20. Illamående och kräkningar
20.2 Behandling av illamående
20.2.1 Farmakologisk behandling
Illamående vid långt framskriden sjukdom och hos patienter i livets slutskede kräver ofta läkemedelsbehandling, och ofta behövs en kombination av flera preparat. Här är det viktigt att försöka kombinera läkemedel med olika verkningsmekanismer och att försöka tänka mekanismbaserat. Nedan nämns ett antal läkemedel som används i klinisk praxis mot illamående vid avancerad cancersjukdom.
20.2.1.1 Prokinetiska läkemedel
Den initiala behandlingen vid kroniskt illamående bör inkludera läkemedel med motilitetsstimulerande effekt, varav metoklopramid (till exempel Primperan) är det läkemedel som används mest. Metoklopramid är en D2- receptorantagonist med både central och perifer verkan, som stimulerar övre magtarmkanalens motilitet, ökar trycket i gastroesofageala sfinktern och relaxerar pylorus, vilket kan bidra till effekten på illamående och kräkningar (288). Detta preparat bör undvikas vid totalt tarmhinder. Metoklopramid har en kort halveringstid på cirka 3 timmar, vilket gör att en kontinuerlig infusion kan ha bättre effekt än enstaka doser. Den maximala dosen metoklopramid är enligt FASS 30 mg per dygn oberoende av administreringsväg (299). Högre
20.2.1.2 Övriga D2-receptorantagonister
D2-receptorantagonister delas in i olika grupper beroende på hur många olika receptorer dessa läkemedel påverkar. Haloperidol är huvudsakligen en D2- receptorantagonist. På grund av detta är den inte lika sedativ som övriga läkemedel i denna grupp, men kan ge mera extrapyramidala biverkningar än andra läkemedel. Haloperidol kan administreras peroralt, subkutant och intravenöst. Kontinuerlig infusion är att föredra vid svårbehandlat illamående. Haloperidol metaboliseras huvudsakligen via levern och kan användas även vid njursvikt (288).
Proklorperazin och prometazin (till exempel Lergigan) är förutom dopaminreceptorantagonister även acetylkolin- och
histaminreceptorantagonister (288). Olanzapin (till exempel Zyprexa) är ett atypiskt antipsykotiskt läkemedel som blockerar bland annat dopamin-, serotonin- och histaminreceptorer. Olanzapin har visat god effekt vid refraktärt illamående trots behandling med fenotiazider. Behandlingen kan startas i låga doser, till exempel 1,25–5 mg per dygn (305).
20.2.1.3 Antihistaminer
Antihistaminer används framför allt vid illamående med en vestibulär komponent, till exempel vid opioidutlöst illamående. Förstahandspreparatet är meklozin (till exempel Postafen), som främst används vid opioidinducerat illamående.
20.2.1.4 Antikolinergika
Till de antikolinerga läkemedlen hör skopolamin (till exempel Scopoderm), butylskopolamin (till exempel Buscopan) och glykopyrron (till exempel Robinul). Skopolamin och glykopyrron används sällan vid illamående vid långt framskriden sjukdom men kan vara ett alternativ för att minska
tarmsekretion vid subileus eller ileus. Skopolamin har en sederande effekt då det passerar blodhjärnbarriären och kan också ge upphov till förvirring. Skopolamin har även indikationen rörelseutlöst illamående. Även butylskopolamin (till exempel Buscopan) verkar genom att minska
sekretionen i tarmlumen, vilket kan ha mycket god effekt mot illamående vid dessa tillstånd. Butylskopolamin passerar inte blod-hjärnbarriären och har därför ingen sederande biverkan och inte heller någon central antiemetisk effekt (288).
Oktreotid (till exempel Sandostatin) är en somatostatinanalog som verkar vara mer effektiv än butylskopolamin vid illamående och kräkningar orsakade av subileus- och ileustillstånd, men till betydligt högre kostnad (289).
