Kvalitet ur tre perspektiv

Kvalitet är ett brett begrepp, som både kan inkludera de förutsätt-ningar som finns i form av t.ex. lokaler, bemanning, rutiner och utrustning, hur arbetet utförs och resultatet – blev det bra, och i så fall ur vems perspektiv? Inget av dessa perspektiv är oviktigt. I en relationell verksamhet som äldreomsorgen är det lättare att mäta vilka förutsättningar som finns, än vad resultatet blev. Hur samban-det ser ut mellan förutsättningar och resultat är mer svårbedömbart.

Enligt Donabedian, nestor på området, hänger struktur, process och resultat samman. Går det inte att mäta resultat så får man mäta de båda andra dimensionerna av kvalitet.25

6.5 Strukturkvalitet

Förutsättningarna benämns ofta som strukturkvalitet. Exempel på sådana förutsättningar är:

 att utbudet av vård och omsorg är dimensionerat och utformat så att det svarar mot faktiska behov,

 att kommunen har bra former för att informera och nå ut till sina äldre medborgare så att de får de insatser de kan vara i be-hov av,

24 Wærness, K. Omsorgsrationalitet. Reflektioner över ett begrepps karriär. i Eliasson, R. (red.), Omsorgens skiftningar. Begreppet, vardagen, politiken, forskningen. Lund: Student-litteratur, 1996.

SOU 2017:21 Kvalitet och effektivitet

 att utbudet av kommunens insatser är anpassat till de äldre per-sonernas behov och önskemål,

 att det finns en tillräcklig bemanning, så att personalen har den tid som krävs för att utföra arbetet

 att personalen har rätt grundutbildning,

 att det finns tillräckliga förutsättningar för fortbildning, hand-ledning och reflektion,

 att personalgruppen arbetar i ett tvärprofessionellt team.

Strukturkvalitet är således en central fråga för huvudmännen – utbud av olika former av äldreomsorg, ersättningsnivåer till utfö-rarna, förutsättningar för personalen att få grund- och fortbildning etc.

Tillgänglig och tillräcklig

En central aspekt av strukturkvalitet är att det finns ett utbud av resurser som är anpassat till de behov och den efterfrågan av vård och omsorg som finns. Skillnaderna är stora mellan olika kommu-ner i andelen som har olika former av vård och omsorg – även när hänsyn tagits till skillnader i socioekonomisk struktur. Jag åter-kommer till det i kapitel 7. Det saknas forskning som kan vägleda kommunerna i bedömningen av vad som är rätt nivå.

Det finns berättelser från enskilda äldre personer, och också en del kvalitativa studier26, som tyder på att det finns äldre personer som vill flytta till särskilt boende, men där deras ansökan omför-handlas till att avse mer hemtjänst. Maria Söderberg redovisar i en doktorsavhandling med ledning av en studie i en svensk kommun att ”styrande för den svenska äldreomsorgen är respekten för en människas självbestämmanderätt och integritet (SoL, 2001:453). Men när de äldres flyttning till ett särskilt boende aktualiseras, byts dessa principer ut mot ett system som bygger på omdömen av 26 Gurner, Ulla, Fastbom, Johan, Hagman, Lisbeth, Shah-Shahid, Zarah, Berger, Anna-Karin. Äldre med stora och sammansatta behov. Rapport 2007:6, Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, 2007.

Kvalitet och effektivitet SOU 2017:21

128

tjänstemän vars uppdrag är att begränsa antalet flyttningar till ett särskilt boende.”27

I överklaganden av beslut om särskilt boende finns avslag med motiveringen att det räcker med utökad hemtjänst. Frågan är då i vilken mån de berörda kommunerna tagit hänsyn till skäl som en-samhet och otrygghet. Jag återkommer närmare till detta i kapitel 13 och kapitel 14.

