Kolera är en sjukdom som orsakas av bakterien Vibrio Cholerae. Bakterien orsakar en akut infektion i tarmen och oftast kan smittan härledas till kontaminerat vatten eller livsmedel (Ajayi & Smith, 2019). Bakterien V. Cholerae tillhör familjen Vibrionaceae. Man känner idag till ett sjuttiotal arter inom familjen Vibrionaceae, varav minst tolv är humanpatogena
(Ljungh, 2019). Den medicinskt mest betydelsefulla av dessa är Vibrio cholerae. Över 200 serotyper av V. cholerae har identifierats men två specifika serotyper anses vara betydande vid utbrott av kolera. Serotyp O1, som finns i två biovarianter, den klassisk icke-hemolytiska biovarianten samt El Tor som är hemolytisk. Den klassiska varianten har sitt ursprung i Indien och har orsakat totalt sex pandemier (Ajayi & Smith, 2019). Samtliga arter av V. Cholerae förökar sig snabbare vid temperaturer över 18 grader vilket medför att infektioner generellt är vanligare i tropiska och subtropiska områden (Ljungh, 2019). Infektionen leder till
vattentunna rikliga diarréer med stora elektrolyt och -vätskeförluster som obehandlade kan leda till döden. (Ajayi & Smith, 2019). Sjukdomen är lättbehandlad om rätt åtgärder sätts in omgående. Behandlingen består då av att kompensera för vätskeförlusten och vid allvarliga fall krävs behandling med stora mängder vätska intravenöst (WHO, 2021).
Kolera som ett globalt folkhälsoproblem
Kolera är en mycket allvarlig sjukdom som uppskattas drabba mellan 1,2–4 miljoner människor per år och orsaka mellan 21 000–143 000 dödsfall. Kolerautbrott är starkt förknippat med bristande tillgång till rent vatten och en icke fungerande infrastruktur kring avfall och avlopp (WHO, 2021). Kolera har orsakat totalt 7 pandemier de senaste 200 åren.
Kolera kan vara både endemisk och epidemisk. Med endemisk menas att bekräftade fall av kolera återkommande har identifieras under en treårsperiod. Smittan har då spridits lokalt och inte uppkommit via importerade fall (Legros, 2018). Bland befolkningen i länder där koleran är endemisk har studier som undersökt antikroppar hos individer visat att populationen har en delvis naturlig förvärvad immunitet och att 21% av befolkningen har höga nivåer av
antikroppar utan att ha genomgått vaccinering (Lyer m. fl 2016). Ett utbrott av kolera kan uppstå i områden där koleran är endemisk eller där kolera vanligtvis inte förekommer. Ett utbrott definieras som ett område där minst ett fall diagnostiserats och där personen bevisligen smittats lokalt (Legros, 2018). Med 250 000 registrerade fall och över 4 000 döda inom 6 månader anses utbrottet av kolera på Haiti efter jordbävningen 2010 vara det värsta utbrottet i modern historia (Dowell & Braden, 2011). Kolera fortsätter att orsaka många dödsfall. Dock är det fortsatt stora mörkertal relaterat till bristande övervakningssystem (WHO,2021).
2
Större utbrott av kolera 2017
(Legros, 2018)
Kolera ur ett globalt hållbarhetsperspektiv
År 2014 faställde Förenta nationerna (FN) att tillgången till rent vatten, fungerande avlopp och sanitering är ett globalt mål för hållbar utveckling och ska göras tillgängligt för alla människor. Projektet döptes till WASH. Vanliga WASH åtgärder kopplade till kolera är säkrad vattentillgång, behandling och rengöring av vatten samt promotion av personliga hygienåtgärder. WASH åtgärder har visat sig vara effektiva för att minska smittspridning.
Enligt Förenta nationerna lever idag en miljard människor utan adekvata
saniteringsinrättningar och 748 miljarder människor har inte tillgång till rent vatten
kontinuerligt (UN, u.å. a). FN:s globala hållbarhetsmål syftar till att på individnivå säkra den enskildes tillgång till rent vatten, bra bostad, arbete och utbildning (UN, u.å.b). Att säkra tillgången till rent vatten och bygga en fungerande infrastruktur kopplat till avlopp och hygien är de enskilt viktigaste åtgärderna för att förhindra utbrott av kolera (WHO, 2021). Länder som drabbas av återkommande kolerautbrott bör även ha tillgång til ett fungerande
övervakningssystem för att kunna spåra och begränsa utbrottets omfattning (WHO, 2021).
