Ansvar för hälso- och sjukvårdens kvalitet

Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kravet på god vård uppfylls, vilket bland annat innebär att den ska vara av god kva-litet och tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och sä-kerhet.¹⁴⁰ Inom hälso- och sjukvården finns ansvar på flera olika ni-våer.

Av avgörande betydelse för kvalitet och patientsäkerhet är givet-vis att det finns den personal, de lokaler och den utrustning som be-hövs. Det är vårdgivarens ansvar att se till att det finns personal med den kompetens som behövs för att ge en god vård och fullgöra de uppgifter som ankommer på verksamheten.¹⁴¹ Bland annat ska det alltid finnas en verksamhetschef.¹⁴² Utöver detta ställs krav på den som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet att arbeta aktivt och systematiskt för att säkerställa patientsäkerheten och verksamhetens kvalitet. Även den enskilda hälso- och sjukvårdspersonalen har ett uttryckligt ansvar i detta.

Huvudmännens och vårdgivarnas ansvar för verksamhetens kvalitet

Skyldighet att bedriva ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete

Det yttersta ansvaret för den vård som ges inom en hälso- och sjuk-vårdsverksamhet ligger hos den som bedriver verksamheten, det vill säga hos hälso- och sjukvårdshuvudmännen och hos vårdgivarna.

I lagstiftningen framgår att verksamhetens kvalitet systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras, och att varje vårdgivare ska pla-nera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls.¹⁴³ Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador och ska även utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade

140 5 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

141 5 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och prop. 1995/96:176 Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården, s. 52 f. Se även Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård, under rubriken arbetsledning.

142 4 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

143 5 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och 3 kap. 1 § patientsäkerhets-lagen (2010:659).

kunnat medföra vårdskada.¹⁴⁴ Detta kan uttryckas som att vårdgivaren ska bedriva ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete.

Formerna för det systematiska kvalitetsarbetet regleras närmare i bland annat Socialstyrelsens så kallade ledningsföreskrift¹⁴⁵. Där framgår att vårdgivaren ansvarar för att det finns ett ledningssystem för verksamheten som ska användas för att systematiskt och fortlö-pande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet.¹⁴⁶ Vårdgivaren ska bland annat:

– identifiera, beskriva och fastställa de processer och rutiner som behövs. Rutinerna ska beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras och ange hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten,¹⁴⁷

– identifiera de processer där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada,¹⁴⁸

– säkerställa att personalen arbetar i enlighet med de processer och rutiner som finns.¹⁴⁹

Vårdgivaren ska fortlöpande bedöma om det finns en risk för att händelser skulle kunna inträffa som har betydelse för verksamhetens kvalitet (riskanalys). För varje sådan händelse ska vårdgivaren upp-skatta sannolikheten för att händelsen inträffar och bedöma vilka ne-gativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen.¹⁵⁰ Vårdgivaren ska även utföra egenkontroll och hantera avvikelser och klagomål.¹⁵¹ Man ska vidta de åtgärder som krävs för att säkra

verk-144 3 kap. 2–3 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659).

145 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiska kvalitetsarbete.

146 3 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om lednings-system för lednings-systematiska kvalitetsarbete.

147 4 kap. 2–4 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om lednings-system för lednings-systematiska kvalitetsarbete och 6 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och all-männa råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete (HSLS-FS 2017:40).

148 4 kap. 6 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om lednings-system för lednings-systematiska kvalitetsarbete.

149 6 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om lednings-system för lednings-systematiska kvalitetsarbete och 6 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och all-männa råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete (HSLF-FS 2017:40).

150 5 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om lednings-system för lednings-systematiska kvalitetsarbete.

5 kap. 2, 3a och 6 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om

led-samhetens kvalitet och vid behov förbättra de processer och rutiner som finns.¹⁵²

I förarbetena till patientsäkerhetslagen framhålls att för att leda komplexa verksamheter som hälso- och sjukvård så att de uppfyller kraven på god vård krävs det systematisk planering, ledning och kon-troll av att verksamheten bedrivs på avsett sätt. Vårdgivaren måste fortlöpande undersöka vilka risker som finns och vidta de åtgärder som är nödvändiga för att undanröja riskerna eller, om det inte går, hålla dem under kontroll. Detta ställer krav på ett system för in-samling av iakttagelser och information om risker. Det framhålls att det utöver avvikelserapportering från hälso- och sjukvårdspersona-len finns många andra sätt att inhämta information med betydelse för patientsäkerhetsarbetet. Exempel som nämns är intervjuer med eller enkäter till patienter, regelbundna observationer för att mäta följsamhet till fastställda rutiner eller att ta del av ärenden i tillsyns-verksamheter. Vissa verksamheter är mer riskfyllda än andra varför högre krav kan ställas på att vårdgivare i sådana verksamheter har ett mer aktivt patientsäkerhetsarbete än i verksamheter där riskerna är få och konsekvenserna av negativa händelser är mindre allvarliga.¹⁵³

Rapporteringsskyldighet och lex Maria

De som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har en skyldighet att rapportera risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.¹⁵⁴ Vårdgivaren har i sin tur ett ansvar att utreda händelserna och vidta de åtgärder som behövs.¹⁵⁵ Om det är fråga om händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada som är allvarlig ska vårdgivaren anmäla det till IVO, en så kallad anmälan enligt lex Maria.¹⁵⁶

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete beskrivs

när-152 5 kap. 7–8 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om lednings-system för lednings-systematiska kvalitetsarbete.

