”Det handlar om att släcka småbränder”

Författare: Ellen Forsberg & Lina Welin Handledare: Hanna Holst

Examinator: Marie Kirsebom Termin: HT20

Ämne: Självständigt arbete analys & metod Nivå: Kandidat

Sjuksköterskans erfarenheter av att använda omvårdnadsåtgärder

för att minska tvångsåtgärder inom den rättspsykiatriska vården

- En kvalitativ intervjustudie

Titel ”Det handlar om att släcka småbränder”

Författare Ellen Forsberg & Lina Welin

Utbildningsprogram Sjuksköterskeutbildningen

Handledare Hanna Holst

Examinator Marie Kirsebom

Adress Linnéuniversitetet, Institutionen för hälso-

och vårdvetenskap

Nyckelord Det vårdande systemet, omvårdnadsåtgärder,

Abstrakt

Bakgrund: Inom den rättspsykiatriska vården förekommer tvångsåtgärder, som av sin natur

anses problematiska och kan leda till lidande för både patienten och vårdpersonal. Det är därav av viktigt att diskutera och reflektera över hur, när och varför tvångsåtgärder används för att minska antalet tvångsåtgärder. Vidare är det av intresse att undersöka hur

sjuksköterskan kan använda sig av förebyggande omvårdnadsåtgärder och god vård för att minska användandet av tvångsåtgärder.

Syfte: Att beskriva sjuksköterskans erfarenheter av att använda omvårdnadsåtgärder för att

minska tvångsåtgärder inom den rättspsykiatrisk vården.

Metod: En kvalitativ metodologi har valts för studien. Fem intervjuer genomfördes på en

rättspsykiatrisk klinik i Sverige. Sjuksköterskor inom rättspsykiatrin intervjuades. Intervjuerna analyserades via manifest innehållsanalys.

Resultat: Studiens resultat presenteras utifrån fyra kategorier. Ett vårdande system, Aktivitet

för patienten, Kommunikationens roll och Bemötandets betydelse. Sjuksköterskan beskriver

kategorier som betydande i arbetet mot en minskning av tvångsåtgärder inom den rättspsykiatriska vården.

Slutsats: Situationen inom rättspsykiatrin är svårhanterlig på grund av sin komplexitet. För

sjuksköterskan handlar det ofta om att ”släcka småbränder” för att behålla lugnet på avdelningen. God kommunikation och bra bemötande kan generera en minskning av

tvångsåtgärder. Försvårande faktorer finns och handlar huvudsakligen om grundsjukdomens karaktär och grad, samt ett felaktigt bemötande eller bristande kommunikation.

Nyckelord

Det vårdande systemet, omvårdnadsåtgärder, psykiatrisk tvångsvård, psykiatrisk vård, sjuksköterskans erfarenheter.

Tack

Författarna för studien önskar inledningsvis att tacka samtliga informanter för deras

Innehållsförteckning

1 Inledning 1

2 Bakgrund 1

2.1 Allvarlig psykisk sjukdom 1

2.2 Lagen om rättspsykiatrisk vård 2

2.3 Tvångsåtgärder 3

2.4 Psykisk sjukdom och våldsbrott 4

2.5 Våld på avdelningen 4

2.6 Patientens deltagande och svårigheter till deltagande under tvångsvård 5 2.7 Sjuksköterskans etiska dilemma vid användandet av tvångsåtgärder inom vården 5

2.8 Det vårdande systemet 6

3 Teoretisk referensram 7 3.1 Helhetssynen 8 3.2 Nivåer 9 3.3 Fjärilseffekten 10 4 Problemformulering 10 5 Syfte 11 6 Metod 12 6.1 Inledning 12 6.2 Urval/urvalsförfarande 12 6.3 Datainsamling 13 6.4 Analys 14 7 Etiska överväganden 15 7.1 Förförståelse 17 8 Resultat 18

8.1 System på kliniken och avdelningen 19

8.1.1 Viktigt med utbildad personal 20

8.1.3 Se tidiga tecken/samspel på avdelningen 22

8.1.4 Möjliggöra för ett deltagande i vården 23

8.2 Aktivitet för patienten 24

8.2.1 mening med vardagen 25

8.2.2 Individanpassad aktivitet 25

8.3 Kommunikationens roll 26

8.3.1 Svårigheter att motivera & Motiverande samtal 27

8.3.2 Samtal efter utförd tvångsåtgärd 28

8.3.3 Samtal med patienten i förebyggande syfte 29

8.4 Bemötandets betydelse 30

8.4.1 Ett lågaffektivt bemötande 31

8.4.2 Visa respekt och förståelse 31

8.4.3 Möta patienten på rätt nivå och vikten av teamarbete 33

9 Diskussion 34

9.1 Metoddiskussion 34

9.1.1Validitet och reliabilitet 34

9.1.2 Överförbarhet 36

9.1.3 Urval och datainsamling 37

9.1.4 Generell metodkritik 39

9.2 Resultatdiskussion 40

10.1.1 Systemet på kliniken och avdelningen 40

10.1.2 Aktivitet för patienten 46 10.1.3 Kommunikationens roll 48 10.1.4 Bemötandets betydelse 50 11 Klinisk implikation 53 12 Slutsats 53 13 Framtida forskning 54 14 Referenser 56 15 Bilagor I Etisk egengranskning

III Informationsbrev till verksamheten IV Informationsbrev till informanterna V Samtyckesblankett

VI Intervjufrågor

1.Inledning

Psykisk ohälsa ses som ett folkhälsoproblem (Folkhälsomyndigheten, 2020) alla människor i världen kan drabbas av någon gång i sitt liv. Ordet psykisk ohälsa kan ses på många olika sätt, då människan enligt humanvetenskapens teori ses som en mångdimensionell enhet där olika delar såsom själ, kropp och ande tillsammans skapar varje unik individ så är även synen på psykisk ohälsa unik för varje individ (Wiklund & Gustin, 2010, s. 21). Enligt

folkhälsomyndigheterna ökar den psykiska ohälsan mer och mer för varje år

(Folkhälsomyndigheten, 2020). Psykisk ohälsa är något som omfattar och berör en väldigt stor del av befolkningen. På grund av hur vanligt det är med psykisk ohälsa i samhället

kommer sjuksköterskan, oberoende av arbetsplats, att interagera och vårda patienter som lider av psykisk ohälsa. Denna studies båda författare har i olika former arbetat inom psykiatrin och rättspsykiatrin varav intresset för att fördjupa sig i det valda ämnet. Författarna anser att det utvalda ämne för studien, som på grund av sin komplexitet, är något som behöver utforskas för att kunna ge den bästa vården till en av de mest utsatta målgrupperna i samhället.

2.Bakgrund

2.1 Allvarlig psykisk sjukdom

som lider av en bipolär sjukdom som är inne i en manisk period är även ett exempel på en allvarligpsykisk sjukdom (Internmedicin, 2020). Vid en manisk episod kan personen inte kontrollera sina impulser, utan agerar utifrån känslor. Ogenomtänkta beslut kan fattas vilket kan försätta personen exempelvis i en djup skuld eller förlorad kontakten med sina nära och kära (Åsberg & Mårtensson, 2009, s 307–311). Även en psykossjukdom kan klassas som en allvarlig psykisk sjukdom, dessa kan i många fall utlösas i kombination med narkotika. Psykossjukdom indelas i flera olika kategorier, den vanligaste är schizofreni. Schizofreni är en sjukdom där individen ofta är misstänksamma mot andra människor eller instanser, får underliga idéer och tankar om sig själv och sin omgivning. Det finns även symtom som hallucinationer; syn, hörsel och lukt. Personen kan börja lida av extrem paranoia och har därför ofta svårt att ta emot vård som erbjuds (Malm, Lindström & Wieselgren, 2009, s. 286, 289, 292). En allvarlig psykisk störning är juridisk term och därav kan Förvaltningsrätten enligt lagen om psykisk tvångsvård (LPT), besluta att en individ trots dennes nekande ges den behandling som vården anses lämpligast (Lagen om psykiatrisk tvångsvård, 1991:1128). De kriterier som måste uppnås för att LPT kan tillämpas är att patienten ska lida av en allvarlig psykisk sjukdom, ha ett ofrånkomligt behov av dygnet runt vård på en psykiatrisk

sjukvårdsinrättning, samt att patienten frånsäger sig frivillig psykiatrisk vård. Först efter att dessa kriterier är uppfyllda kan beslut tas att använda sig av LPT för att vårda patienten.

