Argument för hjärndödsbegreppet

Tidigare har en irreversibel förlust av hjärtats och lungornas funktion signalerat om döden.

Övergången från hjärta till hjärna startade enligt Michael A. De Georgia, i hans artikel

”History of brain death as death: 1968 to the present”, år 1947 när Claude Beck utförde den första lyckade defibrilleringen av ett mänskligt hjärta [22, 31]. Nu plötsligt var döden

”reversibel”. Strax därpå utvecklades ”positive pressure ventilation” (år 1950) av Bower och Bennett [32, 22] och den första massproducerade respiratorn kom till marknaden 1955 [33].

Dessa utvecklingar ledde till etiska dilemman när det började finnas komatösa patienter utan hjärnaktivitet vars kroppar man lyckades hålla vid liv med livsuppehållande behandling (till exempel respiratorer och hjärtstartare). Detta stötte Robert Schwab på, en neurolog på Massachusetts General Hospital, år 1954 när han utvärderade en komatös patient med en allvarlig hjärnblödning som låg i respirator. Patienten saknade reflexer, spontanandning, och hade ett isoelektriskt utslag på EEG. Respiratorn stängdes av och patienten dödförklarades [22, 34]. Neurologerna Wertheimer och Jouvet kom till samma slutsats 1959, de tyckte att patientfall som dessa representerade ”nervsystemets död” [35, 36, 22]. År 1963 föreslog Robert Schwab en triad av hjärnrelaterade dödskriterier (bland annat fanns en kriterie på ett isoleketrisk EEG) som, hos patienter som uppfyllde kriterierna, skulle kunna användas för att diagnostisera patienter som döda, trots hjärtaktivitet [38]. År 1968 rapporterade han om 90 sådana patienter, av vilka inga överlevde och där patienterna vid obduktion uppvisade omfattande hjärnnekros [39], ett fynd som påvisades i ett flertal andra studier också [40, 41, 42] och som användes av bl.a. Schwab som argument för att hjärnrelaterade dödskriterier var ett säkert sätt att påvisa en människas död [22].

År 1964 argumenterade Hamlin, en av Schwabs kollegor, för att definiera död baserat på EEG genom att betona futiliteten i att försöka återuppliva patienter med isoelektriska EEG:s; detta i jämförelse då med potentialen till återupplivning efter hjärtstopp [43].

12 Parallellt med övergången från hjärtdödsbegreppet till hjärnrelaterade dödskriterier började även organtransplantations-verksamheten komma igång, där donatorpatienterna initialt var kadaver (enligt då rådande hjärtbaserade dödskriterier), och där många av mottagarpatienterna dog. De flesta kirurger trodde att levande donatorer hade ökat chanserna till lyckade

transplantationer, men de var tveksamma till att ta bort organ från ”levande”, ventilerade, patienter – katastrofala hjärnskador och hjärndöd till trots [44].

I Sverige var detta ett av de ”oftast återkommande skälen till förmån för införandet av sådana dödskriterier”; att det skulle underlätta transplantationsverksamheten genom att öka mängden

”livsdugliga organ”. Till exempel lyfte man fram att hjärt- och njurtransplantationer skulle vara mer framgångsrika med hjärnrelaterade dödskriterier. Kriterierna skulle leda till att ”flera människoliv skulle räddas genom transplantation”, och många skulle ”sätta stort värde på att i så fall efter sin död få möjlighet att hjälpa en drabbad människa till livet” [50].

Samtidigt fanns även en ovilja att föra fram detta som ett direkt argument för hjärnrelaterade dödskriterier; man framförde detta som en ”välkommen biprodukt till de på andra grunder önskvärda dödskriterierna”. Det hävdades till exempel att, trots att

transplantationsverksamheten utan tvekan skulle gynnas med en ny dödsdefinition så var det bara en detalj: att det ”inte bör användas som argument för accepterandet av hjärnrelaterade dödskriterier”; detta då ”vetenskapliga sanningskrav, behov av klara begrepp och etiska principer samt inte minst humanitära hänsyn främst emot anhöriga” är ”viktigare skäl för att godta sådana dödskriterier”. [50]

