Bemötandets betydelse

Bemötandet är enligt informanterna även det, ett av de största verktygen personalen har för att kunna förebygga tvångsåtgärder, se tabell (tabell II). Med rätt bemötande kan personalen många gånger undvika irritation, bråk och våldsamheter på avdelningen. Många gånger handlar det om de små sakerna i bemötandet som uppfattas på ett kränkande sätt av patienten. Därför gäller det att tänka på hur ens egna agerande påverkar och uppfattas av patienterna på avdelningen. Som personal är det viktigt att alltid inta ett professionellt förhållningssätt till patienterna, även om personalen kan skämta med patienter, så är det viktigt att tänka innan; hur kan detta uppfattas av patienterna? Informanterna förklarar att det gäller att hitta en balansgång, å ena sidan är personalen där för att vårda, å andra sidan så krävs det att kunna bjuda lite på sig själv, för att kunna skapa en relation med patienten, en vårdande relation Viktigt att veta som personal inom rättspsykiatrin är att: patienterna observerar och iakttar personalen lika mycket som personalen observerar och iakttar dem. Allt personalen gör och hur de agerar, processas av patienterna. Genom ett gott bemötande kan flertalet våldsamma

och hotfulla situationer undvikas, vilket genererar ett minskande av tvångsåtgärder enligt informanterna.

...det kan vara bara något ord som vi sagt fel, då fastnar de på ordet och börjar bli aggressiva, ibland är det de som behandlar patienterna och vill bestämma för mycket. Patienterna kommer och tycker vem är hon, varför ska hon bestämma allt. Och självklart det triggar igång dem...

8.4.1 Det lågaffektiva bemötandet

För att hantera en eskalerande situation, nämner informanterna att ett lågaffektivt bemötande är något som ofta används för att lugna ner situationen. Ett lågaffektivt bemötande handlar enligt informanterna om att som personal inte gå in i affekt utan behålla lugnet även om patienten är upprörd. Genom att undvika att gå in i en konfrontation, både verbalt samt genom ett neutralt kroppsspråk, kan vårdpersonalen många gånger avleda patienten och därigenom även undvika en eventuell tvångsåtgärd, se tabell (tabell II). Dock tar informanter upp, att detta fungerar i det tidiga skedet av en eskalerande situation, när det når en punkt där patienten inte är i skick att ta till sig av det personalen vill förmedla, är det inte mycket mer än att använda en tvångsåtgärd, som är aktuellt. Det lågaffektiva bemötandet är genomgående i allt bemötande och används inte enbart vid potentiellt hotfulla situationer utan genomsyrar det dagliga arbetet på avdelningen. Det handlar mycket om att personalen ska ha ett lugnt och avslappnat bemötande i närheten av patienten för att undvika konflikt med patienten.

...när en patient höjer rösten och brusar upp... det hjälper inte att man går upp i samma tonläge. Utan då är det bättre att sänka sig själv lite. Och det är inte bara själva tonläget eller röstläget... det handlar om att visa att man är ofarlig också... när dom brusar upp så sänker vi tonen ännu lägre. I slutändan så står man nästan och viskar...

8.4.2 Visa respekt och förståelse

Sjuksköterskan på en rättspsykiatrisk avdelning besitter mycket makt vilket gör att det ställs ett högre krav att inte ställa sig i en maktposition gentemot en patient. Som sjuksköterska är arbetet att vårda och hjälpa patienten, vilket ett onödigt maktutövande kan förhindra. Ett