2.2 Lagen om rättspsykiatrisk vård

rättspsykiatrisk tvångsvård (LRV) eller Lagen om rättspsykiatrisk tvångsvård med särskild utskrivningsprövning (LRV:s eller också kallad LRV-sup). Skillnaden på LRV och LRV:s är vem som beslutar när vården kan upphöra. Vid LRV kan chefsöverläkaren genom frekventa utvärderingar av patienten mående och hur långt man kommit i vårdprocessen besluta om vården kan upphöra eller om det finns fortsatt behov av vård enligt LRV. Vid LRV:s är det förvaltningsrätten som beslutar om tvångsvården ska upphöra eller fortsätta. Inför dessa förhandlingar ska chefsöverläkaren på kliniken inkomma med utlåtande om patientens mående, hur vårdprocess ser ut samt riskbedömning för återfall i brottslighet (Strand & Holmberg, 2018, s. 34–39). LRV och LRV:s innefattar dels individens frihetsberövning, samt reglerar i vilken mån tvångsåtgärder kan och får användas i individens vård (Lagen om Rättspsykiatrisk vård, 1991:1129).

2.3 Tvångsåtgärder

På en rättspsykiatrisk avdelning kan det förekomma olika typer av tvångsåtgärder, för att kunna vårda patienten och behålla en lugn vårdmiljö för medpatienterna på avdelningen. En tvångsåtgärd definieras som en åtgärd som görs mot patientens egen vilja. Tvångsåtgärder beslutas av läkare i de situationer det anses nödvändigt för att skydda patienten från att skada sig själv eller andra, men även då patienten stör vårdmiljön på ett sätt som påverkar

medpatienternas vård negativt. Exempel på olika tvångsåtgärder inom den rättspsykiatriska vården är; avskiljning, bältesläggning, tvångsmedicinering samt att patienten kan fråntas användning av elektronik såsom telefon och dator (Domstol.se, 2019). För individer som enligt domstol är dömda till LRV eller LRV:s har vårdpersonal enligt lag ytterligare

personen får och inte får ha på sitt rum samt begränsa personens kontakt med omgivningen, när och hur samt vem och vilka personen kan kommunicera med/träffa (Lagen om

Rättspsykiatrisk vård 1991:1129).

2.4 Psykisk sjukdom och våldsbrott

Det har länge funnits en diskussion om huruvida psykisk sjukdom kan generera en ökad risk för våld och våldsbrott hos individen. Valuri. Et al. (2020) beskriver i sin studie hur olika faktorer kan bidra till att en individ blir våldsbenägen och sedan hamnar inom rättssystemet. Risken ökar för individer med en trasig barndom, psykiska sjukdomar, ekonomisk situation, umgänge, föräldrars civilstånd under uppväxten är olika exempel på bidragande faktorer. Vad som var överlägset största bidragande faktor var enligt studien en bakomliggande psykisk sjukdom i kombination med narkotikaklassade preparat. Enligt Valuri. Et al. (2020) och Brottsförebyggande rådet (BRÅ) finns det en ökad risk för våldsbrott vid psykisk sjukdom, framförallt i kombination med bruk av narkotikaklassade preparat. Vidare skriver BRÅ att många av gärningspersonerna för brottet tidigare haft kontakt med psykiatrin samt att de har lidit av sin psykiska sjukdom över tid (Hradilova Selin, 2020 s. 27–31).

2.5 Våld på avdelningen

skriver om hur patienten på en rättspsykiatrisk klinik till en början har svårt att ta till sig av den vård som erbjuds då de ofta har svårt att komma till terms att de faktiskt lider av en psykisk sjukdom. De beskriver även att de upplever svårigheter med att rätta sig till de rutiner och strukturer som används på avdelningen. Detta kan stundvis skapa irritation och osämja på avdelningen, vilket kan leda till en eventuell tvångsåtgärd. Vid senare skeden i vårdprocessen talade patienterna om olika faktorer som kunde skapa osämja och bråk på avdelningen där avundsjuka ofta är en faktor. Vidare beskriver patienten hur de påverkats negativt efter genomförd tvångsåtgärd. Dels har deras psykiska mående försämrats. Men även tilliten till vården.

2.6 Patientens deltagande och svårighet till deltagande under tvångsvård

Inom svensk vård är patientens känsla av deltagande och självbestämmande i sin vårdprocess viktigt. Detta för att öka chansen till återhämtning (Dahlberg & Segesten, 2016, s. 108– 116). Magnusson. Et al. (2019) skriver om sjuksköterskans erfarenheter av att arbeta med patientdeltagande inom rättspsykiatrin samt om de svårigheter som kan uppstå i denna kontext. De skriver även om patientdeltagande som begrepp och hur det tolkas olika för patienten än vad det gör för sjuksköterskan vilket är en försvårande faktor. Ytterligare en försvårande faktor vad gäller patientdeltagande inom rättspsykiatrin är den grundsjukdom som patienten lider av. Detta kan påverka tilliten till vården och liknande institutioner. Till exempel kan paranoida drag i en schizofreni göra det svårt för patienten att ta till sig av den vård de erbjuds, likaså kan en psykossjukdom påverka en individs verklighetsuppfattning och förmåga att förstå och medverka i sin vårdprocess (Herlofson & Ekselius, 2010, s. 484).

2.7 Sjuksköterskans etiska dilemma vid användandet av tvångsåtgärder i vården

rättigheterna som värdegrund. Det krävs att patient känner en form av deltagande i sin vårdprocess för att uppnå någon form av välbefinnande. De tvångsåtgärder sjuksköterskan kan komma att utöva inom rättspsykiatrin strider mot detta. Sjuksköterskan hamnar då i ett svårt etiskt dilemma eftersom vården då frångår patientens vilja och dennes deltagande i sin vårdprocess, vården tar beslut å dennes vägnar (Larsson, 2010, s. 207–212). Doedens. Et al. (2020) beskriver om hur tvångsvård genomgått ett paradigmskifte. Från att förr ha setts ur ett terapeutiskt perspektiv till ett perspektiv som handlar om patientens samt

omgivningens/avdelningens säkerhet. Sjuksköterskan ser ofta på en tvångsåtgärd som något man måste göra, även om det kan kännas etiskt fel. Det beskrivs som något ont som gör gott i slutändan. Vidare skriver doedens. Et al. (2020) om hur sjuksköterskan oftast har lättare att utföra tvångsåtgärden avskiljning. Den ses som en mildare tvångsåtgärd vilket kan ge patienten chans att lugna ner sig och undvika ytterligare tvångsåtgärder såsom fastspänning eller tvångsmedicinering. Inom den rättspsykiatriska vården konfronteras sjuksköterskan med att utföra tvångsåtgärder. Detta kan vara psykiskt krävande för många. För sjuksköterskor är det därför viktigt att försöka distansera sig för att kunna göra det jobb som krävs på

avdelningen. Detta är det en svår balansgång eftersom sjuksköterskan inte kan distansera sig till den mån att det skadar den vårdande relationen med patienten (Hammarström. Et al. 2019).

2.8 Det vårdande systemet

dock inte alltid att ett vårdande system, utan det kan vara rent skadligt för en patients vårdprocess, samt orsaka onödigt lidande (Öqvist, 2018, s. 33–36). Olausson. Et al. (2018) menar på att det system som bildas på vårdavdelningen kan komma ha en positiv inverkan på patienterna som vistas på avdelningen. Vidare skriver de även om hur patienternas mående förbättras då avdelningen har en ”hemmatrevlig” och ”inbjudande” miljö. Vilket är ett sätt att öka välbefinnande och stärka systemet på avdelningen, då det visar på en ökning av sociala interaktioner och en reducering av våld om patienterna befinner sig i denna miljö. Öqvist (2018, s. 33–36) skriver om vikten att sjuksköterska har de verktyg som krävs för att kunna uppmärksamma skadliga system verktygen att kunna bryta dem. För att kunna möjliggöra att se mönster och roller som skapas på avdelningen både patienterna och personalen emellan så krävs det att sjuksköterskan arbetar med att observera människorna på avdelningen.

Kroppsspråk samt hur individerna samspelar med varandra hjälper sjuksköterskan att observera dessa skadliga system. Gustafsson & Salzmann-Erikson (2016) skriver om vikten av ett vårdande system på en rättspsykiatrisk avdelning. De skriver om att sjuksköterskan behöver etablera en allians/relation mellan sig själv och patienten för att kunna vårda på bästa sätt. Författarna skriver även om hur en tvångsåtgärd påverkar både patienten och

sjuksköterskan negativt som individer. Tvångsåtgärder kan även påverka relationen mellan sjuksköterskan och patienten på ett sådant negativt sätt att den är irreversibel.