Michael A. De Georgia nämnde vidare i sin artikel att det är historiskt reduktivt att påstå att övergången till hjärnrelaterade dödskriterier initierades pga. att man ville underlätta

transplantationsverksamheten: “the concept of brain death was not created to benefit transplantation”; detta motiverar han genom att belysa att Robert Schwab (en av

medlemmarna i kommittén ²), bland andra, redan hade börjat formulera konceptet under tidig 1950-tal som en del av pågående forskning om fysiologin bakom medvetande (kopplat till palliativ vård), samt att Beecher (en av medlemmarna av kommittén) då såg

organtransplantation som endast experimentellt och inget han förväntade skulle växa som verksamhet i praktiken [23].

Vissa nämnde att hjärtdödsbegreppet försvårade för Sverige ”att delta i det internationella

2 Ad Hoc Harvard kommittén som 1968 framställde ”Harvardkriterierna” vilka är hjärnrelaterade dödskriterier som senare kom att lägga grunden för ett nytt dödsbegrepp i USA [20].

13 samarbetet inom transplantationskirurgin”, då tex. njurar som skickades till Sverige från Finland eller Norge där man accepterade hjärnrelaterade dödskriterier inte var skadade av ischemi medan njurar som skickades från Sverige var av sämre kvalitet. Utöver detta

framhölls även att svenska patienter fick sändas utomlands för hjärttransplantation pga. de då rådande dödskriterierna vilket utgjorde ”ett moraliskt och psykologiskt dilemma”: ”Frågan är, har det sagts, om vi skall fortsätta skicka svenska patienter utomlands för att där genomgå något som vi inte tillåter i Sverige” [50].

År 1981 släppte “the President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research” i USA en rapport som hette “Defining Death:

Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death” där kommissionen argumenterade att det finns en egenskap hos levande ting som saknas hos döda, och det är kroppens förmåga att organisera och reglera sig själv, och därför så inträffade döden när kroppens fysiologiska system inte längre utgörs av en ”integrerad helhet”, och att denna integritet var beroende av hjärnans integritet. Den resulterande stadgan ”Uniform Determination of Death Act” föreslog därmed att döden kunde bestämmas av 1. Ett irreversibelt upphörande av cirkulatoriska och respiratoriska funktioner samt 2. Ett irreversibelt upphörande av alla hjärnans funktioner, inklusive hjärnstammen.

Definitionen som kommissionen förespråkade för kallades för ”Whole Brain” formuleringen, detta då definitionen innefattade en förlust av alla hjärnans funktioner. Trots detta tilläts förekomsten av vissa funktioner, till exempel hypotalama-hypofysära responser; där

försvarare av kommissionens definition yrkade på att isolerad aktivitet i neuroendokrina axeln var irrelevant, samt att det kunde förklaras av dess extrakraniella blodförsörjning [25, 22].

Denna ”Whole Brain” formulering kom under kritik och ersattes sedan i november 2007 av

“Presidents Council on Bioethics” som producerade ett dokument kallat “Controversies in the determination of death: a white paper by the President’s Council on Bioethics” [28] där man adresserade en del av kritiken. Däribland ersatte de begreppet “hjärndöd” med det mer filosofiskt neutrala begreppet ”total brain failure”. Man erkände även begränsningarna av

”Whole Brain” begreppet, och ersatte det istället med ett argument att ”total brain failure”

motsvarar döden då organismen i fråga inte längre kan utöva ”essentiellt arbete” som definierar levande ting, och med essentiellt arbete syftade man på självbevarelsedriften som manifesteras genom drivet att andas kombinerat med medvetande [22].

