Argument mot hjärndödsbegreppet

Som tidigare nämnt ledde utvecklingen inom livsuppehållande behandling (t.ex. tillämpandet av respiratorer och hjärtstartare inom vården) till nya typer av patientfall; nu började det dyka upp fall med komatösa patienter utan hjärnaktivitet vars kroppar man lyckades hålla vid liv med livsuppehållande behandling. Till skillnad från Schwab, Wertheimer och Jouvet [34, 35, 36, 22] var Mollaret och Goulon dock tveksamma till att kalla detta tillstånd för död; de frågade ifall vi hade rätten att avsluta livsuppehållande behandling med kriterier som låtsas veta var gränsen går mellan liv och död: ”Do we have the right, to stop treatment using

criteria that pretend to know the boundary between life and death?”. De föredrog termen coma dépassé, vilket betyder bortom koma eller irreversibel koma. Detta var en prognos för döden, men inte en motsvarighet till döden enligt Mollaret och Goulon [37, 22].

En kritik mot Harvardkriterierna, som framställdes av Ad Hoc Harvard kommittén 1968 [20], gällde det inflytande som frågan om organtransplantation hade i kommitténs arbete; kritiken var att kommitténs främsta syfte var att främja organtransplantation [17][18][19]. Kritikerna hänvisade bland annat till det slutgiltiga dokumentets utformning, där den enda

motiveringen/logiska grunden till behovet av en omformulering av dödsbegreppet var en utilitaristisk sådan – att det skulle leda till fler tillgängliga sängplatser i sjukhus: “The burden is great on patients who suffer permanent loss of intellect, on their families, on the hospitals, and those in need of hospital beds already occupied by those comatose patients”; samt att det skulle underlätta organtransplantation: “Obsolete criteria for the definition of death can lead to controversy in obtaining organs for transplantation” [21, 22].

I sin artikel “When is somebody just some body? Ethics as first philosophy and the brain death debate” kritiserar Jeffrey P. Bishop hjärndödsbegreppet genom att påstå att det är ett socialt konstruerat koncept som har som syfte att reflektera en verklighet: “brain death is a socially constructed concept that aims to be reflective of a reality”; och att steget att kalla patienter i coma dépassé för döda endast var socialt motiverat – och han spekulerar att detta främst var för att underlätta för transplantationsverksamheten [51].

Även i den svenska debatten har vissa invänt på liknande vis; dvs. att ”frågan om att godta hjärnrelaterade dödskriterier uppkommit bara för att uppnå transplantationskirurgiska

18 fördelar” [50].

Vissa ifrågasatte även påståendet att njurtransplantationer skulle bli mer framgångsrika om organet avlägsnades innan hjärtat stannat; ett argument som lyftes fram av förespråkare för hjärnrelaterade dödskriterier och som beskrevs under den förra rubriken [50].

Filosofen Hans Jonas var en tidig skeptiker till denna övergång till hjärnrelaterade

dödskriterier [22]. I sin artikel ”Against the Stream” från 1974 insisterade han istället på den traditionella kardiopulmonära definitionen av död, vilket han motiverade med att vi, i och med att vi med säkerhet inte visste gränsen mellan liv och död, inte kunde förlita oss på att en definition kan ersätta kunskap: “We do not know with certainty the borderline between life and death, and a definition cannot substitute for knowledge,”; och att vi i denna position av okunskap och oklarhet istället bör anta att en patient med coma dépassé är vid liv: “In this state of marginal ignorance and doubt the only course to take is to lean over backward toward the side of possible life” [22, 23].

Motstånd mot ”Whole Brain” formuleringen som beskrevs i rapporten “Defining Death:

Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death” av “the President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research”, i USA, fortsatte fram till och med 1990-talet. Däribland argumenterades det att kommissionens främsta argument – det vill säga att ”Whole Brain” död motsvarade döden, då kroppen slutade vara en ”integrerad organism” och istället snabbt blev en förvittrande

kollektion av organ – inte höll då man hade sett prov på flera fall där hjärndöda patienter kunde uppvisa flera nivåer av somatisk integration; och att de inte alls disintegrerade som lovat. Till exempel att gravida kvinnor under livsuppehållande behandling kan fortsätta ge liv åt växande foster i livmodern även efter att de dödförklarats, även i upp till flera veckor [22, 26, 27, 47].