20.2.1.5 Kortikosteroider
Kortikosteroider har en mycket god effekt vid illamående men
verkningsmekanismen är inte helt klarlagd. De kan påverka produktionen av prostaglandin. Behandling med kortikosteroider kan leda till minskat
peritumoralt ödem, vilket minskar illamående vid intrakraniella tumörer eller metastaser. Därtill spelar kortikosteroider en viktig roll vid cytostatikautlöst illamående, både i den akuta och i den fördröjda fasen. Kortikosteroider har
också en positiv effekt vid andra symtom som är associerade till avancerad cancersjukdom såsom smärta, trötthet och nedsatt matlust. Betametason (till exempel Betapred) är den mest använda kortikosteroiden inom onkologin i Sverige.
20.2.1.6 5HT3-receptorantagonister
5HT3-receptorantagonister används i första hand för att förebygga och behandla illamående och kräkningar i samband med cytostatika- och strålbehandling. Vid kroniskt illamående vid avancerad cancersjukdom har enstaka studier visat effekt av 5HT3-receptorantagonister. De preparat som finns tillgängliga är ondansetron (till exempel Ondansetron och Zofran), granisetron (till exempel Kytril), tropisetron (till exempel Navoban) och det nyaste preparatet palonosetron (till exempel Aloxi). I kombination med andra antiemetika har man observerat en tilläggseffekt av 5HT3-
receptorantagonister. En vanlig biverkan är förstoppning, något som kan vara bevärande när det gäller patienter med framskriden cancersjukdom. En studie har visat att serotonin läcker ut i tarmen vid tarmdistension, varför 5HT3- receptorantagonister har effekt mot illamående vid subileus- och ileustillstånd (306).
Det antidepressiva preparatet mirtazapin (till exempel Mirtazapin och Remeron) har effekt på flera olika serotoninreceptorer. Mirtazapin kan minska illamående och kräkningar, har en ångestdämpande och sövande effekt och kan också öka aptiten. Detta preparat kan därför ha effekt i den palliativa situationen hos patienter som lider av illamående, matleda, viktnedgång, ångest, depression och sömnsvårigheter.
20.2.1.7 NK1-receptorantagonister
Substans P (SP) är en neuropeptid som stiger i koncentration vid bland annat cytostatikabehandling. SP binder till NK1-receptorer, vilket ger upphov till illamående. Aprepitant (till exempel Emend) är det första godkända läkemedlet som blockerar NK1-receptorer. Det har effekt vid
cytostatikautlöst illamående, både i den akuta och i den fördröja fasen. Aprepitant har ingen påvisad effekt vid illamående orsakat av avancerad cancersjukdom (285, 288).
20.2.1.8 Bensodiazepiner
Bensodiazepiner hämmar transmissionen av viktiga signalsubstanser såsom serotonin, noradrenalin och dopamin. Denna läkemedelsgrupp har begränsad antiemetisk effekt men används däremot ofta som ett komplement till andra antiemetika, främst för att minska oro och ångest. Den vanligaste biverkan är sedering och även amnesi. Framför allt lorazepam (till exempel Temesta) har använts i antiemetiskt syfte.
20.2.1.9 Propofol
Propofol (till exempel Propofol och Diprivan) är ett läkemedel som används vid generell anestesi. Vid uttalat illamående då andra antiemetika inte har haft tillräcklig effekt kan lågdos av propofol övervägas. Mekanismen anses bero på inhibering av 5HT3-receptorer i kemoreceptortriggerzonen (CTZ).
Läkemedlet kräver intravenös administrering med droppräknare, infusionspump eller motsvarande. Patienten ska monitoreras noggrant
beträffande effekt på illamående och sedering, vilket kräver inneliggande vård och specialistkunskap (307).
20.2.2 Komplementära behandlingsmetoder
Det är viktigt att överväga icke-farmakologisk behandling vid illamående och kräkningar. Det finns till exempel viss evidens för att massage kan vara effektivt mot illamående vid avancerad cancer (308). När det gäller
akupunkturbehandling har forskningen hittills fokuserat på cytostatikautlöst illamående (309, 310). Illamående kan dock innebära mycket lidande för patienten och akupunktur är en billig och i stort sett biverkningsfri metod, och därför kan det finnas anledning att pröva metoden för vissa patienter. Det finns också vissa erfarenheter med akupressurbehandling.