Klart är, som jag redan nämnt i kapitel 5, att andelen som beviljas särskilt boende minskat kraftigt, från cirka 28 procent av alla perso-ner 80 år och äldre år 1984 till cirka 13 procent 30 år senare. Sam-tidigt som kvaliteten, såväl sett till bostadsstandard som innehållet i omsorgen, höjts under denna trettioårsperiod så har således kvaliteten minskat mätt i hur många som har möjlighet att ta del av den i form av särskilt boende. Till dels kan detta förklaras av att fler lever tillsammans och att det genom bättre bostadstandard och olika tekniska lösningar är lättare att klara sig själv. En viktig del har varit att en utbyggd hemtjänst och hemsjukvård dygnet runt möjliggjort att välja att bo kvar i sitt hem.

Även andelen som har hemtjänst har, som jag visat och åter-kommer till i kapitel 7, minskat från en topp i slutet av 1970-talet, då cirka 19 procent av alla 65 år och äldre hade hemtjänst till 12 procent 2015. Det saknas dock kunskap om hur detta påverkat välbefin-nande och trygghet för äldre personer.

Kommunerna ska enligt socialtjänstlagen göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena hos sina äldre, och upplysa om social-tjänstens verksamhet (5 kap. 6 § SoL). Socialnämnden ska i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänsten och erbjuda enskilda sin hjälp (3 kap. 4 § SoL). Kommunernas skyldighet att bedriva uppsökande verksamhet har funnits sedan 1968. Det finns inga studier som belyser hur den uppsökande verksamheten är ut-formad i olika kommuner eller hur väl kommunerna når ut till de äldre personer som har behov av vård och omsorg.

En studie som med data från Swedish National Study on Ageing and Care (SNAC)28 belyser träffsäkerheten i 27 Söderberg, Maria. Hänsynstagandets paradoxer. Om äldre, närstående och biståndshandlägg-are vid flytt till särskilt boende. Diss. Lunds Universitet, 2014.

28 Swedish National Study on Ageing and Care (SNAC) är en longitudinell studie som startade 2001 i fem kommuner/stadsdelar i Skåne, Karlskrona i Blekinge, Kungsholmen i Stockholm och Nordanstig i Hälsingland.

SOU 2017:21 Kvalitet och effektivitet

omsorgen i början av detta millennium visar att den var relativt god, de som behövde fick, och de som fick behövde.29

Tillgänglig och specialiserad

En annan aspekt av tillgänglighet är att vården och omsorgen är anpassad till den enskildes personliga och varierande situation. Det kan t.ex. avse att det finns hemtjänst som är speciellt inriktad för personer med demenssjukdom, eller särskilt boende för äldre per-soner som vill leva sin sista tid i en viss språklig och kulturell miljö. Det kan också innebära att det finns möjligheter för personalen att vara flexibel i tid och insatser beroende på hur den äldre personen mår för dagen.

Av Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg för personer med demenssjukdom framgår att socialtjänsten bör erbjuda perso-ner med demenssjukdom plats i småskaligt särskilt boende speci-fikt anpassat för personer med demenssjukdom.30 Några motsva-rande riktlinjer finns inte för andra grupper, inte heller för hem-tjänstens utformning.

Det finns ingen heltäckande statistik på nationell nivå över hur väl äldreomsorgen kunnat specialiseras för olika grupper och be-hov. Möjligheten till specialisering är förstås också större i stora kommuner jämfört med små. En förhoppning knuten till lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, och införandet av kundval inom äldreomsorgen var att den skulle inspirera till start av olika former av hemtjänst, särskilt boende och dagverksamhet. I vissa kommuner, t.ex. Stockholm, har det blivit fler hemtjänstföretag som erbjuder omsorgstagarna hemtjänst på sitt modersmål. Kund-valet har däremot ännu inte i någon mer omfattande utsträckning inneburit en ökad specialisering mot andra mer specifika behov.31

Här krävs andra former av incitament. Ett sådant kan vara att i 29 Lagergren, Mårten, Sjölund, Britt-Marie, Fagerström Cecilia, Berglund Johan, Fratiglioni Laura, Nordell E, Wimo Anders och Elmståhl, Sölve. Horizontal and vertical target efficiency – a comparison between users and non-users of public long-term care in Sweden Ageing and Society/Volume 34/Issue 04/April (2014) s. 700–719.

