Effektiv vård och omsorg

Vad är effektivitet?

Begreppet effektiv missförstås ibland. En del tror att det handlar om att springa fortare, duscha den äldre personen på fem minuter eller ersätta lagad mat med att hänga en matlåda på dörren.

Kanske det begrepp de då har i tankarna egentligen är produkti-vitet – och det är något annat. En matlåda hängd på dörrhandtaget kan ge hög produktivitet – man hinner förse många äldre med sin lunch. Men vara usel om man ser till effektiviteten, om den som får insatsen på detta sätt inte äter, eller äter dåligt. Om målet för kommunens vård och omsorg är att den äldre personen inte ska bli undernärd, och att hen ska få uppleva måltiden som en bra del av dagen, ja då kan det vara effektivt att laga maten i den äldre perso-nens hem, även om det tar längre tid. Och man kan då undvika att den äldre personen blir undernärd med allt det kan innebära och kanske undvika en sjukhusvistelse.

Tid och effektivitet måste kunna samsas när den goda vården och omsorgen formas. Det finns tid som kan synas ineffektiv, som att stanna upp, sätta sig ner och lyssna på den äldre, eller att i reflekterande samtal hjälpa varandra i personalgruppen att se och förstå de omsorgstagare man är satta att hjälpa. Detta kan lätt bli något man sparar in på, i ”effektivitetens” namn. Men kan vara för-utsättning för kvalitet. Att ta sig tid, sätta sig ner och samtala kan vara effektivt om det fyller den enskildas behov. Det kan göra per-sonen lugn, tryggare och vara förebyggande.

I begreppet effektiv ligger dock insikten att resurserna inte är obegränsade. Att balansera mellan att ge den äldre personen all den tid, uppmärksamhet och hjälp som hen kan behöva och vilja ha, och att utnyttja tillgänglig tid så klokt som möjligt.

Om det handlar om behandlingar som inte ger säkra resultat så ska de förstås utmönstras för andra som är bättre, eller inte ges alls. Men i en relationell verksamhet som vård och omsorg kan det vara svårare att se vilka insatser som är effektiva och vilka som inte är det. Det kan bara läsas ut i mötet med omsorgsmottagaren, och förutsätter lyhördhet i mötet. Manualer och rutiner, rätt använda, kan underlätta att arbetet går smidigt och säkerställa att vissa insatser görs på rätt sätt. Men de får aldrig vara ett egenvärde. Vården och omsorgen om den äldre personen ska inte

Kvalitet och effektivitet SOU 2017:21

136

styras med hjälp av insatser som är tidssatta i form av minuter. Det är snarare ett arbetssätt för att logistiskt styra verksamheten.

Rätt resurser vid rätt tid för rätt person

Effektivitet beskrivs ibland som att göra rätt saker för rätt personer på rätt sätt vid rätt tidpunkt.

Att rätt personer får insatser innebär att huvudmännen behöver vara uppmärksamma på de som står utanför vården och omsorgen – finns det dolda behov? Vidare att vården och omsorgen fördelas efter behov, inte efter vem som har förmågan att efterfråga vård och omsorg.

I hälso- och sjukvårdslagen stadgas att ”Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården” (2 § andra stycket HSL).

Detta tänkesätt kan ses som motstridigt mot att vilja ha en mer flexibel och generös tilldelning av äldreomsorg, där den person som uppnått viss ålder själv får välja om hen vill ha vissa hemtjänst-insatser eller kanske t.o.m. välja när hen ska flytta till ett särskilt boende, utan att hens behov bedöms i en biståndsprövning. Detta är en fråga jag återkommer till i kapitel 13 och 14.

Att göra rätt saker är en utmaning inte bara för biståndshand-läggaren vid utformningen av vad som ska ingå i biståndsbeslutet. Det är kanske än mer en utmaning för omsorgspersonalen, som måste utforma insatserna för dagen utifrån vad den äldre behöver och önskar just då.

Att göra saker på rätt sätt handlar om omsorgspersonalens kun-skap, yrkeserfarenhet, lyhördhet och inlevelseförmåga.

Att göra saker vid rätt tidpunkt handlar t.ex. om att hålla avta-lade tider och att insatserna ges när det passar den äldre personen, inte är styrt av när det passar in i personalens schema eller stämmer in i verksamhetens rutiner eller våra föreställningar om när det ena eller andra ska göras.

Effektivitet sedd på detta sätt innebär således inte att göra insat-serna på snabbaste och billigaste sätt. En personcentrerad vård och omsorg förutsätter tvärtom att hemtjänsten schemaläggs för konti-nuitet, inte korta gångtider, att den tid som sätts av räcker, och att det finns en flexibilitet för varierande behov olika dagar hos den

SOU 2017:21 Kvalitet och effektivitet

äldre personen. Det är inte alltid det billigaste sättet – på kort sikt – att utföra vården och omsorgen. Men nödvändigt för att den ska bli bra. Och kanske sett över hela den tid den äldre personen har vård och omsorg också mer kostnadseffektivt. En trygg hemtjänst kan möjliggöra att bo kvar hemma längre. En klok hemtjänst tar tillvara det friska och bidrar till att den äldre personen kan klara mer själv – och därmed underlättas att uppnå målet att den äldre ska få leva ett mer självständigt liv.

