Enhetschefer i vård och omsorg ansvarar för olika yrkesgrupper och vilka de har ansvar för kan variera mellan kommunerna på grund av olika sätt att organisera vården av äldre personer. Ibland kallas enhetschefer för första linjens chef, det vill säga den person som är medarbetarnas närmsta chef. De har ansvar för undersköterskor i hemtjänst och på särskilt boende. Den legitimerade personalen är dock inte alltid organisatoriskt knuten till enheten utan kan i vissa organisationer finnas i en egen enhet. I äldreomsorgen arbetar legitimerad personal, däribland 14 100 sjuksköterskor, 2 700 arbetsterapeuter, 1 900 fysioterapeuter och ett fyrtiotal dietister (Social- styrelsen, 2019). Läkarna arbetar inte i den kommunala organisationen. Istället är det regionerna som har arbetsgivaransvar och ansvarar för den medicinska kompetensen.
Undersköterskor inom hemtjänsten, hemsjukvården eller på äldreboenden är Sveriges
33 äldreomsorg är de flesta kvinnor. Bland undersköterskor, sjuksköterskor och arbetsterapeuter är mellan 91 och 94 procent kvinnor medan det bland fysioterapeuter är en något lägre andel (83 procent) (SCB, 2020; Socialstyrelsen, 2019). Även bland enhetschefer i vård och omsorg är de flest kvinnor, 86 procent.
Enhetschefer i vård och omsorg har ett verksamhetsansvar där administration, ekonomi och planering av bemanning ingår, liksom personalansvar med kompetens- utveckling av personalen (Szebehely, Stranz & Strandell, 2017; Törnquist, 2004). Äldreomsorgen är en verksamhet som är och har varit i ständig förändring sedan 1990- talet och beskrivs av Stranz (2018) som förändringspräglad, där nya organisations- former och arbetssätt kontinuerligt införs och tillkommer. Exempel på större förändringar som påverkat verksamheterna är införandet av Ädelreformen 1992 och införande av New Public Management under 90-talet, som medfört ett ökat uppföljningskrav av arbetet som bedrivs i verksamheterna. Därtill tillkom införandet av lagen om valfrihetssystem (LOV) 2009, vilket innebär att valet av utförare överlåts till den enskilde eller brukaren, i det här fallet den äldre (SFS 2008:962). Av landets 290 kommuner har 132 kommuner infört LOV (Sveriges Kommuner och Regioner, 2019). I samband med Ädelreformens införande fick den medicinska modellen stå tillbaka för en social omsorgsmodell där kontaktpersonskap, aktivering och individ- anpassning varit ledord och införts som arbetssätt (Stranz, 2018). En nationell värdegrund för äldreomsorgen infördes (SOSFS 2012:3) i syfte att stärka den äldre personens möjligheter att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande.
Att arbeta i en verksamhet med ständiga förändringar ställer stora krav på enhetschefernas förmåga att leda och styra verksamheten. Törnquist (2004) beskriver att verksamhetskunskap och personlig kompetens, däribland människokännedom, är värdefulla kompetenser för enhetschefer i vård och omsorg. Kommunal äldreomsorg är en politiskt styrd organisation, vilket innebär att enhetschefen är begränsad av de beslut som kommer ”uppifrån” (Nilsen, Wallerstedt, Behm & Ahlström, 2018). I samma studie framkom att enhetscheferna upplevde att det var svårt att fokusera och arbeta med en specifik verksamhetsfråga, som här handlade om att införa evidensbaserad palliativ vård, eftersom det ständigt kommer nya beslut och lagändringar som påverkar verksamheten på enhetsnivå. En annan utmaning i att arbeta med verksamhetsutveckling är när rutinuppgifter och den dagliga verksamheten tar all tid i anspråk (Ellström, 2012). Att ha visioner och långsiktiga planer som ofta ändrades på grund av organisatoriska förändringar och beslut från ledningen, sågs som ett hinder, liksom att vara begränsad av ekonomi och krav på
effektivitet (Håkanson m.fl., 2014). I Socialstyrelsens lägesrapport från 2012 beräknades att det fanns 5 000 enhetschefer inom kommunal och enskilt driven äldreomsorg. Enligt deras beräkningar hade 37 procent av enhetscheferna högst en tvåårig eftergymnasial utbildning och 10 procent saknade eftergymnasial utbildning (Socialstyrelsen, 2012). Socialstyrelsen framhöll samtidigt att en viktig förutsättning för ett gott ledarskap var att cheferna har en god kunskapsgrund och inte alltför många medarbetare att leda. Efter införandet av den nationella värdegrunden fick Socialstyrelsen ett regeringsuppdrag att upphandla en ledarskapsutbildning, i form av en uppdragsutbildning på 30 hp om bland annat värdegrund, lagstiftning och ledarskap. Satsningen var tidsbegränsad mellan 2013 och årsskiftet 2015/2016 (Socialdepartementet, 2012).
Ledarskapet har betydelse för hur verksamheten fungerar och personalens arbetsförhållanden. Det har även betydelse för att kunna implementera nya sätt att arbeta. I en studie av Nilsen med flera (2018) framhöll enhetscheferna sjuksköter- skorna som centrala förebilder, vilket innebär att samarbetet mellan enhetschefer och sjuksköterskor kan vara avgörande för om nya arbetssätt framgångsrikt ska kunna implementeras. Vården och omsorgen är en verksamhet som står inför utmaningar eftersom en allt större andel äldre personer är i behov av vård. Det i sin tur medför att nya arbetssätt kan behöva utvecklas. Till exempel visade en nordisk studie om chefers och politikers oro och funderingar inför framtiden att de var medvetna om att de äldre hade komplexa behov, att vården framöver behöver fokusera på varje person och dennes värdighet samt att det finns ett behov av öppenhet inför att organisera på andra sätt (Finnbakk, Skovdahl, Störe Blix & Fagerström, 2012). Därutöver är personalens arbetstillfredsställelse av vikt för att behålla personer med värdefull kompetens. Enligt Szebehely med flera (2017) finns ett samband mellan hur personalen upplever sin möjlighet att utöva inflytande över sin arbetsvardag och funderingar på att sluta. Samma rapport att visade att personalen upplevde att relationerna till de äldre var betydelsefulla och samtidigt upplevde de en otillräcklighet på grund av att de äldre inte fick tillräckligt med hjälp i relation till sina behov. Att under sådana förhållanden möta existentiella frågor och föra samtal om livet och döden kan ytterligare bidra med påfrestning, om man inte känner sig trygg och har stöd. Detta lyfts även i den nationella kvalitetsplanen (SOU 2017:21) där det påtalades att det finns ett behov av både kompentensutveckling och handledning till personal. Det finns dock sparsamt med kunskap om i vilken omfattning handledning erbjuds och i vilken omfattning personal ges stöd i att föra existentiella samtal.
35