30 Socialstyrelsen, Riktlinjer för vård och omsorg för personer med demenssjukdom 2010 s. 41 f. Stockholm: Socialstyrelsen, 2010.

31 Hjalmarson, Ingrid och Wånell, Sven Erik. Valfrihetens LOV. En studie om vad Lagen om valfrihet betyder för den som har hemtjänst, för kommunen och för utförarna. Stockholm Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2013:01, 2013.

Kvalitet och effektivitet SOU 2017:21

130

sättningen till utförarna ta hänsyn till att det kan kosta mer – det tar vanligen längre tid att ge omsorg till exempelvis personer med demenssjukdom eller psykiska funktionsnedsättningar, och det krävs personal med särskild kompetens.

Personal och bemanning

Låg personalomsättning, hög andel heltidsanställda och låg andel timanställda är några indikationer på strukturkvalitet – dvs. faktorer som kan bidra till en god kontinuitet och kompetensuppbyggnad i personalgruppen. Detta är områden jag tar upp i kapitel 8.

Mer ifrågasatt är att mäta strukturkvalitet i särskilt boende genom andel personal i förhållande till antal boende. En invänd-ning, inte minst från de båda intresseorganisationerna Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Vårdföretagarna, är att hög bemanning inte säger något om hur vården och omsorgen faktiskt blir. Att lägga fast en viss bemanning tar inte heller hänsyn till skiftande förutsättningar och behov. Antalet anställda säger inget om hur arbetet leds och organiseras eller personalens kompetens. Detta är sant till en viss gräns. Att bemanningen inte kan vara noll är förstås en självklarhet. Men räcker det med en personal för nio boende, två, eller behöver det vara lägst tre under dagen? Att be-manningen har en avgörande betydelse för förutsättningarna till en personcentrerad vård och omsorg belyser jag närmare i kapitel 8.

Av Socialstyrelsens utvärdering av första året med den så kallade bemanningsmiljarden framgår att kommunernas uppfattning är att stimulansmedlen kunnat användas för personalförstärkningar som bl.a. inneburit större möjligheter för personalen att bidra till en meningsfull tillvaro för de äldre personerna som har äldreomsorg, att fler legitimerad personal kunnat anställas och att det blivit en bättre kontinuitet i bemanningen.32

32 Socialstyrelsen. Stimulansmedel för ökad bemanning inom äldreomsorgen. Uppföljning av 2015 års medel. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

SOU 2017:21 Kvalitet och effektivitet

Kompetens

Socialstyrelsen framhåller i sin kunskapssammanställning om kvalitet att en kunskapsbaserad vård och omsorg är av central betydelse för att uppnå en god kvalitet.33 Det måste finnas hälso- och sjukvårds-personal och omsorgssjukvårds-personal med relevant utbildning och erfaren-heter. Vidare behöver det finns kontinuerlig tillgång till fortbildning samt förutsättningar att följa och integrera ny kunskap i arbetet. Det behöver också finnas en nära arbetsledning, tillgång till handled-ning och tid avsatt för reflektion.

Personalens kunskaper och erfarenheter behöver tas tillvara och det måste finnas en struktur för den kontinuerliga kompetens-utvecklingen i arbetslaget.

Detta är inte möjligt om det inte finns tid, vilket förutsätter till-räckligt med personal. Det är inte heller möjligt om det inte finns olika professioner och kompetenser som kan komplettera varandra i arbetslaget. Indikatorer på strukturkvalitet behöver ta hänsyn till detta, något som jag återkommer till i kapitel 15.