Målstyrning och New Public Management

Under 1990-talet växte, inspirerat av bl.a. New Public Management (NPM), inriktningen fram att styra med mål. Det sågs då som en motvikt mot hur man ansåg att det varit tidigare, en byråkratisk styrning. Fokus i uppföljningen skulle bli på resultaten snarare än hur verksamheten är utformad. Marknaden skulle ge en bättre effektivitet och kundanpassning (kund blev den nya beteckningen på medborgare). Kommuner och landsting skulle formulera tydliga mål, och följa upp att utförarna, kommunala såväl som privata, lever upp till dem. Genom konkurrens mellan olika aktörer tänktes de dåliga sållas bort.

En kund förväntas handla utifrån sin egennytta, och byta leve-rantör om man är missnöjd med tjänsten. Kundvalet enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, ger den enskilde möjlig-heten att välja bort en utförare man inte är nöjd med. En möjlighet som dock bara tagits tillvara i begränsad omfattning.38 I en forsk-ningsrapport från Aging Research Center (ARC) visade Meinow m.fl. (2011) att kundvalet inte har bra förutsättningar att driva kva-litetsutvecklingen. De äldre personer som är mest beroende av vård och omsorg och skulle ha bäst nytta av att göra ”det goda valet” är också de som har den högsta förekomsten av kognitiva och fysiska begränsningar som hindrar eller omöjliggör deras möjlighet att vara en rationell konsument av vård och omsorg.39 Dessutom kan för 38 Hjalmarson, Ingrid och Wånell, Sven Erik. Valfrihetens LOV. En studie om vad Lagen om valfrihet betyder för den som har hemtjänst, för kommunen och för utförarna. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2013:01, 2013.

39 Meinow, Bettina, Parker, Marti och Thorslund, Mats. Consumers of eldercare in Sweden: The Semblance of choice. Social Science & medicine.73 (9), 2011.

Kvalitet och effektivitet SOU 2017:21

138

dessa grupper ett byte av hemtjänst, eller i än högre grad byte av särskilt boende vara direkt olämpligt.

I en forskningsöversikt till utredningen om ny kommunallag konstaterades att det finns invändningar mot NPM som övergri-pande idé för organisation av offentlig verksamhet, samtidigt som det finns instrument och tekniker som fungerar väl givet att de an-vänds rätt. Alternativa styrformer är t.ex. the Neo-Weberian State som ger ett ökat fokus på hur verksamheten utförs och av vem. En annan inriktning är New Public Governance som lyfter fram vikten av samspelet mellan olika aktörer, att det krävs ett bra nätverk för att tillsammans klara uppdraget. ”Utifrån utvecklingen i Sverige

före-faller det rimligt att i högre utsträckning tänka i termer av nätverk och relationer.40

Tillit

Det är, som jag kommer att återkomma till i kapitel 15 om uppfölj-ning, en grannlaga uppgift att balansera mellan kontroll och tillit. Regeringen har tillsatt Tillitsdelegationen (Fi 2016:03). Av direkti-ven framgår att den verksamhetsstyrning som varit dominerande de senaste decennierna kan ha bidragit till att den offentliga verksam-heten har brister när det gäller att styra verksamverksam-heten utifrån dess förutsättningar och medborgarnas behov och med tillit till med-arbetarnas kompetens och förmåga. I direktiven framhålls bl.a. att om mål och resultatstyrning bryts ned på en alltför detaljerad nivå ökar risken för suboptimering och bristande helhetssyn. En alltför detaljerad styrning kan också hindra utvecklings- och innovations-arbete.

Det finns ett behov av att vidareutveckla en tillitsfull styrning av välfärdstjänsterna som bygger på ett ömsesidigt förtroende mellan berörda aktörer. Tillitsdelegationen har som ett av sina uppdrag att ”analysera och redovisa hur en styrning baserad på ökad tillit och kvalitativa snarare än kvantitativa mål påverkar välfärdstjänsternas likvärdighet, rättssäkerhet, kvalitet och kostnader.” Delegationen ska genomföra projekt som främjar idé- och verksamhetsutveckling 40 Mattisson, Ola. Organisation och styrning på den lokala samhällsnivån – en forsknings-översikt om förändringar och utvecklingstendenser. Lund: Lunds Universitet december 2013, underlagsrapport till Utredningen om en kommunallag för framtiden (Fi 2012:07), 2013.

SOU 2017:21 Kvalitet och effektivitet

kring hur detta ska kunna förverkligas. Delegationen ska lämna ett delbetänkande om ersättningsformer m.m. i maj 2017 och en slut-rapport i juni 2018 (dir. 2016:51).41