Äldre personer med många sjukdomar

Multisjuklighet

Multisjuklighet är vanligt när en person åldras. Om multisjuklighet definieras som två eller fler samtidigt förekommande kroniska sjukdomar är prevalensen hos personer över 75 år 60 till 70 procent. 122 Ramstedt, Mats och Raninen, Jonas. Alkoholkonsumtionen ökar bland äldre. Tidskriften A&N nr 3, 2012. Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN), 2012. 123 Folkhälsomyndigheten. Folkhälsan i Sverige 2016. Årlig rapportering. Östersund: Folk-hälsomyndigheten, 2016.

124 Gunnarsson, Evy. Alkoholmissbruk och självbestämmande – en kartläggning av den svenska hemtjänstens förutsättningar att arbeta med äldre personer med alkoholproblem. Nordic Studies on alcohol and drugs, vol 30 227-242, 2013.

125 Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lägesrapport 2015. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

126 Gunnarsson, Evy. Vi får klara oss själva – om hemtjänstens arbete med äldre personer som har missbruksproblem. Stockholm: Stockholms Universitet, Institutionen för socialt arbete, arbetsrapport 2010.

SOU 2017:21 Den äldre personen och vård och omsorg

När multisjuklighet definieras antingen som fler än två samtidigt förekommande varaktiga sjukdomar, eller som fler än en sjukdom tillsammans med funktionsnedsättning, är prevalensen 25– 26 procent. Faktorer som forskare har funnit innebära ökad risk för multisjuklighet är hög ålder, kvinnligt kön och låg utbildningsnivå (oberoende av varandra).127

Utvecklingen över tid har snarast varit att sjukligheten ökat, liksom funktionsnedsättningar, men trots detta har funktions-förmågan (ADL) förbättrats eller förblivit densamma.128 Samtidigt som äldre personer har fler funktionsnedsättningar har de blivit mindre funktionshindrade.129

Under åren 2010–2014 satsade regeringen i överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) resurser för att för-bättra vården och omsorgen om den grupp som kom att benämnas de mest sjuka äldre. Till dem räknades personer som hade om-fattande behov av både sjukvård och äldreomsorg eller antingen omfattande behov sjukvård eller äldreomsorg.130

Personer med omfattande behov av sjukvård men inte äldre-omsorg utgör cirka en femtedel av alla som är 65 år eller äldre. Omkring hälften av de personer som under ett år hade omfattande behov och insatser av sjukvård hade inte detta följande år. För omfattande omsorg är förhållandena helt annorlunda. De utgör cirka en tiondel av personer 65 år och äldre. I den gruppen var fem av sex av de överlevande kvar i gruppen följande år. Den minsta gruppen är de som har både omfattande behov och insatser av vård och omsorg, cirka två procent av personer 65 år och äldre. 127 SOU 2010:48. Fratiglioni, Laura, Marengoni, Allesandra, Meinow, Bettina och Karp, Anita. Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år, en systematisk litteraturöversikt om förekomst, konsekvenser och vård. Stockholm: En rapport från Sociala rådet, 2010.

128 Angleman, S.B., Santoni, G., Von Strauss, E. and Fratiglioni, L. Temporal trends of functional dependence and survival among older adults from 1991 to 2010 in Sweden: toward a healthier aging. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, p.glu206, 2014.

129 Parker, Marti och Thorslund, Mats. Health Trends in the Elderly Population: Getting Better and Getting Worse The Gerontologist Volume 47 Issue 2 (2007) Pp 150.158 och Fors, Stefan, Lennartsson, Carin, Agahi, Neda, Parker, Marti och Thorslund, Mats. Äldre har fått fler hälsoproblem men klarar vardagen bättre. Läkartidningen 2013; 110:CA33.

130 Med omfattande sjukvård avses enligt Socialstyrelsens definition multisjuklighet eller fler än 19 vårddagar i slutenvården eller fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju besök i öppen specialistvård. Med omfattande omsorg avses permanent särskilt boende eller beslut om 25 timmar eller fler timmar hemtjänst per månad eller beviljade insatser enligt LSS.