respektfullt och förstående bemötande är att föredra enligt informanterna, se tabell (tabell II). Samtliga informanter tar upp vikten av att visa respekt och empati, vilket kan vara svårt då många av patienterna har begått hemska brott. Vid dessa situationer är det viktigt att ha ett professionellt förhållningssätt gentemot patienten och alltid ha i åtanke att patienten är sjuk och har fått vård som brottspåföljd, istället för ett fängelsestraff. Informanter tar upp att respekt även måste visas under en pågående tvångsåtgärd, detta för att inte orsaka mer lidande för patienten eller skada vårdrelationen. Informanterna menar att det inte går att kringgå detta till fullo, men att personalen måste vara respektfull för att minska risken för detta. En informant redogör för om hur en psykossjuk patient många gånger kan bli aggressiv och utåtagerande, vilket ofta kan leda till en tvångsåtgärd. Där är det extra viktigt att tänka på hur bemötandet är, då patienten under en psykos inte ”befinner sig i samma värld” som sin omgivning, men ofta kommer ihåg hur de har betett sig, vad de sagt samt hur de har bemötts av personal och medpatienter. Detta kan enligt informanten orsaka ett enormt lidande för patienten då denne ofta kan skämmas när den blir mer stabil i sitt psykiska mående. Det kan även orsakar lidande för patienten då denne känner en stor misstro och osäkerhet i relationen mellan personal och medpatienter. Därför är det av största vikt att visa patienten respekt och värdighet i sitt bemötande. En informant reflekterar vidare att patienten liksom alla

människor kan bli arga och frustrerade. Dessa känslor är fullkomligt normala och detta är ingen anledning till en tvångsåtgärd, så länge det inte blir en hotfull eller våldsam situation. Miljön på avdelningen är även en faktor att ha i åtanke, dock har patienterna ett eget rum på avdelningen samt en gemensam rastgård där denne kan få chansen att avreagera sig.

...Att vi också förstår ibland att de får bli frustrerade, man får bli arg. Jag menar, det är inget fel, men får bli frustrerad och arg. Det är ingen

anledning att åtgärda, jag menar. De ska inte bli bältade eller avskilda för att de är arga, eller otrevligt eller är upprörd…

8.4.3 Möta patienten på rätt nivå och vikten av teamarbete

På en rättspsykiatrisk klinik vårdas ett flertal unika individer, som alla har olika

begåvningsnivå och olika sjukdomar i botten. Detta gör att sjuksköterskan måste anpassa sitt sätt att kommunicera och bemöta till den nivå som möjliggör för patienten att förstå och kunna ta till sig av den information som ges. Informanten beskriver vikten av ett

individanpassat bemötande, att sjuksköterskan och annan vårdpersonal måste bemöta patienten på den nivån denne befinner sig. Enligt en informant, märks det stundvis att det finns personal utan utbildning inom området, som istället väljer att ”köra sitt eget race” och bemöter samtliga patienter på samma sätt, vilket många gånger kan leda till osämja och missförstånd vilket kan leda till en eventuell tvångsåtgärd för patienten. Vidare beskriver informanten hur viktigt det är att undvika för mycket stimuli vid bemötandet med vissa patienter, då detta kan utlösa en våldsam situation. Därför finns det avgränsade delar på en del avdelningar där det vistas ett mindre antal patienter och där det är stimuli-fattigt. Detta har fungerat bra för vissa patienter, då de tidigare varit extremt våldsamma och psykiskt instabila då de vistats i en mer stimulus rik miljö.

...Ibland är din patient lågbegåvad, då måste man anpassa samtalet till den nivån där patienten är. Man måste vara tydlig, för otydlighet är oftast en konfliktsituation...

Vidare beskriver informanterna att de använder sig av flera olika yrkesprofessioner i mötet med patienten för att kunna ge den bästa vården och kunna hjälpas åt och kunna se på patientens status och sjukdom från olika perspektiv och därigenom kunna anpassa vården, utifrån patienten.

...behöver vi hjälp med. KBT, han har ett visst beteende eller

beteendemönster som han inte mår bra utav. Han ”tvångar” för mycket. Då kan vi få hjälp med att bearbeta detta lite. Vi har psykologer, de är väl dom som arbetar här uppe mest, arbetsterapeuten är här också en del och fysioterapeuten...

9. Diskussion

9.1 metoddiskussion

I Metoddiskussionen ämnar författarna att analysera och undersöka studiens trovärdighet bland annat genom att undersöka hur författarna arbetat utifrån de etiska aspekterna och hur en eventuell förförståelse har kunnat påverka studiens riktning och resultat.

