De flesta för och nackdelar med resultatbaserad ersättning som redovisats i avsnittet ”Prestationsbaserade ersättningsformer” gäller också målrelaterad ersättning. Att låsa ersättningen vid ett i förväg fastställt mål medför dock för och nackdelar som är specifika för målrelaterad ersättning i förhållande till en resultatbaserad ersättning utan i förväg fastställda mål. Det grundläggande målet med en resultatbaserad ersättning är ökad effektivitet oftast via antingen ökad produktion, ökad kvalitet eller båda delarna. Men beroende på hur ersättningen utformas uppnås även andra effekter. En fråga avseende utformningen som kan ställas när ersättningen riktas mot flera producenter är om ersättningen, som i MMP, ska vara relaterad till att en viss målnivå uppnåtts eller till den förbättring som åstadkommits jämfört med föregående mätning. Här handlar det bland annat om vilket av nedanstående mål som anses viktigast:
• Att försöka minska skillnaderna i kvalitet/prestation – d.v.s. att försöka få de som presterar sämst att prestera bättre.
• Att försöka få alla att bli bättre/prestera mer.
Om ersättningen är relaterad till att en viss nivå uppnåtts kommer alla att ha ekonomiska incitament att uppnå denna ersättningsnivå, men inte mer. Vissa kanske redan nått det målet och har således inga incitament att förbättra sig. De som i utgångsläget presterar sämre har incitament att förbättra sig tills de uppnår målnivån, d.v.s. presterar i paritet med de bästa. En stor nackdel med ett sådant upplägg är att bonus i vissa fall utgår utan att någon förbättring äger rum (Dudley 2004). En annan effekt kan vara att vårdproducenten jobbar intensivt i början av en period för att nå upp till målnivån så snabbt som möjligt. När målnivån är uppnådd görs sedan inga extra ansträngningar inom detta område. Dessutom kan det finnas en risk att vissa bedömer målen som ouppnåeliga och därför struntar i dem. Om ersättningen istället utgår i förhållande till varje
producents förbättring kommer alla att ha incitament att förbättra sitt resultat. Varje utbetalad krona motsvaras då av ett förbättrat resultat. Nackdelar med detta upplägg är att det oftast är svårare att förbättra resultatet för dem som redan är duktiga och att dessa kan uppleva det som orättvist eftersom de inte får någon ersättning för åtgärder som de redan genomfört. Det kan också många gånger vara tveksamt att ha som mål att prestera 100 % inom ett område. Marginalkostanden för de sista enheterna är sannolikt ofta större än värdet av marginalnyttan. Kombinationen av att det hela tiden lönar sig att bli bättre eller producera mer och att finansiären inte i förväg kan veta hur mycket produktionen/kvaliteten kommer att öka, medför dessutom sämre kostnads- kontroll.
I MMP har ersättning utgått när en viss målnivå uppnåtts. Det har inte inom ramen för denna rapport varit möjligt att mer grundligt utforska huruvida de teoretiska nackdelar som denna metod innebär även förekommer i praktiken. Men punktnedslag i datamaterialet ger indicier som kan tyda på att de teoretiska nackdelarna även förekommer inom MMP. Att betalning i flera fall utgår för prestationsnivåer som redan uppnåtts har redan berörts i frågan om förekomst av astmamottagning, diabetesmottagning och psykosocial kompetens. Nedan redovisas istället områdena diagnossättning och rapportering till nationella diabetesregistret.
Beräkningarna gäller de 35 landstingsdrivna vårdcentralerna som varit med i MMP2. I fallet med diagnossättning var det 10 av dessa vårdcentraler som redan år 2003, året innan mål och mått ersättning infördes, uppfyllde kraven för maximal ersättning. 13 vårdcentraler uppfyllde då dessutom kraven för 50 % ersättning. Den nivå på diagnossättning som fanns hos de 35 vårdcentralerna redan innan mål och mått ersättning infördes skulle ha inneburit en kostnad motsvarande 2 145 000 kr om mål och mått ersättning utbetalts i efterskott för år 2003. Samma beräkning för år 20043 då 25 stycken vårdcentraler uppfyllde kravet för maximal ersättning och 4 stycken klarade kravet för 50 % ersättning motsvarar en kostnad i form av mål och mått premier på 3 887 000 kr4. Detta
2
Uppgift från de 3 privata vårdcentralerna som deltagit i MMP saknas.
3
Ersättningen utgick år 2004 per månad men eftersom endast data för hela året finns avseende år 2003 är det medelvärden för hela åren som används i nedanstående räkneexempel.
4
Den verkliga kostnaden stannade på 3 515 000. Att den blir lägre beror på att den beräknas och utgår per månad och att det är svårt att hålla en hög nivå alla månader.
innebär att prestationen för de utbetalde bonusersättningarna år 2004 uppfylldes till 55 % redan år 2003, innan bonusen infördes.
Figur 32. Andelen besök utan registrerad diagnos (medelvärden).