Den äldre personen och vård och omsorg SOU 2017:21

186

ligheten är hög i denna grupp, mindre än hälften lever ett år senare. De flesta har då enbart omfattande behov av omsorg.131

Data från SNAC-Kungsholmen har analyserats utifrån fem kliniska indikatorer – antal ”kroniska sjukdomar”, fysisk och kognitiv förmåga samt P-ADL och I-ADL.132 En skala gjordes från 0 (dålig hälsa) till 10 (god hälsa), HAT. Jämförelse har gjorts mellan hälsosituationen vid den första undersökningen med hur den är tre respektive sex år senare. En slutsats är att en majoritet har en god hälsa. Nio av tio av deltagarna133 som är under 85 år hade ingen svår funktionsnedsättning och hälften var helt oberoende upp till 90 års ålder. Ännu vid 95 års ålder hade hälften ingen svår funktions-nedsättning – även om de hade flera kroniska sjukdomar och alltså kunde betecknas som ”multisjuka”. Antalet sjukdomar (multisjuk-lighet) är således inte en tillräcklig indikator på hälsosituationen och behovet av vård och omsorg.

Efter 85 års ålder kan man se en förhållandevis snabb försämring av hälsan över en sexårsperiod mätt via HAT, tidigare och snabbare för kvinnorna än för männen. Generellt var kvinnornas hälsa, mätt på detta sätt, sämre än männens. Det är dock stora skillnader mellan olika individer.134

Demenssjukdomarna

Symptom och antal som drabbas

Demens är ingen särskild sjukdom i sig, utan ett samlingsnamn för en rad symptom som orsakas av sjukdomar i hjärnan som fram-för allt påverkar den kognitiva funktionen. Symptomen kan vara olika beroende av vilka delar av hjärnan som drabbats. Vanligt är att 131 Lagergren, Mårten. De mest sjuka äldre, nu och sedan. En dynamisk analys av dödlighet och övergångar mellan olika vård- och omsorgsgrupper. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2013:8.

132 ADL = aktiviteter i dagligt liv. Instrumentella (I-ADL): städning, matinköp och mat-lagning, transport med allmänna kommunikationer och tvätt; personliga (P-ADL): bad/dusch, av/påklädning, toalettbesök, förflyttning och födointag.

133 SNAC befolkningsstudien omfattar personer som är 60 år och äldre, som har följts över tid från 2001, vart sjätte år för de som är 60-79 år, vart tredje år för de som är 80 år och äldre. 134 Santoni, Giola, Marengoni, Alessandra, Calderón-Larrañaga, Amaia, Angleman, Sara, Rizzuto, Debora, Wellmar, Anna-Karin, Mangialasche, Francesca, Orsini, Nicola och Fratgilioni, Laura. Defining Health Trajectories in Older Adults with Five Clinical Indicators. Journal of Gerontology: Medical Scienses, vol No. 00, 1-7, 2016.

SOU 2017:21 Den äldre personen och vård och omsorg

minnet försämras, liksom förmågan att utföra vardagliga sysslor. Hen kan få svårt att hitta orden, och att delta i ett samtal. Tidsupp-fattningen påverkas, liksom orienteringsförmågan. Det blir alltmer svårt att klara sig själv. Oro och nedstämdhet kan tillhöra sjuk-domsbilden, och även olika beteendeförändringar.

Demenssjukdomarna är inte en del av det naturliga åldrandet, men andelen som drabbas av en demenssjukdom ökar snabbt med stigande ålder.

Uppskattningsvis har nära 160 000 personer någon form av demenssjukdom. Den vanligaste (cirka 60–70 procent) är Alzheimers sjukdom. Andra vanliga demenssjukdomar är vaskulär och fronto-temporal demens.