3. Teoretisk referensram

Alla individer är unika, alla har vi formats av olika erfarenheter och omständigheter i våra liv. Detta gör att alla ser och uppfattar saker på olika sätt. Som sjuksköterska är det ofantligt viktigt att kunna försöka att förstå sig på varje patient och se dess komplexitet för att kunna

främja ett vårdande möte och en god vårdande relation med patienten.Denna studie har sin

olika omvårdnadsteorierna. Systemteorin bygger på att se samband och samspel mellan olika förhållande, former, strukturer relationer och aktörer. Den bygger på en helhetssyn där världsmodellen byggs ihop och kompletteras av olika delar som tillsammans bildar en helhet, ett system. Det essentiella i teorin är att se systemets olika delar och hur deras påverkan i förlängningen påverkar hela systemet och berör andra delar av systemet med sin orsak och konsekvenser. Systemteorin kan appliceras i många olika kontext och sammanhang då det är fokuset på strukturer, ordning, förhållanden och saker och tings relation snarare än själva innebörden. I systemteorin ses till exempel patient och sjuksköterska som olika aktörer eller delar av systemet som påverkar varandra och deras inflytande och påverkan ger upphov till en effekt på hela systemet. Patienten ses som en del av en helhet där delarna tillsammans bildar ett system där de olika delarna påverkar varandra och påverkar hela systemet (Erikson & Bergbom, 2017, s. 43). Miljön på en vårdavdelning i detta fall, en rättspsykiatrisk

vårdavdelningen ses i denna kontext som ett eget system där olika delar till exempel patient, vårdpersonal, miljö, individuella och generella rutiner och riktlinjer bildar tillsammans ett komplext system. Nedan följer de begrepp som anses relevanta för uppsatsens design och syfte som utgångspunkt för den teoretiska referensramen.

3.1 Helhetssyn

för att hitta en orsak eller verkan. I kontexten sjukdom och behandling vilket är essentiellt inom vårdvetenskapen, ger systemteorin och helhetssynen ett sätt att se på sjukdom och behandling som skiljer sig från det som brukar benämnas som “skolmedicin”. Där ett linjärt och rationalistiskt tänkande förekommer, ses sjukdomen som något som kommer före till exempel diagnosen och som kan ses i en linjär bana av orsak som leder till verkan. Inom det systemiska tänkandet betraktas sjukdomen istället som en del av ett cirkulärt system där sjukdomen i sig inte kommer före eller efter någonting utan är en del av en helhet som ses ur fysiskt, psykiskt samt socialt sammanhang (Öqvist, 2018 s. 26–29). I den rättspsykiatriska verksamheten är det av stor vikt att ha ett helhetstänk och som sjuksköterska se patienten ur ett helhetsperspektiv för att kunna förstå både individen och sammansättningen av till exempel olika patienter och personal. Genom detta kunna se hur det samspelar och påverkar hela avdelningen som ett system.

3.2 Nivåer

För att systemiskt förstå hur en organisation är uppbyggd krävs att tänka ur termen nivåer. Inom systemteorin innebär detta att alla system består av olika nivåer med inbördes ordning och hierarki. Hierarki i denna kontext behöver nödvändigtvis inte innebära någon inbördes värdering alltså att något eller någon skulle vara högre eller bättre än något annat. Det innebär snarare att det är viktigt för att förstå att det inom systemet finns olika nivåer och att dessa samspelar med och påverkar varandra. På till exempel en rättspsykiatrisk vårdavdelning kan detta exempelvis ses som att chef/ledning är en nivå, läkare är en annan nivå, sjuksköterskor en nivå, undersköterskor/skötare en annan och så vidare. Fokus är som nämnt inte på att någon nivå skulle vara högre rankad än de andra utan snarare på att se samspelet och

3.3 Fjärilseffekten

Fjärilseffekten grundar sig kort och gott i att en liten aktion eller händelse kan få oanade och/eller stora konsekvenser. Fjärilseffekten har sin grund i det gamla talesättet att en liten fjärils vingslag kan orsaka en orkan någon annanstans i världen. Fjärilseffekten används och appliceras inom många områden och teorier, däribland är den ett begrepp som anses vara ett av nyckelbegreppen inom systemteorin. Inom systemteorin innebär fjärilseffekten att en liten och till synes obetydlig handling kan ge stora effekter på hela systemet, den kan även påverka helt andra delar av systemet än där själva handlingen egentligen utspelade sig. Förenklat, om systemet ses som till exempel en vårdavdelning bestående av personal, patienter och ledning kan ett beslut eller en aktion från ledningen påverka personalen vilket i sin tur påverkar patienterna. Detta trots att ingen patient är i nära kontakt eller egentligen vårdas av ledningen (Öqvist, 2018 s. 45–47). Om en vårdavdelning inom rättspsykiatrin ses som ett eget system är det ofta förekommande att en till synes mindre händelse, till exempel en patient som inte får sin vilja igenom eller två patienter som blir osams över någon mindre företeelse, lätt

utvecklas till något större. Den från början mindre händelsen kan leda till stora konsekvenser och påverka hela avdelningens system genom att till exempel fler och fler patienter blir osams, stämningen på hela avdelningen börjar bli mer och mer laddad och det skulle potentiellt kunna leda till en våldsam situation. Det är därför viktigt att kunna se och identifiera även små skeenden för att i god tid kunna se de små förändringar som leder till större förändringar och sätter hela systemet i obalans.

4.Problemformulering

patientens självbestämmande och deltagande i vården på många sätt har reducerats och eventuellt även upphört påverkar det vårdprocessen negativt. Andra försvårande faktorer är patientens grundsjukdom inverkar på patientens förmåga att delta i sin vård, vilket kan försvåra dennes förmåga till sjukdomsinsikt. Att personal och framförallt sjuksköterskor som arbetar inom rättspsykiatrin utsätts för våld/hot och kränkningar i den utsträckning som de gör är ett stort problem i samhället. Vid en utförd tvångsåtgärd ökar risken för detta ofantligt. Det finns även studier som pekar på att både sjuksköterskor och patienter inte bara kan skadas fysiskt vid utförd tvångsåtgärd. Den psykiska skadan kan skapa otroligt mycket

lidande för både sjuksköterska och patienten vid en tvångsåtgärd. För patienten kan tilliten till vården och dess anställda skadas, i värsta fall kan den gå förlorad för all framtid. På en

rättspsykiatrisk avdelning vistas ett flertal patienter tillsammans. De vistas därför mycket med varandra, vilket gör att de tillsammans bildar ett system likt en familj. Det är dock inte alla gånger detta system är vårdande för patienten utan kan vara skadligt för denne och hämma vårdprocessen för patienten. Ett skadligt system på avdelningen kan även vara orsaken till irritation och bråk patienterna emellan. Detta kan resultera i att sjuksköterskan är tvungen att använda sig av olika tvångsåtgärder för att åter skapa ett lugn på avdelningen. Som

sjuksköterska är uppgiften att vårda och se till patientens bästa. Vid en tvångsåtgärd kan sjuksköterskan känna ett etiskt dilemma då de frångår patientens vilja och istället väljer åt dennes vägnar. Detta kan för sjuksköterskan skapa en inre strid om vad som är rätt och fel i vårdandet av patienten. Men hur kan sjuksköterskan med hjälp av olika omvårdnadsåtgärder arbeta mot en minskning av tvångsåtgärder inom den rättspsykiatriska vården?

5. Syfte

6. Metod

6.1 inledning

En studies design utgår ifrån dess syfte och frågeställning, detta är avgörande för vilken metod och design som är lämplig. Klassiskt för studier av kvalitativ design är att de ämnar belysa personers upplevelse och erfarenheter av ett ämne. En kvalitativ design har för avsikt att studera och belysa ett visst ämne snarare än hitta rätt, fel eller lägga någon värdering i erfarenheterna (Henricsson & Billhult, 2014, s. 129–131). Syftet med denna studie är att genom intervjuer undersöka sjuksköterskan upplevelse och erfarenhet av ett specifikt ämne, varav kvalitativ metod anses lämpligt.