Ökad digitalisering kan förbättra dessa möjigheter. Digitaliseringen påverkar idag alla områden och kan användas som verktyg för att samla och dela information i realtid (Forskning.se, 2016).
3
Ending cholera: A global roadmap to 2030
År 2017 införde organisationen ”Global task force on cholera control” (GTFCC) ett initiativ vid namn ”Ending cholera: A global roadmap to 2030” vars mål var att minska kolera globalt med 90 % fram till år 2030. Planen med initiativet var att bekämpa kolera genom att
säkerställa tillgång till välfungerande övervakningssystem, identifiera kolera ”hot spots”
områden och genom att förbättra den globala samordningen kring kolera. Antal rapporterade fall av kolera varje år stämmer inte överens med det verkliga antalet drabbade.
Underrapporteringen beror till stor del på bristande övervakningssytem. Risken för att landets turism och export ska påverkas negativt leder också till att länder medvetet väljer att inte rapportera in misstänkta och bekräftade fall av kolera. Utan adekvata övervakningssystem tvingas myndigheter och organistaioner att fatta beslut utan rätt underlag vilket kan kosta både perngar och människoliv. Fungerande epidemiologisk övervakning kan även bidra i arbetet med att identifiera och förebygga återkommande utbrott i så kallade ”hot spots”, områden.
Genom att identifiera kolera ”hot spots” bygga upp en bättre global samordning kring kolera kan tillgången och distributionen av vaccin effektiviseras (Legros, 2018).
Vaccin mot kolera
I dagsläget finns det tre godkända vaccin mot Kolera. Dukoral, som främst ges till resenärer som profylax samt Shanchol och Euvichol. Schanchol och Euvichol är lämpliga för att användas vid större vaccinationskampanjer (WHO, 2021). Vaccinen består av avdödat helcellsvaccin (Ljungh, 2019). Samtliga vaccin intas oralt och kräver minst två doser. Barn under 5 år behöver ytterligare en dos för fullgott skydd och rekommenderas således tre doser.
Vaccinen Shanchol och Euvichol kan ges till barn över ett år. Det bör gå 1-2 veckor mellan dos ett och två. Vaccinen ger då ett skydd som varar i minst tre år. En dos av vaccinen ger ett mer kortvarigt skydd (WHO, 2021). Vaccins effektivitet fastställs genom kliniska prövningar.
Den beräknade effekten beskriver sedan hur mycket vaccinet minskade risken att insjukna. Ju högre procentandel, ju bättre skydd ger vaccinet. Vaccin mot kolera erbjuder i regel ett gott skydd. Detta skydd tar dock tid att bygga upp (WHO, u.å ). Studier som jämfört den
immunologiska responsen mellan befolkningen på Haiti och invånarna i Bangladesh visar att nivån av antikroppar är jämförbar vid två doser vaccin, trots att Haitis befolkning är helt naiv och kolera är endemisk i Bangladesh. Vid en dos vaccin uppvisade invånarna i Bangladesh dock mycket högre nivåer av antikroppar (Charles m.fl 2014). Liknande studier som
analyserat den immunologiska responsen efter genomgången vaccinering hos barn visade på en korrelation mellan ålder och minskad immunologisk respons. Ju yngre barnet är, ju sämre skydd gav vaccinet. Den immunologiska responsen bland barn visade sig dock vara tillräcklig bland barn under 5 år i endemiska miljöer, även vid en dos vaccin (Saha m.fl, 2011). Även i miljöer där befolkningen är helt naiv har liknande studier visat på tillräcklig immmunologisk respons efter vaccinering. Vid en dos vaccin var responsen dock sämre hos barn under två år men tillräcklig efter två doser även bland de yngsta barnen (Charles m.fl, 2014).
Sedan 2010 rekommenderar WHO vaccin som reaktiv åtgärd vid pågående utbrott av kolera.
