Patienter som vårdas enligt lagen om

Vårt förslag: Patienter som vårdas med stöd av lagen (1991:1129)

om rättspsykiatrisk vård ska undantas från tillämpning av den nya lagen.

En person som begått brott kan dömas till rättspsykiatrisk vård i stället för fängelse om han eller hon har en allvarlig psykisk stör-ning. Om en person döms till rättspsykiatrisk vård kan den vara villkorad med särskild utskrivningsprövning. Sådan ges om den psykiska störningen hos den skyldige anses innefatta risk för åter-fall i brott. För att utreda det psykiska tillståndet hos en person som begått brott genomför Rättsmedicinalverket en rättspsykia-trisk undersökning enligt lagen (1991:1137) om rättspsykiarättspsykia-trisk undersökning, förkortad LRU. Man undersöker även om det finns förutsättningar att överlämna personen till rättspsykiatrisk vård. Det ställs samma krav på innehåll och kvalitet på landstingens rättspsykiatriska vård som på den övriga hälso- och sjukvården, med tillägget att den rättspsykiatriska vården också ska arbeta för att förebygga återfall i brott.

Rättspsykiatrisk vård kan även ges i öppen form. Förvaltnings-rätten beslutar efter ansökan från chefsöverläkaren om en patient ska föras över till denna vårdform. I ansökan ska det finnas med en samordnad vårdplan där det framgår vilka insatser som patienten behöver från såväl hälso- och sjukvården som socialtjänsten. Det ska också tydligt framgå vem som har ansvaret för dessa insatser.

Sammanlagt 558 patienter skrevs ut från den rättspsykiatriska vården i Sverige under åren 2009–2013. Medianvårdtiderna för vård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård är 43 månader, (3,5 år). Det föreligger stora skillnader mellan de olika rättspsykiatriska enhet-erna i landet avseende medianvårdtid, från 20 månader (drygt 1,5 år) och 88 månader (drygt 7 år)3.

I nationellt rättspsykiatriskt kvalitetsregister finns uppgifter om samverkansbehov för denna patientgrupp. Uppgifter i registret för 2013 visar att för drygt 90 procent av patienterna finns en funge-rande samverkan med externa aktörer. Men denna patientgrupp har i regel behov av att det sker samverkan mellan flera externa aktörer. Exempelvis kan det vara så att det finns fungerande samverkan med en del av kommunens verksamhet medan det finns samverkans-behov med en annan del som inte är tillgodosett. För en tredjedel av patienterna finns det behov som ännu inte är tillgodosedda.

Patienter som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård är en utsatt och sårbar grupp. Även innan de har begått de brott, som de

har dömts för, har en stor andel haft kontakt med den psykiatriska vården. Utöver den psykiatriska problematiken har de rättspsykia-triska patienterna ofta också ett missbruk. Behoven av insatser efter slutenvårdstiden hos denna målgrupp omgärdas enligt utred-ningens uppfattning av särskilda omständigheter. Utredningen före-slår att patienter som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård ska undantas från tillämpning av denna lag. Skälen till detta är bland annat följande.

En annan samverkans- och planeringsprocess i lagen om rättspsykia-trisk vård

Hur olika enheter ska samverka med varandra i planeringen av den enskildes fortsatta vård efter tiden i slutenvård är detaljerat reglerat i lagen om rättspsykiatrisk vård. Det är sålunda en planeringspro-cess som avsevärt avviker från den planeringsproplaneringspro-cess som utred-ningen föreslår, se avsnitt 7.4.

Vårdtiderna är längre – längre tid för planeringsarbete

Vårdtiderna är betydligt längre jämfört med vård enligt hälso- och sjukvårdslagen och lagen om psykiatrisk tvångsvård. Förutsätt-ningarna och tiden för att planera inför utskrivning för patienter som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård är annorlunda jämfört med andra patienter. Sammantaget innebär detta en annan vårdsituation än för övriga patienter.