6.2 Urval, urvalsförfarande

Vid kvalitativa studier väljs informanter av personliga erfarenheter och upplevelser av det ämne som önskas studeras, urvalet är sällan slumpmässigt (Henricsson & Billhult, 2012, s. 134). I denna studie valdes sjuksköterskor med erfarenhet av att arbeta inom rättspsykiatrin, på avdelningar där olika typer av tvångsåtgärder förekommer. Gruppen av informanter är ett ändamålsenligt urval på grund av att deras attribut och egenskaper anses vara förenliga med studiens syfte (Henricsson & Billhult, 2014, s. 115–116). En kvalitativ studie ska sträva efter att ha ett heterogent urval av deltagare i den homogena gruppen. Med detta menas att sträva efter att ha en viss variation bland deltagarna utan att något ska vara extremt avvikande från den angivna ramen för arbetet (Kristensson, 2014, s. 128–134). Med detta i åtanke har inklusionskriterier valts. Informanterna ska tillhöra samma homogena grupp, alltså

sjuksköterskor som har arbetat i mindre än två års tids inom rättspsykiatrin samt de sjuksköterskor som inte är aktivt arbetande i dagsläget. Sjuksköterskor som arbetar på avdelningar där tvångsåtgärder inte förekommer exkluderades även.En pilotintervju

genomfördes för att se hur de planerade frågorna, upplägget och tidsåtgången fungerade samt hur intervjun uppfattades av informanten. Att genomföra pilotintervjun har lett till

möjligheten att kunna korrigera frågor och upplägg inför de nästkommande intervjuerna.

6.3 Datainsamling

Kvalitativ datainsamling bygger framför allt på det sagda ordet, det är data som inte är numerisk eller återfinns i tabeller utan det handlar om personliga beskrivningar av upplevelser och erfarenhet (Henricsson & Billhult, 2014, s. 129–131). Vanligtvis samlas kvalitativa data in genom olika typer av intervjuer, vilket också är fallet i denna studie. Det är en semi-strukturerad empirisk kvalitativ intervjustudie med en induktiv ansats som är

grunden för denna studie. Den induktiva ansatsen har sin utgångspunkt i empirin (all

insamlade data). Författaren har valt att ha empirin som grund och utifrån den observera och studera den företeelse som avses undersökas. Utifrån de observationer som gjorts i empirin kan författaren sedan dra slutsatser och formulera teorier och begrepp som kan appliceras på den genomförda studien (Henricsson & Billhult, 2014, s. 37). Under vintern 2020

intervjuns gång har den ena författaren varit ansvarig för att inspelningstekniken fungerat samt fört anteckningar, den andra har haft en mer ledande roll i intervjun.

6.4 Analys

Efter att all kvalitativa data samlats in genom intervjuerna har författarna transkriberat dem bokstavligt, utan värdering eller tolkning av textens innehåll. För att sortera och organisera all data har en kvalitativ analys av materialet genomförts. Den mall för kvalitativ textanalys som använts i studien är den mall utformad av Graneheim, & Lundman.

Exempel från analysprocessen ges nedan enligt Tabell I.

Tabell I. Exempel från analysprocessen.

Meningsbärande Kondenserad Kod Underkategori Kategori Enhet meningsenhet ...Oavsett hur sjuka de är, vilken diagnos de än har så ska de får vara delaktiga i sin vård. Och jag upplever att får de vara delaktiga så mycket de bara kan så brukar det minska på tvångsåtgärder i slutändan... Oavsett diagnos eller hur sjuka de är, ska de få vara delaktiga i vården. Delaktighet brukar minska på tvångsåtgärder

Alla har rätt att vara delaktiga i sin vård Delaktighet i vården Det vårdande systemet på kliniken och avdelningen När en patient höjer rösten och brusar upp... det hjälper inte att man går upp i samma

tonläge. Utan då är det bättre att sänka sig själv lite. Och det är inte bara själva tonläget

När patienten höjer rösten Hjälper det inte att gå upp i tonläge. Det är bättre att sänka sig själv, röst och tonläge, göra sig ofarlig.

En kvalitativ textanalys görs genom en manifest innehållsanalys vilket innebär att all data har brutits ner i mindre delar och har sedan kategoriserats efter innehåll för att öka överskådlighet och begriplighet av textens innehåll. Detta anses lämpligt då en sådan analys ger möjlighet att kunna bibehålla en närhet till texten, utan att dess innehåll blir förvrängt. Textanalysen görs genom att den transkriberade data bryts ner i meningsbärande enheter, meningar, fraser eller ord vars innebörd kan kopplas ihop med varandra. De meningsbärande enheterna bryts sedan ner ytterligare genom en kondenseringsprocess då meningen kortas ner till ett ord eller en kod. Koden är ett koncentrerat innehåll av den meningsbärande enheten där syftet är att korta ner utan att ändra meningens innebörd. Koderna förs sedan in och sorteras i olika kategorier, med tillhörande underkategorier. De koder som berör samma ämne sorteras i samma kategori för att ge ett överskådligt och tydligt resultat av textens innehåll. (Lundman & Hällgren-Granheim, 2011, s. 159–170).

7.Etiska överväganden

Arbetet har utformats med Helsingforsdeklarationen (2013) som värdegrund. Under studiens gång har samtliga informanters hälsa och välbefinnande prioriterats i enlighet med

Helsingforsdeklarationens principer för forskningsetik. All medverkan har skett frivilligt och samtliga informanter har under studiens gång när som helst kunnat avbryta sin medverkan utan förklaring eller konsekvenser för denne. Författarna till studien har genomfört en etisk

eller

egengranskning av studien se bilaga I. Den etiska granskningskommittén sydost har gett sitt yttrande angående studien se Bilaga II. Forskningskoordinator på den utvalda kliniken har, efter godkännande av studien, förmedlat vidare information om studien till de sjuksköterskor som uppfyllde Inklusionskriterierna. Sjuksköterskorna har frivilligt anmält sitt intresse till medverkan i studien utan påtryckning från författarna eller ledningen på aktuella klinik. Informanterna har innan intervjuns start fått skriftlig och muntlig information om studiens syfte samt metod. Informanten har även fått ge sitt godkännande för studien skriftligt samt muntligt innan intervjuerna startats. På grund av rådande pandemi har alla intervjuer skett via Zoom. Under intervjuns gång har diktafon använts för ljudinspelning. Denna har sedan använts för att kunna lyssna på intervjuerna ett flertal gånger och för att skyndsamt

och hur detta kan bli till gagn för ökad kunskap och förbättring. I planeringsfasen bör författaren säkerställa att informanten är väl skyddad under forskningsprocessen. I detta innefattas att införskaffa informanternas muntliga och skriftligt samtycke till studien och säkerställa att informanten förstått studiens syfte samt förutsättningar för denne. Informanten skall garanteras konfidentialitet. Författarna skall även reflektera över eventuell skada eller negativ påverkan som studien skulle kunna resultera i för informanten och se till att all typ av skada undviks. I intervjusituationen behöver författarna tänka på att konfidentialitet

förverkligas i praktiken. Det är även viktigt att intervjun inte påverkar informanten i fråga om eventuell stress eller negativa känslor som kan uppkomma. Det är viktigt att all insamlade data förvaras och hanteras korrekt, inte hamna i obehörigas händer. Etiken i analysfasen handlar det om i vilken mån informanten får vara involverad i om deras uttalanden analyserats korrekt. Det är eftersträvansvärt att få verifiering av det resultat och slutsatser som dras är korrekta. I fasen av slutrapportering krävs det att författaren garanterar

konfidentialitet för informanterna. Detta innebär att ingen läsare som tar del av studien skall kunna identifiera informanterna. Konfidentialitet uppnås genom att selektivt välja vilken information som är relevant att redovisa och rapportera. Det innebär även att ingen läsare kan identifiera exakt vart studien har gjorts eller gissa vilka som skulle ha delaktigt i den (Kvale, 2007 s. 104–106).

7.1 Förförståelse

Under studiens gång har författarna medvetandegjort sin egen förförståelse inom ämnet. Detta genom konstant reflektion, både enskilt och författarna emellan i studiens samtliga faser. Med förförståelse menas de personliga erfarenheter och upplevelser som författarna har. Förförståelse är ett brett begrepp och innefattar författarnas tidigare yrkeserfarenhet samt personliga förutsättningar som till exempel kultur, socioekonomisk status och

påverkar med vilka glasögon vi ser världen. (Sandman & Kjellström, 2013, s 311–319). Bägge författarna har i olika mån varit i kontakt med rättspsykiatrin. En av författarna har varit yrkesaktiv inom rättspsykiatrin under ca 3 år, dock inte mer än 1,5 års heltid som undersköterska samt på en lägre säkerhetsklass. Den andra författaren har varit aktiv inom rättspsykiatrin genom verksamhetsförlagd utbildning under sjuksköterskeutbildningen samt arbetat extra som skötare. Detta innebär att författarna har en viss förförståelse för

rättspsykiatrin och den berörda miljön. En negativ aspekt av att ha förförståelse inom området som skall undersökas är att författarna kan ta saker för givet och inte se på information med nya ögon utan basera antaganden baserade tidigare erfarenhet. Detta är problematiskt och något författarna har lagt stor fokus på att diskutera och medvetandegöra för att de skall ha så liten påverkan på studiens resultat som möjligt. Detta har skett genom att till exempel vid intervjutillfällen lagt stor vikt på att informanterna med egna ord skall beskriva specifika termer eller begrepp som förklarats på nytt oavsett om författarna varit bekanta med begreppen sedan tidigare. En positiv aspekt av att ha erfarenhet inom området är att

rättspsykiatrin är en sluten miljö som kan vara svår att förstå eller föreställa sig utan tidigare erfarenheter. Genom att ha tagit del av den aktuella miljön har författarna en djupare

förståelse för många av de begrepp, rutiner och situationer som informanterna berättat om.

