av sjukvårdande insatser behöver förstärkas
4.2 Kan vad som helst utföras som egenvård?
4.2.1 Det finns inte någon tydlig övre gräns
Det finns ingen tydlig gräns i regelverket för vad som kan bedömas som egenvård eller när egenvård kan bli aktuellt
Utifrån sett skulle man kunna säga att gränsdragningen mellan vad som är egenvård6 och vad som är insatser enligt hälso- och sjuk-vården är oproblematisk eftersom det är just hälso- och sjukvårds-personalens bedömning som gör att en viss hälso- och sjukvårdsåt-gärd ”blir” egenvård. Bedömningen görs i det enskilda fallet och ingen annan än just hälso- och sjukvårdspersonalen kan göra den be-dömningen. Det är alltså för utomstående i själva verket inte fråga om att göra någon gränsdragning alls. Det är däremot skillnad om man ser på frågan från hälso- och sjukvårdens perspektiv, det vill säga de som ska göra bedömningen av om en viss åtgärd i det enskilda fallet kan utföras som egenvård.
Den utgångspunkt som gäller för bedömningen av om en viss åt-gärd kan utföras som egenvård är kravet på att en patient ska få en god vård som är sakkunnig och omsorgsfull, och i enlighet med ve-tenskap och beprövad erfarenhet. Den övre gränsen för vad som kan bli aktuellt att bedöma som egenvård är således patientsäkerheten (se avsnitt 3.6.3). Det finns dock inte någon vägledning i fråga om vilka slags åtgärder som skulle kunna bli aktuella att utföras som egenvård och det går inte att säga generellt vilka hälso- och sjuk-vårdsåtgärder som är av sådan karaktär att de skulle kunna, eller inte kunna, bli aktuella att utföra som egenvård. Det finns inte heller de-finierat i vare sig lag eller föreskrift i vilka situationer som egenvård kan bli aktuellt, exempelvis vilka förutsättningar det behöver finnas för patienten själv att vara delaktig i utförandet. Förenklat skulle man alltså kunna säga att det i dag inte finns någon gräns för vad som skulle kunna bli aktuellt att utföra som egenvård eftersom bedöm-ningen är helt beroende av omständigheterna i varje enskilt fall och bedömningen av om en åtgärd kan utföras som egenvård helt ligger helt hos den enskilde legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården.
6 Egenvård i den betydelse som i denna utredning läggs i begreppet, det vill säga en hälso- och sjukvårdsåtgärd som behandlande legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har bedömt att den enskilde kan utföra själv eller med hjälp av någon annan, se avsnitt 3.6.1.
Att det saknas en generell övre gräns bekräftas också av Social-styrelsens meddelandeblad avseende egenvård där det anges bland annat följande:
En sätt att skilja på hälso- och sjukvård och egenvård är att bedöma om åtgärden kräver medicinskt utbildad personal. Om det krävs medicinskt utbildad personal är det fråga om hälso- och sjukvård och då omfattas den av hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Det kan dock vara så att när-stående har förvärvat så stor kunskap om en enskild patients behov att de i vissa fall kan klara av att utföra åtgärder som normalt kräver medi-cinskt utbildad personal. Då kan det bli fråga om egenvård. Det kan t.ex.
vara fallet när föräldrar hjälper sina barn. Har en person ett bra stöd så att åtgärden kan utföras på säkert sätt, kan det bli fråga om egenvård, även i andra fall t.ex. när ett fåtal personliga assistenter är knutna till den enskilde och de känner honom eller henne väl. I andra fall kan bedöm-ningen bli den motsatta om det är stor omsättning på personal eller om verksamheten saknar bra rutiner för hur man hanterar läkemedel.7 Utifrån detta kan också konstateras att det inte heller tycks finnas någon generell gräns när det handlar om situationer då den enskilde behöver få hjälp med utförandet av den aktuella åtgärden.
