1.1 Lagen om fastställande av död
Lagen 1987:269 om kriterier för bestämmande av människans död, som tillkom år 1988, utgjorde en övergång i Sverige från ett hjärt-relaterat dödsbegrepp till hjärnrelaterade dödskriterier, där döden numera fastställdes enligt följande kriterier: ”om andning och
blodcirkulation upphört och stilleståndet varat så lång tid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort”. Om andning och
blodcirkulation upprätthölls på konstgjord väg skulle ”dödens inträde i stället fastställas, om en undersökning av hjärnan med säkerhet visar att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort”. [1]. Detta ersatte “hjärtdödsbegreppet” där en människa ansågs vara död först när hjärtat slutade slå och det rådde ett cirkulationsstillestånd [2].
Den 1 april 2005 skedde sedan en ändring i lagen 1987:269 om kriterier för bestämmande av människans död med tillkomsten av två nya föreskrifter. Avsikten med dessa nya föreskrifter var att de skulle vara ”tydligare och lättare att förstå än den tidigare”, enligt Pernilla Ek på Socialstyrelsen. Föreskriften från 1987 ersattes därför med två separata föreskrifter, där den
”ena reglerar vilka kriterier som ska gälla för att människans död ska kunna bestämmas, hur det ska göras och av vem. Den andra vad som gäller när det är aktuellt med fortsatta
medicinska insatser efter en människas död, samt om donationsansvarig läkare och kontaktansvarig sjuksköterska”. Dessa var föreskrifterna 2005:10 och 2005:11 [5].
I SOSFS 2005:10, om kriterier för bestämmande av människans död, finns bestämmelser om att döden ska fastställas med direkta eller indirekta kriterier. Med indirekta kriterier behöver inte läkaren ha gjort en klinisk undersökning av den döde. Detta gäller vid förväntat dödsfall eller om den döde påvisar tydliga dödstecken. Detta under förutsättning att en sjuksköterska gör den kliniska undersökningen, samt att ”läkaren har tillgång till relevanta och tidsmässigt aktuella uppgifter”.
Direkta kriterier är relevanta när patienter respiratorvårdas samtidigt som man misstänker komplett hjärninfarkt. I det fallet ”ska dödsfallet fastställas med minst två kliniska
neurologiska undersökningar med minst två timmars mellanrum”, och i vissa fall kompletterade med cerebral 4-kärls angiografi.
Dessa kriterier fanns även med i den gamla författningen, men då det ibland har misstolkats att det har räckt med en klinisk neurologisk undersökning under förutsättning att det
5 kompletterades med EEG eller angiografi så ville Socialstyrelsen förtydliga kraven med dessa nya föreskrifter.
Föreskriften SOSFS 2005:11 var dock en helt ny föreskrift och var till för att förhindra eventuell sammankoppling av fastställande av döden med frågor om organ- och
vävnadsdonation. Föreskriften ”handlar om fortsatta medicinska insatser efter en människas död, samt om donationsansvarig läkare och kontaktansvarig sjuksköterska”, och denna är tänkt att tillämpas vid transplantation eller när livet kan räddas på ett väntat barn. I
föreskriften står det bl.a. att en donationsansvarig läkare och en kontaktansvarig sjuksköterska ska vara på plats vid enheter där donationer och transplantationer får göras. [5, 10, 11]
1.2 Vad innebär hjärnrelaterade dödskriterier och hur fastställs de?
”Coma dépassé” (bortom koma eller irreversibel koma), beskrevs 1959 av Mollaret och Goulon och innebär ett tillstånd med irreversibelt utslagen hjärnfunktion hos en
respiratorventilerad patient. I Harvardkriterierna1 som kom 1968 bestämdes det att en patient som diagnostiserats med detta tillstånd ska ses som avliden, och att organdonation då ska kunna genomföras [14, 15, 16, 20].
Vid total hjärninfarkt är det intrakraniella trycket så pass högt att hjärtat inte kan pumpa blod till hjärnan, men om patienten är kopplad till respirator i dödsögonblicket så kan hjärtats funktion upprätthållas; då finns det möjlighet att diagnostisera döden enligt direkta kriterier då hjärnans funktioner upphört [11, 12].
Indirekta kriterier är å andra sidan ”kännetecken som visar på varaktigt hjärt- och
andningsstillestånd som har lett till total hjärninfarkt.” I SOSFS 2005:10 används följande indirekta kriterier för diagnosen: ”ingen palpabel puls; inga hörbara hjärtljud vid auskultation;
ingen spontanandning; och ljusstela, ofta vida pupiller.”
