Ambitionen med grön- och vitböcker

Denna analys har hitintills framförallt utgått från en närmare läsning av grön- och vitboken – för att gå vidare så ska vi lyfta blicken något och försöka sätta in landstingets ambitioner med grön- och vitboksmetoden i ett större sammanhang.

Grönboken om innovationer och verksamhetsutveckling inom hälso- och sjukvården togs fram av landstingets regionala enhet under våren 2011, som en del i landstingets interna utvecklingsarbete och diskuterades under ett öppet samråd. Ett öppet samråd innebär i det här fallet att alla som är intresserade ges möjlighet att lämna synpunkter, vilket har skett genom seminarier runt om i länet och på webbplatsen www.framtidenssjukvard.se har det även funnits möjlighet att kommentera grönboken. Synpunkter kunde även lämnas per e-post och traditionell post. Under tiden för det öppna samrådet hölls seminarier på sjukhusen i Gällivare, Kalix, Sunderbyn och Piteå. De arrangerades tillsammans med lokala aktörer som

22

kommun, näringsliv och intresseföreningar.¹⁰ Maria Jansson som är författare till grönboken berättar att inför seminarierna togs det för varje kommun fram e-post och postadresser till bl.a. politiker, företagare, ansvariga för kommunens utvecklingsfrågor, socialchefer och anställda inom landstinget såsom tjänstemän, divisionschefer samt personalen på golvet. Även delar av länsstyrelsen, Luleå tekniska universitet och Umeå universitet ingick i den utvalda skaran. Sedan skickades e-post till alla dessa där grönboken fanns med som pdf-fil och sedan skickades även boken med traditionell post samt en inbjudan till det för kommunen aktuella seminariet. Utskicken har helt enkelt skett till de som från landstingets sida antogs vara intresserade och berörda av frågan.¹¹

Utifrån detta framkommer en vilja från landstingets politiker (att använda grön- och vitboksmetoden för den aktuella frågan är beslutat i landstingsfullmäktige 2010¹²) och tjänstemän att införliva fler i frågan om innovationer och verksamhetsutveckling inom hälso- och sjukvården genom att använda sig av metoden med grön- och vitböcker. I landstingsplanen 2012 – 2014 framställs användandet av grön- vitboksmetoden som en del i att verka för ett aktivt folkstyre. Landstinget säger att metoden ska skapa en mer öppen diskussion och att frågorna som ska behandlas och beslutas blir bättre genomlysta och förankrade på detta sätt.¹³ Om vi går tillbaka till meningen ovan om att grönboken är en del av landstingets interna utvecklingsarbete och har varit föremål för ett öppet samråd vilket innebär att alla som är intresserade ges möjlighet att lämna synpunkter så finns det enligt mig en motsättning i denna mening. ”Alla som är intresserade” tolkar jag i detta sammanhang som att även personer som befinner sig utanför landstingets organisation uppmuntras att tycka till i frågan – motsägelsen blir då att grön- och vitboksmetoden å ena sidan beskrivs som en del av landstingets interna utvecklingsarbete men att det samtidigt verkar finnas en vilja att alla som är intresserade ska komma med synpunkter. Om vi till detta lägger målet i landstingsplanen om att grön- och vitböcker kan vara ett sätt att arbeta för ett mer aktivt folkstyre framkommer även här en vilja att involvera personer utanför landstingets organisation. Det problematiska är inte att använda metoden för intern dialog eller för att verka för ett mer aktivt folkstyre.

Utan det problematiska ligger i att det inte verkar vara tydligt vad regionala enheten vill åstadkomma genom att använda sig av grön- och vitboksmetoden, viket syftet för att använda

10 Vård av idéer – Grönbok om innovationer och verksamhetsutveckling inom hälso- och sjukvården

11 Intervju med Maria Jansson NLL, 2012-03-28

12 Intervju med Maria Jansson NLL, 2012-03-28

13 Vitbok om innovationer och verksamhetsutveckling inom hälso- och sjukvården – Norrbottens läns landsting, s. 5

23

metoden är. Det framkommer en vilja om att involvera fler i landstingets beslut men i detta fall verkar däremot användandet av grön- och vitboksmetoden inte bidra till landstingets mål om ett mer aktivt folkstyre då den enskilde medborgaren i realiteten inte verkar ha varit en tydligt uttalad måltavla för grönboken eller varit föremål för en inbjudan till de olika seminarierna trots att sporadiska formuleringar om ”aktivt folkstyre” och ”alla som är intresserade” figurerar i bakgrunden. I mina intervjuer framställs den huvudsakliga målgruppen mer ha handlat om personer från den egna organisationen samt personer som ingår i utomstående organisationer som antas vara berörda och intresserade av frågan om innovationer och verksamhetsutveckling inom hälso- och sjukvården. Bortsett från att vända sig till de egna leden så verkar det primära från landstingets sida ha varit att identifiera just vilka organisationer som berörs av frågan och därefter vända sig till de personer som ingår i dessa organisationer som sedan blivit föremål för en inbjudan till de olika seminarierna.

