Välbefinnande och trygghet – mål som speglar omsorg som relationell omsorg som relationell

Värdighet och välbefinnande i lagstiftningen

Ett centralt mål för god kvalitet är att den som har äldreomsorg ska känna välbefinnande.

Värdighetsutredningen (S 2007:03) betonade i sitt betänkande

Värdigt liv i äldreomsorgen (SOU 2008:51) vikten av att äldre

män-niskor ska få leva ett värdigt liv med välbefinnande.

Fundamentet för ett värdigt liv är enligt den utredningen rätten och möjligheten att göra sin röst hörd, att bli respekterad för den man är och att ens synpunkter, önskemål och klagomål tas på allvar. De äldre personernas och deras anhörigas inflytande över vilka hjälpinsatser som behövs, hur de utförs, när och av vilka har grund-läggande betydelse i detta sammanhang och var vägledande mål för Värdighetsutredningens arbete.

Det är därför relevant att fundera över de äldres möjlighet till själv-bestämmande och integritet i dagens äldreomsorg. Vem avgör vad som är behov? Vilken makt och vilket inflytande har den enskilde personen över att kunna påverka vem eller vilka som ska svara för de personliga hjälpinsatserna? Kan äldre bestämma hur, när och i vilken omfattning behoven tillgodoses? Kan de välja sitt boende? Var i beslutsprocessen kan de äldre påverka vilka insatser som beviljas och hur de utförs? Vad tycker de äldre själva om den äldreomsorg som samhället tillhanda-håller?7

I regeringens proposition Värdigt liv i äldreomsorgen (prop. 2009/10:116) anges att det finns brister bl.a. i den individuella anpassningen av beslut om sociala insatser. Regeringen anför att ”Alla behöver och har rätt till inflytande över och påverkan på främst det som rör den egna personen, men också samhället i övrigt. Det är särskilt viktigt att uppmärksamma när människor till följd av funktionsnedsättning och åldrande blir beroende av samhällets vård och omsorg”.8

Verksamheterna inom äldreomsorgen ska enligt propositionen ”inriktas på att den äldre känner välbefinnande med de insatser som ges. Till en persons välbefinnande kan höra sådant som känsla av 7 SOU 2008:51. Värdighetsutredningen. Värdigt liv i äldreomsorgen. Betänkande. s. 39. 8 Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen. s. 21.

Kvalitet och effektivitet SOU 2017:21

122

trygghet och meningsfullhet.”9 En formulerad värdegrund för äldreomsorgen är enligt regeringens bedömning ”ett sätt att förnya tänkesätt inom sådan omsorg och är ett komplement till den utveckling som redan pågår.”10

I januari 2011 trädde två nya bestämmelser i kraft i socialtjänst-lagen. Den ena avser en nationell värdegrund, ”Socialtjänstens om-sorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande” (5 kap. 4 § SoL). Den andra bestäm-melsen tydliggör den äldre personens ökade möjligheter till inflytande vid genomförandet av insatserna; ”Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges.” (5 kap. 5 § SoL).

Vården och omsorgens roll för välbefinnande

Välbefinnande är ett mål för äldreomsorgen – men vad kan vården och omsorgen bidra med? Välbefinnandet beror förstås på en rad faktorer som vården och omsorgen har svårt eller inte alls kan, eller ska, påverka. Den äldres sociala situation i form av anhöriga och vänner betyder mycket, liksom personlighet och livserfarenheter. Men givet detta så kan en god vård och omsorg, som jag återkommer till i kapitel 9 och 13, ge förutsättningar för att motverka försämrad hälsa, underlätta att bibehålla funktioner och därmed att kunna klara sig bättre själv, vilket är nära relaterat till välbefinnande. Omsorg kan ge trygghet när den ges av personal den äldre personen känner, och som är lyhörda för hur hen vill ha det, och som kommer på avtalade tider och möter den äldre personen med respekt.

Trygghet

Trygghet står, som jag redovisade i kapitel 4, för olika saker för olika personer, beroende på personlighet, livserfarenheter och genom-gångna trauman. Tryggheten för anhöriga och hos personal har också betydelse för den äldre personens trygghet.

