Vårdkvalitet kan mätas och utvärderas på tre olika nivåer (Donabedian 1966 & 1988). Dessa nivåer är också applicerbara i det praktiska arbetet med att gradvisa utveckla ett resultatbaserat ersättningssystem. Den första nivån benämns struktur och handlar om den miljö och de verktyg som används för att producera hälso- och sjukvård. Mer konkret kan det t.ex. handla om hur adekvat den utrustning som används är, om personalen har rätt kvalifikationer och är rätt organiserad, om administrationen är uppbyggd på ett ändamålsenligt sätt.
Utgångspunkten i diskussionen kring struktur bygger på antagandet att om hälso- och sjukvården har rätt miljö och verktyg så kommer också bra vård att produceras. Fördelen med strukturnivån är att den åtminstone i vissa delar är förhållandevis konkret och lätt att mäta. Nackdelen är att sambandet mellan struktur och resultat ofta är svagt (Hammermeister 1995). En god struktur utgör ändå en bra grund för att kunna åstadkomma ett bra resultat.
Att införa ekonomiska incitament som är omöjliga att uppfylla är meningslöst. Ett som det tycks bra sätt att skapa förutsättningar att producera det som eftersträvas är att använda målrelaterad ersättning för att säkerställa den struktur som behövs. Denna metod används också inom MMP och resultaten från exempelvis området ”äldre med komplexa vård- och omsorgsbehov” visar att målrelaterad ersättning är ett effektivt sätt att få människor att tänka till över saker som det i det dagliga arbetet inte finns någon tid avsatt till. Strukturdelen i FaR (se tabell 16) visar också att man med hjälp av målrelaterad ersättning på ett effektivt sätt kan skapa bra förutsättningar för att kunna producera. Att använda målrelaterad ersättning i uppbyggnadsskedet är också ett bra sätt att få alla parter engagerade.
Nästa nivå benämns process. Här handlar det om hur vården utförs d.v.s. vilka metoder som används. Fokus här är inte så mycket på i vilken utsträckning medicinsk teknologi kan åstadkomma resultat, utan i vilken utsträckning man inom vården använder de metoder som anses ”bra”. ”Bra” metoder kan förutom bra medicinsk teknologi också exempelvis innefatta att tjänster utförs på ett effektivt och ändamålsenligt sätt, att patienter bemöts vänligt, erhåller god information, och med bra samarbete mellan olika delar av sjukvården. Denna ansats kräver att mycket energi ägnas åt att specificera vad som kan betecknas som ”bra” metoder. I komplicerade miljöer kan det vara svårt att fastställa vilken metod som är bäst. Även om sambandet mellan process och resultat är starkare än mellan struktur och resultat är det inte alltid säkert att i förväg fastställda processer medför bästa tänkbara resultat. Det är dock generellt sett lättare att mäta processer än resultat. För att erhålla bra resultat via processen är det viktigt att hitta och mäta processer som ligger nära resultatet, d.v.s. där det inte krävs ytterligare åtgärder efter att processen är genomförd för att resultatet ska uppnås. Ett exempel på en process som ligger nära resultatet är förskrivning av en verksam medicin där länken mellan process och resultat endast består av att patienten tar sin medicin.
När strukturen är på plats är det rimligt att börja stimulera produktionen. Detta görs lämpligen genom att premiera utförda ”bra eller önskvärda” processer. Här tycks det fungera bra med olika typer av produktionsmål. Exempelvis som i MMP där t.ex. mått som antal ordinerade recept på fysisk aktivitet, täckningsgraden i diabetesrapporteringen, antalet diagnostiserade besök använts med framgång.
Den högsta nivån utgörs av resultat. Resultatets koppling till kvalitet och effektivitet är uppenbar. Det är dock viktigt att välja relevanta resultat. Det är exempelvis inte relevant att mäta överlevnad om insatsen inte påverkar överlevnaden utan är inriktad på ökad livskvalitet. Att fokusera på hälsa torde ofta vara relevant. Tack vare den snabba utvecklingen inom informations- teknologiområdet minskar kontinuerligt den administrativa belastningen som resultatmätning ofta innebär. Ökad fokusering på vad som presteras medför också att nya sätt att mäta uppmärksammas. Kvalitetsregister av olika slag är ett exempel på detta. Även om vi bara är i börja av denna utveckling har mycket hänt avseende möjligheterna att mäta resultat sedan Donabedian skrev sina artiklar.
När produktionsvolymen av ”bra” processer börjar komma upp i eftersträvans- värda nivåer är det önskvärt att kunna gå vidare och belöna hälsoeffekter eller andra typer av effekter som produktionen syftar till. Syftet med fysisk aktivitet på recept är att öka människors fysiska aktivitet och därmed förbättra hälsan hos dessa, syftet med rapportering till nationella diabetesregistret är att kunna jämföra diabetesvårdens uppbyggnad, metoder och resultat för att i nästa steg kunna förbättra vårdkvaliteten och i förlängningen hälsan hos diabetikerna, syftet med att diagnostisera besök är i princip detsamma som registrering i nationella diabetesregistret fast här gäller det alla sjukdomar. I denna fas är det ofta svårt att hitta bra mätvärden, men det är viktigt att lyfta ersättningen till denna nivå eftersom ersättningen då inriktas mer på det slutgiltiga målet. Detta steg bör dessutom öka intresset och den interna motivationen hos vård- producenterna eftersom det bör vara intressantare att ha som mål att bli en bättre vårdgivare än att producera x antal enheter. Dessutom finns mer utrymme för nya innovationer när fokus flyttas till resultatet.
I den ovan beskrivna utvecklingen av ett målrelaterat ersättningssystem blir det tydligt att målrelaterad ersättning kan inriktas både hur något görs och mot resultat. Detta är ofta en stor fördel med denna typ av ersättning.
En logisk uppbyggnad och utveckling av ett målrelaterat ersättningssystem kan således sammanfattas i tre steg, där tyngdpunkten successivt flyttas från struktur via process till resultat.