Varje år insjuknar cirka 25 000 personer. Andelen som insjuknar minskar i Sverige liksom i flertalet västländer, men eftersom perso-ner med demenssjukdom lever allt längre så ökar antalet persoperso-ner som har en demenssjukdom. Eftersom också den äldre befolk-ningen ökar, har antalet beräknats öka till cirka 230 000 personer år 2030, dock med en spännvidd mellan cirka 170 000 till cirka 250 000 personer beroende av vilka underlag för förekomst av demenssjukdom som används.135 Detta givet att det inte dessför-innan utvecklats vaccin och andra botemedel mot sjukdomen. För närvarande finns symptomlindrande mediciner för Alzheimer, men sjukdomen kan ännu inte behandlas eller botas.

Antal och var man bor

Demenssjukdomar är den vanligaste orsaken till att behöva flytta till ett särskilt boende. Kommunernas kostnader för särskilt boende, hemtjänst och dagverksamhet m.m. beräknas uppgå till närmare 50 miljarder kronor per år för de som har en demens-sjukdom.

Cirka 66 000 personer med demenssjukdom har av Social-styrelsen beräknats bo i särskilt boende136, vilket är cirka 40 procent av alla som beräknas ha drabbats av sjukdomen. Av data från 135 Socialstyrelsen. Demenssjukdomarnas samhällskostnader i Sverige 2012. Stockholm: Social-styrelsen, 2014.

136 Socialstyrelsen. Demenssjukdomarnas samhällskostnader i Sverige 2012. Stockholm: Social-styrelsen, 2014.

Den äldre personen och vård och omsorg SOU 2017:21

188

SNAC-K-studien framgår att mellan 80 och 90 procent som bor i vård- och omsorgsboendena kan ha en kognitiv nedsättning och att sex av tio kan vara svårt, eller mycket svårt, kognitivt nedsatta.137 I en nationell studie redovisas att två tredjedelar av den studerade populationen hade en kognitiv nedsättning.138 Eftersom social-tjänststatistiken inte innehåller diagnoser finns inga nationella data. Ungefär en fjärdedel av de som hade hemtjänst på Kungsholmen i Stockholm hade en kognitiv nedsättning. Närmare en av tio hade en svår eller mycket svår kognitiv nedsättning. Det finns inga uppgifter om hur stor andel av personer med demenssjukdom som bor i ordinärt boende och som har hemtjänst. Om data från SNAC-K skulle översättas till riket – vilket innehåller stora osäker-heter – skulle andelen kunna skattas till cirka fyra av tio som har hemtjänst (och anhöriginsatser). Det skulle innebära att sex av tio hemmaboende med demenssjukdom antingen ännu klarar sig själv eller får hjälpen från anhöriga.

Förebygga demens

Ännu vid millennieskiftet antog man att det inte gick att förebygga demens. Flera riskfaktorer är opåverkbara – ålder, ärftlighet och kön (kvinnor drabbas i högre utsträckning än män). Men olika livsstilsfaktorer har också betydelse. Som jag redovisar i kapitel 9, så är det som är bra för hjärtat också bra för hjärnan. Fysisk aktivi-tet, bra kost, att inte röka och att vara måttlig med alkohol samt att vara socialt och mentalt aktiv minskar också risken för demens-sjukdom.

Skillnader i livsstil mellan olika socioekonomiska grupper kan kanske förklara att det är större risk för låg- än för högutbildade att drabbas av en demenssjukdom. Det finns även studier som visar att träna hjärnan kan öka hjärnans reservkapacitet. Högt blodtryck i 137 Lagergren, Mårten, Hedberg, Rose-Marie och Dahlén, Inger. Vårdbehov och insatser för de äldre i stadsdelen Kungsholmen. Uppföljning av SNAC-Kungsholmen 2006–2013. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2014:1.