9 Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen. s. 29.

SOU 2017:21 Kvalitet och effektivitet

Hinder för att uppnå målen trygghet och välbefinnande kan t.ex. vara att det brister i personalkontinuitet, att personalens tid inte räcker, att det saknas kompetens, att det finns hindrande skrivna eller oskrivna rutiner, stelbenta regler eller låsande biståndsbeslut.

Individanpassad

God kvalitet i vård och omsorg om äldre personer förutsätter att hen har ett verkligt inflytande över och delaktighet i insatsernas utformning. Äldre personer som är i behov av samhällets stöd hamnar lätt i en beroendeställning och kan ha svårt att ställa krav och framföra sin mening11. För att skapa det välbefinnande som socialtjänstlagen föreskriver i 5 kap. 4 § SoL krävs mål, riktlinjer och rutiner som sätter detta i fokus. Som säkerställer att äldre människor, som lagen formulerar det, så långt det är möjligt ska kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåt-komlig service ska ges.

I Öppna jämförelser redovisas en sammanvägning av tre frågor i Socialstyrelsens undersökning Vad tycker de äldre om äldre-omsorgen12. Av de som har hemtjänst och besvarat enkäten anser 49 procent (män 51 procent och kvinnor 48 procent) att de alltid eller oftast kan påverka, med en spridning mellan kommunerna om 25–69 procent.13

Att vara beroende av andra inskränker möjligheten att bestämma över sig själv, ens autonomi. Autonomi har enligt Marmot (2004) ett klart samband med hälsa, välbefinnande och livslängd.14 Prieto-Flores m.fl. (2010) fann att det var lättare för äldre personer att acceptera hälsoproblem än att förlora sitt oberoende, och rädslan för att bli en börda för andra.15

11 I vilken mån äldre personer kommer i en beroendeställning eller får en svag delaktighet påverkas av faktorer som kön, etnicitet, utbildning, ekonomi och tidigare roller i samhället. 12 Brukar personalen ta hänsyn till dina åsikter och önskemål om hur hjälpen ska utföras? Brukar du kunna påverka vid vilka tider personalen kommer? Brukar personalen ha till-räckligt md tid för att kunna utföra sitt arbete hos dig?

13 Socialstyrelsen. Öppna jämförelser 2015. Vård och omsorg om äldre, jämförelser mellan kom-muner och län. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

14 Marmot, Michael. The Status Syndrome: How Social Standing Affects our health and Longevity. New York: Henry Holt, 2004.

15 Prieto-Flores, Maria Eugenia., Fernadez-Mayoralas, Gloria, Rosenberg, M.W och Rojo-Perez, Fermina. Identifying connections between the subjective experience of health and quality of life in old age. Qualitative Health Research (2010) 20, 1491-1499.

Kvalitet och effektivitet SOU 2017:21

124

Att möta personer med avtagande autonomi och därmed också hotad integritet så att dessa personers värdighet skyddas är en ut-maning för vården och omsorgen.

Ju mer patientens autonomi tynar bort, desto mer bör hennes integri-tet uppmärksammas. … Att respektera en persons värdighet innebär att respektera henne för hennes egen skull – oberoende av hur mycket handlingskraft hon förfogar över eller vilka förtjänster och företräden hon har. Det är personperspektivet som betonar alla människors lika värde och rätt till liv under livets alla skiften. Detta lika värde är mest hotat i livets inledningsfas och när det lider mot sitt slut.16

Breitholz (2012) har studerat hur beroende äldre personer med hemtjänst är och i vilken utsträckning de kan göra egna val. Ett gemensamt drag för de intervjuade var att de ville klara sig själva och behålla sitt självbestämmande så länge som möjligt. När det fanns ett ömsesidigt förtroende mellan den äldre personen och per-sonalen upplevde de äldre personerna att deras behov möttes med respekt. De äldre personerna upplevde att de gjorde sina egna val.17

