Diabetes typ 2

Källor: [16, 26, 100–103]

Diabetes typ 2 utvecklas vanligen långsamt från prediabetes via ett sta­ dium med endast nedsatt glukostolerans. Vid manifest diabetes föreligger förhöjd fasteblodglukosnivå. Dessa rubbningar i regleringen av blodglu­ kosnivån kan huvudsakligen hänföras till dels en nedsatt sekretion av in­ sulin, dels en nedsatt insulinkänslighet. Faktorer som övervikt, inaktivitet och stress kan påskynda utvecklingen från prediabetes till manifest dia­ betes. Vissa läkemedel kan framkalla, eller provocera fram diabetes hos redan predisponerade individer. Det gäller exempelvis behandling med kortikosteroider.

Antalet diabetiker i befolkningen ökar stadigt. En förklaring är att personer med diabetesanlag lättare får manifest diabetes idag på grund av ändrade livsförhållanden (fetma, minskad fysisk aktivitet). De första symtomen på diabetes är ofta trötthet och ökad törst. Ibland kan det gå flera år innan rätt diagnos ställs. Utan behandling kan sjukdomen leda till att många inre organ och nervvävnader tar skada.

De övergripande målen för behandling av diabetes är symtomfrihet och att förhindra både akuta och långsiktiga komplikationer, framförallt hjärt­kärlsjukdomar, med bibehållen hög livskvalitet för patienten. Att god blodsockerkontroll vid diabetes minskar risken för följdkomplika­ tioner har stort vetenskapligt stöd. Intensiv behandling är dock bara mo­ tiverad så länge som den kan förväntas ha preventiva effekter, och kan dessutom ha påtagliga risker för den äldre patienten. Hypoglykemi är till

98

exempel förenat med ökad fallbenägenhet. Behandling vid diabetes hos den äldre syftar därför i första hand till symtomfrihet då det knappast är meningsfullt att förebygga eventuella framtida komplikationer hos indivi­ der med kort återstående livstid.

Symtom på hyperglykemi Symtom på hypoglykemi

ökad törst svettningar

muntorrhet huvudvärk, yrsel ökade urinmängder hungerkänsla trötthet, slöhet darrighet aptitförlust hjärtklappning

magsmärtor, kräkningar nedsatt koncentrationsförmåga andedräkten luktar frukt/aceton irritation

hög ansiktsfärg aggressivitet nedsatt infektionsförsvar dåsighet

Vid behandling av diabetes följs medelblodsockervärdet eller HbA1c för att uppnå optimalt behandlingsresultat och minska risken för biverkning­ ar. Den 1 september 2010 infördes en ny grundkalibrering av HbA1c som är gemensam i hela världen, den så kallade IFCC­enheten. Det finns sär­ skilda tabeller och formler för den som vill omvandla resultat beräknade enligt den tidigare svenska enheten (Mono S) till den nya internationella kalibreringen (IFCC), exempelvis på www.hba1c.nu.

Enligt Läkemedelsverket bör HbA1c ligga under 52 mmol/mol (IFCC) för personer med diabetes men värden runt normalnivå rekommenderas för nydebuterade typ 2­diabetiker. Vid 80 till 85 års ålder (biologisk) är den förväntade överlevnaden cirka fem till åtta år. Detta innebär andra prioriteringar än för yngre patienter. För att undvika att drabbas av hypo­ glykemi bör den farmakologiska behandlingen i första hand inrikta sig på att hålla HbA1c under 73 mmol/mol (IFCC). Samtidigt ska risken för insulinkänningar minimeras och blodsockervärden över 5 mmol/l ef­ tersträvas. Allt för höga värden (över 13 mmol/l) bör dock undvikas då hyperglykemi kan leda till trötthet, nedsatt initiativförmåga, sarkopeni (muskelförtvining) och sämre infektionsförsvar.

Infektioner och stress ger ökat insulinbehov, medan fysisk aktivitet och vikt­ nedgång ger minskat insulin­ behov.

99

Behandlingen av typ 2­diabetes är i första hand kost, viktreduktion och fysisk aktivitet. Om inte detta ger adekvat metabol kontroll bör läkeme­ delsbehandling övervägas. Vilken form av läkemedelsbehandling som sätts in beror på den individuella patienten, exempelvis om det föreligger övervikt, hur känslig kroppen är för insulin eller hur mycket insulin som kroppen producerar.