Socialstyrelsen sammanställde några av de argument som framfördes vid de offentliga

14 meningsutbytena som förekom i frågan om dödsbegreppet och dödskriterierna fram tills år 1984 i en utredning om dödsbegreppet från 1984 som kallas ”Betänkande av utredningen om dödsbegreppet” [50]. Här har man sammanställt argument från både den svenska debatten samt debatten utomlands. Ett centralt argument som har framförts för hjärndödsbegreppet är att det är en ”elementär vetenskaplig sanning” att personligheten och själslivet helt och hållet är knutna till hjärnans funktioner”. Att acceptera hjärndöd som likställd med döden hos människan är därför ett ”ofrånkomligt intellektuellt renlighetskrav” som rent medicinskt och biologiskt sett är det enda riktiga, och när det gäller dödsdefinitionen så ska man liksom på andra områden inom medicin ”sträva efter största möjliga vetenskapligt grundade klarhet och ett minimum av vidskepelse”.

Det har även poängterats att varken hjärtstillestånd eller upphörd andning kan likställas med döden då man med hjälp av bl.a. hjärtstartare kan få ett stillastående hjärta att slå igen, och människan kan då fortsätta leva. Endast ett par minuter (5-7 minuter) efter det att hjärtat slutat slå avlider individen, och detta på grund av irreversibel utslagen hjärnfunktion. Därav är diagnosen hjärndöd ett mer ”adekvat och tillförlitligt uttryck för att döden inträtt”. Det har även framhållits att endast ”hjärndöden” ger ett irreversibelt ”upphörande av livsfunktionerna och möjligheten till medvetande” vilket är vad döden innebär ”enligt korrekt språkbruk”; och detta är ett förhållande som ej påverkas av att det ”är möjligt att genom viss behandling av hjärta och andningsorgan för någon tid fördröja kroppens sönderfall” [50].

Vidare lyftes även ”humanitära skäl” fram som stöd för hjärnrelaterade dödskriterier, där förespråkare för ändringen av dödsbegreppet gjorde gällande att fortsättning av

livsuppehållande behandling hos irreversibelt hjärndöda patienter var ”inhumant och ovärdigt”, och endast tog ifrån patienter rätten till en ”värdig död”, vilket var fel ur etiskt hänseende. Att fortsätta sådan livsuppehållande behandling var endast ”ett sätt att dölja döden en kortare tid”, det innebar ”endast att skenet av liv” uppehölls, och ”en förlängning av falska förhoppningar”. Sådan behandling av hjärndöda var inte bara meningslös, dyrbar, och utsatte

”anhöriga samt hälso- och sjukvårdspersonal för tvivel och påfrestningar”; utan innebar även ett ”oavsiktligt bedrägeri mot de anhöriga” som pga. de ”terapeutiska åtgärderna luras till att tro att det finns hopp trots allt” [50].

Invändningar mot att man, istället för att införa ett nytt dödsbegrepp istället skulle jämka på transplantationslagen, gör gällande att detta skulle leda till ”ett särskilt dödsbegrepp för enbart dessa organdonatorer”; vilket har ”ansetts olämpligt och etiskt tvivelaktigt bl.a. eftersom man

15 då skulle få olika dödsbegrepp för olika personer”. Detta har även ”ansetts innebära att man då i själva verket erkänt att den gräns mellan liv och död som sätts av ”hjärtdödsbegreppet”

inte är tillfredsställande”. Vidare har man anmärkt på att en sådan lösning skulle kunna ”skada tilltron till hälso- och sjukvården och transplantationskirurgin samt ge upphov till problem i rättsligt hänseende” [50].

Ett annat argument är att det innebär ”misshushållning med sjukvårdens resurser” att fortsätta med livsuppehållande behandling på hjärndöda patienter. Detta då det sker för ett meningslöst ändamål, och därför endast ”ger upphov till betydande kostnader för hälso- och sjukvården”

då intensivvården kräver mycket resurser (tex. högt kvalificerad personal) som istället bör

”sättas in där insatsen verkligen kan medföra bot eller lindring”.

