentitet även i framtiden, och 4. Har fyllt arton år. ” (SFS 1972:119).
Alltså omfattar dagens lagformulering enbart de binära könsidentiteterna kvinna eller man, där icke-binära personer inte har någon möjlighet att få sin
könsidentitet erkänd juridiskt. I en enkätundersökning från 2015 där 800 transpersoner svarat framkommer att enbart 11% upplever att de kan leva helt enligt sin könsidentitet. Av samtliga respondenter har 14% ändrat sitt juridiska kön, över en tredjedel anger att de skulle vilja ändra det i framtiden och en fjärdedel anger att de inte kan ändra det juridiska könet eftersom deras
könsidentitet inte finns tillgängligt som alternativ (Folkhälsomyndigheten 2015).
2.2 Livsvillkor och (o)hälsa
En statlig offentlig utredning (2017:92) visar att en stor andel transpersoner inte kan leva i enlighet med sin könsidentitet. I utredningen framkommer att detta kan leda till försämrad hälsa, och transpersoner skattar oftare sin hälsa som sämre än övrig befolkning. Inom gruppen transpersoner finns skillnader, där icke-binära personer i högre utsträckning skattar sin hälsa som sämre. Självmordstankar och självmordsförsök är även problem som oftare drabbar transpersoner (SOU 2017:92). I en enkätundersökning från RFSL om transpersoners hälsa
framkommer att 79% av respondenterna någon gång haft allvarliga tankar om att ta livet av sig. I en följdfråga om vart personerna sökt hjälp med dessa tankar uppgav 59% att de inte sökt någon hjälp alls (Orre 2017).
Transpersoner känner sig ofta osynliggjorda i samhället och för icke-binära kan osynliggörandet ske dagligen. 85% av de icke-binära personerna i studien uppger att det är vanligt att de blir lästa som det kön de tillskrevs vid födseln, och enbart 2% uppger att detta aldrig händer. I utredningen beskriver flera icke-binära
personer att de inte vågar komma ut, eftersom konsekvenserna av detta riskerar att bli att bland annat behöva stå till svars för sin könsidentitet och att inte få sin identitet tagen på allvar (SOU 2017:92). I Folkhälsomyndighetens (2015)
undersökning framkommer, som nämnt i problemformuleringen, även att hälften av transpersonerna blivit utsatta för kränkande behandling de senaste tre
månaderna. Jämfört med övrig befolkning är denna siffra tre gånger så hög. Inom gruppen transpersoner utsätts unga personer för kränkande behandling i större utsträckning. 65% av respondenterna hade även undvikit deltagande i olika aktiviteter de senaste 12 månaderna av rädsla att bli diskriminerad eller illa behandlad.
2.3 Bemötande inom välfärdsinstitutioner
2.3.1 Väntan
I Bremers (2011) avhandling Kroppslinjer skildras bland annat processen som både föregår och utgör en stor del av den könsbekräftande behandlingen - väntan och väntetiderna. För många transpersoner är väntan ett centralt tema som kan inträffa redan innan ett första fysiskt möte. I avhandlingen skildras livshistorier där det kan ha dröjt flera år från att personen först tog kontakt med vården till att behandlingen påbörjas. Väntetider förekommer i samtliga stadier av utredningen, där personer slussas mellan olika vårdenheter och riskerar att falla mellan stolarna i processen.
En av personerna i studien beskriver väntan som något av det jobbigaste i utredningen, där rädslan om att få avslag blivit ett stort orosmoment. För två av intervjupersonerna har den utdragna processen blivit outhärdlig. För den ena av dem dröjde det sex år innan han fick träffa en könsutredare. När han väl kommit i kontakt med transvården och stod inför den två år långa väntetiden som är
obligatorisk i processen, påverkades hans hälsa till den grad att han ringde upp författaren och berättade att det var troligt att han inte skulle vara vid liv när avhandlingen släpptes. Den andra personen hade försökt ta sitt liv då
könsutredningens tidsförlopp blivit alltför svårt att hantera (Bremer 2011, s.
78ff.).
2.3.2 Diskriminering i bemötandet
I en komparativ studie om att vara trans i Europa framkommer att 22% av respondenterna känt sig diskriminerade i mötet med sjukvårdspersonal någon gång de senaste 12 månaderna. 19% hade även känt sig diskriminerade i mötet med socialarbetare (FRA 2014). Den transspecifika vården såväl som övrig vård präglas av stor okunskap i transfrågor, och okunskap förekommer även på HBTQI-certifierade vårdenheter. I mötet med hälso- och sjukvården berättar transpersonerna i Lindroths (2016) studie att de ofta möts av okunskap och nyfikenhet hos professionella, där personerna blir till ett levande läromaterial. Att hela tiden behöva utbilda professionella om sin könsidentitet, som dessutom riskerar att ifrågasättas av vårdpersonalen, beskrivs som mycket tröttsamt.
Ett ifrågasättande är något som många varit med om, där professionella
ifrågasätter huruvida transidentiteten egentligen inte beror på någonting annat. En av personerna i studien hade bland annat erfarenheter av en terapeut som tog fokus från det personen sökt hjälp för, och istället fokuserade på transidentiteten som källan till problemet. Erfarenheter av att bli illa behandlad kan vidare leda till en rädsla eller ovilja att söka framtida vård (Lindroth 2016). I en amerikansk artikel framkommer även att det hänt att transpersoner nekats vård med anledning av könsidentiteten. 24% av respondenterna i en enkätstudie angav även att de hade erfarit ett ojämlikt bemötande inom hälso- och sjukvården. Vidare hade även 28% av transpersonerna i studien utsatts för verbala kränkningar i möte med hälso- och sjukvården (Hagen & Galupo 2014).
2.3.3 Normer och stereotypa uppfattningar
Flera av transpersonerna i Lindroths (2016) studie berättar att de känt att de behövde passa in i en viss mall i transvården. Stereotypa uppfattningar om vad det innebär att vara kvinna eller man förekommer, där heterosexualitet är norm och respektive könsidentitet kopplas till normativa sätt agera och se ut. Flera av dem berättar att de aktivt undvikit att berätta vissa saker om sig själva under
utredningen. Transpersonerna i studien menar att saker såsom sexualitet utanför normen riskerar stå i vägen för tillgång till könsbekräftande behandling.