6.6 Processkvalitet

Processkvaliteten handlar om hur väl insatserna utförs. Tekniskt, t.ex. att maten är näringsriktig eller att trycksåret blir skött enligt den bästa tillgängliga kunskapen. Funktionellt att insatserna utförs vid avtalad tid och att bemötandet är bra.

Man kan med Donabedian skilja mellan teknisk och relationell processkvalitet. Exempel på teknisk processkvalitet är riskbedöm-ningar av olika slag och förekomst av uppdaterade genomförande-planer. Relationell processkvalitet däremot kan, som jag utvecklar i kapitel 15, bäst fångas genom att observera hur arbetet utförs.

Processkvaliteten är i första hand en fråga för utförarna. Att ge personalen förutsättningar för att insatserna kan utföras på ett korrekt och värdigt sätt.

Socialstyrelsen har i föreskrifter och allmänna råd om lednings-system för lednings-systematiskt kvalitetsarbete sökt förtydliga vad det innebär att den som bedriver en verksamhet arbetar med ett 33 Socialstyrelsen. Kunskapsguiden http://www.kunskapsguiden.se/aldre/Teman/mest-sjuka-aldre-god-kvalitet-i-vard-och-omsorg/Sidor/default.aspx (hämtad 2016-08-15).

Kvalitet och effektivitet SOU 2017:21

132

matiskt förbättringsarbete. Det ska finnas processer och rutiner som säkrar att verksamheten uppfyller kraven och målen i författ-ningar och beslut. Riskanalyser, egenkontroll och klagomålshanter-ing är exempel på arbetsinstrument.34

Det finns erfarenhet att det systematiska kvalitetsarbetet ger resultat givet att det sker uthålligt och med samma system. Vilken modell man väljer är inte lika viktigt som att man håller fast vid den.35

6.7 Resultat

Det mest intressanta perspektivet på god kvalitet är förstås resul-tatet. Vad som är bra resultat är beroende av perspektiv, den äldre personen, utföraren, kommunen som beställare och mer brett ur ett medborgarperspektiv.

Ur den äldre personens perspektiv kan struktur- och process-kvalitet vara att hen får sin mat levererad säkert, och vet att den är vällagad och näringsriktig. Men det är inte allt. Välbefinnande kommer inte ur näringsriktig kost utan av att måltiden är en stund på dagen att se fram emot. För omsorgsmottagaren måste resulta-tet bedömas ur ett helhetsperspektiv.

Kommunen kan bedöma resultatet som bra om alla äldre perso-ner får bra mat och till en rimlig kostnad. Resurserna utnyttjas effektivt. Utföraren kan vara nöjd, de levererar maten på ett säkert sätt, och har ett gott bemötande mot en äldre person när maten överlämnas. Sannolikt ger detta positiva resultat i brukarundersök-ningarna. Men resultatet kan ändå vara negativt om måltiden ses som en helhet, där bristerna blir synliga först när delarna sätts samman.

Eftersom kvalitet i vård och omsorg uppstår i mötet mellan människor kan den skifta och upplevas olika. Och vad som avses med ett bra resultat är inte entydigt. Det kan avse vad som sker i själva mötet, relationen. Men också avse hur väl arbetet utförs, hur säker vården och omsorgen är och hur den påverkar den äldre per-sonens hälsotillstånd. Den kan också påverkas av den hälsa och livssituation som den äldre befinner sig i vid tillfället.

34 SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systema-tiskt kvalitetsarbete.

35 Neubeck, Truls. Quality improvement within nonprofit social service providers Diss., Högskolan i Jönköping, Hälsohögskolan, 2016.

SOU 2017:21 Kvalitet och effektivitet

Säker hälso- och sjukvård

En bra vård och omsorg ska bygga på bästa tillgängliga kunskap och utföras på ett kompetent sätt. Undernäring, trycksår, munhälsa och fallskador är exempel på vad som kan bero på dålig vård. Risker som kan förebyggas genom ett strukturerat arbetssätt, och där resultaten kan, som jag tar upp i kapitel 9, följas genom t.ex. kvalitetsregistret Senior Alert.

