Beskrivning av nuläge

Personer med psykiska sjukdomar har överdödlighet och översjuklighet i flera vanliga somatiska sjukdomar som hjärt- kärlsjukdomar och cancer.

Särskilt tydligt är detta för personer med psykossjukdomar vilka har en medellivslängd som är 10-20 år kortare än befolkningen i övrigt. Även om en stor del av överdödligheten kan förklaras av högre risk för våldsam död och självmord så har en inte oväsentlig del sin förklaring i somatiska sjukdomar.

I Socialstyrelsens Öppna jämförelser jämlik vård 2014 ”Somatisk vård vid samtidig psykisk sjukdom” redovisas ett antal indikatorer för dödlighet och vårdåtgärder för befolkningen som helhet samt för två olika kategorier av personer med psykisk sjukdom, personer med psykossjukdom respektive personer med annan psykisk sjukdom. Bland redovisade

dödlighets-indikatorer finns till exempel sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet, vilken påverkas i hög grad av dödligheten i stroke och diabetes samt dödlighet i ischemisk hjärtsjukdom, främst hjärtinfarkt.

Handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar uppmärksammas i vården

10

Båda dessa indikatorer är mått på dödlighet som bedöms påverkbara med olika medicinska insatser, såväl genom tidig upptäckt som genom adekvat akut och sekundärpreventiv behandling. För båda indikatorerna är bilden mycket tydlig med kraftigt ökad dödlighet framför allt för gruppen med psykossjukdom. Könsuppdelade siffror visar att bilden är väsentligen den samma för båda könen.

I rapporten redovisas utöver dödlighetsindikatorer även indikatorer som beskriver olika aktiviteter i vården. Nedan två sådana exempel, dels andelen patienter som sjukhusvårdats med förmaksflimmer och därefter hämtat ut antikoagulerande läkemedel, dels andelen som vårdats för hjärtsvikt som 12-18 månader senare hämtat ut betablockerarande och RAAS-hämmande läkemedel.

Handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar uppmärksammas i vården

11

Båda dessa indikatorer visar att personer med psykiska sjukdomar i lägre grad än andra behandlas optimalt sekundärprofylaktiskt. Även här är skillnaden jämför med befolkningen som helhet störst för gruppen med psykossjukdom.

Andra indikatorer visar inte någon skillnad i behandlingen mellan grupperna.

Nedan visas två sådana exempel, båda avseende insatser i akut skede.

Handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar uppmärksammas i vården

12

Socialstyrelsen har valt att endast redovisa indikatorerna på riksnivå, det vill säga utan landstingsjämförelser. Orsaken till detta är att det absoluta antalet personer med relevanta händelser är så lågt att det inte går att bryta ner data på landstingsnivå utan att få otillfredsställande låg statistisk säkerhet.

Handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar uppmärksammas i vården

13

Särskilt gäller detta små landsting som Landstinget i Kalmar län. I Öppna jämförelser Hälso- och sjukvård redovisas dock årligen indikatorn undvikbar somatisk slutenvård för patienter med tidigare psykiatrisk vård. Även för denna indikator blir dock den statistiska osäkerheten betydande, vilket gör landstingsjämförelser svåra. Att personer med tidigare psykiatrisk vård har en kraftigt ökad risk för undvikbar somatisk slutenvård jämfört med befolkningen som helhet framträder dock tydligt.

I en nationell utvärdering av vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni från 2013 redovisar socialstyrelsen data för dödlighet efter hjärtinfarkt och förstagångsstroke nedbrutna på landstingsnivå.

Handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar uppmärksammas i vården

14

Trots att man samlat data över en treårsperiod så gör den statistiska

osäkerhet som beskrivits ovan att landstingens resultat inte säkert kan skiljas från varandra. Sammanfattningsvis kan dock konstateras att inget talar för att situationen avseende dödlighet i eller vård av somatiska sjukdomar för personer med psykisk sjukdom i Kalmar län skulle skilja sig påtagligt från den i riket som helhet.

Handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar uppmärksammas i vården

15

4 Orsaker

Det finns flera orsaker till att situationen ser ut som den gör. Allvarlig psykisk sjukdom är inte sällan kopplad till ogynnsamma levnadsvillkor i övrigt som till exempel lägre utbildningsnivå, sämre ekonomi och svagare socialt nätverk. Likaså finns en koppling mellan psykisk sjukdom och ohälsosamma levnadsvanor som stillasittande, bristfällig kosthållning, alkoholöverkonsumtion och rökning. Rökning bör betonas särskilt. Personer med schizofreni röker i ungefär tre gånger så hög utsträckning som övriga befolkningen och schizofrena som röker förbrukar också fler cigaretter per dag än rökare i övriga befolkningen. Enligt en brittisk undersökning kan cirka 70 % av den somatiska överdödligheten i denna grupp förklaras av tobaksrökning.