Hagen och Galupo (2014) skriver om ett könat språk inom hälso- och sjukvården i USA. Ofta kan transpersonerna komma att möta ett könat språk innan de har träffat vårdpersonalen, där besöket ofta inleds av ett ifyllande av formulär om sjukförsäkring. I detta formulär behöver personerna bland annat fylla i sin
könsidentitet, något som kan bli en komplikation för många transpersoner. För de personer som inte fått juridiskt erkännande kan denna process bli svår, eftersom det som står i journaler inte stämmer överens med personens könsidentitet. I studien berättar transpersonerna att de flesta formulär enbart innehåller könsidentiteterna man eller kvinna, där båda svar riskerar att leda till negativa konsekvenser. Om personen svarar sin könsidentitet som exempelvis kvinna men inte har ändrat juridiskt kön finns risken att bli ifrågasatt av personalen. Ifall personen tvärtom skriver det kön som står i folkbokföringen riskerar personen istället att felkönas av personalen. Att ha ett tredje alternativ kunde leda till ökad trygghet för personerna i studien, där förtroendet ökade för den specifika
vårdenheten. Samtidigt berättade vissa av intervjupersonerna att de kände en rädsla inför att fylla i alternativet trans, eftersom de upplevde att det hade kunnat leda till en försämrad vård (ibid.).
2.4 Förtroende för välfärdsinstitutioner
2.4.1 Förtroende tidigt i kontakten
En transinkluderande formulering av formulär kan som nämnt öka förtroendet för den aktuella vårdenheten och skapa ett tryggare rum för transpersoner. Flera personer beskriver att ett tredje könsalternativ i formulären kunde leda till en känsla av att bli sedd och respekterad, vilket höjde förväntningarna på kommande vård (Hagen & Galupo 2014).
Oavsett formuleringen ryms sällan hela historien i två eller tre olika
könskategorier, och transpersonerna i Hagen och Galupos (2014) studie tolkade även ifyllandet på olika sätt. Några av dem brukade fylla i sin inte ännu juridiskt godkända transidentitet medan andra brukade fylla i könsidentiteten som stod felaktigt i folkbokföringen. Personal som läste formulären utan att ställa lämpliga
följdfrågor om exempelvis personens föredragna pronomen hade tendenser att dra förhastade slutsatser, vilket kunde få förtroendet att sjunka hos transpersonerna.
I Sverige är det inte samma procedur vid inskrivning i vården som i den
amerikanska kontext studien utspelar sig i. Det kan samtidigt vara av relevans att betänka hur den svenska vården istället hade kunnat skapa det trygga rum det tredje könsalternativet leder till i Hagen och Galupos (2014) studie, ett tema som fördjupas senare i uppsatsen.
2.4.2 Tidigare erfarenheter och dess påverkan
Flertalet studier visar på att det råder stor okunskap om transfrågor bland hälso- och sjukvårdspersonal, både inom transspecifika enheter och övrig vård (Hagen &
Galupo 2014; Lindroth 2016; Orre 2017; Siverskog 2014). I en enkätstudie från RFSL (Orre 2017) om transpersoners hälsa framkommer att 62% av
respondenterna skjutit upp ett läkarbesök, där antalet uppskjutna besök varierar från ibland till hela tiden. I Lindroths (2016) studie framkommer att negativa erfarenheter av hälso- och sjukvård leder till en rädsla eller ovilja att söka vård.
I en studie om transpersoner i åldrarna 62–78 år framkommer att det finns en stor oro inför att i framtiden behöva flytta till ett äldreboende, där rädslan grundas i en förväntan om att personalen inte kommer respektera eller förstå transidentiteten.
Erfarenheter av kränkande behandling, okunskap och normativa mallar
förekommer även i denna studie, och författaren analyserar att tidigare negativa erfarenheter lämnar kvar ärr. Hos transpersonerna finns även en medvetenhet om att behöva spela en viss roll i transvården för att få tillgång till vård och
behandling. Intervjupersonerna upplevde att vården inte var skapad för att hjälpa eller vårda transpersoner, utan snarare för policyskapande av en binär normativ könsordning. Författaren analyserar att detta leder till ett bristande förtroende, där oron om framtida sociala välfärdstjänster är stor (Siverskog 2014).
3. Teoretiska perspektiv
I följande del presenteras de teoretiska perspektiv som kommer att användas i denna uppsats. De perspektiv som presenteras nedan är intersektionalitet, det dramaturgiska perspektivet samt en utgångspunkt i genusteorin om kön som konstruktion.
3.1 Intersektionalitet
Intersektionalitet är ett perspektiv som framhäver hur olika kategorier såsom klass, kön, funktionsvariation, sexualitet, ålder och etnicitet samspelar och har en effekt på individers maktposition i olika situationer och kontext. I detta perspektiv menas att dessa kategorier möts i olika skärningspunkter, vilket leder till att individens maktposition påverkas. I det intersektionella perspektivet finns ingen teori som förklarar skillnader mellan samtliga kategorier, utan perspektivet tar istället utgångspunkt i flera teorier som kan belysa olika aspekter (De los Reyes &
Mulinari 2005; Mattsson 2015).
Detta perspektiv kan användas som ett verktyg för att förstå vad som leder till och upprätthåller ojämna maktstrukturer både inom olika grupper såväl som i
samhället i stort. Perspektivet kan även belysa hur olika kategoritillhörigheter leder till eller skapar olika förutsättningar för individer. Det intersektionella perspektivet utgår från ett flertal teorier och begrepp. I denna uppsats har jag valt att utgå från begreppen ojämlikhetsskapande och maktstrukturer, som presenteras nedan.
3.1.1 Ojämlikhetsskapande
De los Reyes och Mulinari (2005, s. 34ff.) tar bland annat utgångspunkt i Tillys (2000) resonemang om ojämlikhetsskapande. Ojämlikhet är något som skapas i den sociala interaktionen mellan grupper eller personer. En utgångspunkt i denna teori är att makthavare mer eller mindre medvetet skapar processer som leder till
utestängning, slutenhet och kontroll. Kategoribaserade motsatspar, såsom
exempelvis rik/fattig eller svart/vit, och dess relationella skillnader beskrivs som en organiserad form av bevarandet av den överordnade gruppens maktresurser.
Förtrycket av den underordnade gruppen leder dock inte alltid till motstånd, utan även den underordnade gruppen kan bli del av ojämlikhetsstrukturen som bidrar till att underordningen består. Ojämlikhetsskapande handlar alltså om att även den underordnade gruppen efterföljer strukturer och normer som både leder till och upprätthåller maktskillnader (De los Reyes och Mulinari 2005, s. 34ff.).