Syftet med studien var att beskriva de olika omvårdnadsåtgärder sjuksköterskan använder i förebyggande syfte för att kunna minska behovet av tvångsåtgärder inom den

rättspsykiatriska vården. För att undersöka och belysa sjuksköterskans egna erfarenheter kring ämnet valdes en kvalitativ metod med enskilda intervjuer. Den kvalitativa metoden ansågs vara bäst lämpad då syftet är att övergripligt beskriva individens egna och personliga upplevelse. Den kvalitativa metoden ger studien möjlighet att djupare undersöka individens personliga upplevelse och erfarenhet vilket ger resultat ett djupgående samt mångnyanserade resultat. Då resultat av en kvalitativ studie kan ses som ett porträtt av en individs personliga berättelse har detta påverkat resultatets som i sin natur blivit präglat av individen/individerna som intervjuas (Henricsson & Billhult, 2014, s. 150–153).

9.1.1 Validitet och reliabilitet

Att den kvalitativa metoden i så hög utsträckning är individbaserad påverkar

reliabiliteten/tillförlitligheten i studiens resultat. Då reliabiliteten i en studie ses som hög anses studien ha utförts på korrekt vis samt att resultatet skulle bli detsamma om studien upprepas då urval och metod är detsamma. Har en markant förändring i resultatet skett vid två separata men likvärdiga undersökningar är det framförallt tre faktorer som bör ses över. Dessa är: om undersökningen undersöker det som avses att undersöka. Det kan även bero på att författare avläser resultatet felaktigt genom att avläsa eller tolka på ett icke korrekt vis.

Slutligen kan slumpmässiga fel vid olika undersökningar över tid ske, alltså att samma undersökning görs, på samma person, av samma person men resultatet blir ändå olika

(Kristensson, 2014, s. 70–78). För att säkerställa att studien har så hög reliabilitet som möjligt har flera aspekter tagits i åtanke av författarna. För att säkerställa att studien faktiskt

undersöker det som avses att undersökas har författarna noga utvärderat så att studiens syfte följer en röd tråd genom arbetets samtliga delar, samt att metoden är lämplig för det syfte som studien har. Stor vikt har också lagts på att syftet skall genomsyra intervjufrågorna så att den information som har som informanten bidragit med är den information som efterfrågats. För att motverka slumpmässiga fel hos användaren har författarna efter bästa förmåga varit noga med att avläsa och tolka resultatet på ett relevant och korrekt vis. Textanalysen har gjorts utefter rådande regler och rekommendationer för manifest innehållsanalys. Författarna har undvikit att inte förvränga eller tolka samt varit genomgående noggranna med att inte lägga in någon egen värdering i resultatet. Slumpmässiga eller utökade undersökningar över tid är inte något som är relevant för den genomförda studien då det saknas tid och resurser för att kunna genomföras. Det hade dock kunnat höja studiens reliabilitet med en utökad

genomföring av liknande studier, gärna vid olika tillfällen och inom olika tidsramar. Validitet inom kvalitativ forskning syftar till att säkerställa att den data som samlas in kan besvara studiens syfte. Genom att se till att frågorna som ställs under intervjuerna är frågor är

kopplade till och som kan besvara syftet har författarna arbetat för att få så hög validitet som möjligt. En annan viktig aspekt för att höja validiteten är att författarna intervjuat ett urval informanter som innehar den kunskap som kan besvara syftet, alltså att rätt personer har undersökts för studiens syfte. Sammanfattat kan validitet alltså kort förklaras som att

undersökningen undersöker det som är relevant för undersökningens syfte och reliabilitet som att undersökningen gjorts på ett korrekt och tillförlitligt vis. Validitet och reliabilitet är

låg validitet. Författarna för den genomförda studien har som tidigare nämnt vidtagit flera åtgärder för att försöka höja studiens både validitet och reliabilitet och på så vis arbetat för ett så pålitligt och relevant resultat som möjligt.