4 Shanchol är det enda av de tre godkända vaccinen som inte behöver transporteras och förvaras vid mycket låga temperaturer (WHO, 2021). Trots att koleravaccin anses vara värmestabila kräver dem förvaring i kyla både under transport och vid förvaring. Förvaring i ”Cold chain”
innebär att vaccinet lagras i temperaturer mellan 2-8 grader. Vaccinet kräver dock inte passiv förvaring i kyla under den dagen då administreringen är planerad (Ciglenecki m.fl, 2018). År 2013 införde WHO ett globalt lager bestående av orala kolera vaccin. Syftet med lagret var att öka tillgängligheten samt att lättare kunna förutspå framtida behov. Lagret består dock av ett begränsat antal doser. Internationella hjälporganisationer så som Läkare utan gränser och Röda korset utgör bestämmande organ gällande hur doserna distrubueras tillsammans med WHO och The international coordinating group (ICG). En rad kriterier måste uppfyllas för att vaccinet ska delas ut. Innan beslutet fattas granskas bland annat befolkningens risker och ställs i förhållande till utbrottets allvarlighetsgrad. Man granskar även lokala möjligheter att genomföra en större vaccinationskampanjer rent logistikmässigt (WHO, 2013). Trots enorma framsteg i utvecklandet av lätthanterade och tillgängliga koleravaccin används det sällan.
Behovet av att upprätthålla ”cold chain” och de enorma mängder vaccin som större
vaccinationskampanjer kräver försvårar logistiken men bristen på vaccin fortsätter att vara det största hindret (Ciglenecki, Azman, Jamet, Serafini, Luquero & Cabrol, 2018).
Folkhälsovetenskaplig relevans
Folkhälsovetenskap är en tvärvetenskaplig disciplin som studerar befolkningens hälsa (Folkhälsomyndigheten, 2021 a). Ojämlik hälsa leder till högre risk att drabbas av sjukdom eller för tidig död (Folkhälsomyndigheten, 2021 b). Kolera är en ojämlik sjukdom som främst drabbar människor som lever i fattigdom utan tillgång till rent vatten och fungerande
infrastruktur (WHO,2021). Bristande tillgång till vaccin globalt utgör ett hinder i bekämpningen av kolera (Parker m.fl ,2017). För att kunna prioritera när resurserna är
begränsade, behöver vi veta vilka insatser som har bäst effekt på folkhälsan. Vi behöver även veta vilka insatser som gör mest nytta i arbetet för att minska ojämlikheten i hälsa. Kolera har idag negativa effekter på folkhälsan i många av världens länder, särskilt länder där en stor del männsikor redan lever i fattigdom (Legros, 2018). Sökandet efter ny kunskap kring
behandling vid kolerautbrott bör således prioriteras med syftet att minska ojämlikheten samt förbättra människors hälsa globalt.
Aktuellt forskningsläge
Koleravaccinens effekt har kunnat bevisats som pro-aktiv åtgärd i högriskmiljöer. Primärt har målet varit att vaccinera samtliga individer över ett år med två doser vaccin för att uppnå ett fullgott skydd. Tillsammans med åtgärder för att förbättra sanitering, avlopp och tillgången till rent vatten har vaccinationskampanjer där man erbjudit två doser vaccin förhindrat många utbrott och således räddat många liv. Enligt epidemiologiska modeller behöver vaccinets effekt endast behöver överstiga 27% för att vara en posititv strategi vid ett pågående utbrott.
Användadet av vaccin vid pågående utbrott har trots rekommendationen från WHO 2010 varit sparsam och behovet av att kartlägga vaccinets effekt är fortsatt stort. Tidigare forskning indikerar att en dos vaccin, till fler individer, vid pågående utbrott bedöms vara mer effektivt
5 än att ge full-dos regim till färre individer (Havumaki, Meza, Phares, Date & Maisenberg, 2019). I dagsläget saknas det dock en aktuell sammanställning av data från kliniska studier som studerat effekten av en dos vaccin vid pågående utbrott. Det saknas även en aktuell sammanställning som jämför effekten av en dos vaccin kontra två doser vaccin vid pågående utbrott. Vaccinets effekt i olika kontexter diskuteras också endast i förhållande till kostnader och logistik (Hauvumaki, Meza, Phares, Date & Maisenberg, 2019). Detta är viktiga aspekter som påverkar möjligheten att använda vaccin som reaktiv åtgärd men det saknas en mer nyanserad bild kring hur kontext och populationens bakgrund påverkar effekten av vaccinet.
Den globala bristen på vaccin motiverar vidare analyserar för att i framtiden kunna optimera användadet av vaccin som reaktiv åtgärd vid kolerautbrott.