I denna uppsats kommer jag att utgå från det kategoribaserade motsatsparet cispersoner/transpersoner. Detta fenomen kan användas för att analysera i vilken grad systemet bidrar till de snäva könsnormer som finns i samhället idag, och på vilket sätt transpersoner i systemet hamnar i kläm i att potentiellt bidra till den ojämlikhetsskapande strukturen.
3.1.2 Maktstrukturer
Intersektionalitet som perspektiv granskar bland annat hur makt konstrueras och bibehålls på olika nivåer i samhället. Det är inte själva kategoriseringen som står i fokus i den intersektionella maktanalysen utan istället kopplingar mellan
samhällets institutioner, strukturer och individer (De los Reyes & Mulinari 2005, s. 128).
Mattsson (2015, s. 39) skriver om hur maktstrukturer upprätthålls och hur konstruktionen av normer ser ut, där överordnade grupper har företräde till att tolka världen på grund av sin maktposition. Detta påverkar hur vi ser på världen och utgör även grund för strukturella orättvisor i samhället. Med hjälp av
exempelvis lagstiftning och den professionellas egna åsikt upprätthålls strukturer för vad som ses som normalt respektive avvikande.
Maktstrukturer kan användas som teori för att belysa den situation transpersoner står inför i samhället och framförallt i transvården. Samtidigt bör nämnas att det intersektionella perspektivet inte har någon utvecklad del om maktförhållanden som råder mellan cis- och transpersoner. I texter om intersektionalitet nämns ofta
kön som kategori, men används snarare som en uppdelning mellan män och kvinnor. Eftersom perspektivet behandlar maktförhållanden mellan olika sociala grupper i stort anser jag att den fortfarande kan bidra till analysen, men det kan samtidigt finnas en problematisk aspekt i användningen av perspektivet till följd av brister kring könsidentitet som kategori.
3.2 Erving Goffmans dramaturgiska perspektiv
Det dramaturgiska perspektivet bygger på ett grundantagande om att individen iscensätter olika framträdanden och intar roller beroende på situation, där det sociala livet kan liknas vid en teater. Perspektivet består av en mängd olika begrepp som alla är analogier till teatervärlden, såsom publik, aktör samt främre och bakre region. Ett av huvuddragen i teorin är att jaget är en social produkt eftersom aktören, alltså jaget, såsom skådespelare strävar efter att få erkännande från sin publik (Goffman 2014).
Det dramaturgiska perspektivet kan belysa varför transpersonerna i studien känt sig manade att anta roller i mötet med institutioner i samhället. De specifika begrepp jag valt att använda mig av i denna studie är den främre och bakre regionen och idealisering, dessa begrepp redovisas nedan (Goffman 2014).
Begreppen jag valt att använda ur det dramaturgiska perspektivet kan bidra till en förståelse för hur transpersonerna blivit bemötta och själva agerat i mötet med transvården, psykiatrin och hälso- och sjukvården.
3.2.1 Den främre och bakre regionen
I det dramaturgiska perspektivet läggs stor vikt vid olika regioner och ramar, där den främre och bakre regionen är vanligt förekommande begrepp. Den främre regionen, alltså scenens framsida, innebär den plats där framträdandet äger rum och där publiken är närvarande. Den bakre regionen, det vill säga bakom scenen, innebär tvärtom den plats där framträdandet förbereds och där aktören kan gå igenom framträdandet med sin tillhörande grupp (Goffman 2014, s. 97ff.).
I denna uppsats hänvisar den främre regionen till mötet med vården och den bakre regionen till den plats där transpersonerna förbereder sig inför detta möte. Den främre och bakre regionen som begrepp kan hjälpa till att analysera och nyansera hur aktörernas framträdande i vården formats.
3.2.2 Idealisering
Begreppet idealisering handlar om hur aktören omformar sitt framträdande till att passa in i den aktuella situationen. Aktören anpassar sitt framträdande till det som publiken vill se, och försöker dölja de sidor som inte passar in. Ett idealiserat framträdande innebär att ge ett intryck som är i enlighet med de förväntningar som finns, och baseras på det som i aktörens tolkning utgör ett passande beteende enligt publiken (Goffman 2014, s. 39).
Idealisering som begrepp kan bidra till förståelse inför varför transpersonerna i denna studie känt sig manade att bete sig på ett sätt som inte alltid är i linje med hur de egentligen identifierar och känner sig. Begreppet kan alltså användas för att nyansera intervjupersonernas agerande i mötet med vården. Slutligen bör även tilläggas att det kan finnas problematiska aspekter med att använda denna teori, eftersom den inte direkt behandlar eller nämner könsidentitet. Därför har jag även valt att komplettera teoridelen genom att använda mig av Butlers (2007)
genusteori.
3.3 Kön som konstruktion av Judith Butler
Eftersom Goffmans (2014) dramaturgiska perspektiv inte belyser olika aspekter kopplat till binära och icke-binära könsidentiteter har jag valt att komplettera denna teoridel med Butlers (2007) resonemang om kön som konstruktion. En av Butlers (2007) huvudpoänger är att uppdelningen mellan män och kvinnor i den feministiska debatten i grunden är problematisk och bör lösas upp. Uppdelningen grundas i en normerande heterosexualitet där de binära könsidentiteterna man och kvinna ställs upp som motsats till varandra, något som bland annat leder till att de
som bryter mot dessa normer riskerar att klassas som obegripliga och sorteras bort.
Butler (2007, s. 58ff.) menar att inte enbart genus utan även kön är fenomen som är socialt konstruerade. Att vara kvinna eller man handlar om inget mindre än att försöka imitera normerna för hur en kvinna eller man ser ut, något som kallas för en performativ akt (Butler 2007, s. 28f.). Att vi vid födseln tilldelas en viss könsidentitet är inte enbart ett konstaterande, utan även där vår könsidentitet som flicka/pojke skapas. Fastställande av könsidentitet är enligt Butler (2007s, 205ff.) inte neutrala fakta utan istället ett politiskt yttrande som skapar skillnad mellan kön och leder till att vi erkänns och bekräftas som människor. När vi tillskrivs en viss identitet leder det till att vi utför performativa akter som i sin tur är med och skapar normer för exempelvis cis- och heteronormativitet.