Utifrån det som framkommit ovan går det att dra slutsatsen att ambitionen med grön- och vitboksmetoden bortsett från att rikta sig inom den egna organisationen framförallt handlar om att försöka införliva organiserade intressen i landstingets verksamhet. Nils Hertting och Evert Vedung (2009) behandlar tre olika styrningslogiker inom offentlig förvaltning – mål- och resultatstyrning, brukarstyrning och nätverksstyrning. Hade den huvudsakliga ambitionen med den aktuella grön- och vitboksprocessen handlat om landstingets mål i landstingsplanen om ett mer aktivt folkstyre så hade detta kunnat lämpa sig för en analys utifrån begreppet brukarstyrning, d.v.s. om grönboken och de efterföljande seminarierna mer riktat sig till brukarna av landstingets tjänster och brukarna då skulle ses som representanter för medborgarna eller folket i Norrbotten. I det här fallet verkar det däremot ligga närmare till hands att styrningslogiken istället går att koppla till begreppet nätverksstyrning.¹⁴ Hertting &

Vedung menar att nätverksstyrning är en styrningslogik som fått stort genomslag inom den offentliga sektorn där betydelsen av partnerskap, samverkan och nätverk är centralt, vilket även verkar vara viktiga begrepp för landstinget i det här fallet. Att koordinera och samordna är ytterligare viktiga begrepp inom nätverksstyrning. Fokusering på måluppfyllelsen har hamnat i skymundan till fördel för begrepp som helhetsperspektiv och synergieffekter och problem man brottas med är ofta fragmentering och sektorisering. Dess styrka framhålls ofta i samband med komplexa samhällsproblemen där den hierarkiska styrningen kommer till korta

14 Hertting & Vedung 2009, s. 41

24

eftersom all den tillgängliga kunskapen inte tas tillvara.¹⁵ Som ovan nämnt verkar även detta stämma in på landstingets vilja att involvera fler i arbetet med innovationer och verksamhetsutveckling för att försöka komma till rätta med den uttalat komplexa problematiken kring tillvaratagandet av innovationer. I en av intervjuerna framkommer även synen om att frågan måste vara tillräckligt komplex för att det ska bära sig med en grön- och vitboksprocess.

Viljan att styra genom nätverk är inget unikt för landstinget i Norrbotten. Styrningen av offentliga organisationer uppmärksammas allt mer inom samhällsforskningen som styrning genom nätverk där individer och organisationer som inte är en del av den offentliga sektorn deltar. Det talas ofta om partnerskap där offentliga och halvoffentliga samt privata aktörer länkas samman genom formella men även icke-formella arrangemang.¹⁶ Vid stadsplanering och implementering av politiska program m.m. så ser betydelsen av s.k. governance-nätverk ut att öka.¹⁷ Governance kan beskrivas som styrning utan ett särskilt överhuvud och förknippas ofta med det system som EU samarbetet utgör eftersom EU saknar en tydligt identifierbar regering.¹⁸ Det verkar finnas en tro på att dessa governance-nätverk kan producera effektiva lösningar på komplicerade problem i det moderna samhället.¹⁹ Aarsæther, Nyseth & Bjørna argumenterar för att de reella demokratiska förtjänsterna med governance-nätverk sammantaget med hur effektiva de är och vad som i slutändan kommer ut av sådana processer behöver ingå i avvägningen ifall de ska ses som legitima problemlösare i lokala demokratiska organisationer.²⁰ De menar att governance-nätverk ofta tillkommer i en tro av att vara mer effektiva och innovativa i strävan att komma till rätta med problem i allmänhetens tjänst, men utifrån deras forskning så har dessa nätverk mycket att förbättra gällande den demokratiska kvalitén samt vad som faktiskt kommer ut av sådana processer för att de ska kunna ses som legitima politiska tillvägagångssätt.²¹