138 Data insamlade i 188 särskilda boenden med 4 831 boende november 2013–september 2014 i the Swedish National Inventory of Health and Care in Nursing Homes (SVENIS). Björk, Sabine, Juthberg, Christina, Lindkvist, Marie, Wimo, Anders, Sandman, Per Olof, Winbland, Bengt och Edvardsson, David. Exploring the prevalence and variance of cognitive impairment, pain, neuropsychiatric symptoms and ADL dependency among persons living in nursing homes; a cross-sectional study. BMC Geriatrics (2016) 16:154.

SOU 2017:21 Den äldre personen och vård och omsorg

medelåldern ökar risken att drabbas av demens med 1,5–2 gånger. Även diabetes ger en ökad risk för att drabbas av demenssjukdom.

Att få fortsätta att vara en individ

Demens betyder ordagrant ”utan sinne” eller ”utan förstånd” – inget kan vara felaktigare. En person med en demenssjukdom har ett sinne, en personlighet, och måste behandlas som en individ och som så långt det är möjligt får råda över sitt eget liv samt alltid behandlas med respekt och lyhördhet. Demenssjukdomen påverkar personens självbild samt hens känsla av värdighet och välbefin-nande. De som är närmast den äldre personen – anhöriga samt vård- och omsorgspersonal – får inte ytterligare sänka självkänslan utan bör tvärtom stödja den.

Som jag redovisar på flera ställen i denna utredning är en personcentrerad vård och omsorg central, och också starkt rekom-menderad i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom.139 Nollvisionen för en demensvård utan tvång och begränsningar är ett annat exempel på vad respekten för den äldre personens integritet bör innebära, även när demens-sjukdomen fortskridit långt.140

Det är lätt att tänka sig att man måste låsa in en person som riskerar att gå vilse om hen går ut på egen hand. Eller att sätta ett brickbord på rullstolen så att hen inte kan resa sig och riskera att få en höftfraktur. Att med milt tvång föra in en person i duschen. Allt görs ju i omtanke om personen som drabbats av en demenssjuk-dom. Men omtanken kan leda till mer oro, kanske aggressivitet, till depression och apati. Och att begränsa en person ger sämre muskelstyrka och sämre balans, då ramlar personen ännu lättare. Slutsatsen är att alla andra åtgärder än fysisk begränsning måste prövas – och det finns många metoder för det. Svenskt Demens-centrum har tagit fram ett utbildningspaket som består av handbok,

139 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Stöd för styr-ning och ledstyr-ning. Remissversion. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

140 Svenskt Demenscentrum. Nollvision. För en demensvård utan tvång och begränsningar. Stockholm: Svenskt Demenscentrum, 2015.

Den äldre personen och vård och omsorg SOU 2017:21

190

webbutbildning, informationsskrift till anhöriga och mobilapplika-tioner – en till professionen och en till anhöriga.141

Mer komplext är det med andra former av begränsningsåtgärder som rätt använda kan frigöra snarare än begränsa individen. GPS-larm är ett exempel. Jag återkommer till detta i kapitel 12 om väl-färdsteknik

Höft- och lårbensfrakturer och andra fallskador

I ingressen till sin avhandling har Petra Pohl ett citat från geriatrikern Bernard Isaacs att ”det tar ett barn ett år att kunna gå själv, och tio år för att bli självständig i sin rörlighet – en gammal person kan förlora det på en dag”. Fallskador kan förändra livet totalt för den som fallit. Kvinnor uppger i högre utsträckning än män att de är rädda för att falla, vilket kan leda till att man rör sig mindre – med ökad risk att falla. Det finns ingen skillnad i andelen skadefall mellan män och kvinnor, men en större andel kvinnor ådrar sig fallrelaterade frakturer. Den som fallit en gång löper nästan tre gånger högre risk att falla igen än den som inte fallit.142

