Olika typer av smärta

Källor: [86, 87]

Traditionellt har smärta indelats i nociceptiv, neuropatisk, psykogen och idiopatisk smärta beroende på dess orsak. Med anledning av de framsteg som gjorts inom smärtforskningen har denna indelning utsatts för kritik. Många långvariga smärttillstånd klassificeras enligt den äldre indelningen som idiopatisk, det vill säga utan känd orsak. Detta är sällan relevant då vi idag vet en hel del om mekanismerna bakom långvarig smärta. På flera håll i Sverige används därför istället följande indelning av smärta:

NOCICEPTIV SMÄRTA

Smärtan leds via smärtreceptorer från skadad vävnad, exempelvis vid ett slag på tummen, stukning av en fot, brännskada, fraktur eller inflamma­ tion. Vid nociceptiv smärta går det i regel att finna belägg för pågående väv­ nadsskada. Smärtan är dessutom ofta välavgränsad och lätt att beskriva.

82

PERIFER NEUROPATISK SMÄRTA

Smärtan uppkommer på grund av skada i perifer nerv eller nervrot, exem pelvis vid herpes zoster, diabetesneuropati eller rizopati. Neuropa­ tisk smärta kan kännas och beskrivas som skärande, stickande, pirrande, brännande, molande eller som elektriska stötar. Patienten kan uppleva att huden i det smärtande området känns stum eller bedövad samtidigt som lätt beröring, kyla eller värme kan upplevas som mycket smärtsam. Smärtsensationen kan finnas kvar även efter beröringen. Neuropatisk smärta är ofta värre på kvällar och nätter, medan smärta vid exempelvis reumatoid artrit brukar vara värst på morgonen och förmiddagen.

CENTRAL NEUROPATISK SMÄRTA

Smärtan uppkommer genom skador i centrala nervsystemet, exempelvis vid stroke eller MS

CENTRALT STÖRD SMÄRTMODULERING

Sensitiserad smärta kan uppstå efter längre tids smärtaktivering. Smärtan fortsätter av egen kraft via sänkt smärttröskel i nociceptorer och minskad smärthämning i centrala nervsystemet (CNS). Exempel på denna typ av smärta är fibromyalgi och långvarig smärta efter pisksnärtskada.

PSYKOGEN SMÄRTA

Smärta som uppkommer av enbart psykiska orsaker, exempelvis vid djupa depressioner och vissa psykoser.

IDIOPATISK SMÄRTA

Smärta som inte kan hänföras till någon av ovanstående kategorier.

SMÄRTBEGREPP

Hypestesi: nedsatt känsel

Analgesi: bortfall av smärtkänsel

Parestesi: stickning, myrkrypning; spontant uppträdande eller framkallad av hudretning

Dysestesi: obehaglig, men inte nödvändigtvis smärtsam parestesi Allodyni: smärta framkallad av normalt icke­smärtsam retning

som beröring, tryck och kyla

Hyperalgesi: kraftigare smärtsvar än normalt på smärtsam stimulering Neuralgi: smärta orsakad av skada eller dysfunktion i perifer nerv Rizopati: nervrotssmärta

FAKTA

Förekomsten av svår eller måttligt svår långvarig smärta i befolkningen är vid ett givet tillfälle cirka 20 procent [86].

KARTLÄGG SMÄRTAN Som hjälpmedel för att diag­ nostisera smärta och utvär­ dera behandlingsformer kan ett formulär för smärtanalys vara värdefullt att använda. Ett sådant finns i bilaga 5. Patienten och/eller persona­ len kan också föra smärtdag­ bok under en tid. Förslag på utformning av smärtdagbok finns att ladda ner på http:// portal.omv.lu.se/images/ painnet/Smartdagbok.pdf.

83

Tre vanliga tillstånd som orsakar nociceptiv smärta hos äldre

Källa: [27]

Smärta hos äldre är ofta ospecifik. Förutom cancerrelaterad, malign smär­ ta, är artros, osteoporosrelaterade frakturer samt inflammatoriska led­ sjukdomar vanliga orsaker till smärta bland äldre.