Ekonomiska incitament skjuter över målet för denna grupp

Utredningens syfte med lagförslaget om kommunernas betalnings-ansvar är att det ska utgöra ekonomiska incitament för kortare väntetider. Incitamenten ska, enligt utredningens avsikt, göra att huvudmännen genom förändrade arbetssätt och en tätare samver-kan har uppgjorda rutiner mellan sig. Patienter som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård är mycket få vilket innebär att de nästan alltid utgör ”sällanpatienter” för en genomsnittlig kommun. Det är enligt utredningens uppfattning därför inte rimligt eller

praktiskt möjligt att på förhand komma överens om rutiner för samverkan för patienter som är så få och som i regel kräver mycket utrednings- och planeringsarbete. De ekonomiska incitamenten som regleras i lagen kommer inte att fungera som utredningen av-sett för denna grupp patienter.

En särskilt komplicerad utskrivningsprocess

Patienter som vårdas med stöd av lagen om rättspsykiatrisk vård har enligt vad utredningen erfar så gott som alltid en mer komplice-rad utskrivningsprocess än patienter som vårdas med stöd av hälso- och sjukvårdslagen eller lagen om psykiatrisk tvångsvård. Vården är en påföljd efter ett brott. Omständigheterna runt dessa patienter gör därför att det så gott som alltid måste tas särskilda hänsyn med tanke på det brott som föranlett tvångsvården och med hänsyn till eventuella risker för återfall i brott. För kommunerna innebär detta ett omfattande planeringsarbete med ofta grannlaga överväganden där även säkerhetsfrågor aktualiseras. Utskrivningsprocessen är därför betydligt mer komplicerad än för andra patienter och kräver en samsyn mellan vården och de kommunala enheterna som bygger på tillit och förtroende. Den ytterligare tidspress som ett betal-ningsansvar skulle innebära skulle därmed kunna bli en betydande nackdel. Särskilt mot bakgrund av att det är svårt att i förväg ha överenskomna rutiner för hur utskrivningsprocessen ska se ut.

Enligt Nationellt rättspsykiatriskt kvalitetsregister, årsbok 2013 är cirka 11 procent av alla patienter som har bedömts vara färdiga för rättspsykiatrisk öppenvård kvar i slutenvård. Jämfört med andelen utskrivningsklara patienter inom somatisk vård, se avsnitt 4.9, är det en hög andel. Det innebär att väntetider är ett problemområde även för denna grupp patienter och som kräver utvecklingsarbete från båda huvudmännen för att komma tillrätta med. Som ovan anförts anser utredningen att ekonomiska incitament inte är en lämplig väg för att stimulera ett sådant utvecklingsarbete.

Vården äger oftast inte själva beslutet om att patienten är utskriv-ningsklar

Enligt uppgifter som utredningen tagit del av har cirka 80 procent av patienterna som vårdas med stöd av lagen om rättspsykiatrisk vård även så kallad särskild utskrivningsprövning (SUP). Det inne-bär att vården aldrig kan upphöra eller omvandlas till öppenvård annat än genom domstolsbeslut. I praktiken innebär detta att vår-den inte själva äger beslutet om när patienten är utskrivningsklar, vilket komplicerar utskrivningssituationen ytterligare särskilt för de kommunala berörda enheterna.

Särregleringen skulle inte medföra gränsdragningsproblem

Utöver de argument som anges ovan anser utredningen att ett undantag för denna målgrupp inte skulle medföra några gränsdrag-ningsproblem vilket ofta annars är fallet vid särreglering och som också måste vägas in i den samlade bedömningen. Innebörden är således att så länge patienten vårdas med stöd av LRV ska den före-slagna lagen inte tillämpas. Om LRV vården övergår i vård enligt LPT eller HSL ska den föreslagna lagen tillämpas.

7.3.4 Utredningen förslår inga ytterligare undantag för andra