Höft- och lårbensfrakturer beror vanligen på ett fall, och drabbar främst äldre personer. De flesta faller inomhus. Medel-åldern för de som får en höftfraktur är över 80 år. Kvinnorna är i majoritet – år 2015 drabbades 1 162 kvinnor och 610 män av frakturer på lår och höft räknat per 100 000 innevånare.143 Det är vanligt att de som drabbas har flera andra sjukdomar och problem. De har lättare att bli sjuka än andra personer och återhämtningen är svårare och tar längre tid.144

Av Öppna jämförelser framgår att det är betydande skillnader mellan kommunerna hur stor andel av den äldre befolkningen som drabbas. Antalet frakturer på lår och höft varierade 2014 från 535 141 Svenskt Demenscentrum. Nollvision. För en demensvård utan tvång och begränsningar. Stockholm: Svenskt Demenscentrum, 2015.

142 Pohl, Petra. Falls in older community-dwelling women and men: risk factors and safety strategies. Diss. Umeå Universitet, 2015.

143 Socialstyrelsen och SKL. Öppna jämförelser 2015. Vård och omsorg om äldre. Jämförelser mellan kommuner och län. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen, 2016.

144 Statens beredning för medicinsk utvärdering. Rehabilitering av äldre personer med höftfraktur – interdisciplinära team. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2015.

SOU 2017:21 Den äldre personen och vård och omsorg

till 1 443 räknat per 100 000 innevånare 65 år och äldre.145 Det kan bero såväl på skillnader i befolkningssammansättning, hur före-byggande och främjande insatser är utformade, uppföljning av läkemedelsbehandling som på hur data registreras och rapporteras in.146 Det finns ännu inga bra förklaringar till skillnaderna och vilka slutsatser kommuner med hög andel som drabbas kan dra för sitt förebyggande arbete. I kapitel 9 återkommer jag till förebyggande insatser.

Hjärt- och kärlsjukdomar

Hjärt- och kärlsjukdomar är vanliga, över en miljon svenskar beräk-nas lida av detta.147 De är, tillsammans med cancer, de vanligaste dödsorsakerna i Sverige. Det är en något högre andel män än kvinnor som avlider av dessa sjukdomar. Förebyggande insatser och förbättrad hälso- och sjukvård har gett positiva resultat. Antalet som insjuknar i hjärtinfarkt minskar med cirka tio procent per år. Allt fler överlever efter att ha drabbats av hjärt- och kärl-sjukdomar.148 Det finns inga uppgifter om kommunernas kostnader för hemsjukvård och äldreomsorg för de som lider av dessa sjuk-domar, eftersom statistiken om kommunernas vård och omsorg om äldre personer inte innehåller diagnoser.

Av en avhandling från 2015 framgick att äldre patienter med symptom som tyder på akut kranskärlssjukdom i lägre grad fick evidensbaserad behandling. Det kan sannolikt förklaras att man värderar att risken ofta överväger nyttan för denna patientgrupp, även om detta inte är verifierat i studier.149

145 Socialstyrelsen och SKL. Öppna jämförelser 2014. Vård och omsorg om äldre. Jämförelser mellan kommuner och län. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting och Social-styrelsen, 2014.

146 Hjalmarson, Helene och Andersson, Ragnar (Karlstads universitet). Att förklara kom-munala skillnader i fallskador bland äldre – en kunskapssammanställning. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting, 2009.

147 Steen Carlsson, Katarina och Persson, Ulf. Kostnader för hjärt-kärlsjukdom 2010. En studie genomförd på uppdrag av Hjärt-Lungfonden. Lund: Institutet för Hälso- och sjukvårds-ekonomi, rapport 2012:1.