I denna uppsats kommer Butlers (2007) teori användas för att synliggöra hur professionella inom transvården är med och skapar samt upprätthåller normer för könsbinaritet. Hur transpersonerna agerar och bemöts i mötet med olika
myndigheter kan även förstås utifrån denna teori och den normativa indelningen kvinna/man, där ett agerande som ligger i enlighet med normer lättare kan leda till att transpersoner erkänns och får hjälp.
4. Metod
I följande avsnitt kommer jag att ta upp förförståelse, metodval, urval,
tillförlitlighet och trovärdighet, tillämpning av metod, bearbetning och analys samt etiska överväganden. I slutet av detta avsnitt följer även en kort redovisning av intervjupersonerna.
4.1 Förförståelse
Min förförståelse innan uppsatsskrivandet bestod till stor del av kunskaper jag tillägnat mig under min praktik på ett LGBTQ2S+ Community Centre i Toronto.
Under min praktik fick jag se och lära mig om hur socialt arbete med HBTQ- personer kan se ut. Jag läste även in mig på ämnet och fördjupade mig bland annat i artiklar om transpersoner och arbetslöshet, och har även vistats i HBTQ-kretsar i privatlivet. Min förförståelse bestod alltså av både privata erfarenheter och
erfarenheter från min praktik. Därför var jag medveten om att intervjupersonerna troligen skulle berätta om erfarenheter och förtroende som till stor del var av negativ karaktär. Jag fick därför arbeta och reflektera kring detta tema när jag konstruerade min intervjuguide, eftersom jag ville gå in i intervjuerna med ett öppet sinne.
4.2 Metodval
På grund av att jag ville undersöka hur transpersoner beskriver sitt förtroende till och sina erfarenheter av transvården, psykiatrin och hälso- och sjukvården valde jag att använda mig av en kvalitativ metod. Jag var mer intresserad av att få fram en djupgående bild av ämnet med ett fåtal personer och bedömde därmed den kvalitativa ansatsen som passande, där valet stod mellan semi-strukturerade eller ostrukturerade intervjuer som metod. Ifall studien inleds med ett relativt tydligt fokus snarare än en övergripande nyfikenhet att undersöka ett visst område kan det vara mer lämpligt att använda sig av semistrukturerade intervjuer än
ostrukturerade (Bryman 2018, s. 563f.).
Till följd av den relativt specificerade prägeln på mina frågeställningar ansåg jag att semistrukturerade intervjuer var en lämplig metod. I en semistrukturerad intervju ska jag som intervjuare fortfarande följa en intervjuguide men intervjun präglas samtidigt av flexibilitet och följsamhet. Fokus ska ligga på hur
intervjupersonen beskriver sin uppfattning av olika företeelser (Bryman 2018, s.
563f.).
4.3 Urval
Urvalet har skett genom ett samarbete med en stödutvecklare på en Kvinnojour, och kan därmed tolkas som ett strategiskt- och snöbollsurval. Stödutvecklaren har bland annat hjälpt mig att nå ut till intervjupersonerna med hjälp av sitt
professionella nätverk. Urvalsprocessen bestod av att jag först författade en informationstext som stödutvecklaren sedan vidaresände till relevanta
nätverkskontakter, bland annat RFSL och även direkt till brukare. I texten fanns mina kontaktuppgifter och intervjupersonerna fick därefter kontakta mig på eget initiativ (Se Bilaga 1 & 2).
Sex personer har intervjuats, där kriterierna inledningsvis var att personen behövde definiera sig som trans samt vara över 18 år. Efter att ha kommit i kontakt med fyra intervjupersoner och alla av dem var binära transpersoner ändrades kriterierna till att personen i tillägg behövde definiera sig eller ha erfarenhet av att tidigare definiera sig som icke-binär. Motiveringen bakom detta var att få en större spridning av transidentiteter i uppsatsen för att kunna fördjupa analysen. De två sista intervjupersonerna kom jag i kontakt med genom att tidigare intervjupersoner skickade mig vidare i sina nätverk.
Bryman (2018, s. 504) skriver att snöbollsurval är en metod där forskaren väljer en liten målgrupp att studera, där intervjupersonerna kan hänvisa vidare till andra personer som är relevanta för studien. I min studie var stödutvecklaren som nämnt den första länken i snöbollsurvalet, och senare även intervjupersonerna. Denna sorts urval kan användas exempelvis då populationen är svår att nå på annat vis.
Metoden kan även användas när det är ett nätverk av personer som studien ska
komma att fokusera på. Med stöd av dessa kriterier ansåg jag att snöbollsurval var en lämplig urvalsmetod.
4.4 Tillförlitlighet och trovärdighet
Kvalitativa undersökningar består ofta av färre fall än kvantitativa och ger en mer fördjupad bild av intervjupersonernas svar. Inom kvalitativa studier är begreppen autenticitet, pålitlighet och träffsäkerhet relevanta för att beskriva metodens tillförlitlighet och trovärdighet (Lind 2019, s. 165).
Autenticitet handlar om materialets trovärdighet, vilket innebär att materialet redogörs för på rätt sätt. Med andra ord innebär detta att bilden transpersonerna förmedlat redovisas riktigt och korrekt. Pålitlighet handlar om att arbetet med studien genomförs på ett metodiskt och konsekvent vis, där utomstående ska kunna bedöma de tillvägagångssätt som använts. Slutligen handlar träffsäkerhet om att studien faktiskt tar upp det som den är tänkt att ge kunskap kring samt att informationen är relevant. I detta fall skulle det alltså innebära att denna studie faktiskt handlar om förtroende och erfarenheter transpersoner har till transvården, hälso- och sjukvården samt psykiatrin (Lind 2019, s. 165).
För att tillförsäkra trovärdigheten i studien har jag bland annat sett till att vara väl påläst på ämnet innan intervjuerna genomfördes, för att på så vis kunna få ut trovärdig och relevant information. Jag har även följt en intervjuguide för att tillförsäkra viss kontinuerlighet i intervjuerna, samtidigt som intervjuerna tillåtits variera i tidsomfång och flexibilitet. För att tillförsäkra studiens träffsäkerhet har jag bland annat kopplat analysen till tidigare forskning i ämnet, och jag har även valt att dela upp analysen i erfarenhet och förtroende för att tillförsäkra att uppsatsen relaterar till och besvarar frågeställningarna.