9.1.2 Överförbarhet

Att en studie är överförbar innebär att utifrån erfarenhet applicera samma erfarenhet på en ny situation i liknande kontext och förvänta sig att resultatet blir liknande. Inom den kvalitativa forskningen innebär det att reflektera över huruvida resultatet av en studie är applicerbart på en annan undersökning gjort inom liknande område och under liknande omständigheter. I den bästa av världar strävas det efter att resultat av två likvärdiga studier bör bli densamma. Kvalitativ forskning kan ha svårare att nå upp till hög grad av överförbarhet då kvalitativa data är i hög grad beroende av individerna som deltar i studien och studiens författare.

Överförbarheten är nära sammanlänkat med reliabilitet och validitet och de åtgärder som görs för att höja studiens reliabilitet och validitet påverkar även i positiv riktning graden av

överförbarhet (Kvale 2007, s. 209–212). Det finns många aspekter som kan öka en studies överförbarhet. Dessa är till exempel att försöka uppnå ett brett och mångfaldigt urval samt att den företeelse som undersöks skall beskrivas ur så många olika aspekter som möjlig

(Henricsson & Billhult 2014, s. 152–153). Författarna har försökt att få ett så varierat och brett urval som möjligt inom de ramar som studien haft, samt lagt stort fokus på att beskriva de företeelser som undersökts så mångdimensionellt, djupt och nyanserat som möjligt. Stort fokus har också lagts på att förklara och utveckla undersökningens alla delar för att göra studien så transparant som möjligt. Den genomförda studien är beroende av sin kontext och präglad av individerna som medverkat i den. Studiens resultat bör dock vara överförbart i den mån att om en liknande forskning inom samma ämne skulle utföras på ett liknande vis, med liknande syfte och metod bör den studiens resultat likna den genomförda studien. Skulle till

exempel en liknande undersökning göras på en annan rättspsykiatrisk klinik i Sverige med liknande säkerhetsklass och liknande patientklientel borde studiens resultat vara relativt överförbart. Skulle den dock göras på en klinik med andra rutiner, annan säkerhetsklass eller med patienter med andra diagnoser och annan problematik skulle graden av överförbarhet genast minska. Den genomförd studiens överförbarhet stärks även av de flera vetenskapliga artiklar och liknande studier som den hänvisar till vars resultat i stor utsträckning liknar resultatet på den genomförda studien.

9.1.3 Urval och datainsamling

Det urval som använts i studien är ett ändamålsenligt urval. Detta innebär att informanterna till viss del handplockats. I den genomförda studiens har informanterna frivilligt anmält sitt intresse att delta efter det att information om studiens skickats ut till dem. Informationen om studien har delats ut till en redan förvald grupp av individer som valts ut på grund av sina erfarenheter. I den aktuella studien har informationen delats ut till sjuksköterskor som arbetar aktivt inom rättspsykiatrin med minst två års erfarenhet inom rättspsykiatrin. Således är urvalet relativt smalt vilket kan ha påverkat studien, då det rent generellt i all forskning strävar efter ett så stort, brett och varierat urval som möjligt. Då personerna själva anmält sitt intresse och ett ”först till kvarnen-system” har använts har forskarna inte kunnat styra över vilka personer inom den utvalda gruppen som deltagit. Detta har lett till att författarna inte kunnat kontrollera till exempel fördelningen mellan kön, ålder eller arbetslivserfarenhet inom professionen. Författarna har heller inte kunnat styra över om informanterna har några

likheter eller skillnader gällande till exempel, kultur, religion, etnicitet, socioekonomiska status eller liknande faktorer som kan påverkas deras personlighet och världsåskådning. Totalt har fem personer intervjuats som alla ingått i studiens inklusionskriterier alltså att de är aktivt arbetande sjuksköterskor med minst två års erfarenhet av att arbeta inom rättspsykiatrin samt att de alla arbetar på avdelningar där tvångsåtgärder förekommer. Av de fem