Metformin, som ökar insulinkänsligheten, är förstahandsval vid typ 2­diabetes om patienten inte lider av katabola tillstånd eller nedsatt njur­ funktion. Clearance för metformin kan snabbt försämras vid kräkningar, diarréer, feber och dåligt vätskeintag och bör då sättas ut och insulinbe­ handling ges tillfälligt istället.

Repaglinid (Novonorm) och sulfonylurea, som ökar frisättningen av insulin, utgör andrahandsval eller som tillägg till metformin vid otillräck­ lig effekt. Sulfonylurea medför risk för hypoglykemier och dosreduktion krävs i många fall till äldre. Hypoglykemi är större hos äldre på grund av reducerad njurfunktion och/eller minskad vikt och kan vara långvarig och kräva sjukhusvård. Risken för hypoglykemi är särskilt stor för glibenkla­ mid som har lång verkningstid och aktiva metaboliter. Glibenklamid ska därför undvikas till äldre och övriga sulfonylurea bör användas restriktivt till personer över 80 år.

Indikation för insulinbehandling föreligger vid liten eller obefintlig insulinsekretion, vid inadekvat diabeteskontroll med kost­ och tablett­ behandling vid typ 2­diabetes (HbA1c över 73 mmol/mol) eller då kon­ traindikationer, överkänslighet eller annat förhindrar att använda orala antidiabetika. Trots de förbättringar som skett på senare tid är insulin­ behandling komplicerad och ställer stora krav på patientens kunskaper och medverkan i vården. Insulin till äldre patienter med kognitiv svikt gör behandlingen särskilt svår. För att undvika allvarliga hypoglykemier mås­ te därför målvärden för HbA1c ofta sättas högre för äldre än för yngre patienter.

Lägsta möjliga insulindos bör eftersträvas. Medellångverkande NPH­ insulin i en­ eller tvådosregim, i andra hand kombinationsinsulin, kan användas. Långverkande insulinanalog har sällan plats i terapin vid typ 2­diabetes. Det är bättre att sänka insulindoserna vid hypoglykemier än att gå över till långverkande insulinanalog.

Det är inte ovanligt att äldre hemsjukvårdspatienter med typ 1­diabe­ tes ordineras endos­ istället för fyrdosbehandling med insulin trots att de

100

FÖRDJUPNING

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010. Diabetes av Carl­David Agard, Christian Berne och Jan Östman. Stockholm: Almqvist och Wiksell (senaste upplagan).

tidigare haft flerdosterapi. Det finns inte alltid tillräckligt med personal för att ge fyra injektioner per dygn och hantera eventuella hypoglykemi­ attacker däremellan. Allt fler diabetologer har uttryckt kritik mot att hemsjukvårdspatienter ges en sämre behandling än andra diabetiker av personaltekniska skäl. De menar att ingen patient ska behöva plågas av sin diabetes.

Injektionsteknik vid insulingivning

Vanligen injiceras kortverkande insulin i underhudsfettet på buken och bas insulin högt glutealt eller på låret. Den snabbare absorptionshastighe­ ten i buken utnyttjas då för att få insulinets verkan att sammanfalla med glukosstegringen efter måltid. Vid injektion i buk och lår bör alltid ett hud­ veck lyftas upp, eftersom många äldre har ett så tunt underhudsfettlager att insulinet lätt hamnar intramuskulärt. Intramuskulär injektion ger snab­ bare insulinabsorption med risk för hypoglykemi och alltför kort duration som följd.

BEHANDLING AV HYPOGLYKEMI

• Vaken patient rekommenderas två dl mjölk, tre till fem socker­ bitar, en dl juice eller tre till fem lättlösliga druvsockertabletter. Observera att saft sötad med sötningsmedel inte höjer blodsockret. • Ej vaken patient bör få glukos intravenöst av sjukvårdspersonal

tills plasmaglukos normaliserats eller patienten vaknat. Alternativt kan 0,5 till 1 mg glukagon injiceras subkutant eller intramuskulärt. • Ej vaken patient kan också ges honung eller en krossad sockerbit

under läppen. Munslemhinnan absorberar då sockret. • Stanna hos patienten tills hypoglykemiattacken gått över. Ge

eventuellt en smörgås eller annan kolhydratrik mat för att undvika ny attack.

101