Artros

Artros är en ledsjukdom med varierande grad av ledbroskdestruktion, förändringar i det lednära benet samt sviktande funktioner i de drabbade lederna. Typiska symtom är stelhet, svårigheter att påbörja rörelser och smärtor vid rörelse eller belastning. Hos hälften av alla personer över 70 år förekommer artros. Vid grav artros är operativa ingrepp en viktig del i behandlingen. Analgetika ger smärtlindring, men också upphov till många biverkningar hos äldre. Bandage, TENS och avlastande gånghjälpmedel är till stor hjälp för många och bör prövas innan läkemedelsbehandling sätts in. Påverkan på livsstilsfaktorer är ofta den mest effektiva behand­ lingsmetoden, så som viktminskning, rökstopp och ökad fysisk aktivitet.

Osteoporosrelaterade frakturer

Osteoporos ger vanligtvis inga symtom. Osteoporosrelaterade frakturer och kotkompressioner med nervpåverkan vållar dock mycket smärta och lidande. Yrsel i kombination med osteoporos är en mycket vanlig orsak till frakturer i samband med fallolyckor bland äldre. Benskörhetsfraktu­ rer ses oftast i underarmens strålben (radius), överarmsbenet, höften och ryggkotorna. Fysisk aktivitet i kombination med rökstopp är den bästa förebyggande behandlingen. Fall­ och frakturförebyggande åtgärder är också viktiga insatser. Så kallade bisfosfonater, exempelvis alendronat, sätts ofta in. Bisfosfonater hämmar de celler (osteoklaster) som ska bryta ner benmineral innan det byggs upp igen av andra celler (osteoblaster). Läkemedlet kan ges som tablett eller intravenöst. Studier har visat att be­ handling med vitamin D och kalcium i kombination minskar risken för frakturer hos äldre kvinnor i särskilt boende. Däremot har det i flera stora studier inte noterats någon primärpreventiv eller sekundärpreventiv effekt av vitamin D och kalcium i kombination hos hemmaboende kvinnor un­ der 80 år [128]. Här har fallpreventiva åtgärder i bostaden (exempelvis borttagning av mattor, lösa sladdar och trösklar) visat sig ha större bety­ delse. Kalcium och D­vitamin kan fås som kosttillskott, men solexpone­ ring och en varierad kost är också viktiga källor. Många äldre får för lite solljus. Det gäller speciellt äldre i särskilt boende. fot

o: pia schmid

tb

84

Inflammatoriska ledsjukdomar

Det är vanligt med inflammatoriska ledsjukdomar hos äldre. Förekomsten av reumatoid artrit, polyartrit samt kristallartropatier inklusive giktartrit ökar. Oavsett orsaken till ledåkomman drabbas patienten av smärta och stelhet. Ibland finns behov av profylaktisk behandling vid gikt. Vid mer aggressiva reumatiska sjukdomar ges även immunsupprimerande behand­ ling. Ledavlastning och rörelseträning liksom operativa ledingrepp har sin plats i behandlingen. NSAID­preparat är effektiva mot både smärtor och stelhet men riskerna med dessa preparat är stora, speciellt med tanke på att ledengagemang ofta ingår i systemsjukdomar då njurpåverkan är van­ lig, vilket innebär risk för försämrad njurfunktion.

En utveckling av NSAID har skett med målet att minska de allvarli­ gaste biverkningarna, med bibehållen eller ökad smärtlindrade och antiin­ flammatorisk effekt, de så kallade coxiberna (selektiva COX­2­ hämmare). Några av coxiberna har dragits tillbaka från marknaden på grund av ökad risk för bland annat stroke och leversjukdomar. Hela preparatgruppen kan vid långtidsbruk dock öka risken för insjuknande i hjärt­kärlsjukdo­ mar. Trots att NSAID och coxiber är effektiva vid inflammatoriska sjuk­ domar används de numera endast i undantagsfall bland äldre eftersom biverkningsfrekvensen i form av sår och blödningar i mag­tarmkanalen är så stor i denna åldersgrupp.