4.5 Tillämpning av metod
4.5.1 Genomförande och transkribering
Innan intervjuerna genomfördes konstruerades en intervjuguide med ett antal olika teman och frågor. Exempel på teman i intervjuguiden är erfarenheter av både transspecifika vårdinsatser och övrig vård, samt förtroende till transvården, psykiatrin och hälso- och sjukvården (Se Bilaga 3). Att ha en intervjuguide kan säkerställa viss enhetlighet i intervjuerna och dess olika teman (Bryman 2018, s.
413ff.). Intervjuernas längd varierade mellan 35 minuter som kortast till 1 timme och 20 minuter som längst. Variationen på intervjuernas längd tolkades bero på intervjupersonernas olika benägenhet att själva berätta om sina upplevelser, samt deras olika sätt att svara på de frågor som ställdes. Fem av sex intervjuer spelades in, och kort efter att ha genomfört intervjuerna lyssnade jag igenom ljudfilerna för att bekanta mig med materialet. Vid en av intervjuerna uppstod ett problem med inspelningen som bröts efter 40 av 60 minuter. Intervjupersonen gick dock lyckligtvis med på att genomföra den sista delen av intervjun igen och delen som uteblivit kunde på det viset kompenseras för. Därefter transkriberades materialet ordagrant.
En av intervjupersonerna ville inte bli inspelad och jag skrev då istället fältanteckningar. I de fall där intervjupersonen inte vill bli inspelad kan fältanteckningar vara en passande kompromiss (Denscombe 2018, s. 286).
Samtliga intervjupersoner har fått möjligheten att läsa igenom och komma med eventuell feedback om transkriberingen eller fältanteckningarna. När
transkriberingen samt fältanteckningar sedan omskrivits till citat i uppsatsen har upprepningar samt talspråk omjusterats där ord såsom liksom, typ och alltså i viss mån tagits bort. I citaten används kursiveringar som ett sätt att frambringa de ord som betonats, och markeringen [---] används ifall större delar tagits bort mellan citaten. Markeringen […] används för början och slut på varje citat, samt även för de fall där kortare delar i citatet redigerats bort.
4.5.2 Intervjuer på distans
Samtliga intervjuer som genomförts har varit över videosamtal eller telefon på grund av Covid-19. Intervjuer som äger rum över internet kan ha fördelar i att det är ett enkelt och kostnadseffektivt sätt att genomföra intervjuer, där geografisk position på intervjuare och intervjupersoner spelar mindre roll än annars. Om intervjun dessutom genomförs med visuell kontakt kan fördelarna liknas vid fysiska intervjuer (Denscombe 2018, s. 286f.). Intervjupersonerna fick styra hur och i vilket program de föredrog att intervjun skulle genomföras, där fem intervjuer genomfördes över videosamtal och en genomfördes över telefon.
4.6 Bearbetning och analys
Inledningsvis skriver Rennstam och Wästerfors (2015, s. 220f.) att kvalitativ analys består av tre arbetssätt; sortering, reducering och argumentation. Att sortera sitt material är nödvändigt i kvalitativa studier eftersom materialet inledningsvis kan vara spretigt och svårt att överskåda.
Analysarbetet inleddes genom att jag som nämnt först blev bekant med min data, där jag lyssnade igenom de fem intervjuer jag spelat in samt läste
fältanteckningarna av den intervju jag inte spelat in. Kort därefter påbörjades transkriberingen, varpå materialet sedan kodades genom färgmarkeringar och identifiering av olika teman. Värt att nämna är att de teoretiska perspektiv jag bekantat mig med under socionomutbildningen kan ha spelat roll för kodningen, eftersom de begrepp jag är bekant med troligen kommer få förtur jämfört med andra teorier och begrepp (Rennstam & Wästerfors 2015, s. 224ff.). I tillägg kan även mina frågeställningar tidigt ha påverkat kodningen, eftersom jag vid
kodningen redan bestämt mig för att undersöka erfarenhet och förtroende. Dessa teman kan därmed ha fått förtur i kodningen, eftersom jag hade erfarenhet och förtroende som utgångspunkter. Koder som därmed tidigt formades var exempelvis bristande förtroende samt negativa erfarenheter.
Den första kodningen var omfattande och aningen spretig och reducerades därmed ner, där delar av det insamlade och kodade materialet sorterades bort. Vid
reduceringen är det viktigt att det reducerade materialet utgör en god
representation av allt insamlat material. Det kan som nämnt även vara viktigt att ha med exempel som inte stämmer överens med övrigt material, och därför valde jag även att presentera positiva erfarenheter av transvården, hälso- och sjukvården och psykiatrin (Rennstam & Wästerfors 2015, s. 228f..). Exempel på reducerade koder är: utredningen som test, negativa erfarenheter, bristande förtroende samt stereotypa uppfattningar.
Efter att ha sorterat för att göra empirin överskådlig samt efter att ha reducerat för att koncentrera och frambringa en god representation av innehållet följer nästa steg som är argumentation. I argumentationen är det viktigt att ha som målsättning att bidra till ämnesområdet som analytiker, även om det enbart är fråga om en kandidatuppsats. Det är även viktigt att argumentera med stöd av sitt material, materialet ska alltså inte enbart redovisas. Detta bör göras på ett sätt där materialet redogörs och argumenteras för med hjälp av teoretiska begrepp. Etiketter av teoretisk karaktär har därför skapats, exempelvis rollspel i transvården, för att ge analysen ytterligare koncentration och skärpa (Rennstam & Wästerfors 2015, s.
231f.).
4.7 Etiska överväganden
Inom forskningsetik finns ett antal olika krav som utgör grunden för etiska överväganden. Ett av dem kallas forskningskravet och innebär att forskning ska bedrivas för medborgarnas skull, för att förbättra metoder och fördjupa kunskaper i samhället. Men samtidigt som forskning ska bedrivas är det även viktigt att individen skyddas mot intrång i privatlivet, vilket kallas individskyddskravet.
Inom forskning balanseras dessa krav mot varandra och forskaren har i uppgift att avväga tillskottet av ny kunskap i sin studie mot de eventuellt negativa
konsekvenser som kan uppkomma hos intervjupersonerna i samband med att studien genomförs. Eftersom detta enbart är en kandidatuppsats finns det begränsningar i hur mycket den kan komma att bidra till forskningen, vilket innebär att individskyddskravet bör beaktas med extra försiktighet
(Vetenskapsrådet u.å., s. 5). Nedan följer en redovisning av de fyra huvudkraven inom individskyddskravet.