En betydande del av akuta inläggningar på sjukhus orsakas av läkemedelsbiverkningar, och flertalet av dem har sin grund i fakto-rer som är möjliga att påverka. Risken ökar med polyfarmaci, antalet diagnoser och nedsatt kognition. Problem som kan minskas med ett systematiskt arbetssätt.36 Det finns för närvarande inget kvalitetsregister där det går att följa hur väl den kommunala hälso- och sjukvården uppmärksammar läkemedelsrelaterade problem. Det finns också en risk inbyggd i själva strukturen genom att den som vanligen förskriver läkemedel, läkaren, inte ingår i och är en naturlig del av den kommunala hälso- och sjukvården. Det har dock sedan 2010 skett betydande förbättringar inom detta område, inte minst tack vare det systematiska förbättringsarbete som genomför-des inom ramen för regeringens och Sveriges Kommuner och Lands-tings (SKL:s) gemensamma arbete ”Bättre liv för sjuka äldre”.

God hälsa som mål

En del av god kvalitet är att underlätta för den äldre personen att ha en så god hälsa som möjligt, och att ha det friska som utgångs-punkt – ett salutogent förhållningssätt. Jag återkommer till det i kapitel 9 och 13.

Med kvalitet kan då avses att personalen i behovsbedömningen beaktar och i utförandet stärker den enskilde personens självstän-dighet, även i det arbete som avser att kompensera för det den äldre personen inte längre klarar själv. ”Tycker ni det är OK att stjäla” var den retoriska frågan från arbetsterapeuten till vårdbiträden i utbildning under den statliga satsningen ”Rehab äldre 300” för 36 Sveriges Kommuner och Landsting, Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Läkemedels-relaterade problem. Åtgärder för att förebygga. Stockholm Sveriges Kommuner och Landsting 2011.

Kvalitet och effektivitet SOU 2017:21

134

cirka 20 år sedan. Ni stjäl den äldres resurser när ni gör sådant åt dem som de kan klara själva var den arbetsterapeutens tydliga sätt att formulera det.

Inriktningen mot att tänka salutogent är således inte ny. Att den återkommer i nya tappningar och ny språkdräkt med viss regelbun-denhet tyder på att det är svårt att i vården och omsorgens vardag arbeta så att man stärker den äldre personens egen förmåga, stärker dennes självständighet. Att stå bredvid när den äldre personen knäpper knapparna i blusen, att sakta gå med den äldre personen i äldreboendet i stället för att köra hen i rullstol. Det tar oftast längre tid. En tid som undersköterskan inte självklart har. Till det hör också undersköterskans vilja att hjälpa, en högst förståelig önskan.

Personcentrerad vård och omsorg

Personcentrerad omvårdnad lyfts fram som ett centralt begrepp i Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom.

Begreppet personcentrerad omvårdnad innebär att personen och inte demenssjukdomen sätts i fokus och tar utgångspunkt i den demens-sjukes upplevelse av sin verklighet. Personcentrerad omvårdnad syftar till att göra omvårdnaden och vårdmiljön mer personlig och att förstå beteenden och psykiska symtom ur den demenssjukes perspektiv. Den personcentrerade omvårdnaden utgår från information om den demens-sjukes livsmönster, värderingar och preferenser.37

En personcentrerad vård och omsorg är lika angelägen inom all vård och omsorg, inte bara omsorgen om personer med en demens-sjukdom. Begreppet kan ses som en summering av vad som sagts ovan om omsorgsrationalitet, kontinuitet, flexibilitet och individ-anpassning. Vid ett av de studiebesök som gjorts inom ramen för utredningen om nationell kvalitetsplan svarade en av de boende på äldreboendet på frågan om vad som är en bra personal; att ”hon kan läsa mig”. En träffsäker sammanfattning.

37 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Avsnittet Omvårdnad. Stockholm: Socialstyrelsen 2010.

SOU 2017:21 Kvalitet och effektivitet