8.Resultat

Tabell II

Underkategorier Kategorier

-Viktigt med utbildad personal

- Skapa en vårdande relation

- Identifiera tidiga tecken/samspel på avdelningen

- Att möjliggöra för en delaktighet i vården

Systemet på kliniken och avdelningen

-En mening med vardagen

-Individanpassade aktiviteter Aktivitet för patienten

-Svårigheter att motivera & motiverande samtal

-Betydelsen av samtal efter utförd tvångsåtgärd

Kommunikationens roll

-Det lågaffektiva bemötandet -Bemöta med respekt och förståelse -Möta patienten på rätt nivå och vikten av teamarbete

Bemötandets betydelse

8.1 Systemet på kliniken och avdelningen

Det som genomsyrar intervjuerna är att det finns många olika faktorer som tillsammans kan bidra till en minskning av tvångsåtgärder inom rättspsykiatrin. Om vården anpassas utifrån patientens behov så ger det patienten ett bättre psykiskt mående, vilket i sin tur kan resultera i en minskning av behovet av tvångsåtgärder på avdelningarna.

...Om patienten mår bra, så blir det mindre incidenter vilket ger mindre tvångsåtgärder. Så vi försöker göra det så trevligt som möjligt här...

8.1.1 Viktigt med utbildad personal

Informanterna beskriver hur kliniken har ett evigt förbättringsarbete med bland annat olika utbildningar och föreläsningar för personalen, vilket de ser som något positivt. På kliniken finns även ett flertal olika yrkesprofessioner som alla tillsammans arbetar för att kunna ge en individanpassad vård till varje patient, vilket informanterna ser som en stor tillgång både för sjuksköterskan och patienten. De informanter som har arbetat på samma klinik som

sjuksköterska under en längre tid redogör för hur hela kliniken medverkat i en utbildning om hur vården kan arbeta mot en minskning av tvångsåtgärder, vilket de såg som en vändpunkt. En av informanterna upplevde att detta minskat tvångsåtgärderna betydligt. En av de delar som förelästes om var, ett lågaffektivt bemötande.

Samtidigt som det erbjuds olika utbildningar inom området på kliniken, finns en önskan om att mer utbildad personal ska finnas på plats på avdelningarna. Informanterna uttrycker att det finns ett flertal skötare som arbetar på avdelningarna utan någon utbildning inom området, vilket de menar på, eventuellt kan vara en bidragande faktor till behovet att använda tvångsåtgärder. Då det vistas många olika personer med olika bakgrund, personlighet och psykisk ohälsa krävs det att all vårdpersonal som arbetar med patienten har en djup förståelse för komplexiteten vid vårdandet på såväl individ som gruppnivå. Personal som har en bred och djup kunskap om de olika diagnoserna och dess symtom har en större förståelse för hur de ska bemöta patienten på bästa sätt. Enligt informanterna kan utbildad personal leda till mindre missförstånd och irritation på avdelningarna, vilket i sin tur genererar en minskning av tvångsåtgärder, se tabell (tabell II).

8.1.2 Skapa en vårdande relation

En nära och vårdande relation mellan patienten och vårdpersonal är essentiell för att kunna erbjuda den bästa vården för de olika individerna på avdelningen. Informanterna beskriver sjuksköterskans roll som medlare väldigt central, detta innebär att föra patientens talan och förmedla detta vidare till övriga professioner, hemkommun och anhöriga. Informanterna beskriver att det handlar om att skapa en allians med patienten för att kunna bygga upp en form av tillit. Denna tillit menar informanterna, kommer över tid. Då flertalet av patienter vårdas på kliniken över en längre tid har sjuksköterskan och övrig vårdpersonal en chans att få en bra bild av hur patienten är och fungerar. En informant informerar om hur viktigt det är att arbeta med sitt tillitskonto och om hur detta kan hjälpa patienten att kunna ta till sig av den vård som erbjuds på ett bättre sätt, om de känner att de kan lita på sjuksköterskan och övrig personal på avdelningen. Återigen beskriver informanterna hur patientens grundsjukdom kan göra att patienten blir mer återhållsam och tvekar, när det kommer till att lita på att

vårdpersonalen vill dem det bästa. Inom den vårdande relationen handlar det om att sjuksköterskan skapar en god professionell relation med patienten. Detta sker enligt

informanten naturligt, då denne befinner sig tillsammans med undersköterskor och skötare, i patienten direkta närhet hela tiden. Något informanten tar upp är att det är viktigt att vara personlig men inte privat i mötet med patienten, det handlar även om att kunna sätta gränser i den vårdande relationen med patienten. Genom att skapa en vårdande relation med patienten, kan vårdpersonalen arbeta mot en minskning av tvångsåtgärder inom den rättspsykiatriska vården. Den vårdande relationen ses av informanterna som en del av arbetet mot en minskning av tvångsåtgärder, se tabell (tabell II).

8.1.3 Identifiera tidiga tecken/samspelet på avdelningen

På avdelningen görs ett enormt arbete, enligt studiens sjuksköterskor, att uppmärksamma minsta förändringen i patientens beteende för att i god tid kunna identifiera en förändring hos patienten som skulle kunna leda till en potentiellt hotfull eller våldsam situation, se tabell (tabell II). Informanterna beskriver hur vårdpersonal genom ett observera patienten, med ett tränat öga, kan se och uppmärksamma de tecken patienten sänder ut innan en situation urartar. Enligt informanterna kan dessa tecken vara både en markant förändring av patienten beteende och humör, men även väldigt subtila och svårupptäckta. Många av patienterna som vistas på en rättspsykiatrisk avdelning har svårigheter med impulskontroll. Detta göra att den förändring, eller de tecken som patienten visar innan en hotfull eller våldsam situation sker, många gånger kan ske i direkt anslutning till själva händelsen. Därav är det av stor vikt, att tillräckligt med personal finns ute i de gemensamma utrymmena, med patienterna. Dels för att kunna se tecken tidigt, dels för att kunna avbryta en potentiellt farlig situation innan den eskalerar ytterligare. Då det på en rättspsykiatrisk avdelning vistas flera individer med olika sjukdomar och personligheter, kan det vara svårt att få dessa personer att alltid komma överens. Flera informanter ger en bild av att det många gånger uppstår bråk emellan patienter då personkemin inte fungerar, eller att den ena patienten ”stör sig” på den andra. Detta kan resultera i en våldsam situation, vilket sedan kan leda till en tvångsåtgärd. För att se de tidiga tecknen på en hotfull eller våldsam situation krävs det att vårdpersonalen finns i patienternas närhet och ständigt observerar både individen och interaktionerna eller samspelen på

avdelningen. En informant beskriver hur det på avdelningen kan finnas patienter som

vårdpersonalen arbetar mycket med att observera patienter för att kunna se tidiga tecken på en våldsam eller hotfull situation i ett sätt att kunna bryta de situationer och mönster som är skadliga eller triggande för patienten. Detta är ett sätt att kunna arbeta förebyggande mot en minskning av tvångsåtgärder inom den rättspsykiatriska vården.

…Det handlar om att kunna se tecken på att någon kommer bli aggressiv eller hotfull innan det händer, försöka släcka småbränder innan det blir för sent…

8.1.4 Delaktighet i vården

Som sjuksköterska ingår det i jobbet att bjuda in patienten till att delta i sin egen vårdprocess, se tabell (tabell II). Informanterna för studien menar på att det är viktigt med patientens delaktighet på en rättspsykiatrisk avdelning. Även om patienten är otroligt sjuk och har fråntagits dennes rättigheter på många sätt, finns det vissa aspekter inom vården där de har en talan om hur dennes vård ska se ut. Informanterna uttrycker att de upplever det som att om patienten får en chans att känna sig delaktig i sin vård, genererar det ett minskande av användandet av tvångsåtgärder. Samtliga informanter beskriver hur de försöker bjuda in patienten att medverka, dels genom vårdlagssamtal, samtal innan rond med läkaren och i det dagliga samtalet med patienten. Genom att få patienten att delta i vården, ges en större förståelse för hur vården ser ut, samt att det kan motivera dem att komma vidare i sin vårdprocess. En försvårande faktor till patientdeltagande är, som tidigare nämnts, att patienten känner sig omotiverad att medverka i sin vård eller har en grundsjukdom som gör att de har svårt att ta till sig av vården. En av informanterna redogör för hur flera professioner försöker arbeta med patientdeltagande, dels läkare som ofta är öppna till en diskussion

benämner som ”informellt tvång”. Med det ”informella tvånget” menar sjuksköterskan till exempel den dagliga medicineringen, som flera patienter tar, antingen frivilligt eller för att undvika en eventuell tvångsmedicinering. Detta gör det svårt för sjuksköterskan att veta om patienterna frivilligt väljer att ta medicinen i hopp om att må bättre och därigenom visar att de har en viss sjukdomsinsikt eller om de tar medicinen för att undvika eventuella

konsekvenserna så som en tvångsmedicinering.

