Paracetamol är ett lättillgängligt receptfritt läkemedel. Då det anses vara säkert så
rekommenderar apotekspersonal och vårdpersonal läkemedlet i förstahandsval för gravida kvinnor. Trots att verkningsmekanismen är oklar så finns rekommendationer att det är ett säkert receptfritt läkemedel. Huruvida paracetamol är ett säkert läkemedel vid graviditet eller inte, har vi nu med denna genomgång fått svar på. Det som framkommer i min uppsats stämmer överens med många tidigare studier som gjorts av forskare. Man har kommit fram till att prenatal paracetamol exponering kan leda till störningar i neuroutvecklingen som ses senare i barndomen. ADHD, ASD och långsammare språkutvecklingen är sådana exempel.
Studier av Rifas-Shiman et al., (2020), Liew et al., (2014) och Thompson et al., (2014) utgick ifrån olika frågeformulär (SDQ, BRIEF och CRS:R-L). Föräldrar och lärare fick fylla i och bedöma barns verkställande av funktion och beteende. Resultaten var likartade mellan
16
föräldrarna och lärarna. Dock kan resultatet vara en begränsning då de bedömer beteenden i olika miljöer och kan leda till ovisshet eller skapa förvirring
eftersom barnet kanske inte beter sig likadant hemma som det gör på förskola eller i skolan. Vissa barn är sig själva hemma medan de inte sticker ut på offentliga ställen då de är blyga, tillbakadragna, syns och hörs inte så mycket. Det kan vara svårt för läraren att bedöma barnets beteende enbart utifrån det som uppvisas i skolan på grund av att barnets beteende ofta speglar andra situationer. Ovannämnda exempel handlar om att barn inte sticker ut i offentliga miljöer, men det kan även vara tvärtom. Ibland uppvisar barn ett mer utåtagerande beteende som skiljer sig från beteende som de har i hemmet. En anledning till det kan vara att barnet känner en rädsla av föräldrarna att agera ut i hemmet och därför känner de en frihet att göra det i det offentliga. Det blir därför svårt för lärarna att bedöma vad beteendet kan bero på eftersom barn kan uppvisa att annat beteende i hopp om att kanske bli uppmärksammad och således få en chans att prata med någon om sin hemsituation.
Däremot är det enklare för läraren att veta hur prestationen och koncentration i förskola och skolan går. En styrka som däremot finns i studien av Liew et al., 2014, är att de inte endast undersökte ADHD beteenden hos barn genom frågeformulären utan de undersökte också hur stor andel som hade en HKD-diagnos och ifall barnen fått ADHD läkemedel utskrivna.
Styrkan i detta är att de inte bara uppskattas av personer utan barnet har fått träffa en läkare tillsammans med anhöriga, gått på olika utredningar och fått en diagnos konstaterad. Att ha fått en diagnos på en neuropsykiatrisk sjukdom i detta fall kan vara skönt för då vet man vilka svårigheter barnet har och underlättar för personer i omgivningen samt kan resurser i skola och förskola tas fram för att göra det lättare för barnet.
I Sverige bedömer man barns språkutveckling vid rutinkoll när barnet är 30 månader.
Språkfördröjning ansågs vara ifall barnet kunde färre än 50 ord. Resultatet av SELMA-studien visade att 8,5 % hade språkfördröjning. Exponering för paracetamol under graviditeten var förknippat med språkfördröjning hos flickor (Bornehag et al., 2018). Även studier av Brandlistuen et al., 2013 och Vlenterie et al., 2016 observerade dåliga
kommunikationsfärdigheter vid tre års åldern samt efter 18 månader hos barn vars mödrar exponerats för paracetamol i ≥ 28 dagar. Inga ökade risker observerades för barn som exponerats för paracetamol under mindre än 28 dagar. Här är det viktigt att ta hänsyn till om det kan vara andra underliggande orsaker till att barnet har nedsatt kommunikationsfärdighet.