informanterna var det fyra kvinnor och en man som deltog i studien. Informanterna hade olika lång arbetserfarenhet, alltifrån tre år till uppåt elva års erfarenhet. Tre av informanterna hade också arbetat tidigare inom rättspsykiatrin i form av annan profession, som skötare. Informanternas ålder var blandad från runt 25 års ålder till 50+. För att kunna garantera informanternas konfidentialitet samt i samråden med de direktiv som getts från den etiska granskningen som genomförts innan studiens början har författarna gjort valet att inte ha med någon mer specifik eller individuell information kring de informanterna som deltagit i

studien. Efter samtliga genomförda intervjuer blev könsfördelningen ojämn då det varit fyra kvinnliga informanter och en manlig. Eventuellt kan könsfördelningen ha en påverkan på resultat och resultat skulle kunna ha sett annorlunda ut om fördelningen varit jämn eller om enbart kvinnor/män deltagit. För studiens syfte anses dock inte informantens kön vara av större relevans utan fokus har varit på yrkeserfarenheten. Då studiens informanter uppger ha en erfarenhet som sträcker sig från 3–10 år anses detta enbart stärka resultatet då

informanterna har en lång erfarenhet inom den rättspsykiatriska vården. Gällande

datainsamlingen så har intervjuerna alltid avslutats med en öppen fråga. Då har informanten fått tala fritt inom ämnet, om det finns något mer de vill tillägga, eller något de känner att författarna har missat att fråga om. Detta är ett bra sätt att avsluta intervjun på då detta möjliggör för informanten att utveckla vissa delar eller tillägga vidare essentiell information. Detta kan också vara ett sätt för informanten att själva få sammanfatta vad de anser är viktigt att ta upp inom ämnet (Henricsson & Billhult, 2014, s. 150–153). Under intervjuernas gång har ljudinspelning skett med hjälp av en diktafon, vilket har möjliggjort för författarna att fokusera på intervjun och vid ett senare tillfälle kunna en transkribera innehållet i lugn och ro. Då transkriberingen skett har författarna analyserat och sammanställt all insamlade data genom att använda sig av en manifest innehållsanalys. Under analysprocessen av all

den kan påverka analysen och därigenom även resultatet för studien. Något som författarna hade önskat förbättra gällande datainsamlingen är att samtliga intervjuer har skett på distans via videochatt program. Vid de flesta tillfällen har informanten kunnat ha video igång men inte vid samtliga tillfällen. De tillfällen då kamera inte kunnat användas har information såsom kroppsspråk och mimik gått förlorad. Även då kamera kunnat användas blir förmågan att kunna läsa informantens fullständiga kroppsspråk begränsat vilket kan ha påverkat studiens resultat då denna dimension av samtalet gått mer eller mindre förlorad. Fysiska intervjuer hade varit att föredra då det ger en bättre helhetsbild av intervjun och små signaler såsom kroppsspråk och ansiktsuttryck hade kunnat observeras på ett tydligare vis. Det är dock de rådande omständigheter med restriktioner under Covid-19 pandemin som har påverkat metoden av datainsamling och tyvärr inte något som författarna själva har kunnat råda över. Vid datainsamling via intervjuer är det viktigt att ta i beaktning att då forskaren ständigt närvarar och deltar i intervjuerna blir forskaren även på sätt och vis en medskapare av den data som samlas in. Det är av stor vikt att ha i åtanke att insamlade data därför inte kan ses som helt oberoende av forskaren. Vid kvalitativa intervjustudier är reflektion, diskussion och medvetandegörande om forskarrollen väldigt viktig för att minska dess påverkan på resultatet. (Henricsson & Billhult, 2014, s. 133).

9.1.4 Generell metodkritik

Den generellt rådande kritiken gentemot kvalitativ metod och analys är att den insamlade kvalitativa data inte är direkt mätbar och generaliserbar på det vis som kvantitativ data är. Således är kvalitativ metod på sätt och vis mindre vetenskapligt säkerställande i sin design och resultatet har ofta mindre grad av generaliserbarhet samt att dess vetenskapliga evidens är svårare att kontrollera. Resultatet av en kvalitativ studie är ofta svårare att tolka och mer