...Oavsett hur sjuka de är, vilken diagnos de än har så ska de får vara delaktiga i sin vård. Och jag upplever att får de vara delaktiga så mycket de bara kan så brukar det minska på tvångsåtgärder i slutändan...

8.2 Aktivitet för patienten

Under intervjuerna framkommer det att ledningen på den utvalda kliniken, under de senaste åren arbetat mycket med att erbjuda olika typer av aktiviteter för patienterna. Detta menar informanterna kan bidra till en minskning av tvångsåtgärder då aktiviteter ger patienten en annan mening med vardagen samt en distraktion från negativa tankar. Vissa av de aktiviteter som erbjuds är; skolverksamhet, arbetsterapi, träning, datortid, spela gitarr, spela Tv-spel, gå ut på promenad samt frigångar, där patienten själv får vistas utanför murarna för en tid. Informanterna förklarar att det finns olika typer av aktiviteter beroende på vilken avdelning patienten befinner sig på samt hur långt patienten kommit i sin vårdprocess. Flertalet av informanter anser att någon form av aktivitet för patienten kan bidra till en minskning av tvångsåtgärder inom rättspsykiatrin då det ger patienten något att se fram emot, samt att det ger dem en mening med vardagen. Vad som även framkommer vid intervjuerna är att då patienten har något att se fram emot, får de ett konsekvenstänk vilket gör att de har lättare att kontrollera sina impulser, om de har något att förlora. Informanterna menar på att aktiviteter kan bidra till en minskning av tvångsåtgärder, se tabell (tabell II).

arbete, då skingrar man deras tankar, man uppehåller dem med att göra någonting. De mår fysiskt bättre, och då mår man lite psykiskt bättre, de sover bättre, äter bättre. Energinivån blir på ett helt annat sätt...

8.2.1 Mening med vardagen.

Då patienter erbjuds någon form av aktivitet, ger det enligt informanterna, patienterna en annan mening med vardagen, de har något att se fram emot se tabell (tabell II). Dagarna på en rättspsykiatrisk avdelning ser många gånger likadan ut enligt informanterna. Det finns klara regler och rutiner och litet utrymme för spontanitet på avdelningarna. På dagarna, går mycket tid åt att kommunicera och till exempel spela kort eller andra spel med medpatienter och personal. En av informanterna förklarar hur flertalet av patienterna vistas inom det rättspsykiatriska systemet under många år, vilket gör att de behöver en aktivitet som, för dem ses som något stimulerande för att inte bli omotiverade att komma framåt i sin vård. Vidare återger en informant att tristess på avdelningen kan leda till negativa tankar, ångest, suicidala tankar och försök, samt våldsamma situationer. Informanten menar på att aktiviteter kan ge en positiv effekt på patienten och motverka dessa tankar och beteenden. Informanterna berättar även att det bidrar till ett minskande av tvångsåtgärder då patienten har något att förlora på att ta till fysiskt eller verbalt våld. Genom att ge patienten något att ”se fram emot” kan detta motivera dem till att istället för att välja våld som utväg, att bearbeta det som vanligen triggar dem till våld, på ett mer hälsosamt och vårdande vis.

...Jag har haft patienter som till exempel vägrar medicin eller slåss bara för att de är uttråkade, de vill att något ska hända på avdelningen, därför är det jätteviktigt med aktivitet, sysselsättning för patienterna, de får gå på arbetsterapi, fysisk aktivitet...

8.2.2 Individanpassade aktiviteter

Informanter förklarar hur de olika diagnoserna spelar roll när det gäller flera olika aspekter av vården, däribland med aktiviteter.

...Man måste anpassa sig hela tiden till patienten, individuell vård. Vissa patienter, behöver kanske mycket med stöttning än andra patienter. Och vi försöker alltid göra det så gott vi kan...

Då vissa sjukdomar gör att patienten har svårt med för mycket stimuli kan vissa aktiviteter generera stora negativa konsekvenser och onödigt lidande för både personal och patienter om denne utsätts för dessa stimuli. Återigen nämner informanterna att det är oerhört viktigt för personalen att förstå och besitta kunskap om hur de olika sjukdomarna fungerar och yttrar sig, för att inte begå misstag som kan få patienten att bli instabil i sitt psykiska mående. Då en individanpassad vård bedrivs, även när det gäller valet av aktiviteter för patienten, kan detta bidra till en minskning av tvångsåtgärder inom rättspsykiatrin.

...Vissa patienter kanske mår bäst av att inte hålla på med någon aktivitet medan vissa mår bäst av att ha något att göra på dagarna...

8.3 Kommunikationens roll

Samtal med patienten är ett av de främsta verktygen inom rättspsykiatrin enligt

kliniken, så har personalen sällan en uppfattning om hur patienten är eller vad som påverkar patienten till den mån att denne blir hotfull och aggressiv, vilket gör att det oftare kan uppstå situationer som kan resultera i tvångsåtgärder då patienten är ny på kliniken. Informanterna menar på att en god kommunikation personalen emellan och med patienterna kan bidra till ett minskande av tvångsåtgärder på avdelningarna.

...Kommunikation, det är ändå det viktigaste verktyget som vi har… 8.3.1 Svårigheter till motivering & motiverande samtal

Informanterna uttrycker att det finns ett flertal svårigheter att motivera patienterna inom rättspsykiatrin. Faktorer som tas upp är: klinikens och kriminalvårdens regler som är restriktiva med vad patienten får och inte får göra, att patienten ofta kan få en känsla av meningslöshet och hopplöshet, patientens grundsjukdom samt att flera patienter blir trötta och vill sova, som en biverkan av sin medicinering. Informanterna förklarar att även om en

aktivitet blir bokad med en patient, allt planeras och alla förberedelser görs så är det ändå flera gånger aktiviteten inte blir genomförd, då patienten tackar nej eller väljer att stanna på sitt rum eller på avdelningen.

...Man ser ingen framtid, inget ljus i tunneln. Vad för motivation ska man ha att komma upp varje dag. Vilken motivation ska man ha för att vilja göra något?...

Motivationen hos patienten på en rättspsykiatrisk avdelning är, enligt personalen många gånger undermålig, vilket påverkar patienten negativt. Därför ingår det i arbetet som sjuksköterska att försöka motivera patienten att hitta en mening med vardagen inne på

kunna strukturera upp vården. Detta instrument används främst för de som är lågbegåvade, eller de som har svårigheter att planera, eller har ett bristande konsekvenstänk. För att kunna göra denna ”motivationstrappa” krävs det att sjuksköterskan har en god kommunikation med patienten om vad denne vill ha som mål, vilket måste vara ett realistiskt mål. Därefter

kommer sjuksköterskan och patienten tillsammans fram till vad som krävs av patienten för att kunna uppnå detta mål.

Genom intervjuerna framgick det att, det behöver inte alltid gå snabbt, bara det går framåt. Många gånger kan en patient komma vidare i sin vårdprocess och flyttas till en mer öppen avdelning med mer friheter, för att sedan ramla tillbaka igen och tvingas flytta tillbaka till en mer sluten avdelning med mindre frihet och aktiviteter. Detta menar informanterna på, kan bidra till att patienten förlorar hoppet om en framtid. Hoppet om en framtid utanför den rättspsykiatriska vården är något som sjuksköterskan ser som en oerhört viktig del, för att patienten ska kunna motiveras att gå framåt i sin vårdprocess. Många gånger är vården seg och tungrodd, enligt informanten, men om patienten bara känner att det händer något, att de kommer vidare, så ger det patienten motivation att bli bättre. Återigen tar informanterna upp att, då patienten är motiverad att vilja delta i sin vårdprocess och ser en framtid för sig själv sker mindre tvångsåtgärder på avdelningen, se tabell (tabell II).