15 Hertting & Vedung 2009, s. 41 – 42

16 Rhodes 1997 & Mayntz 2003 genom Aarsæther, Nyseth & Bjørna 2011, s. 306 - 307

17 Agranoff & McGuire, 2001; Innes & Booher, 2010 genom Aarsæther, Nyseth & Bjørna 2011, s. 307

18 Blomberg & Stubb 2004, s. 35, 260

19 Agranoff & McGuire, 2001; Innes & Booher, 2010 genom Aarsæther, Nyseth & Bjørna 2011, s. 307

20 Aarsæther, Nyseth & Bjørna 2011, s. 307

21 Aarsæther, Nyseth & Bjørna 2011, s. 318

25

Bengt Abrahamsson & Jon Aarum Andersen använder i sin lärobok Organisation – att beskriva och förstå organisationer begreppet äkta nätverk och strukturella nätverk. I det äkta nätverket så har alla enheter som ingår i nätverket en kontakt och en relation till varandra och det finns ingen som bestämmer eller har mer makt än andra. Det finns alltså ett ömsesidigt behov från de olika enheterna att samverka och alla enheter har en relation med samtliga av nätverkets övriga enheter. I det strukturella nätverket finns en hierarki i den bemärkelsen att någon har mera makt och kontroll alternativt större inflytande än andra. Det strukturella nätverket karaktäriseras också av att nätverkets olika parter inte har direkt kontakt med varandra, utan det är endast den ledande enheten som har kontakt med alla de övriga deltagarna. Skillnaden mellan ett äkta nätverk och ett strukturellt nätverk går att förtydliga med ett räkneexempel kring antalet relationer, med 50 parter i ett strukturellt nätverk blir antalet relationer 49 stycken medan i ett äkta nätverk med 50 parter så uppgår antalet relationer till 1225 stycken. Detta föranleder att de äkta nätverken i princip blir en teoretisk idealtyp och att alla former av nätverk organisationer emellan är av typen strukturella nätverk.²² Detta verkar även vara fallet kring det nätverk som landstinget försöker skapa kring frågan om innovationer och verksamhetsutveckling inom hälso- och sjukvården, det ser helt enkelt ut att finnas en hierarkisk ordning med landstinget i topp. Det är landstinget som bestämt att frågan ska behandlas och prioriteras, att grön- och vitböcker ska användas, vad dessa böcker ska innehålla, vilka som ska ingå i nätverket och det är även landstinget som stått för relationen med de deltagande aktörerna.

Det går att se att nätverksambitionerna från landstingets sida som dubbla, dels genom själva användandet av grön- och vitboksmetoden där en inbyggd mekanism i det här fallet verkar för att skapa ett nätverk genom att sammanföra olika aktörer för att diskutera grönbokens innehåll, och dels genom att det i grönbokens innehåll framkommer en vilja från landstingets sida att skapa s.k. innovationssystem för att komma till rätta med den aktuella frågan om att tillvarata innovationer inom hälso- och sjukvården. Utifrån vad som framställs i grönboken kan också ett innovationssystem ses som en vilja från landstingets politiker och tjänstemän att skapa ett nätverk eftersom samarbeten mellan företag, universitet och offentlig verksamhet lyfts fram som viktigt i skapandet av ett innovationssystem.

22 Abrahamsson & Andersen 2005, s. 254 - 256

26

Den stora svagheten med nätverksstyrning är enligt Hertting & Vedung att förena den horisontala styrningen med den vertikala styrningens ansvarslogik som traditionellt funnits inom den parlamentariska styrningen. Den vertikala styrningen har haft en ofta förbisedd funktion för demokratiskt ansvarsutkrävande vilket försvåras då organisationer och sektorer med nätverksstyrningens logik förs samman. Vem som ansvarar för vad kan helt enkelt bli svårare att reda ut.²³

Även Ulrich Beck diskuterar förskjutningen av de parlamentariska befogenheterna till bl.a.

kooperativt organiserade grupper med makt och inflytande såsom fackföreningar, företagare eller andra organiserade intressen. Där deras åsikter sedan företräds i de politiska besluten som om det vore utformade av politikerna själva. Utbyggnaden av välfärdsstaten har däremot bromsat de kritiska rösterna mot en sådan utveckling något. Välfärdsstatens framväxt har setts som ett viktigt historiskt bevis för det politiska systemets självständighet gentemot det ekonomiska systemets intressen.²⁴

Vidare skriver Beck om en ny politisk kultur där ett nyckelord är begreppet delaktighet.