4.7.1 Informationskravet
Det första av fyra indelningar är informationskravet som innebär att
intervjupersonerna tydligt ska informeras om de olika villkor som gäller vid deltagande i studien. Här är det viktigt att informera om att medverkan är helt frivilligt och att de kan välja att avbryta vid vilket tillfälle som helst
(Vetenskapsrådet u.å., s. 7). Med anledning av detta formulerades en informationstext om de olika kraven för deltagande som stödutvecklaren
vidarebefordrade till intervjupersonerna. Förutom dessa krav ansåg jag det även viktigt att inkludera mina pronomen och att jag är cisperson, och i tillägg även redogöra för vad som fick mig att vilja skriva denna uppsats (Se bilaga 1 & 2).
4.7.2 Samtyckeskravet
Det andra kravet kallas för samtyckeskravet och innebär att samtycke alltid behöver bekräftas när det är fråga om exempelvis en intervjustudie. Detta krav innebär att intervjupersonen själv ska ha rätt att avgöra hur hen medverkar, hur länge, vid vilket tillfälle och så vidare. Om personen vill dra sig ur ska hen ha rätt till det, och forskaren ska inte försöka påverka detta beslut (Vetenskapsrådet u.å., s. 9f.).
Detta krav hanterades genom att först fråga över mail huruvida intervjupersonen samtyckte till att bli inspelad. Vidare inleddes intervjun med att ramarna för deltagande förklarades, och därefter gick jag igenom samtycke muntligen.
Anledningen bakom att samtycket inhämtades muntligen istället för skriftligen var att intervjuerna genomfördes över videosamtal eller telefon till följd av Covid-19.
4.7.3 Konfidentialitetskravet
Det tredje kravet kallas för konfidentialitetskravet och innebär att personuppgifter täcks av konfidentialitet. När personuppgifter publiceras ska detta göras på ett sätt där identifiering av individer är omöjligt. Med andra ord är anonymisering mycket viktigt, särskilt i de fall då det handlar om etiskt känsliga uppgifter
(Vetenskapsrådet u.å., s. 12).
Intervjupersonerna fick möjligheten att välja sin egen pseudonym som en del av anonymiseringen. I denna studie kan anonymiseringen vara av extra stor
betydelse, eftersom intervjuerna kan handla om etiskt känsliga uppgifter. Därför har även namn på städer och professionella avidentifierats för att ytterligare stärka anonymiseringen.
4.7.4 Nyttjandekravet
Det sista kravet kallas nyttjandekravet och innebär att personuppgifterna som samlats in enbart får användas i forskningssyfte. Uppgifterna får alltså inte
användas eller spridas i icke-vetenskapligt syfte (Vetenskapsrådet u.å., s. 14). Här har jag varit tydlig med intervjupersonerna om att det bara är jag som kommer ha tillgång till det inspelade och transkriberade materialet. Efter att uppsatsen är godkänd kommer även de insamlade uppgifterna raderas.
4.8 Intervjupersonerna
I denna tabell presenteras en kort beskrivning av intervjupersonerna för att förtydliga läsningen i kommande delar av uppsatsen. Beskrivningarna av
könsidentitet är en redovisning av det intervjupersonerna själva beskrivit sig som.
Anledningen till att även Bertrands tidigare definition presenteras är att hans erfarenheter av transvården till stor del präglats av att han tilldelats etiketten icke- binär.
Pseudonym Ålder Pronomen Könsidentitet
Adrian 21 Han/honom eller
den
Trans/transman
Nora 21 Hon/henne Transkvinna
Juni 28 Hon/henne Kvinna/transperson
Robin 27 Hon/henne Kvinna/transperson
Nina 18 De/dem eller ibland
hon/henne
Transfeminin.
Definierar sig även som icke-binär.
Bertrand 18 Han/honom Transman.
Definierade sig tidigare som icke- binär.
5. Resultat och analys
Denna analys inleds av en redogörelse för de erfarenheter intervjupersonerna har av transvården, psykiatrin och hälso- och sjukvården, där fem centrala teman i intervjuerna redogörs för och analyseras. Därefter följer analysens andra del, förtroende till transvården psykiatrin och hälso- och sjukvården, som i sin tur delas in i tre underteman där bland annat kopplingen mellan erfarenhet och förtroende analyseras. Uppdelningen mellan förtroende och erfarenhet som rubriker har gjorts för att tydliggöra analysen, men samtidigt tillåts dessa två teman ibland flyta ihop eftersom de ofta relaterar till varandra. Slutligen tas övriga teman upp som inte direkt relaterar till erfarenheter av eller förtroende till
transvården, hälso- och sjukvården eller psykiatrin, men som ändå kan vara av betydelse och vikt för studien.
5.1 Erfarenheter av transvården, psykiatrin och hälso- och sjukvården
5.1.1 Oförstående och ifrågasättande
Ett genomgående tema i intervjupersonernas berättelser är övervägande negativa upplevelser i mötet med transvården, psykiatrin och hälso- och sjukvården.
Intervjupersonerna hade varierande upplevelser av vilket bemötande som
upplevdes som mest negativt inom de tre instanserna, och inte alla hade negativa erfarenheter av samtliga instanser. Oförstående och ifrågasättande är något intervjupersonerna ofta behövt möta. Robin berättar om när hon träffade läkaren på könsidentitetsmottagningen första gången.
[...] Och sen läkaren jag har haft här nere [...] när man inte visste hur långt jag ville gå första gången så sa han att det var löjligt. [...] Antingen så var man 100% transsexuell eller så var man inte transsexuell enligt honom.
Och det passar inte riktigt in i min världsbild [...] Det har skurit sig väldigt mycket mellan mig och honom genom åren. Han vägrade att ge mig diagnosen transsexualism jättelänge ju. Och han kunde inte motivera
varför, och nu när jag har ansökt om fastställande av juridiskt kön hos Socialstyrelsen, hos det rättsliga rådet, så… Han vägrar ju skicka in papper till dom och hela den biten. Och han kunde inte säga varför han gjorde det men han bara gjorde inte det. [...]