...Ibland har vi patienter som är länge här, som går fram och tillbaka. de tror inte mer på vården. Om man börjar jobba med denna patient och de blir bättre och dom får frigång till exempel, oftast så märker man att personen ändrar sig totalt, är inte lika negativ, och börjar bli trevlig. En helt annan person...

8.3.2 Betydelsen av samtal efter utförd tvångsåtgärd

Genom att ha samtal med patienten efter en utförd tvångsåtgärd har vårdpersonal och

menar på att ett samtal efter en tvångsåtgärd är essentiell för att kunna arbeta mot en

minskning av tvångsåtgärder, se tabell (tabell II). Dessa samtal kan många gånger leda till ny information om vad som kan ”trigga” patienten till ett våldsamt eller hotfullt beteende, vad som utlöste situationen? På detta sätt kan personalen försöka anpassa sitt beteende eller bemötande, för att tillmötesgå patientens behov och kunna undvika liknande situationer i framtiden. Att ha ett samtal med patienten efter en utförd tvångsåtgärd, är något som alltid erbjuds patienten. Dock krävs det att patienten är stabil nog i sitt psykiska mående för att kunna genomföra detta samtal. Vidare förklaras att ett samtal efter utförd tvångsåtgärd kan hjälpa både patienten och personalen att förstå varandras syn på händelsen, samt att bearbeta den psykiska påfrestning det innebär för samtliga individer som varit inblandade vid

utförandet av en tvångsåtgärd. Informanter menar på att ett samtal efter en utförd

tvångsåtgärd kan generera i ett minskande av tvångsåtgärder då patienten får en chans att läka och bearbeta det trauma som denne utsatts för, samt att ”rensa luften” med inblandad

personal, vilket bidrar till en bättre stämning på avdelningen. Vidare framkommer det även att viktig information ofta framkommer under ett samtal med patienten efter en utförd

tvångsåtgärd, då patienten får en chans att berätta vad som ”triggat” det våldsamma beteendet hos denne.

…Samtal, de är bra, det är bra för patienten själv, och bra för oss, vi kan se vad är anledningen till att det blev såhär, hur upplevde patienten det? Finns det något vi kunde gjort annorlunda för patienten...

8.3.3 Samtal med patienten i förebyggande syfte

mående. Med hjälp av olika bedömningsinstrument har sjuksköterskan samt annan

vårdpersonal en möjlighet att undvika situationer som kan leda till en tvångsåtgärd då dessa kan hjälpa personal att kartlägga olika beteendemönster eller tecken på att patienten börjar bli psykiskt instabil eller är frustrerad eller arg till den grad att det förekommer en risk för en våldsam situation. För att kunna genomföra dessa bedömningsinstrument kräver det att personalen på avdelningen har skapat en vårdande relation med patienten, det måste finnas någon form av tillit för att patienten ska kunna öppna upp och prata öppet med personalen enligt informanten.

…Om en patient visar tecken, gör man mätningen tre gånger per dygn, det är en person då som på morgonen, en på kvällen, en på natten, sen

sammanfattar man. Sen kan man se över tid om det ändras, från dag till dag, går patienten uppåt, går den nedåt, vart tar den vägen i sitt mående…

8.4 Bemötandets betydelse

och hotfulla situationer undvikas, vilket genererar ett minskande av tvångsåtgärder enligt informanterna.

...det kan vara bara något ord som vi sagt fel, då fastnar de på ordet och börjar bli aggressiva, ibland är det de som behandlar patienterna och vill bestämma för mycket. Patienterna kommer och tycker vem är hon, varför ska hon bestämma allt. Och självklart det triggar igång dem...

8.4.1 Det lågaffektiva bemötandet

För att hantera en eskalerande situation, nämner informanterna att ett lågaffektivt bemötande är något som ofta används för att lugna ner situationen. Ett lågaffektivt bemötande handlar enligt informanterna om att som personal inte gå in i affekt utan behålla lugnet även om patienten är upprörd. Genom att undvika att gå in i en konfrontation, både verbalt samt genom ett neutralt kroppsspråk, kan vårdpersonalen många gånger avleda patienten och därigenom även undvika en eventuell tvångsåtgärd, se tabell (tabell II). Dock tar informanter upp, att detta fungerar i det tidiga skedet av en eskalerande situation, när det når en punkt där patienten inte är i skick att ta till sig av det personalen vill förmedla, är det inte mycket mer än att använda en tvångsåtgärd, som är aktuellt. Det lågaffektiva bemötandet är genomgående i allt bemötande och används inte enbart vid potentiellt hotfulla situationer utan genomsyrar det dagliga arbetet på avdelningen. Det handlar mycket om att personalen ska ha ett lugnt och avslappnat bemötande i närheten av patienten för att undvika konflikt med patienten.

...när en patient höjer rösten och brusar upp... det hjälper inte att man går upp i samma tonläge. Utan då är det bättre att sänka sig själv lite. Och det är inte bara själva tonläget eller röstläget... det handlar om att visa att man är ofarlig också... när dom brusar upp så sänker vi tonen ännu lägre. I slutändan så står man nästan och viskar...

8.4.2 Visa respekt och förståelse

respektfullt och förstående bemötande är att föredra enligt informanterna, se tabell (tabell II). Samtliga informanter tar upp vikten av att visa respekt och empati, vilket kan vara svårt då många av patienterna har begått hemska brott. Vid dessa situationer är det viktigt att ha ett professionellt förhållningssätt gentemot patienten och alltid ha i åtanke att patienten är sjuk och har fått vård som brottspåföljd, istället för ett fängelsestraff. Informanter tar upp att respekt även måste visas under en pågående tvångsåtgärd, detta för att inte orsaka mer lidande för patienten eller skada vårdrelationen. Informanterna menar att det inte går att kringgå detta till fullo, men att personalen måste vara respektfull för att minska risken för detta. En informant redogör för om hur en psykossjuk patient många gånger kan bli aggressiv och utåtagerande, vilket ofta kan leda till en tvångsåtgärd. Där är det extra viktigt att tänka på hur bemötandet är, då patienten under en psykos inte ”befinner sig i samma värld” som sin omgivning, men ofta kommer ihåg hur de har betett sig, vad de sagt samt hur de har bemötts av personal och medpatienter. Detta kan enligt informanten orsaka ett enormt lidande för patienten då denne ofta kan skämmas när den blir mer stabil i sitt psykiska mående. Det kan även orsakar lidande för patienten då denne känner en stor misstro och osäkerhet i relationen mellan personal och medpatienter. Därför är det av största vikt att visa patienten respekt och värdighet i sitt bemötande. En informant reflekterar vidare att patienten liksom alla

människor kan bli arga och frustrerade. Dessa känslor är fullkomligt normala och detta är ingen anledning till en tvångsåtgärd, så länge det inte blir en hotfull eller våldsam situation. Miljön på avdelningen är även en faktor att ha i åtanke, dock har patienterna ett eget rum på avdelningen samt en gemensam rastgård där denne kan få chansen att avreagera sig.

...Att vi också förstår ibland att de får bli frustrerade, man får bli arg. Jag menar, det är inget fel, men får bli frustrerad och arg. Det är ingen

8.4.3 Möta patienten på rätt nivå och vikten av teamarbete

På en rättspsykiatrisk klinik vårdas ett flertal unika individer, som alla har olika

begåvningsnivå och olika sjukdomar i botten. Detta gör att sjuksköterskan måste anpassa sitt sätt att kommunicera och bemöta till den nivå som möjliggör för patienten att förstå och kunna ta till sig av den information som ges. Informanten beskriver vikten av ett

individanpassat bemötande, att sjuksköterskan och annan vårdpersonal måste bemöta patienten på den nivån denne befinner sig. Enligt en informant, märks det stundvis att det finns personal utan utbildning inom området, som istället väljer att ”köra sitt eget race” och bemöter samtliga patienter på samma sätt, vilket många gånger kan leda till osämja och missförstånd vilket kan leda till en eventuell tvångsåtgärd för patienten. Vidare beskriver informanten hur viktigt det är att undvika för mycket stimuli vid bemötandet med vissa patienter, då detta kan utlösa en våldsam situation. Därför finns det avgränsade delar på en del avdelningar där det vistas ett mindre antal patienter och där det är stimuli-fattigt. Detta har fungerat bra för vissa patienter, då de tidigare varit extremt våldsamma och psykiskt instabila då de vistats i en mer stimulus rik miljö.

...Ibland är din patient lågbegåvad, då måste man anpassa samtalet till den nivån där patienten är. Man måste vara tydlig, för otydlighet är oftast en konfliktsituation...

Vidare beskriver informanterna att de använder sig av flera olika yrkesprofessioner i mötet med patienten för att kunna ge den bästa vården och kunna hjälpas åt och kunna se på patientens status och sjukdom från olika perspektiv och därigenom kunna anpassa vården, utifrån patienten.