Denna kultur har även kommit att prägla samhällsforskningen på senare tid, denna kultur framkommer bl.a. vid landstingets presentation av begreppet grönbok och vitbok:

Grönboken diskuteras brett i organisationen. En vitbok tar fasta på underlaget och bearbetar synpunkter från diskussionerna. I vitboken konkretiseras idéer om hur man kan gå vidare med frågan med förslag till lösningar. Nästa steg blir beslut på politisk nivå och på verksamhetsnivå så att lösningar integreras i styrdokument, handlingsplaner och rutiner.²⁵

Den länge dominerande hierarkiska politiska modellen där ändamål kontra medel var centrala har fått ge vika för teorier som fokuserar på överenskommelsen, interaktionen, förhandlingen

23 Hertting & Vedung 2009, s. 50

24 Beck 1986, s. 313 – 314

25 Vitbok om innovationer och verksamhetsutveckling inom hälso- och sjukvården – Norrbottens läns landsting, s. 2

27

och nätverket. Dessa teorier menar att politiken nu är en process mellan ansvariga, drabbade och intresserade instanser och därmed blir politiken en samverkan mellan olika aktörer vilket frångår formella hierarkier och tydliga och bestämda ansvarsområden. Beck menar att det framgår att administrativa verkställande instanser ofta kännetecknas av en avsaknad av tydliga auktoritetsrelationer och att de istället består av horisontella kontaktkanaler. Han hänvisar till forskning som visar att i de fall där det trots allt finns formella hierarkiska beroendeförhållanden så utnyttjas sällan möjligheten till vertikal påverkan. Olika grupper och aktörer är numera inblandade i den politiska processen vid olika tillfällen och han menar att detta visar på en godtycklighet i en politisk process som utåt sett gentemot den gemene medborgaren fortfarande ser ut att vara hierarkiskt utformad. Politiken blir allt mer flytande och förvandlas till en mer svåröverskådlig procedur vilket han menar att till och med vetenskapen däribland statsvetenskapen har svårt att ta till sig. Det existerar en vanföreställning att det politiskt administrativa systemet fortfarande är politikens kärna²⁶ Moderniseringen av det politiska systemet har enligt Beck minskat politikens handlingsutrymme. Detta har skett samtidigt som det tekniskt-ekonomiska handlingsutrymmet har ökat. Detta har bland annat gjort att samhällsförändringar som har skett i en framstegsanda har i viss mån skett inkognito och utanför den traditionella politiken. Att det har utvecklats en utomparlamentarisk struktur för en ständigt pågående samhällsförändring och denna struktur blir mer eller mindre oreflekterad och anses nu som ett samhälleligt normaltillstånd.²⁷ I de utförda intervjuerna så framkommer just argument för grön- och vitbokens styrka utifrån att det kan underlätta för de politiska partierna att sätta sig in i komplicerade frågor eftersom de ibland har svårt att hinna med detta. Det viktiga enligt mig blir då att en grön- och vitboksprocess har gått till på ett tillfredsställande sätt gällande mångfald och representativitet kring vilka som har uttalat sig. Annars aktualiseras frågan om landstingets grön- och vitboksprocess skulle kunna bli en del i att successivt mer eller mindre förflytta makten utanför den traditionella landstingspolitiken. Målet i landstingsplanen är ju ett mer aktivt folkstyre men i detta fall handlar det mer om en verkan för att införliva mer organiserade intressen som är berörda av frågan och ge dessa inflytande. Vilket det även finns en medvetenhet om från landstingets sida då det i intervjuerna framkommer att det finns en ovana att som i det här fallet införliva kommersiella intressen i landstingets verksamhet.

