Diverse praktiska tillämpningsproblem finns och

Nuvarande lagstiftning har i viss mån föråldrad terminologi som i viss begränsad utsträckning kan ge tolkningsproblem. Dessa har i något fall föranlett tvister som påverkat ledtider. En kommun har betalningsansvar för patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård,

geriatrisk vård eller psykiatrisk vård inom landstingets slutna hälso-

och sjukvård men tidsfrister och belopp är olika. Utredningen har tagit del av exempel på att patienter som vårdats i psykiatrisk vård skrivits in i somatisk och geriatrisk vård för att därigenom undvika den långa fristtiden inom psykiatrin

BAL tillkom i en tid då landstinget och kommunerna utförde den allra mesta hälso- och sjukvården och omsorgen i egen regi, i dag ser vård och omsorgslandskapet delvis annorlunda ut med ett betydligt större inslag av privata vårdgivare och utförare.

Social-styrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård är knappt tio gammal, men upplevs av många kommuner som otidsenlig med hänvisning till de förändringar som skett. Därutöver har bestämmelser om bland annat samverkan, fast vårdkontakt, vårdval, egenvård, vårdplaner och informationsöverföring förändrats.

Oklarheter i bedömning av när kommunens betalningsansvar inträder

Det uppstår inte sällan tolkningsproblem i situationer där en vård-plan upprättats och patientens bedömts som utskrivningsklar men där hälsotillståndet förvärrats innan patienten hunnit lämna sjuk-huset och patienten blir kvar ytterligare en tid. Konflikter mellan kommun och landsting kretsar kring vilka datum som betalnings-ansvaret ska räknas från. Lagens förarbeten ger mycket liten väg-ledning i bedömningen av sådana spörsmål.

Av ovan nämnda kommande avhandling av Sofi Nordmark, avsnitt 5.3.4, framgår att lagens konstruktion i dag vållar tolknings-problem avseende betalningsansvarets inträde. Lagstiftningen anger att betalningsansvaret inträder dagen efter det att patienten bedömts vara utskrivningsklar och vårdplanen är upprättad men tidigast fem vardagar efter det kallelsen har mottagits. Enligt Sofi Nordmarks studie händer det ofta att kommunen inte kan vård-planera den tid slutenvården kallar till. De ringer och föreslår ny tid vilket resulterar i att slutenvården skickar ny kallelse med den nya tiden för vårdplanering (sjukhuset säger sig kunna vårdplanera 24/7). Kommunen kan då hävda att fem dagar räknas från nya kallelsen, även om det var kommunen som velat ändra tiden. Olika tolkning skapar osämja och svårigheter i samarbetet vilket inte gagnar patientens behov. Ovan nämnda studie visar att vissa kom-muner har satt i system att de t.ex. inte vårdplanerar på fredagar, vilket innebär att de bara erbjuder vårdplanering fyra av veckans sju dagar med försenad utskrivning för patienten som följd. Problem uppstår också vid storhelger så som vid jul och nyår med många röda dagar då kommunen inte har mer än enstaka tider före och under mellandagarna som de erbjuder vårdplanering. Det gör att en patient kan bli kvar på sjukhus en till tio dagar extra.

Vårdplanerar man för betalningsansvarets skull eller för att åstadkomma en sammanhållen vård?

En annan vanlig invändning mot nuvarande konstruktion av lagen är att det i vissa fall uppfattas som att man upprättar vårdplanen för betalningsansvarets skull och inte för att åstadkomma en samman-hållen vård och omsorg. Lagens bestämmelser om betalningsansvar i hamnar i fokus på bekostnad av lagens bestämmelser om plane-ring. Det är alltid en risk med ekonomiska incitament att incita-menten blir alltför styrande i helheten och leder till beteenden som inte var avsedda.

Det förekommer att parterna informellt har överenskommit att inte göra en vårdplanering om tillståndet inte förändrats för patien-ten. Ett sådant arbetssätt är säkert effektivt i det korta perspektivet och utskrivningen kan möjligen påskyndas men i det längre perspektivet finns risk att dessa patienter får sämre tillgång till en sammanhållen vård och omsorg om deras behov av insatser inte samordnas via en gemensam planering.