153 Prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn, s. 84 ff.

154 6 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659).

155 3 kap. 2–3 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659) och Socialstyrelsens föreskrifter och all-männa råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete.

156 3 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659) och 5 kap. och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete.

mare vilka slags händelser som ska utredas, hur utredningen ska gå till, vad utredningen ska innehålla och vilka som ska informeras.¹⁵⁷

Klagomålshantering

Som en del i skyldigheten att bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete finns en skyldighet för vårdgivaren att hantera klagomål från patien-ter.¹⁵⁸ En välfungerande klagomålshantering är en central del i det systematiska patientsäkerhetsarbetet eftersom det bidrar till att upp-märksamma och förebygga vårdskador. Det är viktigt att vårdgivaren i ett tidigt skede får ta del av patienters och deras närståendes upp-levelser så att eventuella fel och brister kan åtgärdas så snart som möjligt. En mer effektiv hantering av klagomålen hos vårdgivarna bidrar på så sätt till en mer patientsäker verksamhet och till ett lä-rande inom vården.¹⁵⁹

Patientsäkerhetsberättelse

Som en del i det systematiska kvalitetsarbetet har vårdgivaren också en skyldighet att varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse som också ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den, exem-pelvis patienter, andra vårdgivare eller patientorganisationer.¹⁶⁰ Där ska framgå hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som upp-nåtts. Där ska bland annat även framgå hur patientsäkerheten följts upp och utvärderats genom egenkontroll, hur samverkan har möjlig-gjorts för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada samt hur risker för vårdskador har hanterats.¹⁶¹ Kravet på upprättande av en patientsäkerhetsberättelse syftar till att förstärka vårdgivarens kon-troll över patientsäkerhetsarbetet och underlätta tillsyn över verk-samheten.¹⁶²

157 3 kap. 3, 4 och 8 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659) samt 3–4 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete.

158 3 kap. 8 a–b §§ patientsäkerhetslagen (2010:659) och 5 kap. 3 a § Socialstyrelsens föreskrif-ter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

159 Prop. 2016/17:122 Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården, s. 29 f.

160 3 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659) och prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och till-syn, s. 93 ff.

161 3 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659) och 7 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

Verksamhetschefens ansvar

I varje verksamhet där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas en verksamhetschef som ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodo-ses.¹⁶³ Inom den kommunala hälso- och sjukvården ska det finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska.¹⁶⁴

Verksamhetschefen har inom ramen för de personella och övriga resurser som vårdgivaren ställer till förfogande, att leda arbetet och att fördela arbetsuppgifterna allt efter art och svårighetsgrad och med hänsyn till behovet av kompetens och yrkeserfarenhet. Verk-samhetschefen svarar för att den personal som ska utföra olika ar-betsuppgifter har den kompetens som behövs. Verksamhetschefen eller den medicinskt ansvariga sjuksköterskan är ytterst ansvarig för att delegeringar sker på ett korrekt sätt.¹⁶⁵

Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar

Även om det yttersta ansvaret för en verksamhets kvalitet ligger hos huvudmännen och vårdgivarna så ligger ett stort ansvar också på den enskilda hälso- och sjukvårdspersonalen. I patientsäkerhetslagen finns ett uttryckligt krav på hälso- och sjukvårdspersonalen att ut-föra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad er-farenhet och det framgår att sådan personal själv ansvarar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter (angående vem som är hälso- och sjukvårdspersonal, se avsnitt 3.5.2).¹⁶⁶ Hälso- och sjukvårdsper-sonal har en skyldighet att bidra till att upprätthålla en hög patient-säkerhet.¹⁶⁷

Av stor betydelse för säkerställandet av kvalitet i hälso- och sjuk-vården är att det i den mån som det är fråga om mer kvalificerade hälso- och sjukvårdsuppgifter ska detta utföras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal med utbildning för uppgiften, alternativt av

163 4 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), 4 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförord-ningen (2017:80) och prop. 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 93 f.

164 11 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och 4 kap. 6 § hälso- och sjukvårdsförord-ningen (2017:80).

165 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbets-uppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård, under rubrikerna arbetsledning respektive delegering.

166 6 kap. 2 § patientsäkerhetslagen (2010:659).

167 6 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659).

personal som vid en individuell bedömning bedömts ha tillräcklig utbildning och erfarenhet för uppgiften (delegation)¹⁶⁸.

Även patientnämnderna har en roll i utveckling av kvaliteten inom hälso- och sjukvården

Som tidigare nämnts ska det i varje region och kommun finnas pati-entnämnder som har som huvudsaklig uppgift att hjälpa patienter vid klagomål.¹⁶⁹ Förutom att fungera som stöd för patienterna har patientnämnderna även en roll när det gäller utvecklingen av kvali-teten inom hälso- och sjukvården. De ska bidra till kvalitetsutveck-ling, hög patientsäkerhet och till att verksamheterna inom hälso- och sjukvården anpassas efter patienternas behov och förutsättningar.

Detta genom att årligen analysera inkomna klagomål och syn-punkter samt uppmärksamma regionen eller kommunen på riskom-råden och hinder för utveckling av vården.¹⁷⁰ Regionerna och kom-munerna ska också organisera sin verksamhet så att slutsatser av de analyser som patientnämnderna gör tas om hand och bidrar till hälso- och sjukvårdens utveckling.¹⁷¹

3.5.5 Möjlighet till ersättning vid skada i samband