Ersättning per produktgrupp

Ersättning per produktgrupp är en prospektiv och rörlig ersätt-ningsform som innebär att priset på givna insatser är fastställt i förväg. I Sverige finns två former av ersättning per produktgrupp inom hälso- och sjukvården: ersättning baserad på diagnosrelate-rade grupper (DRG) och vårdepisodsersättning. Värdebaserad er-sättning är en variant på vårdepisodserer-sättning, men innefattar oftast en målrelaterad komponent och utgör därför egentligen en mixad modell.

DRG är ett diagnosklassificeringssystem som delar in vårdtillfällen i grupper efter resursåtgång. Grupperingen baseras förutom på huvuddiagnos, på bidiagnoser, genomförda åtgärder, ålder, kön, kom-plikationsgrad och utskrivningssätt för det aktuella vårdtillfället (om patienten flyttar till annan avdelning, får åka hem etc.). I Sverige används i första hand klassificeringssystemet NordDRG som tagits fram av Nordisk medicinalstatistisk kommitté (NOMESKO). Syste-met förvaltas av Socialstyrelsen och innefattar i dagsläget cirka 580 grupper inom slutenvården och cirka 380 grupper inom öppen-vård/dagkirurgi. Registrering av DRG sker inom slutenvården och specialistvården, men behöver inte alltid vara kopplad till ersätt-ningen. I det fall DRG är kopplad till ersättningen tenderar dock antalet diagnossatta besök eller åtgärder vara fler och mer utförligt rapporterade. Ersättning per DRG innebär att ersättningen baseras på antalet producerade DRG-poäng. Vilket pris en grupp betingar baseras i vissa fall på den nationella snittkostnaden eller ibland lokala prislistor (Lindgren, 2014 och Socialstyrelsen, 2011).

Vårdepisodersättning innebär att ersättningen oftast avser ett vidare omfång av vårdinsatser än DRG-ersättning. Vårdepisoden kan vara en sjukhusinläggning, ett läkarbesök eller en behandling som sker över en längre tid, med flera besök eller insatser.

Vård-episoden kan omfatta flera olika vård- och omsorgsgivare, men det är en aktör som har huvudansvaret och som koordinerar vårdked-jan. I Sverige är det dock i regel endast en klinik som omfattas i vårdepisoden. Vårdepisodersättning är en ovanlig ersättningsform i Sverige, men förekommer t.ex. för höft- och knäprotesoperationer i Stockholms läns landsting. Vårdepisodersättning är också grun-den för värdebaserad ersättning, som ibland beskrivs som en egen ersättningsprincip, men som snarare handlar om en mixad modell.

En värdebaserad ersättningsmodell bör inkludera att ersättningen baseras på patientrelevanta hälsoutfall, paketpris snarare än ersätt-ning för specifika aktiviteter i vårdkedjan, en komplikationsgaranti som gör att kostnader inte ska kunna vältras över på andra aktörer och att vårdgivaren kompenseras utifrån patientens förutsättningar (Lindgren 2014).

Kostnadskontroll

Jämfört med åtgärdsbaserad ersättning är kostnadskontrollen vid ersättning per produktgrupp god eftersom det oftast finns ett volymtak för antalet insatser. Syftet med volymtak är just att kon-trollera kostnaderna. Utan produktionstak blir kostnadskontrollen sämre än vad som gäller för t.ex. anslagsfinansiering.

Vid vårdepisodsersättning kan flera aktörer omfattas av ersätt-ningen, vilket uppmuntrar till att saker utförs där de är billigast inom ramen för vårdkedjan. Vid vårdepisodsersättning förekom-mer ibland komplikationsansvar, vilket innebär att den finansiella risken delas mellan beställare och utförare.

Incitament till produktion och kvalitet

Eftersom ersättningen är rörlig har vårdgivaren incitament att be-handla så många patienter/vårdtagare/brukare som möjligt, men samtidigt att använda så lite resurser som möjligt vid ett givet till-fälle. Detta innebär att ersättningen stimulerar en hög produktion, men inte en hög kvalitet vid varje givet vårdtillfälle. Ibland finns det en begränsning i antalet åtgärder som kan ges på t.ex. en klinik på ett år, och ersättningen blir då mer lik en fast ersättning. För att skapa incitament till högre kvalitet vid varje vårdtillfälle används ibland

inom vården en komplikationsgaranti som medför att vårdgivaren hålls finansiellt ansvarig för komplikationer som uppstått, även om de behandlas av någon annan än den behandlande enheten som or-sakade komplikationen (Lindgren, 2014).