Om total hjärninfarkt misstänks hos respiratorventilerade patienter kan dock inte indirekta kriterier användas utan i sådana situationer måste direkta kriterier tillämpas. Då tas inte omvägen över hjärta och lungor utan undersökningen påvisar direkt eventuell total och irreversibel funktionsförlust av hjärnan, dvs. total hjärninfarkt [10].
1 Hjärnrelaterade dödskriterier som framställdes av Ad Hoc Harvard kommittén 1968 och som lade grunden senare för ett nytt dödsbegrepp i USA.
6 För diagnostik av total hjärninfarkt enligt direkta kriterier krävs klinisk neurologisk
undersökning av hjärnstammens funktion genom att testa kranialnervernas funktion (alla förutom kn1 och kn11 testas). Patienten skall även ha utslagen spontanandning (kontrolleras via apnétest som utförs sist i undersökningen) och som tidigare nämnt kompletteras
undersökningen med cerebral fyrkärlsangiografi i vissa fall (i fall med kroppstemperatur <33 grader celsius; metabol/farmakologisk påverkan; okänd orsak till tillståndet; samt osäker klinisk undersökning, dvs. om det finns omständigheter som omöjliggör komplett
undersökning); och det skall utföras vid två tillfällen med minst 30 minuter intervall, men detta först efter att hjärnstammens funktion kontrollerats två gånger med två timmars mellanrum.
Vid fastställande av hjärndöd ska patienten under den kliniska undersökningen uppfylla följande kriterier:
• ”Medvetslöshet utan reaktion på tilltal, beröring eller smärta inom
kranialnervsinnerverat område (observera att spinala reflexer kan finnas).
• Avsaknad av spontana ögonrörelser eller rörelser i käkar, ansikte, tunga eller svalg.
• Ljusstela, oftast vida pupiller.
• Bortfall av korneal-, blink- och svalgreflexer samt reflektoriska ögonrörelser vid huvudvridning (så kallade doll´s –eye movements).
• Opåverkad hjärtrytm vid tryck på ögonbulb eller vid massage av sinus caroticus.
• Avsaknad av spontanandning - verifiera med ett apnétest”
Utöver detta ska läkaren även vara specialistläkare och ”väl förtrogen med neurologisk diagnostik med avseende på läkemedelseffekter och intensivvårdsåtgärder. Samma läkare kan genomföra båda undersökningarna.” För att utföra angiografi ska läkaren vara
specialistkompetent och väl förtrogen med radiologisk diagnostik.
Apnétest utförs sist i undersökningen, efter att frånvaron av alla hjärnstams-reflexer har noterats [11, 12].
I fall där döden konstaterats med direkta kriterier ”kan cirkulation och ventilation
upprätthållas i ytterligare 24h för att möjliggöra organdonation.” De medicinska insatserna
”får inte pågå längre än 24h om inte synnerliga skäl föreligger”. Det är lämpligt att
7 intensivvården fortsätts, med godtagbart blodtryck och urinproduktion hos den avlidne ”för att säkra organens viabilitet vid en eventuell organdonation” [11].
1.3 Debatten om dödsbegreppet
Enligt motionen ”Dödsbegreppet” 1981/82:1290 av Gunnar Björck har frågan om
dödsbegreppet och sättet att fastställa en människas död sedan mitten av 60-talet varit föremål för debatt inom medicinen, juridiken, politiken, och litteraturen i Sverige [6]. Detta bland annat på grund av att man sedan början av 1970-talet kunde diagnostisera hjärndöd, ”dvs.
total irreversibel hjärnnekros,” med ”absolut visshet”, samtidigt som de traditionella
dödskriterierna, dvs. hjärt- och andningsstillestånd, från olika håll ansågs vara irrelevanta då tillstånden nu ofta kan hävas. ”Hjärnnekrosen, som jämväl leder till hjärtstillestånd, är däremot irreversibel”, menade Mårten Werner (M) i motionen ”om övergång till hjärndödsbegreppet” 1980/81:206 [2].
Transplantationskirurgins expansion under 70-, och början av 80-talet [8], och det påföljande ökade behovet av organ var även det ”ett av de oftast återkommande skälen till förmån för införandet av hjärnrelaterade dödskriterier” [3].