0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0% 14,0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 (t.o.m. oktber) År A nde l o di a gnos ti s e ra de b e s ök
Vårdcentraler som var kvalificerade för max ersättning innan den infördes
Vårdcentraler som inte var kvalificerade för max ersättning innan den infördes
Att stora delar av den önskade prestationen presterades redan innan ersättningen infördes bekräftas också av figur 32. Figuren visar att de som redan innan bonusen infördes uppfyllde kraven för maximal ersättning inte påverkades speciellt mycket av mål och mått ersättningen, medan däremot påverkan var kraftig hos dem som inte uppfyllde kraven sedan tidigare. I detta exempel är det också lätt att förstå att det blir svårare att förbättra sig om prestationen redan ligger på en god nivå. Andelen besök utan registrerad diagnos kan inte bli lägre än noll och det kan eventuellt diskuteras om det är ett rimligt mål dessutom. Figuren visar också att ersättningen inneburit att skillnaden i prestation mellan vårdcentralerna minskat avsevärt. En intressant men alarmerande iakttagelse är att när antalet besök utan registrerad diagnos stiger igen, efter att ersättningen tagits bort, så tycks detta ske i samma utsträckning både hos dem som tidigare legat på låga nivåer och hos dem som sänkt sina nivåer under inverkan av mål och mått ersättningen.
Samma fenomen återkommer avseende täckningsgrad i rapporteringen till nationella diabetesregistret. I figur 33 har täckningsgraden beräknats genom att generellt uppskatta prevalensen till 4 % bland listade patienter. I denna figur
syns att de vårdcentraler som redan år 2003 hade tillräckligt hög täckningsgrad för att uppfylla kraven för maximal ersättning inte påverkats nämnvärt av införandet av den målrelaterade ersättningen år 2004. Figuren visar den orättvisa som en ersättning som utgår från förbättringsstorleken skulle innebära i detta fall. Det är de vårdcentraler som varit extra duktiga under åren 2002 och 2003 och då gjort mer än vad som krävdes för att få ersättning i MMP som skulle ha svårt att förbättra sitt resultat ytterligare år 2004 och framåt. Det tycks också som om de vårdcentraler som uppfyllde kraven på 50 % ersättning 2003 reagerade kraftigt på den ersättning som infördes 2002 men mindre för ersättningsförändringen 2004. Figur 33. NDR rapportering. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 År T äckn in g sg rad VC som redan 2003 uppfyllde kraven för max ersättning (n=7) VC som redan 2003 uppfyllde kraven för 50 % ersättning (n=13) VC som 2003 inte uppfyllde kraven för ersättning (n=18)
En annan potentiell nackdel med i förväg fastställda målnivåer är risken att vårdproducenten producerar mycket i början för att nå upp till ersättningsnivån så fort som möjligt men att produktionen sedan avstannar. Figur 34 antyder att så skulle kunna vara fallet med FaR. Både under år 2004 och 2005 är antalet FaR ordinationer fler på våren än på hösten.
Figur 34. Antalet FaR ordinationer per månad under 2004 och 2005.
Källas: M. Leijon, & Fornader, L. (2006)
Det finns idéer om hur den målrelaterade ersättningen ska kunna förbättras för att undvika en del av de nackdelar som redovisats. Ofta medför dock dessa lösningar ökade administrativa kostnader.
En möjlig lösning som ger kostnadskontroll men ändå skapar incitament till alla att förbättra sig är att låta varje enhet själv vara med och sätta sina egna individuellt utformade mål. Då uppnås både egna engagemang, enighet kring målen och effektivt utnyttjande av avsatta resurser (d.v.s. betalningen utgår bara till förbättringar). Ett problem med detta förfarande kan vara att fastställa nivån på ersättningen. Ett sätt skulle kunna vara att representanter från varje vård- central gemensamt på en skala från 0 till 10 bedömer hur svåra de individuellt beslutade målen är att uppnå. Ersättningen kan sedan sättas i förhållande till den bedömda svårighetsgraden i varje enskilt fall.
Ett sätt att motverka risken att prestationen blir hög i början av året för att sedan successivt minska när målet är uppnått kan vara att mäta, och eventuellt betala ut ersättning, i kortare tidsintervall.
I den enkät som vårdcentralerna besvarat frågades om de föredrog ersättning som utgår när man nått en viss nivå eller ersättning som utgår i förhållande till den förbättring som åstadkommits. Av de vårdcentraler som besvarade denna
fråga föredrog 8 stycken målnivå och 5 stycken förbättringsstorlek. Även de som jobbat med utformningen av MMP föredrog målnivå.
De argument som framfördes för och emot de olika ersättningarna var i stort sett desamma som redan diskuterats i detta kapitel. Målnivå ansågs mer rättvist för det belönade de som redan varit duktiga. Ett annat rättviseargument för målnivå var att det var svårt att åstadkomma förbättringar om man redan var duktig varför förbättringsstorlek skulle missgynna de som redan var duktiga även i detta avseende.
Med målnivå finns en risk att de som i utgångsläget är lågpresterande kan komma att ignorera ersättningen eftersom målet upplevs som omöjligt att nå.
Det finns således för och nackdelar med både målnivå och förbättringsstorlek vilket medför att det inte generellt går att säga vilken metod som är bäst. För att kunna göra ett bra val är det viktigt att veta var man befinner sig och vart man vill (utgångsläge och mål). Om man väljer förbättringsstorlek som grund för ersättningen och det samtidigt är stor skillnad i prestation mellan olika vård- centraler kan ett alternativ vara ett minska den förbättringsstorlek som krävs för en viss ersättning i förhållande till hur hög den initiala prestationsnivån är. Ju högre initial prestation ju lägre krav på prestationsökning för att nå en viss ersättning. Ibland kanske båda ersättningsformerna ska förekomma samtidigt för att nå bästa resultat. Hur komplicerad ersättningen kan vara är hela tiden en avvägning mot de administrativa kostnaderna. Med det nya journalsystem som är under införande i Landstinget i Östergötland finns förhoppningar om minskade administrativa kostnader och ökade möjligheter att hitta bra mätområden.