Analys av syntesens robusthet och evidensgradering

Syntesens robustet påverkas av de inkluderade studiernas format, relevans för studien samt de enskilda studiernas risk för bias. Samltiga studier bedömdes vara relevanta för att besvara syftet. Alla studier redovisade en god effekt av vaccinet, oavsett kontext. Endast Franke m.fl (2018) utförde en separat analys av vaccinets effekt hos barn och vaccinets effekt över tid vilket gör det svårt att dra slutsatser. Dock har studiens resultat diskuterats i förhållande till övriga studier. Studierna av Ferreras m. fl (2018) och Franke m. fl (2018) var båda fall-kontroll studier. Fall-fall-kontroll studier utgör den vanligaste metoden för att analysera effekten av vaccin men metoden har vissa brister. Detta har tagits i beaktande i syntesen. Genom att matcha individerna i kontrollgruppen har författarna dock minimerat att eventuella

confounders så som ålder, kön och tid för rekrytering påverkade det slutliga resultatet.

Studiernas format bedöms därför vara tillförlitligt och varje enskild fall-kontroll studie har därför analyseras i förhållande till övriga studier utan att ha en negativ inverkan på syntesens robusthet. Vid fall-kontroll studier kan deltagarnas benägenhet att söka vård samt deras tillgång till sjukvård variera vilket kan påverka resultatet (Ferreras m. fl 2018). Fall-kontroll studier har därför en lägre evidensgrad än fall-kohort studier. Azman m .fl (2016) och Ferreras m.fl (2020) utförde båda kohort studier med slumpmässigt utvalda individer samt kompletterade med test-negativ anlays. Metoden innebär att författarna kunde analysera sitt resultat i förhållande till individens personliga risk att smittas av kolera. Metoden ger ett mer tillförlitligt resultat. Både i studien av Azman m.fl (2016) och Ferreras m.fl (2020) var resultaten från de utförda analyserna samstämmigt vilket ökar studiernas trovärdighet.

13 Ferreras m. fl (2018) och Azman m.fl (2016) utförde en analys för att upptäcka eventuell bias men rapporterar ingen påverkan på slutresultatet. I studien av Azman m.fl (2016) var dock tillhörande konfidensintervall brett i den test-negativa analysen vilket innebär att resultatet inte med säkerhet kan förväntas ange det sanna medelvärdet i populationen. Även detta har tagits i bekatande vid men bedömdes inte påverka syntesens robusthet. Franke m.fl (2018) samt Ferreras m.fl (2020) diskuterade, analyserade och justerare för confounders men utförde ingen analys av bias. Franke m.fl (2018) utförde dock en separat analys av en viktig faktor som kan påverka snevridning av resultatet, nämligen en analys av vaccinets effekt på barn under fem år. Enligt författarnas analys sjönk vaccinets effekt kraftigt när endast barn under fem år inkluderades, dock påpekade författarna att detta inte påverkade resultatet i den primära analysen. Resultatet från den primära analysen i studien låg i inje med övriga studiers resultat. Valet att trots detta diskutera författarnas analys av vaccinets effekt hos barn togs för att lyfta skillnader och likheter inom och mellan studierna.

Evidensgraderingen enligt EPPI-center modellen syftar till att avgöra vilken vikt studiernas resultat bör tilldelas i syntesen och målet är att bedöma den enskilda studiens trovärdighet, om studiens design är väl vald för att besvara forskningsfrågan och studiens relevans för den egna syntesen. Studierna av Franke m.fl (2018) och Ferreras m.fl (2018) bedömndes ha måttlig/hög designkvalite. Båda studierna var fall-kontroll studier. Fall-kontroll har lägre evidensnivå än kohort studier då kohort studier tillåter en analys av vissa indirekta effekter som kan påverka vaccinets effekt vilket ger ett mer trovärdigt resultat. Båda fall-kontroll studierna hade dock faktorer som höjde trovärdigheten. Ferreras m.fl (2018) utförde en analys av bias vilket höjer studiens trovärdighet. Studien av Franke m.fl (2018) redovisade sitt resultat med ett smalt konfidensintervall vilket tyder på precision. Studien hade även ett stort antal deltagare vilket ökar trovärdigheten av resultatet. Två av studierna bedömndes ha hög trovärdighet och hög designkvalite (Ferreras m.fl,2020, Azman m.fl,2016). Detta grundar sig i att de båda är kohort studier. Kohortstudier har högre evidensvärde. Azman m.fl (2016) utförde även en utförlig analys av bias och redovisar ingen påverkan på slutresultatet. Detta saknar studien av Ferreras m.fl (2020). Dock utförs studien med hjälp av två kontrollgrupper vilket höjer trovärdigheten.