Läkarens resonemang kan kopplas till det Butler (2007, s. 28f.) skriver om performativa akter, och att normbrytande individer riskerar att klassas som obegripliga. När Robin inte agerade på ett sätt som enligt läkaren stämde överens med hur en transkvinna bör agera ledde det till att Robin nekades vård. Här går det att urskilja att läkaren är med och konstruerar normer för hur transkvinnor bör agera och bete sig, där Robins osäkerhet inte passar in i de ramar bland annat läkaren varit med och konstruerat. Robins erfarenheter stöds även av det Mattson (2015, s. 39) skriver om hur maktstrukturer upprätthålls och skapas, där
överordnade grupper har företräde att tolka världen. Det kan tolkas att läkaren tillhör den överordnade gruppen i denna situation. Därmed är han alltså del i att skapa normer för hur den underordnade gruppen transpersoner bör se ut och bete sig, samt normer om hur säkra eller osäkra de får lov att vara kring sin
könsidentitet.
Erfarenheter av oförstående och brist på respekt sträcker sig även utanför
transvården. Nora berättar om när hon blev remitterad till en psykiatrisk klinik via könsidentitetsmottagningen. Här berättar hon om när hon läste journalerna efter besöken.
[...] nån som har skrivit om mig som en han och liksom, “Han med feminint beteende” typ. [...] Och så hade nästa person jag träffade på kliniken sagt typ “Ja du som inte riktigt vet vem du är”, vilket är
jättekonstigt. För liksom varför skulle jag inte göra det? Det gör väl jag.
[...] Och jag sa att jag mådde dåligt på grund av min könsdysfori, och då sa han att ja men om det inte funkar med könsbekräftande behandling så kanske du behöver nån annan behandling, och det liksom, alternativa-, va?
[Skratt] Så det har varit lite sådär. Men det har man också hört ganska mycket, att liksom ja psykiatrin dom vet inte hur trans funkar [...] Så jag vet inte riktigt om dom tänkte på det inom ramverket transperson liksom, utan dom bara “Okej, hon har dåligt självförtroende”. [...]
Personalen har här uttryckt för Nora att om behandlingen i transvården inte fungerar kanske hon ska börja tänka på någon annan behandling, och de har även felkönat henne i journalanteckningarna. Detta är något som illustrerar okunskap såväl som ifrågasättande hos personalen, där transidentiteten och problem som följs av den inte tas på allvar. I flertalet studier framkommer som nämnt att okunskapen är stor bland personal inom såväl transspecifik som övrig vård (Hagen & Galupo 2014; Lindroth 2016; Orre 2017; Siverskog 2014). Nora tror även att de kan ha tänkt på och behandlat henne på samma sätt som de behandlar cispersoner, där transerfarenheterna kan ha blandats ihop med andra problem och symptom. Som Nora beskriver ovan kan symptomen av hennes könsdysfori riskera att ses som exempelvis dåligt självförtroende, där risken finns att fel slutsatser och tolkningar hade kunnat leda till fel sorts stöd och hjälp.
I Lindroths (2016) studie har intervjupersonerna varit med om att bli ifrågasatta flertalet gånger, där de professionella ger intryck av att tro att transidentiteten egentligen beror på någonting annat. Nina berättar om en psykolog som felkönade dem trots att Nina varit tydlig med sina pronomen.
[...] I helhet så var han inte bra. [...] Han vägrade köna mig korrekt och var väldigt såhär, hans blick när jag sa mitt namn var väl också bara, hmm. Jag vet inte hur jag ska förklara riktigt heller men det var väldigt såhär,
frågande. Så… Ja, det var inte den bästa kontakten. [...].
Ninas beskrivning ovan indikerar att hennes könsidentitet här ifrågasätts av psykologen. Bertrand berättar att han blivit felkönad av endokrinologen i transvården trots att han flertalet gånger rättat personen. Robin berättar om en receptionist inom hälso- och sjukvården som alltid felkönar henne, där hon känner sig frustrerad över att alltid blir läst som det kön som står i folkbokföringen. Hon tror att det är bristen på kunskap som gör att hon i nuläget inte blir bemött på det sätt hon önskar. Robin berättar även om sina erfarenheter av att bli ifrågasatt i transvården. “[…] [Suck] I transvården har jag känt mig ifrågasatt ja, väldigt mycket. […]”
Ifrågasättande är alltså något som intervjupersonerna erfarit i samtliga tre
instanser. Detta tema kan analyseras med stöd av det Mattson (2015, s. 39) skriver
om skapandet av maktstrukturer. Ifrågasättandet i sig kan tolkas innehålla ett element där den professionella ger sin syn på situationen, där maktförhållanden spelar in genom att vårdgivaren som tillhör den överordnade gruppen får företräde gentemot transpersonen i att tolka och ge sin bild av situationen. Även om Robin i exemplet tidigt i analysen beskriver att hennes bild av att vara transsexuell inte stämmer överens med läkarens tolkning, är det i slutändan tolkningen läkaren gör som utgör hur normerna formas och består i transvården, eftersom han tillhör den överordnade gruppen.
5.1.2 Rollspel i transvården
Majoriteten av intervjupersonerna beskriver könsutredningen som en process där osäkerhet och tvivel inte välkomnas. Adrian berättar att han alltid var medveten om hur han såg ut och agerade när han var i kontakt med
könsidentitetsmottagningen.
[...] Alltså genomgående under hela utredningen kände jag ju verkligen det här behovet över att spela en roll och övertyga dom om maskulinitet, och jag tyckte det märktes väldigt tydligt när dom skrev i journalen, för där beskrev dom alltid hur jag var klädd, hur mitt hår var, liksom hur kort det var. Hur jag satt, hur jag pratade, vad jag hade på mig. [...] Jag tänkte alltid på vad jag skulle ha på mig när jag skulle dit, jag skulle vara så maskulin som möjligt och det kändes verkligen inte som att det fanns rum för…
Ja… Att bara vara. [...]
Adrian beskriver känslan av att behöva passa in i en viss roll under
könsutredningen. Detta är ett tema som bekräftas av det Lindroths (2016) studie visar, där transpersonerna i studien upplevde att de behövde se ut och agera i enlighet med normer och stereotyper för att få tillgång till vård. Vidare berättar Nina om att behöva undanhålla information om sig själv i mötet med
könsidentitetsmottagningen. Vid första mötet fick Nina veta att transvården inte tar emot icke-binära, vilket ledde till att de var tvungen att undanhålla information och ljuga för att kunna få tillgång till önskad behandling.
[...] Eftersom dom sa såhär “Vi tänker inte ge vård till icke-binära” så sa jag ingenting om det. För att om jag ska få min diagnos så vill jag inte nämna det. [Skratt] Jag säger bara att jag är kvinna eller så, för det är mycket enklare. För jag vill ha den vården, så jag känner att jag måste…
[...] ljuga för dom, vilket jag inte är ensam om, det är jag fullt medveten om. [...]