En helt annan erfarenhet som kom fram i intervjuerna var att den äldre personen inte hade något inflytande över när hjälpen skulle ges och att det som utfördes var rutinmässigt och styrt av vad som ursprungligen beslutats. Personalen upplevdes som stän-digt stressad. Detta stärkte den äldre personens upplevelse av att vara beroende. Vissa anpassade sig till den hjälp de fick, och var lojala mot sina hjälpgivare. De klagade inte eftersom de visste att personalen arbetade under tidspress, och att det finns andra med större behov. Författarna till artikeln drog slutsatsen att dessa per-soner inte bemöttes som individer, de hade varken tillfälle att ut-trycka sina önskemål eller ta egna beslut och därmed fick de inte sina behov tillgodosedda.18

16 Thylén, Pia, Wennlund, Anders och Bischofberger, Erwin. Gemensam värdegrund avgör-ande för möjligheten att lösa etiska dilemman. Framtidens åldersutveckling ställer geriatrisk etik på prov. Läkartidningen 2006 nr 41.

17 Breitholtz, Agneta., Snellman, Ingrid och Fagerberg, Ingegerd. Older people’s dependence om caregivers help in their own homes and their lived experiences of their opportunity to make independent decisions. International Journal of Older People Nursing (2012).

SOU 2017:21 Kvalitet och effektivitet

I en annan svensk studie av äldre personer som hade hemtjänst talade de som hade ett dåligt välbefinnande genomgående om hem-tjänsten som både opålitlig och otillräcklig.19

Utredningen om bemötande av äldre (dir. 1995:159) konstate-rade i ett delbetänkande 1997 att bristen på individuell anpassning av omvårdnaden till den enskildes behov var framträdande i många beskrivningar liksom synpunkter på att det i omvårdnadssituationen saknats känsla och engagemang.20 I en rapport21 från denna utred-ning redovisar utredaren ett axplock av goda exempel utredutred-ningen fick in. Utredaren sammanfattar sina erfarenheter som

 Det finns många mycket goda insatser inom omsorg om äldre.

 Det finns inslag som kan och måste förbättras både på kort och på lång sikt.

 Det finns företeelser som är fullständigt oacceptabla och som omedelbart och kraftfullt måste bli föremål för åtgärder.22

Inget tyder på att det skulle vara annorlunda i dag, snart 20 år senare. Utredaren för den utredningen lyfte fram tre nyckelord som ska känneteckna det goda bemötandet: trygghet, självbestäm-mande och värdighet.23 Begrepp som bär även i dag.

Omsorgsrationalitet

Vård och omsorg bör präglas av det som benämns omsorgsrationali-tet. Med omsorgsrationalitet avses att man anpassar sig till omsorgs-mottagaren, arbetar kontextuellt, med förnuft, inlevelse, empati och känsla och stärker den äldre personens förmågor. Kvaliteten i omsorgstjänster är beroende av den personliga relationen mellan omsorgsgivaren och omsorgsmottagaren. Relationen bygger på 19 Hammarström, Gunhild och Torres, Sandra. Variations in subjective well-being when ’aging in place’ – A matter of acceptance, predictability and control. Journal om Aging Studies 26 (2012) 192-203.

20 SOU 1997:51. Utredningen om bemötande av äldre. Brister i omsorg – en fråga om bemöt-ande av äldre.

21 SOU 1997:52. Utredningen om bemötande av äldre. Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre.

22 SOU 1997:52. Utredningen om bemötande av äldre. Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre.

Kvalitet och effektivitet SOU 2017:21

126

konkret kunskap om omsorgsmottagaren och dennes livssituation. Planering och organisering av omsorgsarbete behöver utgå från omsorgens specifika karaktär och ska skapa utrymme för den handlingsfrihet som är nödvändig för att kunna hantera individuella behov och oväntade situationer.24

För att uppnå detta krävs att båda parter kan känna tillit till var-andra. Det kan ta olika lång tid att skapa tillit och i vissa fall kom-mer det inte att ske. I dessa situationer behövs ett gott ledarskap som jag tar upp i kapitel 8.