3 Betalningsansvarslagen förr och nu – ett
3.3 Betalningsansvarslagen i dag – innehåll i bestämmelserna
bestämmelserna
3.3.1 Inskrivningsmeddelande
När en patient skrivs in i landstingets slutna hälso- och sjukvård, eller så snart som möjligt därefter, ska en bedömning av patientens möjliga framtida behov göras. Bedömningen gäller om en patient efter att ha skrivits ut kan komma att behöva kommunens social-tjänst, hälso- och sjukvård, landstingets primärvård, öppen psykia-trisk vård eller någon annan öppen vård. Om detta bedöms troligt ska den behandlande läkaren vid enheten där patienten vistas genom ett inskrivningsmeddelande underrätta de berörda enheterna i den öppna vården eller omsorgen. Sjukhusets lokala rutiner behöver beskriva hur detta praktiskt ska gå till och om uppgiften kan ut-föras av någon annan än läkaren som har det formella ansvaret. Det ska även framgå vilka som är ansvariga för att ta emot inskrivnings-meddelanden. Syftet med inskrivningsmeddelandet är att tidigt signalera till de berörda enheterna att det kan bli aktuellt med en gemensam planering. Inskrivningsmeddelanden får inte skickas slentrianmässigt för t.ex. personer över en viss ålder eller efter andra kriterier, utan bara för patienter som troligtvis kommer att behöva nya eller fortsatta insatser när de skrivs ut från sluten-vården. Det inskrivningsmeddelande som nämns i betalnings-ansvarslagen får inte innehålla uppgifter om patientens hälsotill-stånd, utan enbart patientens namn, personnummer och adress. Denna information är undantagen sekretessen.
För de flesta är folkbokföringsadressen och adressen där man faktiskt bor (vistelseadress) den samma. Personer som bor i en av de särskilda boendeformer som avses i 5 kap. 5 § SoL kan dock vara folkbokförda på en annan adress än den där de faktiskt bor, enligt 15 § folkbokföringslagen (1991:481). Det kan innebära att patien-ten är folkbokförd i en annan del av kommunen (kommundel eller stadsdel) än den del där det särskilda boendet finns. I undantagsfall kan en person vara folkbokförd i en annan kommun än den där han eller hon bor i ett särskilt boende.
3.3.2 Överföring av information vid inskrivning
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan ska kommunerna och landstingen tillsammans ta fram rutiner för överföring av information, även i samband med att patienter skrivs in i sluten-vården. För att patienten ska få en säker och effektiv vård med kontinuitet i omhändertagandet kan den öppna hälso- och sjuk-vården och socialtjänsten snabbt behöva informera slutensjuk-vården om t.ex. aktuella vård- och omsorgsinsatser och vilka som ansvarar för insatserna. Det kan även vara nödvändigt med information om en pågående läkemedelsbehandling. Socialstyrelsen har inte när-mare reglerat vilken information som kan behöva föras över i sam-band med inskrivningar. Det finns många olika faktorer som på-verkar sådana rutiner, t.ex. patientens hälsotillstånd, om patienten bor i särskilt eller ordinärt boende, har hemsjukvård eller hem-tjänst, får någon avancerad hemsjukvård eller vistas på ett korttids-boende. Verksamheternas organisationer kan också kräva olika typer av rutiner beroende på t.ex. bemannings- och jourorganisa-tioner, närsjukvårdskoncept och olika kontaktvägar till sluten-vården. Därför är det huvudmännens ansvar att utforma rutiner som är anpassade till de lokala förutsättningarna. Rutinerna måste säkerställa att denna typ av information endast förs över om det inte finns något juridiskt hinder för detta.
3.3.3 Vårdplan och vårdplanering
Den gemensamma vårdplaneringen ska bygga på delaktighet och samtycke från patienten. Planeringen ska klargöra det samlade behovet av insatser samt vilken enhet som är ansvarig för vilken insats efter utskrivningen. Patientens behov av vård och omsorg efter utskrivningen ska klarläggas av de berörda företrädarna för landstingets primärvård, öppenvård och slutna vård samt kom-munens hälso- och sjukvård och socialtjänst, i samråd med patien-ten eller hans eller hennes ställföreträdare, och om det behövs även patientens närstående. Syftet med vårdplaneringen är att patienten ska få en sammanhållen vård- och omsorgskedja i samband med utskrivning från slutenvården. En stor del av den vård och omsorg som ges i ordinärt boende utförs av närstående. Det kan därför vara
viktigt att vårdplaneringen även innehåller deras förutsättningar och behov av stöd. Vårdplaneringen utmynnar sedan i en vårdplan.
Huvudprincipen är att hälso- och sjukvård är frivillig och att patienten själv avgör om han eller hon vill acceptera de erbjudanden om olika insatser som ges. För att få insatser enligt socialtjänst-lagen eller LSS krävs att den enskilde eller en ställföreträdare ansöker om insatser hos kommunen. Detta innebär att en patient kan förhindra eller undanbe sig en vårdplanering och en vårdplan. Då kan patienten skrivas ut när läkaren bedömer att patienten inte längre behöver den slutna vårdens resurser. Detta ska dokumen-teras i patientjournalen.