Även om ersättning per produktgrupp teoretiskt anses stimulera en hög produktion jämfört med fasta ersättningar har detta inte kunnat beläggas empiriskt (Jacobsson, 2007, Lindgren, 2014).

Efterlevnad av politikens intentioner och likvärdighet

Eftersom ersättning per produktgrupp stimulerar en hög produk-tion och eftersom ersättningen tar hänsyn till skillnader mellan patienter och hur komplicerade deras tillstånd är borde ersättning per produktgrupp innebära att tillgången till vård blir förhållande-vis hög och rättförhållande-vis. Det kan dock förekomma patientselektion inom respektive produktgrupp, eftersom det lönar sig att överpro-ducera vård till mindre komplicerade patienter och undvika mer komplicerade fall eller patienter (Lindgren, 2014). Det skulle alltså kunna innebära att om ersättningen t.ex. inte tar hänsyn till över-vikt, skulle det vara mer lönsamt att behandla patienter med hjärt-problem utan övervikt framför dem med övervikt. Den empiriska forskningen ger blandat stöd för detta teoretiska resonemang (Lindgren, 2014). Hur stor risken för urvalseffekter av detta slag är beror naturligtvis på hur smalt definierade grupperna är.

Medarbetarnas handlingsutrymme och administrativa börda Precis som ersättning per åtgärd kan ersättning per produktgrupp vara mycket detaljerad då den styr starkt mot ett så stort antal utförda åtgärder som möjligt. Det kan därmed finnas en målkonflikt när det gäller antalet insatser gentemot djupet i insatsen och möjligheterna att kunna anpassa insatsen efter brukarens eller patientens behov. Ett exempel på detta är DRG-relaterade ersättningar. Diagnoser registre-ras oavsett ersättningen, men i de diskussioner Tillitsdelegationen har haft med olika aktörer inom hälso- och sjukvårdsområdet har fram-kommit att då ersättningen kopplas till DRG-systemet ökar kraven på en mer omfattande och noggrann registrering.

Inom vårdepisodersättning har vårdgivaren incitament att ge medarbetare handlingsfrihet när det gäller ansvar och innovation.

Vårdepisodersättning är dock en relativt komplex ersättningsmodell vilket medför att det kan leda till mer administration än mindre komplicerade ersättningsmodeller (Lindgren, 2014).

Innovation och verksamhetsutveckling

DRG-baserad ersättning har ett starkt fokus på produktion, vilket kan innebära att tiden och energin som läggs på innovation och verksamhetsutveckling riskerar att bli begränsad. Eftersom ersätt-ningsnivån för varje åtgärd baseras på tidigare års resursförbrukning finns det i ersättningen inte täckning för innovationsinvesteringar (Lindgren, 2014). Dessutom innebär de historiskt framräknade vik-terna att incitamenten till kostnadsbesparande innovationer begränsas.

De empiriska resultaten när det gäller kopplingen mellan innova-tioner och DRG är dock blandade. Vissa studier tyder på att inno-vationer spreds snabbare på sjukhus med DRG-baserad ersättning än anslagsfinansierade sjukhus och andra studier visar att DRG-finan-siering är associerad med lägre investeringar i teknisk utrustning (Lindgren, 2014).

Vårdepisodersättning kan användas för att skapa tydliga incita-ment för vårdgivare att vara innovativa i vården som ges till patienter.

När det gäller patienter som exempelvis genomgått en höftoperation är det inte ovanligt att det uppstår komplikationer efter operationen.

Om vårdgivaren får mer ersättning om komplikationer undviks har vårdgivaren ett tydligt incitament att hitta innovationer för som minskar att komplikationer uppstår (Lindgren, 2014). Vårdepisod-ersättningens betydelse för innovation och verksamhetsutveckling har ännu inte undersökts i någon större utsträckning.

Samverkan

Produktgruppsbaserade ersättningar kan, i likhet med åtgärdsbase-rade ersättningar, användas för att stimulera samverkan genom att en särskild ersättning ges för prestationer där flera aktörer medver-kar (LCH, 2014).

Vårdepisodsersättning har goda möjligheter att främja samverkan när det gäller förhållandevis tydliga och avgränsade episoder. När det handlar om mer kontinuerlig samverkan kring patienter med mer komplexa vård- och omsorgsbehov, t.ex. multisjuka äldre, är det svårare att skapa sådana tydligt definierade episoder (LHC, 2014).