...behöver vi hjälp med. KBT, han har ett visst beteende eller

9. Diskussion

9.1 metoddiskussion

I Metoddiskussionen ämnar författarna att analysera och undersöka studiens trovärdighet bland annat genom att undersöka hur författarna arbetat utifrån de etiska aspekterna och hur en eventuell förförståelse har kunnat påverka studiens riktning och resultat.

Syftet med studien var att beskriva de olika omvårdnadsåtgärder sjuksköterskan använder i förebyggande syfte för att kunna minska behovet av tvångsåtgärder inom den

rättspsykiatriska vården. För att undersöka och belysa sjuksköterskans egna erfarenheter kring ämnet valdes en kvalitativ metod med enskilda intervjuer. Den kvalitativa metoden ansågs vara bäst lämpad då syftet är att övergripligt beskriva individens egna och personliga upplevelse. Den kvalitativa metoden ger studien möjlighet att djupare undersöka individens personliga upplevelse och erfarenhet vilket ger resultat ett djupgående samt mångnyanserade resultat. Då resultat av en kvalitativ studie kan ses som ett porträtt av en individs personliga berättelse har detta påverkat resultatets som i sin natur blivit präglat av individen/individerna som intervjuas (Henricsson & Billhult, 2014, s. 150–153).

9.1.1 Validitet och reliabilitet

Att den kvalitativa metoden i så hög utsträckning är individbaserad påverkar

Slutligen kan slumpmässiga fel vid olika undersökningar över tid ske, alltså att samma undersökning görs, på samma person, av samma person men resultatet blir ändå olika

(Kristensson, 2014, s. 70–78). För att säkerställa att studien har så hög reliabilitet som möjligt har flera aspekter tagits i åtanke av författarna. För att säkerställa att studien faktiskt

undersöker det som avses att undersökas har författarna noga utvärderat så att studiens syfte följer en röd tråd genom arbetets samtliga delar, samt att metoden är lämplig för det syfte som studien har. Stor vikt har också lagts på att syftet skall genomsyra intervjufrågorna så att den information som har som informanten bidragit med är den information som efterfrågats. För att motverka slumpmässiga fel hos användaren har författarna efter bästa förmåga varit noga med att avläsa och tolka resultatet på ett relevant och korrekt vis. Textanalysen har gjorts utefter rådande regler och rekommendationer för manifest innehållsanalys. Författarna har undvikit att inte förvränga eller tolka samt varit genomgående noggranna med att inte lägga in någon egen värdering i resultatet. Slumpmässiga eller utökade undersökningar över tid är inte något som är relevant för den genomförda studien då det saknas tid och resurser för att kunna genomföras. Det hade dock kunnat höja studiens reliabilitet med en utökad

genomföring av liknande studier, gärna vid olika tillfällen och inom olika tidsramar. Validitet inom kvalitativ forskning syftar till att säkerställa att den data som samlas in kan besvara studiens syfte. Genom att se till att frågorna som ställs under intervjuerna är frågor är

kopplade till och som kan besvara syftet har författarna arbetat för att få så hög validitet som möjligt. En annan viktig aspekt för att höja validiteten är att författarna intervjuat ett urval informanter som innehar den kunskap som kan besvara syftet, alltså att rätt personer har undersökts för studiens syfte. Sammanfattat kan validitet alltså kort förklaras som att

undersökningen undersöker det som är relevant för undersökningens syfte och reliabilitet som att undersökningen gjorts på ett korrekt och tillförlitligt vis. Validitet och reliabilitet är

låg validitet. Författarna för den genomförda studien har som tidigare nämnt vidtagit flera åtgärder för att försöka höja studiens både validitet och reliabilitet och på så vis arbetat för ett så pålitligt och relevant resultat som möjligt.

9.1.2 Överförbarhet

Att en studie är överförbar innebär att utifrån erfarenhet applicera samma erfarenhet på en ny situation i liknande kontext och förvänta sig att resultatet blir liknande. Inom den kvalitativa forskningen innebär det att reflektera över huruvida resultatet av en studie är applicerbart på en annan undersökning gjort inom liknande område och under liknande omständigheter. I den bästa av världar strävas det efter att resultat av två likvärdiga studier bör bli densamma. Kvalitativ forskning kan ha svårare att nå upp till hög grad av överförbarhet då kvalitativa data är i hög grad beroende av individerna som deltar i studien och studiens författare.

Överförbarheten är nära sammanlänkat med reliabilitet och validitet och de åtgärder som görs för att höja studiens reliabilitet och validitet påverkar även i positiv riktning graden av

överförbarhet (Kvale 2007, s. 209–212). Det finns många aspekter som kan öka en studies överförbarhet. Dessa är till exempel att försöka uppnå ett brett och mångfaldigt urval samt att den företeelse som undersöks skall beskrivas ur så många olika aspekter som möjlig

exempel en liknande undersökning göras på en annan rättspsykiatrisk klinik i Sverige med liknande säkerhetsklass och liknande patientklientel borde studiens resultat vara relativt överförbart. Skulle den dock göras på en klinik med andra rutiner, annan säkerhetsklass eller med patienter med andra diagnoser och annan problematik skulle graden av överförbarhet genast minska. Den genomförd studiens överförbarhet stärks även av de flera vetenskapliga artiklar och liknande studier som den hänvisar till vars resultat i stor utsträckning liknar resultatet på den genomförda studien.

9.1.3 Urval och datainsamling

Det urval som använts i studien är ett ändamålsenligt urval. Detta innebär att informanterna till viss del handplockats. I den genomförda studiens har informanterna frivilligt anmält sitt intresse att delta efter det att information om studiens skickats ut till dem. Informationen om studien har delats ut till en redan förvald grupp av individer som valts ut på grund av sina erfarenheter. I den aktuella studien har informationen delats ut till sjuksköterskor som arbetar aktivt inom rättspsykiatrin med minst två års erfarenhet inom rättspsykiatrin. Således är urvalet relativt smalt vilket kan ha påverkat studien, då det rent generellt i all forskning strävar efter ett så stort, brett och varierat urval som möjligt. Då personerna själva anmält sitt intresse och ett ”först till kvarnen-system” har använts har forskarna inte kunnat styra över vilka personer inom den utvalda gruppen som deltagit. Detta har lett till att författarna inte kunnat kontrollera till exempel fördelningen mellan kön, ålder eller arbetslivserfarenhet inom professionen. Författarna har heller inte kunnat styra över om informanterna har några

informanterna var det fyra kvinnor och en man som deltog i studien. Informanterna hade olika lång arbetserfarenhet, alltifrån tre år till uppåt elva års erfarenhet. Tre av informanterna hade också arbetat tidigare inom rättspsykiatrin i form av annan profession, som skötare. Informanternas ålder var blandad från runt 25 års ålder till 50+. För att kunna garantera informanternas konfidentialitet samt i samråden med de direktiv som getts från den etiska granskningen som genomförts innan studiens början har författarna gjort valet att inte ha med någon mer specifik eller individuell information kring de informanterna som deltagit i

studien. Efter samtliga genomförda intervjuer blev könsfördelningen ojämn då det varit fyra kvinnliga informanter och en manlig. Eventuellt kan könsfördelningen ha en påverkan på resultat och resultat skulle kunna ha sett annorlunda ut om fördelningen varit jämn eller om enbart kvinnor/män deltagit. För studiens syfte anses dock inte informantens kön vara av större relevans utan fokus har varit på yrkeserfarenheten. Då studiens informanter uppger ha en erfarenhet som sträcker sig från 3–10 år anses detta enbart stärka resultatet då

informanterna har en lång erfarenhet inom den rättspsykiatriska vården. Gällande

datainsamlingen så har intervjuerna alltid avslutats med en öppen fråga. Då har informanten fått tala fritt inom ämnet, om det finns något mer de vill tillägga, eller något de känner att författarna har missat att fråga om. Detta är ett bra sätt att avsluta intervjun på då detta möjliggör för informanten att utveckla vissa delar eller tillägga vidare essentiell information. Detta kan också vara ett sätt för informanten att själva få sammanfatta vad de anser är viktigt att ta upp inom ämnet (Henricsson & Billhult, 2014, s. 150–153). Under intervjuernas gång har ljudinspelning skett med hjälp av en diktafon, vilket har möjliggjort för författarna att fokusera på intervjun och vid ett senare tillfälle kunna en transkribera innehållet i lugn och ro. Då transkriberingen skett har författarna analyserat och sammanställt all insamlade data genom att använda sig av en manifest innehållsanalys. Under analysprocessen av all