26 Beck 1986, s. 327 – 328

27 Beck 1986, s. 329 – 330

28

En risk med metoden grönböcker och vitböcker kan alltså utifrån Beck tolkas som att det kan utvecklas mer utomparlamentariska beslutsprocesser då externa aktörer ges inflytande i en utåt sett traditionell hierarkisk politisk process. Detta skulle kunna innebära att det slutgiltiga politiska beslutet som fattas av landstingsfullmäktige för de flesta av medborgarna i Norrbotten ser ut som just ett traditionellt beslut av fullmäktige fast det i själva verket är starkt påverkat av exempelvis en icke parlamentariskt vald intresseorganisation. Att samhällsförändringar kan komma att ske mer eller mindre i det tysta och utanför den traditionella politiken då det i en motsägelsefull utveckling i demokratins namn verkas för en mer utomparlamentarisk struktur. Denna risk bör däremot inte överdrivas – det är trots allt fortfarande de folkvalda landstingspolitikerna som fattar de slutgiltiga besluten i landstingsfullmäktige och ambitionen att försöka få fler att komma till tals inför sådana beslut är svår att se som annat än hälsosam. Det jag däremot vill poängtera och visa på är att oavsett de goda intentionerna som verkar finnas kring en grön- och vitboksprocess så finns det ändå risker med ett sådant sätt att arbeta. En av riskerna är just att om metoden inte används på ett bra och eftertänksamt sätt så skulle det kunna bidra till den utveckling som Beck pekar på med en förskjutning av makten till näringsliv och icke parlamentariskt valda intresseorganisationer som har intressen av mer privat karaktär till skillnad mot landstingets mål om att verka för hela Norrbottens bästa. Det som framkommer i vitboken angående lagen om arbetstagares uppfinningar och generösa landsting som gör undantag från lagen och avsäger sig rättigheterna till sådana uppfinningar blir intressant att fundera kring utifrån detta.

Framförallt i relation till Becks resonemang ovan om det politiska systemets självständighet gentemot det ekonomiska systemets intressen. Vilka intressen är det som ligger bakom utvecklingen där landsting avsäger sig rätten till arbetstagares uppfinningar? Är det landstingens och i förlängningen medborgarnas intressen att utveckla hälso- och sjukvården och därför underlätta för innovationer och uppfinningar? Detta utifrån argumentet att det är lagstiftningen om arbetstagares uppfinningar som hindrar en gynnsam utveckling av innovationer och uppfinningar eftersom den antas ha stoppat munkavle på personer som bär på idéer för hur hälso- och sjukvården ska utvecklas och om undantag från lagen görs så kommer dessa personer bli mer villiga att prata. Eller är det intresset från de mer privata och organiserade intressena som kan tänkas göra en ekonomisk förtjänst på detta undantag från lagen, d.v.s. de som kommer att stå för de potentiella uppfinningarna? Jag har inte svaret på detta men om jag hade haft det så hade det kunnat ge en fingervisning om vem eller vilka som haft makten i denna fråga.

29

Redan 1959 behandlade C Wright Mills fenomenet där den parlamentariska makten förflyttas utanför den traditionella politiken, i den numera moderna klassikern Den sociologiska visionen. Mills utgår från just begreppet makt som han kopplar till beslutsfattande och där den centrala frågan är vem som är med och tar besluten. Han menar att makt i det moderna samhället i stor utsträckning framgångsrikt utövas utan att sanktioneras från de som ska styras.²⁸ Vid många av vår tids viktigaste beslut framförallt på det internationella planet förefaller övertygande av massorna inte längre vara nödvändigt. Många åtgärder har helt enkelt vidtagits ändå. Ideologier har hamnar i skymundan och Mills menar att två av de centrala företeelserna i den nutida politiken är avsaknaden av engagerande legitimering från makthavarna i kombination med en utbredd massapati. Den viktiga frågan att ställa kring makt enligt Mills är i vilken utsträckning och på vilket sätt institutioner i varje givet fall legitimeras.²⁹ Demokrati är för Mills ett ideal som innebär att de som på ett väsentligt sätt påverkas av ett beslut också har ett faktiskt inflytande vid detta besluts tillkomst. All makt att fatta sådana beslut behöver alltså vara legitimerade av allmänheten och beslutsfattarna måste även kunna ställas till svars för sina beslut.³⁰ För att detta ska vara möjligt ställs det krav på medborgarna såväl på makthavarna. Demokratin i västvärlden ligger framförallt i det formella och i det retoriska men i praktiken så förekommer i många fall odemokratiska förfaranden.

Mills exemplifierar med hur samhällets tre stora institutioner ekonomi, politik och militär fungerar.

Bolagsekonomin sköts varken som en rad stormöten eller som en uppsättning av maktfaktorer med ansvar inför dem som på ett allvarligt sätt påverkas av

Bolagsekonomin sköts varken som en rad stormöten eller som en uppsättning av maktfaktorer med ansvar inför dem som på ett allvarligt sätt påverkas av