3.3.4 Upprättande och justerande av vårdplan
En vårdplan ska upprättas för en patient som, efter att ha skrivits ut från en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård av den behandlande läkaren bedöms behöva kommunens socialtjänst, hälso- och sjukvård, landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. En vårdplan är upprättad när den har justerats av företrädare för de ansvariga enheterna. Det ska framgå av rutinerna vilka företrädare för olika enheter som utsetts till att justera vårdplanen och hur den ska justeras. Betalningsansvarslagen ställer inga särskilda krav på hur justeringen ska gå till utan detta får regleras i lokala rutiner.
3.3.5 Kallelse till vårdplanering
Om en vårdplan ska upprättas ska den behandlande läkaren i slutenvården enligt betalningsansvarslagen kalla de berörda till en vårdplanering. Även om ansvaret ligger på den behandlande läkaren kan det vara andra i vårdteamet som får i uppdrag att rent praktiskt kalla till vårdplaneringen. Det ska framgå av rutinerna hur detta ska gå till. Rutinerna ska även ange vilka företrädare för olika enheter som ska kallas till vårdplaneringen. Vårdplaneringen ska påbörjas senast dagen efter att kallelsen mottagits. Betalningsansvaret är bl.a. kopplat till den tidpunkt då kallelsen togs emot.
3.3.6 Former för vårdplanering
Den behandlande läkaren i den slutna vården ska efter samråd med patienten, närstående och företrädare för berörda enheter fastställa hur vårdplaneringen ska genomföras. Beroende på patientens situa-tion kan vårdplaneringen ske i olika former, t.ex. genom möte på sjukhus, via telefon, videokonferens eller på annat sätt. Det finns inget krav i lag och föreskrifter att vårdplaneringen behöver genom-föras i form av ett möte på sjukhuset utan det är bedömningar som behöver göras i varje enskilt fall och som den behandlande läkaren ansvarar för.
3.3.7 Vårdplanens innehåll
Vårdplanen avser att utgöra ett konkret och strukturerat hjälp-medel för samordning. Patientens klarlagda behov inom olika om-råden behöver finnas tydligt beskrivna i vårdplanen så det blir möjligt att fastställa vilken huvudman som är ansvarig för att till-godose dem. Beroende på patientens situation kan vårdplanen gälla en kortare eller längre period efter utskrivningen. Det ska också anges i vårdplanen när olika insatser ska följas upp, och därför kan olika delar av vårdplanen gälla olika lång tid. En vårdplan kan upp-rättas även om patienten inte är utskrivningsklar. All vårdplanering dokumenteras i patientjournalen i den slutna vården.
När det är relevant för patienten ska vårdplanen innehålla följande uppgifter om:
medicinska åtgärder och andra behandlingar som planeras efter utskrivningen,
aktuella läkemedelsförskrivningar,
tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, hjälp-medel eller förbrukningsartiklar,
allmän och specifik omvårdnad som planeras efter ningen, omsorg, stöd och service som planeras efter utskriv-ningen och, rehabilitering och habilitering som planeras efter utskrivningen.
namnet på den behandlande läkaren som ansvarar för planen,
vilka åtgärder som den behandlande läkaren bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård och vem som ska vidta respek-tive åtgärd,
namnet på den eller de läkare i primärvården, och i den slutna vården som har det fortsatta ansvaret för vården och behand-lingen av patienten,
om patienten har medverkat i vårdplaneringen eller inte, om närstående har medverkat i vårdplaneringen eller inte, och mål-sättningen med insatserna samt hur och när de ska följas upp.
3.3.8 Patientens och närståendes delaktighet i vårdplaneringen
Betalningsansvarslagen anger att patienten och närstående bör delta i vårdplaneringen och patienten har rätt att få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för vård och behandling som finns. Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället lämnas till en närstående till patienten, förutsatt att det inte finns några hinder för detta i annan lagstift-ning. Information om enskildas rättigheter enligt socialtjänstlagen är en angelägen uppgift för socialtjänsten. Grundläggande för all vård och omsorg är att den sker i samråd med patienten och att personalen respekterar patientens självbestämmande och integritet.
3.3.9 Personalens delaktighet
I vårdplaneringen ska sådan personal från berörda enheterna delta som har den kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov av insatser efter utskrivningen. En av förutsättningarna för att genomföra en bra vårdplanering är att personalen inom sluten-vården som deltar är väl insatta i patientens hälsotillstånd. Det betyder att de känner till patientens problem och resurser, både sjukdomstillstånd och t.ex. förmåga att klara t.ex. dagliga aktivi-teter som att äta, förflytta sig och sköta sin personliga hygien samt vilka resurser patienten har och hur fortsatt rehabilitering kan planeras. Personalen kan också behöva informera om eventuella
risker för komplikationer för patienten beroende på det aktuella sjukdomstillståndet samt behov av rehabiliterande insatser och hjälpmedel.