Pratar man inte mycket med barnet och ljudar blir det automatiskt att barnet inte lär sig nya ord. Att undersöka orsaken till detta i djurstudier blir komplicerat då möss och gnagare inte
17
kommunicerar på samma sätt som människa, därför blir det svårt att studera orsakssamband relaterat till exponeringen för paracetamol. Det man kan göra för att studera orsakssamband är att se om paracetamol påverkar den hjärnhalva som är kopplad till språkförmåga. Blecharz-Klin et al., 2014 har dock sett förändringar i striatum genom studier på råtthjärnan. Förändringar sågs då i
aminosyrakoncentrationerna i striatum. Striatum är en del av hjärnan som bland annat har till uppgift att upprätthålla uppmärksamhet. Förändringen i denna struktur av hjärnan leder till försämring av lärande och beteendemässiga förmågor. Även i studien av Klein et al., 2020 observerades förändringar i striatum där dopaminnivåerna ökade. Då förändringar i
dopaminerga systemet är inblandade i patofysiologin av ADHD och ASD stereotypt beteende, kan paracetamol vara en riskfaktor. Möss som utsatts för paracetamol under hjärnans
utveckling visade en försämrad kognitiv flexibilitet vilket man kan tolka som att paracetamol är neurotoxiskt under hjärnans utveckling (Philippot, 2020). Detta kan förklara Liew et al., 2014 studie som visade ökade risker för ADHD hos barn vars moder tagit paracetamol under andra/ tredje trimestern. Under tredje trimestern sker tillväxt av hjärnan hos fostret. Intag av paracetamol under denna period leder till störningar i utvecklingen av hjärnan och är troligtvis en förklaring till de beteendemässiga förmågorna. De beteendemässiga förmågorna inkluderar känslomässiga och uppmärksamhetsproblem, hyperaktivitet, inlärning, förseningar i
motorikutvecklingen och kommunikationsproblem. Dessa förändringar i striatum spelar en viktig roll i det limbiska systemet som är involverad i regleringen av minnesprocesser, motorisk rörelse, känslor och upprätthållande av uppmärksamhet. Detta kan styrkas eftersom det har gjorts mätningar på exponerade möss där paracetamol koncentrationen i hjärnan mätts och det visade sig att paracetamol transporteras till neonatalhjärnan (Viberg et al., 2014).
Fortfarande sker det forskning både kring paracetamols verkningsmekanismer avseende hjärnpåverkan samt exponering under graviditet och neuroutveckling hos fostret. Studien gjord av Baker et al., 2020 är en av få som studerar biologiska prov. Därför bör flera studier inkludera biologiska prov, alltså att man mäter blod-, cell- eller vävnadsprover och inte endast frågeformulärer som ska besvaras för att hitta samband mellan paracetamol och
neuroutvecklingen. Även fler studier bör göras där man undersöker hjärnans funktion efter paracetamol exponering för att få en klarare uppfattning, och kanske även komma fram till ett svar vad gäller verkningsmekanismen för läkemedlet. Det bör också studeras ifall dessa neuropsykiatriska funktionsnedsättningar är genetiska eller inte, ifall modern har ADHD eller autism till exempel som ärvts av fostret. Sjukdomar, tidpunkt för administrering, dos och
18
vilken typ av analgesi modern har bör tas i beaktning för att underlätta att upptäcka korrekta orsakssamband. Andra confounders som rökning, fetma, etnicitet, ålder och inkomst är också viktigt att kontrollera, vilket dessa studier har gjort. Ett tips på en framtida forskningsinriktning kan vara att studera fostervattnet eftersom det kan säga en hel del om farmakokinetiken då paracetamol passerar placentan. Embryot/ fostret kommer alltså att kunna ha samma läkemedelskoncentration som modern. Fostret sväljer fostervattnet samt kissar i det, vilket innebär att när fostret eliminerar paracetamol via njurarna sker det återupptag via fostervattnet.
Om dessa resultat återspeglar orsakssambandet bör paracetamol inte längre betraktas som ett säkert läkemedel under graviditet. Paracetamol bör då också omklassificeras till att inte längre tillhöra kategori A enligt FASS klassificeringssystem. Statliga myndigheter bör därför skriva om sina rekommendationer och uppmana till försiktighetsåtgärder. Eftersom det inte finns något annat godkänt receptfritt analgetikum att använda än paracetamol bör gravida kvinnor bli informerade och varnas i början av graviditeten att avstå paracetamol. Användningen ska endast vara godkänd om det är av medicinsk orsak och att man iså fall samrådas med läkare eller apotekspersonal samt att man ska exponeras av den lägsta effektiva dosen under kortast möjliga tid.