Syftet med att införa rörlig ersättning är oftast att öka effektiviteten vilket kan uttryckas som en vilja att producera mer hälsa per satsad vårdkrona. Här följer en diskussion om positiva och negativa effekter via en jämförelse mellan ersättning per åtgärd, resultatbaserad ersättning kopplad till mål (målrelaterad ersättning) och resultatbaserad ersättning kopplad till hälsoeffekter.
De olika typerna av rörlig ersättning ger olika incitament. Om dessa incitament får genomslag i det praktiska vårdarbetet kan det i slutänden påverka vilket resultat som presteras. För att försöka åskådliggöra detta redovisas nedan ett exempel som ansluter till den ersättning som utgått för influensavaccinering av personer över 65 år inom MMP.
I praktiken kan skillnaden vara liten mellan de olika ersättningsprinciperna och det är oftast möjligheterna att mäta på ett invändningsfritt sätt som är begränsningen för en mer sofistikerad utformning av den resultatbaserade varianten. Följande exempel är teoretiskt och vi bortser här från praktiska svårigheter.
Förutsättningar
Vaccination rekommenderas av socialstyrelsen i första hand för de personer som löper en ökad risk för allvarliga komplikationer och död i samband med influensa. Ansvarig läkare bör göra en individuell bedömning men Social- styrelsen menar att vaccinering är av ett visst värde för alla personer över 65 års ålder (SOSFS 1997:21). Värdet av vaccineringen ökar med stigande ålder och vid underliggande kronisk sjukdom.
• Ersättningen i ersättning per åtgärd är relaterad till hur många gånger en viss åtgärd utförts, i detta fall antal vaccinationer.
omfattning ett definierat mål uppnås, i detta fall andelen personer över 65 år som är vaccinerade.
• Ersättningen i resultatbaserad ersättning kopplad till hälsoeffekter är relaterad till i vilken omfattning det önskade resultatet av vaccinering uppnås det vill säga i vilken omfattning förekomst av influensa begränsas
hos personer där insjuknande i influensa medför allvarliga
komplikationer.
Kostnaderna för vaccinering har antagits bestå av själva vaccinationen plus kostnaden för att ”jaga rätt på” patienten och få denne att infinna sig.
Ersättning per åtgärd
Ersättning utgår per vaccinerad person över 65 år som är listad på vårdcentralen. Kommentar: Ger incitament att behandla så många som möjligt så länge marginalkostnaden är lägre än ersättningen per vaccinering. De personer som är billigast att behandla blir behandlade. Vaccinationskostnaden är densamma för alla vilket medför att det är kostnaden för att ”jaga rätt på” patienten som kommer att avgöra om behandling sätts in eller ej. Med denna ersättningsprincip är således kopplingen liten mellan värdet av vaccineringen (ökar med stigande ålder och vid underliggande kronisk sjukdom) och de ekonomiska incitament som skapas. Finansiären kommer inte att veta vad den slutgiltiga kostnaden blir eftersom det inte går att i förväg veta hur många personer som kommer att bli vaccinerade.
Målrelaterad ersättning i linje med MMP
Ersättning utgår om viss andel av alla listade på vårdcentralen över 65 år fått influensavaccination. Exempel på ersättningstrappa är: 40 % vaccinerade av det totala antalet listade personer över 60 år ger 20 % ersättning, 50 % vaccinerade ger 50% ersättning och 60 % vaccinerade ger 100 % ersättning.
Kommentar: Trappan är konstruerad så att den tar hänsyn till ökade marginal- kostnader eftersom trappans 10 procentiga steg avseende andelen vaccinerade ger ökad andel av ersättningen desto närmare maxgränsen på 60 % man når. Med denna utformning kan man anta att ersättningen ger incitament att behandla 60 % av de listade patienterna över 65 år men inte fler. Liksom i fallet med ersättning per åtgärd är incitamenten inriktade mot behandling av de billigaste patienterna, alltså inga incitament att behandla de patienter där man kan förvänta sig störst värde av behandlingen. Vid denna typ av målrelaterad ersättning har finansiären kontroll över kostnaderna eftersom kostnaden inte kan bli större än
den ersättning som motsvarar maximal bonus (60 % vaccinerade).
Resultatbaserad ersättning kopplad till hälsoeffekter:
Ersättning utgår beroende på hur många av alla listade på vårdcentralen över 65 år som behandlas för influensa under det aktuella tidsintervallet (högre ersättning desto färre influensabehandlingar)
Kommentar: Ger incitament att väga kostnaderna för vaccinering mot effekterna eftersom de som har tillräckligt god hälsa innan de drabbas av influensa i stor utsträckning inte behöver söka vård för att bli friska. Detta medför att det blir intressantare att försöka hitta de personer där man kan förvänta sig störst hälsoeffekt av behandlingen. Ger incitament att använda alternativa metoder om det skulle finnas några som är mer kostnadseffektiva. Ger dålig kostnads- kontroll.
Ur effektivitetssynpunkt (att åstadkomma så mycket hälsa som möjligt per insatt ersättningskrona) tycks den resultatbaserade ersättningen fungera bäst. Problemen är som redan berörts att denna typ av resultatbaserad ersättning är svår att hantera rent praktiskt. Det är svårt att mäta på ett invändningsfritt sätt vilket också till viss del hänger ihop med risken för glidande diagnoskriterier. Ett annat problem kan vara att en vårdcentral kan öka sin ersättning genom att minska tillgängligheten för influensasjuka över 65 år. Ett stort avstånd mellan åtgärd (vaccinering) och effekt (lågt antal influensabehandlingar) och i förlängningen ersättningsnivån kan medföra att vårdproducenten upplever att det är omöjligt att påverka ersättningens storlek och därför inte bryr sig om att anstränga sig (Dudley m.fl. 2004). Med avstånd syftas här inte så mycket på avstånd i tid utan i kopplingen mellan vaccineringen och effekten. Det finns som beskrivits i kapitlet influensavaccinering dessutom många andra faktorer som också inverkar på hur många som kommer att behandlas för influensa under den aktuella influensasäsongen.
Fördelen med målrelaterad ersättning jämfört med ersättning per åtgärd är att man kommer att ha bättre kontroll på kostnaderna och hur många som blir vaccinerade. Men om ersättning per åtgärd kompletteras med någon form av takkonstruktion blir skillnaderna mellan ersättningsformerna små. Ett potentiellt problem med båda principerna är att vårdproducenten snabbt producerar till optimal nivå för att sedan välja att inte vaccinera flera patienter. Detta problem är mindre vid ren ersättning per åtgärd.
Noteras bör att i fallet med mål och mått ersättningen finns en stor andel kapitationsersättning i botten vilket i sig ger incitament att vaccinera de patienter som har störst sannolikhet att belasta primärvården om de inte blir vaccinerade.