Som nämnts i kunskapsläget finns ingen möjlighet för icke-binära transpersoner att idag leva helt i enlighet med sin könsidentitet, eftersom dagens lagstiftning enbart innefattar de binära könsidentiteterna kvinna och man (SFS 1972:119). I Ninas fall har detta lett till att icke-binariteten varit tvungen att förbli dold i kontakten med transvården, eftersom de annars inte skulle ha någon möjlighet att få tillgång till den vård de efterfrågar.
Dessa möten med transvården kan analyseras med hjälp av Goffmans (2014, s.
97ff.) begrepp den främre och bakre regionen. Den främre regionen är som nämnt den plats där aktörens framträdande äger rum, där publiken är närvarande. I transvården som främre region behöver aktörerna anpassa sitt framträdande för att överhuvudtaget bli erkända som aktörer. Den bakre regionen hade i detta fall kunnat utgöras av de mötesplatser där transpersoner kan dela upplevelser med varandra om hur en bär sig åt för att få tillgång till vård. Nina berättar om deras uppfattning kring hur andra gått tillväga för att få starta en utredning.
[...] Rätt många ljuger för att ens kunna få en utredning, och ja… Att det är så många som ljuger för att ens kunna få den riktiga utredningen är också lite tråkigt, men också unnecessary evil tyvärr, i det nuvarande systemet.
Men om det är ett dåligt system så krävs det nog att man… Om ett dåligt system är dåligt mot en så kan man inte riktigt vara snäll tillbaka känner jag. [...]
Att transpersonerna behöver framställa en förvrängd version av sig själva för att erkännas av transvården kan förstås med hjälp av Goffmans (2014, s. 39) begrepp idealisering. Ett idealiserat framträdande innebär att aktören omformar sitt
framträdande till det publiken vill se, medan sidor som inte passar in undangöms.
Det idealiserade framträdandet utgörs således av aktörens tolkning av vilken sorts
framträdande som är i enlighet med publikens förväntningar. Detta begrepp kan även kopplas till det Nora berättar om att behöva framhäva sina feminina sidor.
[...] jag nämnde liksom att jag brukade bygga mycket med lego när jag var liten, och sen så bara “Men med min mamma, det är lugnt” liksom. [...] Så jag tror verkligen att man, i alla fall i början, hamnar i ett mindset att liksom nu måste jag bevisa mig själv och framhäva dom feminina stereotyperna jag uppfyllt under mitt liv [...] Det är inte att jag har ljugit om nåt, men jag tror absolut att jag kände att nu behöver jag framhäva mina-, liksom sälja in mina feminina sidor och trycka undan dom maskulina [...]
Detta kan analyseras med stöd av det Butler (2007, s. 28f.) skriver om
performativa akter, som handlar om att vi hela tiden försöker imitera normerna för hur kvinnor eller män ska vara för att erkännas. När systemet och professionella värdesätter hur individerna uttrycker sin könsidentitet leder detta till att kön, via de performativa handlingarna, konstrueras på ett visst sätt och bidrar till
exempelvis cisnormativitet. Transpersonerna förväntas bete sig normativt, och i normbrytande fall riskerar individen att sorteras bort och därmed inte få tillgång till vård.
Ett exempel på detta hade kunnat vara Bertrand som haft stora problem med att inte passa in i de roller som finns kring transpersoner och könsdysfori i
transvården. Bertrand berättar att hans könsuttryck har direktöversatts till att handla om könsidentitet där han av BUP och transvården tilldelats etiketten icke- binär. En etikett som i kontakt med transvården indirekt leder till att viss sorts behandling omöjliggörs eller eftersom lagformuleringen enbart innefattar de binära könsidentiteterna (SFS 1972:119). I Bertrands fall har hans autism även använts som motivering till att han är icke-binär.
[...] De har sagt ungefär ”Du är icke-binär” varpå jag har sagt ”Men jag känner mig mer som kille” varpå de svarat ungefär ”Men du är ju mer i mitten, du är icke-binär. Det är vanligt för autister”. [---] Dom har använt autismen som vapen. [...]
Bertrand läser även högt ur sin journal, där personen som fört anteckningar använt Bertrands dödnamn. “[...] ’*Dödnamn* bedöms ej lida av könsdysfori utan endast kroppsdysfori och blödningsskräck till följd av autism’[...]”. Bertrand berättar att han aldrig upplevt symptomen för de diagnoser som antecknats i journalen. Ur ett intersektionellt perspektiv skulle Bertrands autism kunna vara en
kategoritillhörighet som i denna situation påverkar hans maktposition. Autismen har använts som motivering till att Bertrand både skulle vara icke-binär och att han inte skulle lida av könsdysfori, två faktorer som leder till att Bertrands maktposition påverkas avsevärt eftersom viss sorts behandling därmed omöjliggörs (De los Reyes 2005, Mattson 2015). Personen som fört dessa
anteckningar kan vidare tolkas tillhöra den överordnade gruppen, och har därmed även företräde att tolka Bertrands problem till följd av sin maktposition (Mattsson 2015, s. 39).
5.1.3 Stereotypa ramar och icke-transparens inom transvården
Ett centralt tema i intervjuerna är hur transvården beskrivs som en plats där beslut inte alltid motiveras och där flera av intervjupersonerna försökt lista ut vad de behöver säga eller berätta för att få tillgång till behandling. Intervjupersonerna framhäver en bild av transvården som en plats där stereotyper är både fasta och snäva och där minsta osäkerhet om sin könsidentitet kan leda till nekad vård.
Olika formulär och procedurer som behöver genomgås ger även en bild av vilka stereotyper och normer som ligger till grund för vem som anses vara transperson i vården. Adrian berättar om ett formulär han behövde fylla i på
könsidentitetsmottagningen.
[...] det var en outline av en människa, och så skulle man liksom betygsätta alla sina kroppsdelar. Det för mig var väldigt… Märkligt, det var väldigt också extremt detaljrikt, det var liksom en siffra mellan ett till tio och så kunde det vara-, yttre blygdläpp, inre blygdläpp, alltså det var sånna grejer som jag liksom-, där man verkligen märker att dom vill ju, om man då verkligen är trans, att man ska svara att man hatar dom delarna… [...]