Motståndarna till hjärnrelaterade dödskriterier anmärkte på att det redan var möjligt för läkare att avsluta livsuppehållande behandling i hopplösa fall, detta genom att hänvisa till

Socialstyrelsens cirkulär år 1973 om ”prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna”. Men enligt företrädarna till hjärndödsbegreppet så löste cirkuläret inte några problem utan gav endast upphov till svårigheter för läkarna och förvirring bland allmänheten. Detta då det anses oetiskt att anse en hjärndöd patient vara levande men hopplöst sjuk och av denna anledning avsluta livsuppehållande behandling;

cirkuläret har därför setts som ”logiskt otillfredsställande” och inneburit ett ”contradictio in adjecto” eller självmotsägelse. Detta har likställts som ”dödshjälp åt hjärndöda”. Vidare har man anmärkt att Socialstyrelsen i cirkuläret i själva verket fastställer ”hjärndöden” som det adekvata ”dödsbegreppet” bland annat genom ”att medge läkaren att handla som om

”hjärndödsbegreppet” vore godtaget”, vilket enbart skapat förvirring genom att ”samtidigt vidhålla det till hjärtverksamheten knutna ”dödsbegreppet” [50].

Förespråkare för hjärnrelaterade dödskriterier gjorde även internationella jämförelser och anmärkte på att det var flera andra länder som redan hade infört hjärnrelaterade dödskriterier, att dessas erfarenheter var positiva, och det blev ”allt mer genant att Sverige som nästan det enda västerländska landet inte godtagit att hjärnans död är lika med individens död”. Detta försvårade bland annat för Sverige att delta i det internationella samarbetet inom

transplantationskirurgin. Vidare poängterade man att det ”ökade internationella utbytet av läkare och forskare” medförde ”behov av likartade regler inom bl.a. Norden” [50].

Argument har framförts att diagnostik av total och irreversibel hjärndöd skulle ”kräva särskild

16 sakkunskap och särskilda resurser” och att diagnosen endast skulle kunna ställas på vissa sjukhus. Detta skulle därför leda till två olika dödsbegrepp, beroende på var personer vårdas och avlider. Mot detta har det motsatta invänts: att diagnostiken ”i själva verket inte är särdeles komplicerad” och hade kunnat ”ställas på samtliga sjukhus där berörda patienter vårdas”. Det har även framhållits ”att diagnosen av ”hjärndöd” är betydligt enklare och säkrare än mycken annan modern klinisk diagnostik”. Vidare har man betonat att

”erforderliga resurser finns på de sjukvårdsinrättningar där patienterna tas emot” [50].

Invändningar mot att begreppet hjärndöd ”skulle innebära en ny definition av människans död”, gör gällande att det inte alls handlar om det: ”en människa är död när hennes hjärna är död och att det alltid varit så”; utan snarare att det rör sig om ett nytt sätt att diagnostisera dödens inträde: ”Döden alltså alltid en och samma, total hjärninfarkt, medan sättet att konstatera döden kan variera.” [50].

Vad gäller förtroendeargumentet (tas upp under nästa rubrik) menade förespråkarna till hjärndödsbegreppet att dödförklarade patienter (dvs. med hjärnrelaterade dödskriterier) under respiratorvård såg annorlunda ut efter några dagars respiratorbehandling: ”rosigheten har då försvunnit, ansiktet är uppsvällt och perifera kroppsdelar är missfärgade”; samt att anhöriga, vilka redan är helt klara över utgången, blir ”förtvivlade vid åsynen av förändringarna hos den person som på grund av konstlade insatser inte tillåts få vila” och att det därför vore önskvärt att ”bespara mänskligt lidande hos anhöriga och meningslösa arbetsinsatser av personal genom att på ett tidigt stadium förklara ”hjärndödsbegreppet” för de berörda och handla därefter”.

Mot argumentet att ett nytt dödsbegrepp skulle skapa oro hos allmänheten har förespråkare för hjärnrelaterade dödskriterier invänt att: ”allmänheten troligen är beredd att acceptera dessa kriterier och att den allmänna opinionen således inte bör ge anledning till några farhågor”

[50].

Ur rättslig synpunkt har förespråkare för hjärnrelaterade dödskriterier lyft fram att dessa reducerar ”den möjlighet till ”manipulation” av dödsögonblicket som kombinationen av respiratorbehandling och ”hjärtdödsbegrepp” i dag medför”; dvs. minskad möjlighet för läkare att ”påverka den rättsligt relevanta dödstidpunkten” [50].

17