Bägge studierna utfördes i liknande miljöer, i en population med delvis naturlig immunitet samt använde sig av samma metod. Studierna redovisade även liknande resultat. För resultat av evidensgraderingen, se tabell 5:1.

Tabell 5: 1 Resultat av evidensgraderingen enligt EPPI-center modellen

Studie Trovärdighet Designkvalite Relevans Vikt

Ferreras m. fl, Hög Hög Hög Hög

14

Effekten av två doser vaccin vid pågående utbrott

Totalt 7 studier som undersökte effekten av två doser vaccin vid pågående utbrott inkluderades i översikten. Av dessa var 6 stycken fall-kontroll studier och en var en retrospektiv tvärsnittstudie. Den äldsta studien publicerades 2011 och den senaste

publicerades år 2019. Totalt 4 av studierna var utförda på Haiti. De övriga studierna var från Malawi, Vietnam och Guinea. Av dessa inkluderade 6 av 7 studier barn och vuxna över ett år, men ej gravida. I studien från Vietnam inkluderades endast barn över 10 år. Resultaten

varierade mellan studierna. För summering av studiernas resultat, se tabell 6:1.

Tabell 6: 1 Summering av studiernas resultat Studie Antal deltagare

och urval

Utförd analys och studieform

Beräknad VE 95% Konfidensintervall Bias analys Individer <1 år

𝐹𝑎𝑙𝑙 − 𝑘𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑙/ Individer < 1år

90.0% (dos ett fiskare)

91.3% (dos två

15

Kontroller n=14 Medianålder 25-29

89% (en dos screening) 97.5% (två doser screening)

93.7–99.0

Franke m.fl (2018) Haiti

Fall n=178 Kontroller n=706 Individer < 1 år

𝐹𝑎𝑙𝑙

− 𝑘𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑙

/𝑀𝑎𝑡𝑐ℎ𝑎𝑑𝑒 𝑘𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑙𝑒𝑟

76% under 4 år 10% (en dos barn >5 år)

32% (två doser barn>5 år)

67% (en dos barn > 5 år de första 24 mån 48% (två doser barn>

5 år de första 24 mån)

59– 86 -486-86 -117-79 -250-97 -75-85

−

Severe m.fl (2016) Haiti

18 av 1788 bekräftade fall av kolera hade fått en dos vaccin 10/1788 bekräftade fall av kolera hade fått två doser vaccin 1680/1788 med bekräftad kolera var barn >5 år varav 1316 var från OCV området

𝑇𝑣ä𝑟𝑠𝑛𝑖𝑡𝑡𝑠𝑡𝑢𝑑𝑖𝑒 97.5% − −

Resultatet av vaccinets effekt var genomgående hög. Medelvärdet beräknades till 79,9%

(markeras med X i låddiagram 2) och medianvärdet 79,6%. Det högsta värdet var 97,5%.

Resultatet redovisades i både studien av Severe m. fl (2016) samt Grandesso m. fl (2019). Det lägsta värdet var 62%. Resultatet var från studien av Franke m. fl (2017). Ingen av studierna redovisade extremvärden. Studierna som inkluderades i literaturöversikten bestod av olika studieformat och resovisade sina resultat med olika effektmått vilket medför att en metaanalys där studiernas resultat sammanställs är uteslutet. Medelvärde, högsta och lägsta värde

redovisas i låddiagram 2.

16

Låddiagram 2:Inkluderade studiers resultat