148 Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lägesrapport 2015. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

149 Libungan, Berglind. Acute coronary syndrome and cardiac arrest in the elderly. Diss. Göteborgs universitet, 2015.

Den äldre personen och vård och omsorg SOU 2017:21

192

I en studie från Jämtland-Härjedalen påvisades att med stigande ålder remitterades färre patienter till hjärtklinik. Andelen patienter med pågående statinbehandling avtog med stigande ålder, justerat för diabetes och tidigare hjärt-kärlsjukdom. Kvinnor från 70 år och äldre erhöll statinbehandling hälften så ofta som jämförbara män.150

Stroke

Stroke är ett samlingsnamn för hjärnskador som orsakas av en blodpropp eller blödning i hjärnan. I Sverige drabbas cirka 30 000 personer årligen, drygt 80 procent är 65 år och äldre, och risken för stroke ökar med stigande ålder. Stroke är vanligare bland män, men eftersom kvinnorna är fler i de äldsta åldrarna är det faktiska antalet som insjuknar lika stort för kvinnor som för män. Insjuknandet i stroke har emellertid minskat sedan 1995.151

Tre månader efter en stroke kan 83 procent av männen och 79 procent av kvinnorna (alla åldrar) klara sitt dagliga liv utan att ta emot hjälp från andra.152 Ett år efter en stroke hade var sjätte person fortfarande en så påtaglig funktionsnedsättning att hen var beroende av hjälp från andra personer för att klara toalettbesök och påklädning. Bland personer över 75 år som haft stroke var tre fjärdedelar beroende av andra för att klara matinköp, städning och tvätt. Behovet av anhörigstöd var stort, särskilt bland kvinnor.

Av de som drabbats av en stroke hade 43 procent ansökt om och fått bistånd från kommunen. I åldern över 75 år hade 68 pro-cent av kvinnorna och 51 propro-cent av männen beviljats bistånd med någon form av äldreomsorg. Tre av fyra ansåg att de fått sina behov av hemtjänst helt tillgodosedda.

Mellan 53 och 70 procent av de som slutenvårdats för stroke i de olika länen (rikssnitt 62 procent) ansåg att deras behov av rehabili-tering tillgodosetts helt. Det var vanligare att äldre personer uppgav att deras rehabiliteringsbehov bara tillgodosetts delvis eller inte alls. 150 Nilsson, Gunnar. Ischaemic heart disease – risk assessment, diagnosis, and secondary preventive treatment in primary care, with special reference to the relevance of exercise ECG. Diss. Umeå universitet, 2016.

151 Socialstyrelsen och SKL. Öppna jämförelser 2015. Vård och omsorg om äldre. Jämförelser mellan kommuner och län.

152 Socialstyrelsen och SKL. Öppna jämförelser Hälso- och sjukvård. Indikatorer om sjukdomar och behandling. Stockholm: Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting, 2014.

SOU 2017:21 Den äldre personen och vård och omsorg

Någon förbättring över tid kan inte spåras. Andelen med helt till-fredsställda behov av hemsjukvård varierade mellan 76 och 97 pro-cent mellan länen.153 Otillfredsställda rehabiliteringsbehov var van-ligast hos personer 85 år och äldre enligt Riksstroke 2009–2010. Ju högre upp i åldrarna, desto lägre andel hade fått uppföljning av läkare.154

Personer som har låg pension och låg utbildning har mindre chans att överleva med stroke, och kan därför behöva mer riktade insatser efter sjukhusvistelsen.155

Efter vård på sjukhus kvarstår således för många patienter ett betydande behov av rehabilitering och omsorg. Det innebär stora insatser i öppenvården, både av sjukhusens mottagningar och primärvården, och vård- och omsorg i kommunala särskilda boende-former och hemtjänsten. Utöver detta tillkommer anhörigas insatser. Kostnadsuppgifter finns främst för slutenvård och viss specialiserad vård, men däremot inte för kommunernas insatser.156

Hiv

Hiv (humant immunbristvirus) har gått från att vara en dödlig sjukdom till att bli en livslång sjukdom. Fyrtio procent av de som har hiv i dag är 50 år eller äldre. Den som har hiv riskerar att drabbas av olika följdsjukdomar, t.ex. hjärt-kärlsjukdom, cancer och benskörhet. Den som har en begynnande kognitiv svikt kan ha