En diskussion fördes också om den semantiska frågan. ”Hjärndöd” har alltid varit ett problematiskt begrepp, redan från början. Joseph Murray tog upp detta i sin artikel ”The neurologist and Harvard criteria for brain death”, där han argumenterade att ordet ”hjärn-” i begreppet anspelar på att det är inkomplett typ av död: ”adding the adjective ‘brain’ implies some restriction on the term as if it were an incomplete type of death”, och att det är den

19 faktiska döden vi talar om [48]. Begreppet anspelar även på att det endast är hjärnans död vi talar om, dvs. cellerna och vävnaden som omfattar hjärnan; snarare än människans död [49].

Socialstyrelsens utredning om dödsbegreppet från 1984, som kallas ”Betänkande av

utredningen om dödsbegreppet”, har sammanställt ett flertal av de argument som framfördes i de offentliga meningsutbytena om dödsbegreppet [50]. Ett argument mot hjärndödsbegreppet som enligt utredningen fördes fram i debatten var att det, då,

inte förelåg något behov därav. Att införandet av begreppet ”hjärndöd” inte hade ”något praktiskt värde från sjukvårdssynpunkt”; och att hjärtdödsbegreppet å andra sidan var ”enkelt att tillämpa” och kunde ”användas av alla, läkare såväl som lekmän”.

Ett argument som förespråkarna för hjärnrelaterade dödskriterier har framfört enligt

utredningen är om frågan om rätten att avbryta ”livsförlängande behandling”; att i hopplösa och, med visshet, irreversibla sjukdomstillstånd kunna avbryta en meningslös behandling.

Detta var dock redan möjligt för läkare, enligt motståndarna till ändringen av dödsbegreppet, och krävde inte någon ny definition av döden; detta i och med tillkomsten av

”Socialstyrelsens cirkulär år 1973 om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna”. Det har även betonats att detta inte har någon egentlig

betydelse för patienten i fråga, då dennes hjärnfunktioner redan utslocknat och ett eventuellt uppvaknande av patienten därför är uteslutet [50].

Ett annat argument som framförs i Socialstyrelsens utredning är att hjärnrelaterade

dödskriterier skulle ”strida mot biologiska fakta”. Att det utifrån ”allmän biologisk synpunkt”

skulle vara felaktigt att binda begreppet liv enbart till hjärnan och den psykiska aktiviteten:

”Människan består av både kropp och själ, och kroppen är en integrerad del av det mänskliga jaget. Det räcker inte med en isolerad hjärna”. Därför skulle det vara en ”biologisk

orimlighet” att förklara en människa som död medan kroppen ännu lever [50].

Mot argumenten att hjärnrelaterade dödskriterier skulle underlätta hälso- och

sjukvårdsadministrativt, däribland underlätta ekonomiskt, så har man invänt att ekonomiska argument ”inte kan anföras när det gäller en sådan fråga som vilka dödskriterier vi skall ha”.

Det har vidare poängterats att det i resurshänseende inte föreligger något större problem med det då rådande hjärtdödsbegreppet, då ”livsyttringarna ändå upphör inom timmar eller dagar”

[50].

20 Vidare hävdade vissa även att ”transplantationskirurgins behov inte ger anledning att ´införa en ny dödsdefinition´; att man istället skulle ´jämka transplantationslagen så att möjlighet öppnades att ta organ från ´hjärndöda´ innan hjärtverksamheten upphört´”.

Ur rättslig synpunkt har det positiva med hjärtrelaterade dödskriterier lyfts fram att man på ett så enkelt sätt kan konstatera dödens inträde och ange exakt klockslag; och från social

synpunkt anses det också vara värdefullt att ”ha dödskriterier som kan tillämpas av varenda läkare och som även människor i allmänhet har möjlighet att observera” [50].

Argument har framförts att allmänhetens inställning i denna debatt måste tas i beaktande, bl.a.

pga. man inte vill rubba människors förtroende för sjukvården; och man har bland annat lyft att en övergång till hjärnrelaterade dödskriterier skulle rubba folks invanda föreställningar om döden och därmed skapa oro; samt leda till svårigheter att dödförklara patienter vars hjärna

”upphört att fungera men vars hjärt- och andningsverksamhet alltjämt upprätthålls, om än på konstlad väg”, då de inte ser döda ut (hjärtat slår, normal puls, normal hudfärg, huden är inte kall, osv.) vilket t.ex. hindrar utskrivning från avdelning, försvårar olika förberedelser för begravning, osv. [50]