Det saknas samsyn i hälso- och sjukvården om när en åtgärd kan utföras som egenvård
I vår utredning har vi kunnat se att det inte finns någon enhetlig syn inom hälso- och sjukvården när det gäller vad som kan utföras som egenvård och under vilka förutsättningar.8 I olika regioner och olika hälso- och sjukvårdsverksamheter finns olika uppfattningar om i vilka situationer som egenvård kan vara aktuellt och när ansvaret för utför-andet av en åtgärd i stället bör ligga kvar hos hälso- och sjukvården.
Inom vissa hälso- och sjukvårdsverksamheter har man uppfatt-ningen att det finns hälso- och sjukvårdsuppgifter som till sin karak-tär är för komplexa för att alls kunna utföras som egenvård, till ex-empel hantering av trakeostomi. Inom andra hälso- och sjukvårds-verksamheter anses det inte finnas några egentliga begränsningar i fråga om vad som kan utföras som egenvård, och exempelvis trake-ostomi bedöms regelmässigt kunna utföras som egenvård. Åtgärder
7 Socialstyrelsens meddelandeblad nr 6/2013 Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av egenvård, s. 4.
Samtal med hälso- och sjukvården inom områdena andningsvård, neurologi,
ryggmärgs-som i en hälso- och sjukvårdsverksamhet regelmässigt bedömdes kunna utföras som egenvård beskrevs av en annan hälso- och sjuk-vårdsverksamhet som så avancerade att inte ens sjuksköterskor på vanliga vårdavdelningar anser sig ha kompetens att ta ansvar för dem, och att det därför kan vara svårt att hitta vårdplats ens på sjukhus för personer med dessa behov. Andra exempel på hälso- och sjukvårds-åtgärder som många gånger bedöms kunna utföras som egenvård är hjälp med andning, måltider genom sond, olika typer av kateterise-ring och behandling av akut högt blodtryck.
En hälso- och sjukvårdsverksamhet som regelmässigt bedömer att de nämnda åtgärderna kan utföras som egenvård beskrev att flera av de moment som behöver utföras är avancerade och kräver kom-petens av utföraren. Det beskrevs också att det i vissa fall kan inne-bära omedelbar fara för patientens liv om åtgärderna inte utförs på rätt sätt. Vården angavs även innehålla både moment som behöver göras regelbundet (till exempel regelbundna byten eller rengöring av utrustning) och moment som ska göras vid behov.
Förutom att det saknas enhetlighet i fråga om vilken karaktär som en egenvårdsåtgärd kan ha så saknas det också enhetlighet i fråga om huruvida egenvård kan bli aktuellt när patienten har be-gränsade möjligheter att själv kunna vara delaktig i utförandet prak-tiskt eller genom instruktioner. Inom vissa hälso- och sjukvårds-verksamheter anses en förutsättning för egenvård vara att man kan instruera patienten om hur uppgiften ska göras och att patienten kan kommunicera sina behov. Det har beskrivits att man anser att kog-nitiva svårigheter kan utgöra ett hinder för att bedöma att åtgärden kan utföras som egenvård. Inom andra hälso- och sjukvårdsverksam-heter anses inte begränsningar för patienten att vara delaktig i utfö-randet utgöra ett hinder för att bedöma att de sjukvårdande åtgär-derna kan utföras som egenvård av exempelvis en personlig assistent.
Det förekommer då att komplexa och livsuppehållande medicintek-niska hälso- och sjukvårdsåtgärder, behandling med vidbehovsläke-medel och annan läkevidbehovsläke-medelsbehandling bedöms kunna utföras som egenvård även om patienten inte kan vara delaktig i utförandet. As-sistenter (och annan personal i till exempel daglig verksamhet och särskilda boenden) får då självständigt ta beslut om när en viss åtgärd behöver vidtas och när vidbehovsläkemedel ska ges.
År 2009, efter att Socialstyrelsens egenvårdsföreskrift utfärdats, gav Sveriges kommuner och regioner (SKR) ut ett cirkulär9 i syfte att underlätta tillämpningen av egenvårdsföreskriften och i möjlig-aste mån undvika oenighet mellan huvudmännen när det gäller egen-vård. Utifrån vad vi sett i vår utredning kan det konstateras att det ändå har varit svårt för hälso- och sjukvården att uppnå enhetlighet i sina bedömningar.