Den somatiska hälso- och sjukvården når också dessa personer i betydligt mindre omfattning än övriga grupper. Till exempel för personer med

schizofreni är avsaknad av energi och motivation typiska så kallade negativa symtom som kan ingå i sjukdomsbilden. Dessa kan yttra sig som dålig initiativförmåga, inbundenhet och att personen inte bryr sig om eller orkar intressera sig för att leva ett hälsosamt liv eller delta i aktiviteter. Patienter kan därför ha svårt att ta till sig och följa ordinationer, råd och anvisningar, och söker heller inte vård vid somatiska åkommor i samma utsträckning som övriga befolkningen.

Ibland kan kunskaperna om psykisk sjukdom inom den somatiska vården misstänkas vara otillräckliga för att bemöta personer med psykisk sjukdom på ett adekvat sätt. Kontaktvägar från den specialiserade somatiska vården till exempelvis socialtjänst och boendestödjare kan också vara svårfunna.

Inom psykiatrin är man i mötet med patienterna framför allt fokuserad på den psykiska hälsan och risk att inte i tillräcklig omfattning fånga upp somatiska symtom och fynd kan föreligga.

Många antipsykotiska läkemedel har också sidoeffekter som i sig ökar risken för hjärt-och kärlsjukdom. Bland annat är viktuppgång mycket vanligt och förhöjda nivåer av blodfetter och blodsocker förekommer. Antipsykotiska läkemedel har också visats kunna öka risken för uppkomst av livshotande rubbningar i hjärtats rytm och plötslig död. Läkemedlen är dock en hörnsten i behandlingen, utan vilken det som regel är omöjligt för dessa patienter att leva ett normalt liv. Det är också visat att adekvat läkemedelsbehandling vid schizofreni totalt sett minskar risken för död i förtid, huvudsakligen på grund av minskad risk för våldsam död och självmord.

Trots korrigering för kända riskfaktorer som de ovan beskrivna har man i statistiska modeller inte kunnat förklara hela den överrisk som personer med psykossjukdom har för till exempel hjärt- kärlsjukdom. Gemensamma faktorer bakom utveckling av psykossjukdom och hjärt- kärlsjukdom är tänkbara som ytterligare delförklaring. Att genetiska anlag för vissa psykossjukdomar är belägna nära anlag för hjärt- kärlsjukdom på kromosomnivå är en förklaring som framförts.

Sambandet mellan långvarig stress och hjärt- kärlsjukdom är också väl etablerat. Sådan negativ stress är ofta ökad vid psykisk sjukdom även av lindrigare art.

Handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar uppmärksammas i vården

16

5 Åtgärder

Avseende gruppen med lindrigare psykisk sjukdom saknas i stor utsträckning studier över hur hjärt- kärlsjukdom och annan somatisk sjuklighet specifikt kan förebyggas. Det kan dock antas att denna grupp är mer mottaglig för traditionell vård än till exempel personer med schizofreni.

Gruppen är också så stor att det ter sig svårt att arbeta med riktade åtgärder.

Sannolikt är en kombination av fortsatt hälsofrämjande arbete i befolkning och primärvård samt optimal behandling av den psykiska ohälsan i sig det mest effektiva sättet att minska den somatiska översjukligheten i denna grupp.

Avseende personer med schizofreni publicerade Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) så sent som i mars 2015 en rapport ”Åtgärder för att stödja personer med schizofreni att förändra ohälsosamma

levnadsvanor”. I rapporten konstateras att många försök att förbättra levnadsvanorna hos personer med psykossjukdom har visat nedslående resultat. Man finner dock visst stöd för att en kombination av

beteendepåverkande åtgärder för att främja fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor kan ge en liten minskning av kroppsvikt samt en liten förbättring av livskvaliteten. Samtidigt konstaterar man att det saknas studier som undersökt om effekten kvarstår i mer än tolv månader. Avseende

rökavvänjningsläkemedel finner man i samma rapport att sådan behandling ger ökad rökfrihet hos personer med schizofreni. Studier avseende

kostnadseffektivitet saknas helt.

Svenska psykiatriska föreningen har tillsammans med flera andra specialistföreningar utarbetat riktlinjer för att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom. Baserat på dessa har Psykiatriförvaltningen i landstinget tagit fram riktlinjer för metabol uppföljning av dessa patienter. Inom förvaltningen pågår arbete för att via utdata ur Cosmic kunna följa upp följsamheten till dessa riktlinjer. Sannolikt återstår också arbete med att arbeta upp kontaktvägar från psykiatrin till exempelvis primärvården så att noterade avvikelser kan tas omhand.

Handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar uppmärksammas i vården

17