Ett annat exempel på sådana informella överenskommelser att avstå vårdplanering gäller patienter som bor i särskilda boenden. Det särskilda boendet kontaktas av slutenvården för att snabbt kunna ta hem patienten, oftast gäller det under förutsättning att patientens tillstånd inte förändrats. I praktiken är dock situationen ofta så att patientens hälsotillstånd förändrats vilket skulle för-anleda behov av att se över insatserna för den enskilde.

Vem äger skyldigheten? Huvudman eller vårdgivare?

Betalningsansvarslagen kom till i en tid när landstinget var huvud-man för de allra flesta vårdcentralerna. Kanske var det då inte intressant att primärvården skulle ingå i den ekonomiska incita-mentstyrningen om primärvården inte var delaktiga i utskrivnings-processen. Vårdcentralen tillhörde ju ändå landstinget. Nuvarande konstruktion av betalningsansvarslagen avser kommunens betal-ningsansvar. En vårdcentral, oavsett om landstinget är huvudman eller om den drivs i privat regi, kan inte krävas på ersättning ifall de inte tar över ansvaret för en patient, även fast kostnaderna för den kvarliggande patienten drabbar landstinget. Lagen är enligt

utred-ningens uppfattning i allmänhet oklar över vilka bestämmelser som riktar sig mot huvudman och vilka som riktar sig till vårdgivare.

Dubbelreglering av planeringsansvar

Utöver planeringsbestämmelserna i betalningsansvarslagen finns också en bestämmelse i 3 f § HSL med en motsvarande bestäm-melse i 2 kap. 7 § SoL som reglerar huvudmännens planerings-ansvar. Enligt bestämmelserna ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten. Bestämmelsen gäller alla enskilda och syftar till att säkerställa sam-arbete mellan huvudmännen så att individers samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodoses, se regeringens prop. 2008/09:193 Vissa psykiatrifrågor m.m. Bestämmelsen in-fördes 2009 för att säkerställa planeringsskyldigheten när det inte finns någon speciallagstiftning som föreskriver detta, samt för att förtydliga de båda huvudmännens ansvar.

Planeringsskyldigheter är därmed dubbelreglerad vilket kan ut-göra grund för missuppfattningar.

Särskilda problem avseende rättspsykiatrin

När en patient ska lämna vårdformen rättspsykiatrisk vård och övergå till öppen rättspsykiatrisk vård åligger det chefsöverläkaren att, i god tid innan en ansökan lämnas till förvaltningsrätten, klar-lägga nödvändiga insatser från berörda enheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Till en sådan ansökan ska fogas en samordnad vårdplan. Normalt förutsätter detta att chefsöver-läkaren har samrått med kommunen och den öppna hälso- och sjukvården redan innan patienten kan vårdas utanför sjukvårds-inrättningen. Insatser enligt SoL och i förekommande fall LSS, som kan komma i fråga för personer som får vård i öppna former ges enbart om patienten själv vill ha dem. Detta kan medföra problem om den enskilde avböjer insatser.

Betalningsansvarslagen är i dag tillämplig för patienter som vårdas enligt LPT och LRV. Vårdplanering enligt betalningsansvarslagen kan påkallas i samband med att den samordnade vårdplaneringen

börjar. Av förarbetena framgår att innan domstolen beslutar om öppen psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård torde inte något betalningsansvar kunna inträda för kom-munen eftersom det då inte heller är möjligt för landstinget att utföra de uppgifter som landstinget svarar för i öppenvården. I vissa fall kan beslut inte fattas om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård beroende på att kommunen inte deltagit i upprättandet av vårdplanen. I dessa fall kommer kom-munen i praktiken att få överta betalningsansvaret för de patienter där chefsöverläkaren är skyldig att låta tvångsvården upphöra så fort det inte längre finns förutsättningar för sådan vård.11

Inom rättspsykiatrin råder långa vårdtider och det vore därför naturligt att kommunen har mycket god tid på sig att planera för de insatser patienten behöver efter utskrivning till öppen vård. Många vittnar dock om svårigheten att få till en bra planeringsprocess med kommunerna och kommuner anger ofta att de inte kan tillgodose dessa patienters behov inom ramen för sitt normala insatsutbud och därför drar verkställigheten ut på tiden. Ett annat förekom-mande problem med just patienter inom rättspsykiatrin att det kan vara svårt att fastställa vilken kommun som har ansvaret för patien-ten. Patienten kan ha vårdats mycket lång tid inom rättspsykiatrisk enhet och sakna naturlig anknytning till en tidigare bosättnings-kommun.