3.3.10 Andra planer och planeringar
En vårdplan enligt betalningsansvarslagen kan ses som komplement till annan planering som görs i landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård och i kommunens social-tjänst och hälso- och sjukvård. Syftet med dessa planeringar är att mer långsiktigt samordna och planera för patientens vård och omsorg. Vårdplanen kan behöva samordnas med en eventuell plane-ring för patienten som fanns före inskrivningen i den slutna vården, eftersom flera andra författningar förutom betalningsansvarslagen ställer krav på planer för vård och omsorg. Ett exempel är kraven på individuell plan enligt SoL och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (SOSFS 2008:18) finns också krav på innehållet i de vårdplaner som upprättas efter vårdplanering enligt 16 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs-vård, förkortad LPT, och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV.
3.3.11 Vad innebär att patienten är utskrivningsklar?
Den behandlande läkaren ska utgå från patientens tillstånd samt vetenskap och beprövad erfarenhet för att avgöra när en patient är utskrivningsklar, det vill säga när patienten inte längre behöver slutenvårdens resurser. Inför bedömningen om en patient är ut-skrivningsklar måste läkaren ta hänsyn till landstingets resurser i den öppna hälso- och sjukvården om han eller hon bedömer att patienten behöver sådana insatser efter utskrivningen.12 När en vårdplan är upprättad och en patient bedömts vara utskrivningsklar kan patientens tillstånd försämras innan han eller hon hinner skrivas ut. Om den behandlande läkaren då inte längre anser att patienten är utskrivningsklar ska den behandlande läkaren
mentera detta i patientjournalen samt meddela de berörda en-heterna, och vid behov görs en ny vårdplanering och vårdplan.
3.3.12 Utskrivningsmeddelande
I och med ändringen i betalningsansvarslagen ändrades också inne-börden av termen utskrivningsmeddelande. I Socialstyrelsens tidi-gare föreskrifter och allmänna råd innehöll utskrivningsmeddelan-det omfattande information om patienten och skulle skickas sam-ma dag patienten skrevs ut. Numera är utskrivningsmeddelandet ett meddelande om att man planerar att skriva ut en patient, och meddelandet ska skickas senast dagen före den planerade utskriv-ningsdagen. Utskrivningsmeddelandet behöver alltså endast inne-hålla patientens namn, personnummer och folkbokföringsadress samt information om vilken dag patienten beräknas skrivas ut.
3.3.13 Överföring av information vid utskrivning
Senast samma dag som patienten skrivs ut ska information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst föras över från den slutna vården till de berörda enheterna inom den öppna vården och socialtjänsten. Det finns inget krav på att all informa-tion om patienten måste föras över senast utskrivningsdagen, utan information som inte påverkar utförandet av vården och omsorgen direkt efter utskrivningen kan föras över vid ett senare tillfälle. Kravet gäller alltså den information som behövs för att patienten ska få en god och säker vård samt omsorg av god kvalitet i anslut-ning till utskrivanslut-ningen. Vid utskrivanslut-ningen ska patienten få denna information skriftligt, om det inte finns något hinder för det. Vid behov ska den även ges i annan form. Om någon närstående svarar för vård- och omsorgsinsatser efter utskrivningen kan det vara aktuellt att även de närstående får information om vilka personer som kan kontaktas för fortsatt råd och stöd. Informationen som ska överföras ska innehålla dels vårdplanen, dels övriga väsentliga uppgifter.
Om det är relevant för patientens vård och omsorg efter ut-skrivningen, ska följande övriga uppgifter ingå:
inskrivningsorsak samt hälso- och funktionstillståndet vid in-skrivningen,
vilka som har varit ansvariga för patientens vård, behandling och rehabilitering inom den slutna vården,
sammanfattning och utvärdering av den genomförda vården, behandlingen och rehabiliteringen samt eventuella komplika-tioner som tillstött i den slutna vården,
patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd,
patientens upplevda funktionstillstånd,
riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd,
patientens arbetsförmåga,
närstående, förvaltare eller god man och,
andra kontinuerliga läkarkontakter än de som är namngiva i vårdplanen
3.3.14 Kommunens betalningsansvar
Kommunen är betalningsskyldig för utskrivningsklara patienter som har en upprättad vårdplan. Betalningsansvaret kan tidigast inträda fem vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplane-ringen. För patienter i den psykiatriska slutenvården kan betal-ningsansvaret tidigast inträda trettio vardagar, lördag, midsommar-afton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen.
Lagen är i dag dispositiv avseende betalningsansvaret, dvs. huvud-männen kan avtala om tidpunkten för inträdet av kommunernas betalningsansvar och de belopp som i sådant fall ska erläggas av kommunen.
Om inte annat överenskommits mellan huvudmännen lämnas ersättning för vård av utskrivningsklara patienter med belopp som motsvarar den omvårdnad som patienten får på enheten. Beloppen ska motsvara genomsnittet i riket och räknas om årligen med hän-syn till skatteunderlagets utveckling i riket. Regeringen meddelar
varje år i en förordning vilket det nationella beloppet blir för soma-tisk, geriatrisk respektive psykiatrisk vård.