Huvudsyftet med MMP var att stimulera vårdcentralernas utvecklingsarbete. Meningen vara att via den målrelaterade ersättningen styra resurser till områden där det bedömdes att en ökad aktivitet behövdes. Tillgänglighet, medicinsk och patientupplevd kvalitet var de ursprungliga områden som skulle satsas på. Dessa kanaliserades sedan ner till mer specifika områden. Tanken var således att den målrelaterade ersättningen skulle leda till ökad aktivitet och ökade prestationer inom de specifika områden som valdes ut. Som beskrivits i föregående avsnitt finns teoretiskt en mängd möjliga effekter av resultatbaserad och målrelaterad ersättning. Denna rapport berör många av dessa teoretiska effekter men har också inriktats på att försöka kartlägga de effekter som ersättningen var ämnad att åstadkomma, det vill säga att öka aktiviteter och prestationer inom de utvalda områdena. Eftersom huvudsyftet var att stimulera vårdcentralernas utvecklings- arbete inom respektive område var det också, i den mån det gick, intressant att se om den förväntade ökade prestationen även kvarstod inom de områden där ersättningen togs bort. Landstingsledningens tanke var att en förbättrad organisation skulle leda till ett utvecklingsarbete som medförde att effekterna kvarstod även efter att ersättningen tagits bort.
Även om det inte går att slå fast hur stora prestationsökningar MMP åstadkommit kan jag konstatera att det inom många områden skett en ganska kraftig prestationsökning. Detta skedde framförallt i samband med MMP’s införande, men även under ersättningsperioden. Antalet NDR registreringar ökade exempelvis från 2125 stycken år 2001 till 6703 stycken år 2002 när
diabetesvård införlivades i MMP. År 2004 när ersättningen koncentrerades på NDR registrering ökade registreringen från 7522 stycken till 10160 stycken. Ett annat exempel är att andelen läkarbesök utan registrerad diagnos sjönk från ca 10 % år 2003, innan mål och mått ersättningen infördes, till som bäst något över 3 % år 2005 som var det sista året för ersättning inom detta område. Effekterna blev dock relativt små inom vissa områden framförallt beroende på att mål och mått målen redan till stor del var uppnådda innan ersättningen infördes. Det tydligaste exemplet på detta var satsningen på astmamottagningar.
Det tycks svårt att bibehålla den positiva effekten när ersättningen tas bort. Vad gäller NDR registreringen har man trots allt lyckats ganska bra. Även om ökningen av registreringen avstannade vid borttagandet av ersättningen har ändå inte registreringen sjunkit nämnvärt mellan år 2005 och 2006 då ersättningen togs bort. Sämre har det fungerat med Fysisk aktivitet på recept (FaR) och diagnostisering. Vad gäller FaR sjönk receptskrivandet tillbaka till ungefär samma nivå som innan införandet av mål och mått ersättningen i samband med borttagandet. Antalet besök utan registrerad diagnos har stigit till ca 8 % år 2007 (siffrorna är inte definitiva och täcker bara in 2007 t.o.m. oktober). Att jämföra med cirka 3 % odiagnostiserade besök år 2005, som var sista året diagnos- sättning fanns med i MMP.
Att MMP har fungerat väl som styrinstrument är klarlagt både med tanke på de ökade prestationerna och svaren på enkäter och intervjuer. Trots kraftiga styrningseffekter har utformningen av MMP varit sådan att landstingsledningen hela tiden haft full kostnadskontroll. Satt i sitt sammanhang har den kostnad som MMP medfört dessutom varit relativt liten.
Mycket talar för att den aktivitets- och prestationsökning som skett också medfört en ökad kvalitet inom de flesta områdena. Satsningar på struktur i form av astmamottagningar, psykosocial kompetens och diabetesmottagningar bör i enlighet med Donabedian (1966 & 1988) leda till ökad kvalitet. Ett annat exempel är ökad kundnöjdhet avseende telefontillgänglighet där en viss del av den positiva utvecklingen sannolikt kan tillskrivas MMP. Ökad diagnossättning och rapportering till NDR är också positiva effekter som på sikt är viktiga för att kunna öka vårdkvaliteten.
Ersättningens inverkan på samarbetet inom vårdcentralerna har inte undersökts explicit men svaren på enkäten och intervjuer tyder på att ersättningen sporrar
personalen till gemensamma prestationer. Att MMP används för att motivera personalen och den tävlingsanda som MMP tycks skapa mellan vårdcentraler är effekter som bör inverka positivt på samarbetet inom vårdcentralerna men som samtidigt kan försvåra samarbetet mellan vårdcentraler.
De i teorin beskrivna negativa konsekvenserna förkommer också inom MMP. Undanträngning är sannolikt den största negativa konsekvensen. Att undan- trängning förekommer är uppenbart men omfattningen och de negativa effekterna av detta är svårt att kvantifiera. Finansieringen av MMP via nya medel har sannolikt bidragit till att minska undanträngningen i MMP fallet, men de tillförda resurserna är ändå så små att nyrekrytering av personal för att utföra ökad aktivitet har varit svårt. När det gäller undanträngning är det viktigt att de mål och mått områden som väljs är områden där en ökad aktivitet är önskvärd. I det optimala fallet kan det då t.o.m. vara en önskvärd effekt att aktiviteten minskar inom något annat område.
Problemen att mäta effekter på ett invändningsfritt sätt har varit ett åter- kommande tema genom hela rapporten. Att ett nytt resultatbaserat ersättnings- system kräver administrativa resurser jämfört med ett kapitationssystem är också ett faktum. När det gäller förbättringar inom administrationsområdet hoppas landstingsledningen och de som arbetat med utformningen av MMP mycket på det nya patientjournalsystemet där mycket användbar information ska kunna sökas direkt utan extra administrativt arbete. Detta är en intressant utveckling. En ökad administrationskostnad behöver dessutom inte bara vara av ondo. Ökad administration medför förhoppningsvis att vårdcentralerna får bättre överblick över sin verksamhet vilket kan bidra till ökade förutsättningar för att tillhanda- hålla god vård.
Den styrning som MMP medfört kan även vara negativ om den sker till fel områden. Att bedöma detta är svårt. Några områden inom MMP har varit mindre lyckade medan andra har fungerat bra. Att bedöma om de områden som satsats på varit de mest kostnadseffektiva områdena som kunnat väljas, är mycket svårt. Vi kan därför bara konstatera att det är viktigt att de som utformar ett resultatbaserat ersättningssystem inriktar ersättningen mot ”rätt” områden. I nästa avsnitt diskuteras motiven till valet av respektive område vilket i viss mån anknyter till frågan om ”rätt” områden valts.